Episódio #352 - Componentes do enquadramento ético do psiquiatra

Olá, bem-vindo à 17ª temporada do PQ Podcast, o podcast para psiquiatras em formação. Aqui é evidência com opinião. Eu sou Luiz Alberto Etten e é uma satisfação tê-lo como ouvinte. O propósito do enquadramento terapêutico ético é proteger a integridade do paciente e facilitar sua recuperação. E é de responsabilidade do médico estruturá-lo pela palavra e pela postura.

Neste episódio do PQ Podcast, eu vou apresentar e descrever sete componentes basilares da guarnição de um ambiente terapêutico desenvolvido para minimizar contaminações, incertezas e mensagens dúbias na relação com o paciente.

Se forem respeitados, evitarão acidentes e prejuízos da mesma forma que regras de trânsito e de navegação aumentam a segurança respectivamente nas ruas e estradas e nos rios e mares.

Os objetivos gerais do enquadramento a que me refiro são garantir a segurança e o bem-estar do paciente, promover adesão às orientações clínicas e evitar práticas que sabidamente são prejudiciais tanto para o paciente quanto para o psiquiatra.

O PQU Podcast é uma iniciativa independente cujo objetivo sempre foi, continua e continuará sendo, divulgar informações, evidências e opiniões que consideramos de interesse para o psiquiatra em formação. Agora contamos com o patrocínio de uma instituição parceira, a MEV Brasil, de quem nos aproximamos depois da entrevista com o seu fundador, o professor Luiz Carlos de Oliveira Júnior, publicada no episódio 350.

A medicina do estilo de vida é uma abordagem de saúde por ferramentas e técnicas com efetividade baseada em evidências com o intuito de promover mudanças de hábitos, alimentação, movimento, sono, conexões sociais, gerenciamento de estresse e redução de tóxicos, de modo a prevenir doenças e potencializar a resposta ao tratamento das que já estão instaladas.

Na referida entrevista, nos demos conta, reciprocamente, de como a medicina do estilo de vida, como promovida e ensinada pela MEV Brasil, e os preceitos da boa prática clínica que tanto prezamos aqui, estão alinhados.

Não deixe de ir para mevbrasil.com.br ou de entrar na página dela no Instagram, arroba mevbrasil, nem que seja por curiosidade, e irá se surpreender com a excelência do corpo docente, a qualidade do material e a diversidade de ações em andamento. Se gosta do nosso podcast, fala dele e compartilhe o link com colegas e amigos. Contamos com essa divulgação para aumentar nosso alcance. Obrigado.

O primeiro quesito que abordarei é a estabilidade, ou seja, providências que indicam que o médico é confiável e dará conta do problema. Especificamente, refiro-me à formulação do acordo com o paciente no que diz respeito ao regime de tratamento que será instituído, ambulatorial ou hospitalar,

à regularidade dos atendimentos, ao encorajamento para cooperação, sinceridade e transparência nas comunicações, à pontualidade e ao respeito ao tempo reservado aos contatos, início e término das consultas, ao desencorajamento a interrupções durante o atendimento, à manutenção de postura terapêutica coerente ao longo do segmento e à clareza e consistência a respeito de quem participa do tratamento.

Mais de um colega, por exemplo, comentou comigo que interpretava a reclamação de pacientes pelos atrasos no atendimento como uma forma de controle que ele, o paciente, tentava exercer sobre ele e o profissional. Lógico que, com base nesse entendimento, ele ficava irritado e se justificava dizendo não ter paciência com demandas irracionais e infantis. Pois é.

O segundo aspecto que é importante observar envolve a neutralidade e o respeito pela autonomia e individualidade do paciente. O objetivo aqui é evitar abuso de poder e, ao mesmo tempo, estimular a independência do paciente. A mensagem implícita dessa postura, que idealmente permeia o relacionamento psiquiatra-paciente desde o início, deve ser clara.

Estou atento ao que você diz, busco entender o que se passa e tento ajudar você a se conhecer melhor, respeitando suas escolhas, depois de examinadas as alternativas disponíveis, sem tomar partido nem impor minha visão de como as coisas são. A decisão final é sua.

Importante dizer que isto não impede que o psiquiatra cuidadosamente aconselhe seu paciente em momentos específicos, mas que o faça com o cuidado ético aqui descrito. Essa postura incentiva autonomia com responsabilidade, crescimento pessoal e aumento da autoestima.

Nesse quesito se encontram a consideração e o respeito para condiferenças culturais de médico e paciente, particularmente quanto a interpretações de ocorrências como patológicas. Um exemplo relativamente comum na minha prática diz respeito a crenças compartilhadas pela comunidade de origem de que alguns comportamentos se devem à possessão demoníaca ou obsessão espiritual.

Além da consideração de questões socioculturais, a orientação terapêutica, como descrita no episódio 14 do PQU Podcast, sabidamente promove a autonomia do paciente. Dela fazem parte o fornecimento de informações a respeito do quadro psiquiátrico, sua evolução com e sem tratamento, sobre as modalidades disponíveis de tratamento comprovadamente eficaz.

de um modelo explicativo compartilhado que justifique a intervenção e, finalmente, a convocação do paciente para participar ativamente das decisões. Consideramos tão importante a orientação terapêutica que no nosso curso Encaminhamento Terapêutico em Psiquiatria, recém-publicado, cinco das dez aulas detalham suas diversas facetas.

Paradoxalmente, nos casos de risco iminente de suicídio, naqueles com comportamento desorganizado e risco de auto- e heteroagressividade, por influência de delírios ou alucinações, ou ainda naqueles em fase de intoxicação ou abstinência de drogas, o psiquiatra tem que assumir temporariamente a responsabilidade pela segurança deles.

Interessante observar, no entanto, que uma vez recuperados, esses pacientes se dão conta de que a verdadeira autonomia não pode ser plenamente exercida se o juízo crítico da realidade estiver prejudicado. Que tal alguns exemplos de intervenções que não devem ser feitas pelo psiquiatra justamente porque interferem na autonomia do paciente? Interessa? Aqui vão algumas clássicas.

Aconselhar sobre questões que extrapolam a área de atuação do profissional, mesmo que haja demanda, e pior ainda, espontaneamente. Tentar exercer influência indevida sobre aspectos não relacionados com a saúde do paciente. Não concordar quando o paciente decidir encerrar o tratamento. Pressionar o paciente para obter alguma gratificação. E empregar o poder sobre o paciente para alguma forma de retaliação.

O terceiro ponto que gostaria de abordar é o valor da remuneração. O preço da consulta deve ser apresentado explicitamente antes do primeiro atendimento, para que não haja surpresas e para evitar malentendidos. Em clínica privada, sabemos de colegas que cobram de acordo com o nível socioeconômico do paciente. Dos ricos, valores exorbitantes. Dos menos favorecidos, o preço habitual.

Temos notícia também dos que, como nós, têm o valor das consultas bem estabelecido, mas cobram menos de colegas e parentes de colegas e também atendem gratuitamente pessoas carentes com a mesma qualidade e responsabilidade pelo trabalho remunerado. O ponto aqui é que a mensagem transmitida aos pacientes que pagam seja clara. Além do pagamento dos honorários, não tem que gratificar o médico.

Os que não pagam, menos ainda precisam dar algo em troca, visto que se trata de trabalho voluntário. Do outro lado, o psiquiatra deve se contentar com a compensação financeira e não esperar outra gratificação por parte do paciente.

Nas situações em que a remuneração do profissional é indireta, pelo plano de saúde ou pelo sistema público, não se recomenda ser conivente com o paciente que busca algum tipo de ressarcimento não justificado e nem colaborar com a instituição no sentido de obter um ganho extra pelos serviços prestados ao paciente.

Algumas práticas são absolutamente contraindicadas e certamente desvirtuam a relação médico-paciente, que, penso eu, é única e distinta das outras formas de relacionamento humano. São elas, cobranças fraudulentas, aceitar presentes muito caros, divisão do valor cobrado pelo plano de saúde,

conivência com o paciente contra o plano de saúde ou, o contrário, associação à instituição para lesar o paciente e utilização de informação privilegiada obtida do paciente em benefício próprio. Vamos adiante!

O próximo componente do enquadramento ético do psiquiatra é a confidencialidade, ou seja, o que lhe é dito em consulta é protegido pelo sigilo. Somente o paciente pode falar sobre para terceiros. É muito importante que isso seja explicitado ao paciente como um ponto de honra. A mensagem a ser transmitida é de que os pensamentos e sentimentos do paciente pertencem a ele e a ninguém mais.

Sou de escrever muito, faço muitas anotações nas fichas dos pacientes. Mas há informações tão sensíveis que me são fornecidas, que quando não tem a ver com o problema de saúde que trouxe a pessoa para atendimento e pelo qual faço o seguimento dela, eu nem anoto.

Quando sinto necessidade de conversar com acompanhantes, parentes, familiares ou cônjuges, o faço somente após discutir isso com o paciente e deixando claro que conversar com terceiros não significa comentar com eles sobre assuntos privados que me foram confidenciados, mas sim escutar a versão deles, esclarecer dúvidas e orientá-los.

Quando o atendimento é feito em uma instituição com prontuário eletrônico aberto e acessível a todos os médicos que seguem o paciente, como no HC, por exemplo, nele devem ser anotados estritamente as informações concernentes ao transtorno que o paciente apresenta e nada da vida privada dele que não seja relevante para a compreensão do quadro.

O próximo quesito é a descrição, companheira da sensatez, da prudência, do recato e da decência. Dela derivam algumas regras do comportamento do psiquiatra na relação com o paciente que protegem a relação médico-paciente do desvirtuamento e da inversão de papéis. A mensagem transmitida por esse zelo por parte do psiquiatra é e a mensagem transmitida por parte do psiquiatra.

Esse é um espaço, um momento para eu, paciente, tratar das minhas questões, e não um fórum para a discussão dos problemas pessoais do doutor. Há situações, contudo, em que algumas revelações se fazem necessárias. Por exemplo, informações sobre a qualificação do profissional, desde que não com o sentido de se vangloriar ou somente de impressionar.

sobre o método de tratamento utilizado e a respeito de afastamentos temporários ou definitivos, por aposentadoria, por exemplo.

passemos a mais um item do enquadramento ético do psiquiatra, a continência, no sentido de comedimento e moderação no gestual, na evitação consciente de contato físico e no encorajamento para que sentimentos e ambivalências sejam verbalizados ao invés de atuados, de postos em ação.

Na prática, isso também se concretiza pela recusa de socialização fora do contexto do tratamento, mesmo que se sinta vontade de fazê-lo. No caso de desejo de envolvimento maior com o profissional, a mensagem deverá ser cristalina. Nem sempre vontades se tornam realidade e estou interessado somente na melhora do paciente e não em outros tipos de gratificação.

O mesmo deveria valer no sentido contrário, quando o médico se sente atraído pelo paciente. Aqui cabe dizer que envolvimento sexual com um paciente, além de antiético, é também contraindicado porque invariavelmente destrói a relação médico-paciente, que, como já disse, é única e dela não faz parte a intimidade física.

O último ponto que abordaremos aqui sobre os componentes do enquadramento ético do psiquiatra será o zelo pela segurança e pelo respeito ao profissional, que tem como objetivo desestimular comportamentos destrutivos por parte do paciente e estabelecer um modelo para desenvolvimento de autoestima saudável. A mensagem aqui é de que é possível ter um relacionamento tão especial, bastante próximo em alguns aspectos, sem que alguém saia ferido.

Em outras palavras, que relacionamentos não precisam ser estruturados de modo que uma ou as duas partes sejam exploradas. Qualquer comportamento abusivo por parte do paciente deve ser sinalizado e investigado em busca de seu significado e objetivo.

Não estou me referindo aqui apenas a comportamentos grosseiramente desrespeitosos ou até abertamente hostis, mas também às repetidas tentativas de prolongamento da consulta, com demandas de último minuto, os repetidos e reiterados atrasos no pagamento dos honorários, as insistentes intrusões no espaço privado do profissional, por exemplo, mensagens de WhatsApp ou telefonemas tarde da noite, por motivos fúteis.

Recomendamos enfaticamente para os colegas em formação que busquem supervisão ou se aconselhem com colegas mais experientes quando atraídos por pacientes ou quando se deparam com impasses que ameacem o enquadramento oéstico descrito aqui.

pois sozinhos, em geral, somos vítimas de auto-engano. Eu me garanto, eu me controlo, ou comigo esse tipo de comportamento que é considerado arriscado por todo mundo, não implicará em risco. Não caia nessa armadilha. Com esse comentário, encerro esse episódio do PQ Podcast em que apresentei e discorri sobre sete componentes do enquadramento ético do psiquiatra. Um abraço e até a próxima.

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