(289) Suspender os análogos GLP-1 antes de endoscopia?

Seja bem-vindo ao Podcast MG Familiar. Um podcast sobre temas pertinentes que nos fazem refletir e frequentemente com implicações para a prática clínica. E damos as boas-vindas ao nosso anfitrião, professor Carlos Martins.

Nos últimos anos, há uma classe de medicamentos que entrou com enorme força na nossa prática clínica, e eu diria até no mundo mediático. Os análogos GLP-1 e, mais recente, os duplos análogos GLP-1 e GIP. As indicações começaram por ser para diabetes tipo 2, mas rapidamente se passou para a obesidade. E hoje, estes fármacos fazem parte do dia-a-dia de muitos dos nossos pacientes.

Mas como acontece frequentemente na medicina, quando uma terapêutica se torna muito comum, começam a surgir novas perguntas. E uma delas é surpreendentemente prática. O que fazer a estes fármacos antes de uma endoscopia? Suspendemos? Mantemos? E será que isso faz mesmo alguma diferença?

A dúvida não surge por acaso. Sabemos que estes fármacos trazem o esvaziamento gástrico. É, aliás, um dos mecanismos que contribui para a perda de peso e controle glicémico. Mas esse mesmo efeito levanta uma preocupação. Será que isso faz com que se mantenham resíduos no estômago no momento do exame? E isso pode aumentar o risco de prejudicar a qualidade do exame, ou obrigar até à sua repetição, ou risco de outras complicações?

Durante algum tempo, as recomendações foram pouco sólidas, baseadas em estudos observacionais, relatos de casos e alguma prudência. Algumas sociedades científicas chegaram a recomendar a suspensão sistemática, outras sugeriam uma abordagem mais personalizada. Faltava, no fundo, aquilo que nós mais valorizamos, evidência científica robusta, idealmente de um ensaio clínico randomizado.

Caros colegas, e é precisamente isso que o estudo que temos para partilhar convosco neste episódio tentou fazer. Trata-se um ensaio clínico randomizado publicado há poucas semanas na JAMA Internal Medicine. Um ensaio clínico randomizado realizado nos Estados Unidos, incluindo doentes sob tratamento com análogos GLP-1 ou análogos GLP-1 GIP, que iam ser submetidos a uma endoscopia de estivalta.

Os participantes foram divididos em dois grupos, uns continuaram a medicação e os outros suspenderam apenas uma dose do tratamento antes do exame. E depois mediu-se a presença de conteúdo gástrico residual clinicamente significativo, ou seja, conteúdo suficiente para dificultar ou impedir o exame ou levantar preocupações de segurança.

Denotar que a suspensão foi feita de forma muito pragmática. Suspendeu-se apenas uma dose. Nos doentes que estavam a fazer fármacos de toma semanal, no fundo, o fármaco foi suspenso 7 a 13 dias antes da endoscopia. Nos doentes que estavam a fazer fármacos de toma diária, o fármaco foi suspenso pelo menos um dia antes. Ou seja, não houve aqui um washout prolongado do fármaco.

nem outras estratégias mais complexas. Foi simplesmente omitir a dose imediatamente anterior ao procedimento. Isto, de certa forma, é relevante porque está alinhado com a farmacocinética dos fármacos e torna a estratégia facilmente aplicável na nossa prática clínica.

E agora vamos então aos resultados. Inicialmente, os doentes randomizados eram 68, mas depois alguns foram excluídos e restou na análise principal um total de 60 pacientes. Ou seja, estamos a falar de um ensaio clínico randomizado de uma dimensão relativamente pequena. 32 pacientes foram alocados ao grupo da suspensão do fármaco e 28 pacientes foram alocados ao grupo em que mantiveram o fármaco.

Nos doentes que continuaram a medicação, cerca de 25% tinham conteúdo gástrico relevante. Naqueles que suspenderam a medicação, apenas cerca de 3%. Portanto, temos aqui uma diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante.

Um aspecto curioso é que alguns dos pacientes iam ser submetidos também à colonoscopia, além da endoscopia. Então, quando se olha apenas para um subgrupo mais puro, que eram aqueles que iam fazer apenas a endoscopia de excetiva alta, então aí a diferença ainda é superior.

46% dos doentes que continuaram a medicação tinham conteúdo gástrico relevante versus 5% no grupo em que se suspendeu a medicação. Ou seja, quase metade dos doentes, quando mantêm o fármaco, apresentavam conteúdo gástrico significativo.

Mas também há aqui um detalhe relevante. Mesmo nesses doentes, não houve aumento de eventos adversos graves. Nada de aspiração, de internamentos, de complicações maiores relacionadas com este achado de conteúdo gástrico no momento da endoscopia. Ou seja, existe mais conteúdo gástrico, mas não vemos, pelo menos neste estudo, mais eventos clínicos relevantes ou complicações relevantes.

E há ainda outro dado também interessante. Nos doentes que fizeram a preparação para a colonoscopia, ou seja, que estavam com dieta líquida no dia anterior, aí, nesse subgrupo, não houve praticamente casos de conteúdo gástrico relevante, mesmo entre os pacientes que mantiveram o fármaco.

Isto levanta uma hipótese muito interessante. Será que a dieta pode ser tão ou mais importante do que suspender o fármaco? Este aspecto de se fazer a dieta líquida poderá ajudar e dispensar a suspensão do fármaco.

Então, quais as implicações para a nossa prática clínica? O que é que retiramos deste estudo? Primeiro, suspender uma dose parece reduzir claramente o risco de termos conteúdo gástrico no momento de endoscopia digestiva alta, e isto sobretudo se forem doentes que vão realizar apenas endoscopia digestiva alta, sem aquela preparação associada à colonoscopia. Segundo,

Essa presença de conteúdo, embora possa prejudicar a qualidade do exame, no sentido que dificulta a visualização, não se traduziu em mais complicações graves. E terceiro, a tal dieta líquida no dia anterior associada à preparação para uma colonoscopia pode ser uma estratégia relevante e ajudar a evitar este problema.

Uma nota curiosa, este estudo foi interrompido por eficácia, com base numa análise intermédia pré-planeada. Ou seja, não foi aqui por problemas de segurança, nem por falta de resultados, foi precisamente o contrário. Quando atingiram cerca de 50% da amostra prevista, fez-se uma análise interina que estava prevista no protocolo.

E nessa análise, a diferença entre os grupos já era estatisticamente significativa e suficientemente grande. Mais concretamente, o valor estatístico ultrapassou o chamado limiar de O'Brien-Flemming, que é um critério rigoroso usado para decidir paragem precoce deste tipo de estudos. A taxa de conteúdo gástrico residual, clinicamente significativa, era muito superior no grupo que continuou a medicação.

Perante isto, continuar o estudo deixava de ser eticamente justificável porque já havia evidência clara de diferença entre as duas estratégias e manter doentes no grupo de maior risco não fazia sentido. Em resumo, o estudo foi interrompido porque a resposta à pergunta de investigação já era evidente antes do final previsto. E, no fundo, isto é um bom exemplo de como, por vezes, os ensaios clínicos, mesmo relevantes, podem não necessitar de grandes amostras.

Caros colegas, espero que este conteúdo e esta partilha vos seja útil. Se gostarem, partilhem. Partilhem com os vossos colegas e amigos. Muito obrigado por nos ouvirem. Fiquem bem, continuem bem. Até ao próximo episódio.

E terminamos assim esta edição do podcast MG Familiar. Muito obrigada por nos ouvir. Se desejar completar a sua leitura, muitos dos conteúdos abordados neste podcast estão disponíveis em www.mgfamiliar.net. Até ao próximo episódio.