Episódio #254 - Tendinopatia Patelar: Guia Prático com Shalimá Chaves

O que é essa conversa que você acredita, Chá, que podem aumentar essa adesão do paciente aí com a gente? Eu acho que o primeiro ponto é explicar pra ele que não tem uma fórmula mágica. Fala isso pro paciente, eu digo isso com pesar. Não tem medicamento que você vai passar no teu tendão e ele vai ficar bom. E aí eu explico pra ele que a gente vai passar por vários momentos. Pode existir um momento onde a tua dor vai piorar. E não necessariamente existe uma justificativa pra isso.

E durante esse processo, a tua ideia é que ela vá diminuindo, mas você não pode largar o processo. Porque se você para o processo no meio, a gente não fez a fase de armazenamento e liberação de energia. Então, nessa fase, é que a gente vai aumentar a tolerância do tendão à carga. E eu meio que tento explicar isso pra ele. No episódio de hoje, o doutor Fukuzawa recebe Chalimar Machado,

para uma aula prática e direta sobre um dos quadros mais comuns e desafiadores da clínica esportiva, a tendinopatia patelar. Fala pessoal, sejam bem-vindos a mais um podcast do Ortopedia. E hoje estamos aqui realmente pedindo, né, desculpa porque a Xanima demorou para aparecer no nosso podcast.

depois de muito tempo, ela já é professora da casa, ela está muito ativa, principalmente na pós-esporte, e é uma pessoa que, vou pedir aqui publicamente, desculpa, Xalimar, por demorar para você participar de um podcast técnico, porque ela participou de outro já. Então, Xalimar, seja muito bem-vinda. Obrigada, Fouco. Antes tarde que mais tarde.

Ah, mas obrigada pelo convite. Tô muito feliz de estar aqui com você de novo, né? Esse é meu terceiro podcast, olha, tô... Já posso pedir música. Por favor, por favor, toque umas músicas ou do Ceará, né, ou do Pará, de onde você acha mais interessante. Deixa de Ceará. Gosto mais do Ceará. Achei que você escolheu o Carimbó, mas tudo bem.

Mas vamos lá, a gente tá aqui hoje no episódio pra falar um pouquinho de tendinopatia papelar, né? É uma temática que a gente não tinha um podcast, a gente lembra que também percebeu isso. Então, corrigindo o segundo erro aí de não ter um específico sobre, a gente sempre ou acaba falando de tendinopatia de uma forma geral, né? Tem também de Aquiles, tem alguns outros. Mas enfim, hoje é falar de uma das tendinopatias mais comuns aí e também mais desafiadoras dentro da muscula esquelética, né? Então...

Um episódio muito importante, aquele formatinho que vocês já conhecem, né? Que a Calimar vai dar uma aula inicialmente e depois a gente vai fazer a discussão. Chá, antes de compartilhar a tela aí, dê boas-vindas para todo mundo aí. Fala um oi para a galera. Oi, pessoal. Tudo bem? Sejam muito bem-vindos à nossa discussão sobre tendinopatia patelar. Espero que seja produtiva para todos nós. Vai ser.

Chá, sem grandes enrolações, pode compartilhar a tela aí, dar a sua super aula. Estou aqui com câmera e microfone desligado, mais atento, e depois no final a gente volta daqui a pouco para a discussão. Pronto. Então, vamos lá, né? Vamos falar hoje de tendinopatia patelar. Nós vamos, nesse formato de ser um pouco mais prático, de trazer essa diretriz de prática clínica. Então, deixa eu me apresentar.

Eu me chamo Charly Machado, se você ainda não me conhece. Eu sou fisioterapeuta e também sou profissional de educação física. Eu sou especialista em fisioterapia no esporte pelo Centro de Traumato e Ortopedia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo. Eu sou mestre em fisioterapia e funcionalidade pela Universidade Federal de Ceará. E isso que a gente vai conversar agora...

faz parte de uma parte do meu mestrado em fisioterapia e funcionalidade, que foi com tendinopatia patelar. Nessa mesma época, eu também era fisioterapeuta de uma dupla de vôlei de praia, nós fomos campeãs em 2022 do Circuito Brasileiro de Vôlei de Praia, em 2023 nós fomos vice-campeãs.

O vôlei está bem próximo da tendinopatia patelada também. Eu sou especialista da SONAF, atualmente sou diretora da SONAF Pará, apesar de eu ter vindo do Ceará, mas hoje eu moro aqui no Pará. Eu sou orientadora da Liga Acadêmica de Fisioterapia Esportiva do Pará. E por último, mas não menos importante, eu sou docente da Faculdade de Fisioterapia e Terapia Ocupacional aqui da Universidade Federal do Pará.

Então, sem muitas delongas, vamos começar pela parte mais técnica. A gente antigamente chamava a tendinopatia patelar de tendinite. E esse termo passou a ser não utilizado mais por um motivo bem especial. A gente não tem aqueles sintomas clássicos de inflamação que justificam aquele termo IT ali no final.

Então, quando eu falo que eu tenho uma inflamação, eu espero encontrar sinais logísticos, né? Aquele rubor, calor, uma dor compatível com o processo inflamatório mesmo. E não é esse o quadro clássico que a gente encontra na tendinopatia patelar.

E aí depois a gente teve um outro termo que se chamou tendinose, né? Passou de tendinite para tendinose, porque a gente entende que é algo crônico e que essa tendinopatia, ou essa alteração no tendão, ela passa muito tempo ali presente.

naquele tecido, às vezes anos. Mas esse termo, ele se referia muito ao tendão em si, à estrutura tendão. E com essa atualização da forma como a gente vê as lesões hoje...

a gente começou a entender que esse processo é um pouco mais complexo. E aí o termo tendinopatia passou a ser mais utilizado, porque de fato ele consegue ser mais específico sobre o que acontece nesse tecido. Então, a partir de 2019...

A gente teve, em 2019, 2020, a gente teve a substituição, a adoção, na realidade, desse termo tendinopatia, que é um termo que é utilizado para disfunções em tendões, e ela é caracterizada por uma dor persistente ali no tendão, e perda de função que normalmente está relacionada a uma carga mecânica. Então, vamos falar mais um pouquinho sobre isso, né? Tem esse estudo que ele foi publicado...

Na Nature, ele é um dos artigos que são publicados nas revisões da Nature, que servem como um mamal mesmo de consulta para termos que... Para termos que... Para temas que...

que são prevalentes, são importantes, né? Então, a gente tem uma revisão da Nature falando sobre tendinopatias no geral. E eles descrevem a tendinopatia como um espectro de alterações que ocorrem no tendão, levando à dor, incapacidade e perda de função. E eu queria chamar a atenção para esse nome espectro.

Porque esse nome demanda de nós uma noção um pouco mais ampla. A gente não olha mais só para a estrutura tendão, a gente olha para um complexo de estruturas que estão ali presentes. E aí a gente vai tentar ter uma visão um pouco mais intracelular, para entender de fato o que acontece ali nesse tendão.

Então, aqui nessa imagem, que é uma imagem que está lá nesse artigo, a gente tem a imagem de um tendão saudável e a gente tem a imagem de um tendão com tendinopatia. Então, a gente vai ter um tendão saudável, que ele tem fibras mais organizadas, ele vai ter tenócitos, um pouco mais...

organizados mesmo, é um tecido que, de fato, o tendão, ele tem essa característica de fibras mais paralelas, que resistem mais a essa tração durante o movimento, principalmente ela é responsável por transmitir a energia. E na tendinopatia, a gente começa a ter uma desorganização desse tecido. Então, a gente vai ter esses tenócitos, que são células que são responsáveis pelo metabolismo celular.

Então eles formam e degradam essa matriz extracelular, que fica aqui onde tem o nosso ciclo.

Então, nessa matriz extracelular, a gente vai ter colágenos, principalmente do tipo 1, que é um colágeno, que ele é mais maduro, ele resiste melhor às tensões. E na tendinopatia, esse colágeno tipo 1, ele é substituído por um colágeno tipo 3, que é um colágeno mais imaturo, que tem menos resistência a esse estresse mecânico.

E aí, quando a gente olha para um tecido com tendinopatia, a gente compreende que, de fato, há uma degeneração desse tecido mesmo. Então, a gente vai ter neovascularização, a gente vai ter neoinervação, e, de fato, esse tecido que antes era organizado, que antes estava ali com seus tenócitos trabalhando de forma funcional, ele começa, de fato, a entrar em disfunção, em degeneração, e a gente começa a ter um tecido...

que já não é mais tão saudável, que não consegue mais resistir à carga tensional tão bem quanto em um tendão saudável. Então, a gente precisa também compreender como que funciona esse tendão. Então, o tendão patelar é um tendão um pouquinho diferente, em alguns momentos ele foi chamado de ligamento patelar, porque ele meio que está ligando a patela, a inserção.

na tíbia, né, que é a tuberosidade anterior da tíbia, mas o importante é a gente compreender que essa patela, ela tem uma função muito específica. Antes a gente via ela como uma polia, e hoje a gente sabe que na realidade ela funciona como uma alavanca mesmo, pra facilitar a geração de força, pra aumentar o braço de momento aí desse quadríceps. Então, à medida que a gente vai ter mais flexão de joelho,

a gente vai tendo uma maior vantagem mecânica do funcionamento desse quadríceps. E isso acontece por conta desse tendão que passa ali pela patela. E essa patela, ela de fato funciona como uma alavanca. Então, quando a gente chega ali por volta de 60, 90 graus de flexão de joelho, a gente tem uma força no tendão patelar que ela é bem maior do que nos outros ângulos. Então, a gente vai encontrar aqui...

exercícios, que a gente vai discutir um pouco mais lá na frente, mas eu preciso falar isso aqui pra gente poder entender, que a forma como é feito o exercício, ela estimula esse tendão mais ou menos. E aí ele vai estimular esse tendão a produzir mais colágeno. Se eu dou um intervalo adequado pra que esse tendão consiga se regenerar adequadamente, eu vou ter mais colágeno de tipo 1. E se eu tenho estresses ali repetidos, sem um tempo específico de...

de descanso desse tecido, digamos assim, eu vou ter um colágeno tipo 3, que é um colágeno que ele é produzido em um espaço mais curto de tempo, mas como eu falei, ele é mais imaturo.

Então, é interessante a gente entender que as sobrecargas repetidas, elas vão ser responsáveis também pela alteração desse tendão, né? Então, saltos repetidos, sprints, eles vão ter uma maior força de tração e compressão nesse tendão batelar. Isso vai gerar microlesões. E se eu não tenho um repouso adequado para que essas microlesões, elas possam se regenerar de maneira adequada, eu vou começar a ter uma degeneração desse tecido.

que vai gerar todo esse processo da tendinopatia que a gente acabou de conversar. Então, a tendinopatia é um resultado de microlesões nesse tecido tendinoso que precisa de um pouco mais de tempo para se restabelecer. E a gente tem alguns fatores biomecânicos que são responsáveis por aumentar a carga nesse tendão.

Então, a gente vai ter ali, como eu falei para vocês recentemente, né? Que o maior ângulo de flexão do joelho, ali entre 60 e 90 graus, ele vai aumentar...

essa força direcionada no tendão, ele vai aumentar a carga que o tendão recebe, maior força de quadríceps, patela alta, rigidez do triceps oral e encurtamento dos escootibiais, uma técnica inadequada de salto-aterrissagem e o aumento súbito do volume e da intensidade do treino. Então, esses fatores são conhecidos para aumentar a carga no tendão.

E isso faz com que eu tenha um risco aumentado de desenvolver tendinopatia. Mas a gente vai ver isso com mais calma daqui a pouquinho. Só preciso agora que se entenda o mecanismo pelo qual acontece essa tendinopatia patelar. E isso é muito importante.

Porque a gente precisa entender que a gente não está mais lidando com o processo inflamatório. Então, o que antes era aqui visto como uma tendinite, e aí eu precisava desinflamar esse tecido, hoje eu vejo como uma degeneração. Então, não é só desinflamar, eu preciso de fato permitir e estimular esse tecido a se reajustar.

Por isso que a gente vai entrar com tratamentos um pouco mais ativos. A gente não vai ter uma diretriz de prática clínica, como a gente tem para a faciopatia plantar, como a gente tem para a tendo de Aquiles, mas a gente vai ter um apanhado de diretrizes, ou de...

direcionamentos de artigos de revisão que vão conseguir fazer a gente entender como que funciona esse raciocínio do tratamento e do diagnóstico da trigonopatia batelar. Então, até um tempo atrás, a gente tinha um estudo que foi publicado em 2015, se eu não me engano.

na Jospit, que é um comentário clínico. E ele era uma das melhores evidências que a gente tinha naquele momento para tratar tendinopatia bata-lar. E aí depois alguns outros estudos foram surgindo, e o que a gente vai conversar daqui para frente está embasado no que esses estudos trazem para a gente.

Então, a primeira coisa que a gente precisa saber sobre a tendinopatia patelar é que o diagnóstico dessa tendinopatia é baseado 100% em sintomas clínicos e histórico do paciente. Então, eu entendo que a história do paciente vai me contar que aquela dor no tendinopatelar ela é de início incidioso, ou seja, não existe um momento onde essa dor iniciou.

Ela é progressiva, começou um pouquinho menos e foi aumentando à medida que o paciente ia praticando o seu esporte, né? Ou mantendo o esforço. Ela está relacionada ao esforço, ou seja, quando ele faz uma atividade, isso piora. Principalmente atividades de armazenamento e retorno de energia, né? Que aí a gente vai ter aqui esses dois vídeos mostrando exercícios onde eu vou ter armazenamento e liberação de energia.

que aí eu vou ter corrida, salto, não necessariamente o salto, mas a aterrissagem em si. E é um histórico de dor que melhora com o repouso. Outro ponto importante da gente saber sobre o diagnóstico é que essa dor, normalmente ela está localizada bem abaixo da patela, bem na região do tendão patelar mesmo. Ela pode estar um pouquinho mais próxima da inserção, ou ela pode estar um pouco mais no corpo do tendão.

Então, quando a gente vai fazer o diagnóstico da tendinopatia patelar, a gente, de fato, palpa o local ou pede para o paciente mostrar para a gente qual é o local que ele palpa. E aí tem um teste muito legal, que é o teste do Royal London Hospital Test, que ele é um teste de palpação mesmo. Eu vou lá no polo inferior da patela, como vocês estão vendo aqui nessa primeira imagem, palpo esse local e pergunto para o paciente se ele sente dor aqui.

Se ele disser que sim, eu vou fletir o joelho dele até 90 graus, eu vou ver se essa dor permanece. Se a dor melhora, então existe uma grande possibilidade desse diagnóstico de estendinopatia patelar ser positivo. Então, esse teste, ele tem uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 98%. O que isso significa?

que ele é capaz, de forma muito boa a excelente, de diagnosticar as pessoas que têm tendinopatia patelar e de excluir as pessoas que não têm a tendinopatia patelar. Então, esse é um dos testes que ele é mais utilizado para o diagnóstico da tendinopatia patelar. Então, outra forma que a gente tem de diagnosticar a tendinopatia patelar e a tendinopatia patelar.

é com o teste do agachamento no plano declinado, que é um teste irritativo para o tendão. E aí, quando o paciente faz esse agachamento que a gente está vendo aqui no vídeo, no plano declinado, eu aumento muito a carga nesse tendão. E se eu tenho um tendão com tendinopatia patelar...

ele vai sentir dor exatamente no polo inferior da patela, que é aquela imagem que eu mostrei para vocês no slide anterior. É bem abaixo ali da patela, esse paciente vai referir dor. E aí vem uma pergunta que eu escuto bastante, e eu recebo muito exame de imagem na clínica, de pacientes que vêm com diagnóstico de tendinopatia patelar.

E é interessante a gente entender que a gente não tem mais aquele raciocínio de estrutura. A estrutura do tendão está alterada e por isso o tendão dói. Isso acontece, como eu mostrei para vocês, mas internamente acontece lá dentro do...

da célula mesmo, na matriz extracelular. E a gente vai ver uma imagem de um tendão, muitas vezes, que ele tem uma degeneração, que ele tem uma alteração de sinal, que ele é compatível com a tendinopatia patelar, pelo menos na imagem, mas aquele paciente não sente dor. Ou então a gente vai ter alguns casos que o paciente tinha dor no início com alteração de imagem.

E aí, quando a gente trata o paciente, ele melhorou, ele não tem mais dor, aquela alteração na imagem permanece. Então, isso faz a gente se perguntar muitas vezes, será que a imagem é capaz mesmo de me ajudar nesse diagnóstico? E aí a gente tem esse estudo aqui, que é um estudo que faz justamente essa pergunta, será que a imagem está contando a história toda para a gente? Será que essa história está completa com a imagem?

E a resposta que a gente tem é que não é tão importante assim a gente ver a imagem desse tendão, que o diagnóstico clínico e o histórico do paciente, ele é muito mais importante do que a imagem. E aí vamos começar a expandir um pouco mais o nosso entendimento sobre tendinopatias.

para a gente saber que é importante que eu olhe para esse paciente não como uma pessoa com lesão no tendão, mas que eu olhe para esse paciente como um ser que está ali dentro de um contexto, provavelmente dentro de um contexto esportivo, porque as endinopatias, patelares, elas são mais prevalentes em sujeitos que praticam esportes de salto e de sprint, como a gente conversou lá no início, porque isso aumenta a carga naquele tendão patelar.

E eu preciso entender que quando eu vou fazer a avaliação dele, eu preciso, claro, entender sobre a dor desse paciente, o nível de dor que ele sente, quais são as atividades que fazem que ele sinta dor.

Mas eu também preciso entender a severidade dessa dor. Eu preciso entender qual é o impacto dessa dor nas atividades e na participação desse sujeito. Então eu preciso entender o nível de incapacidade que a tendinopatia gera. Eu também preciso entender que o problema não está no tendão.

Eu preciso ter uma visão mais ampla, entender que existe uma cadeia de aterrissagem, uma cadeia que está ali naquele membro inferior, que vai fazer com que essa energia seja distribuída adequadamente ou não. E isso pode ser um dos fatores que vai contribuir para a tendinopatia patelar. E outra coisa, por último, mas não menos importante, são os fatores psicológicos. Então, eu preciso compreender...

Os fatores psicológicos que estão envolvidos com a tendinopatia patelar. Uma das características mais interessantes da tendinopatia patelar é que ela não é considerada uma condição grave em sua maioria. Muitas pessoas conseguem praticar o seu esporte mesmo com a tendinopatia patelar, porque quando ele pratica o esporte, a do aparece.

Mas quando ele descansa, a dor melhora. E quando ele começa a praticar o esporte, no começo dói bastante. E à medida que ele vai aquecendo, que ele vai se movimentando, essa dor vai reduzindo.

Então, quando a pessoa vem buscar atendimento para a tendinopatia patelar, ela provavelmente já está com um nível de incapacidade muito alto. Normalmente ela vem buscar porque ela já não está mais conseguindo praticar o esporte dela com a mesma intensidade. Ela provavelmente não está conseguindo ter o mesmo desempenho que ela tinha antes, ela teve uma queda de performance. Então, a gente encontra pacientes que estão em uma condição talvez um pouco mais grave na clínica.

A gente precisa compreender esses fatores psicológicos que estão envolvidos, o medo, a evitação, se esse paciente desenvolveu uma sinesiofobia, como é que está a percepção dele de dor, será que ele olha para essa dor com a visão catastrófica ou será que ele compreende?

que a dor é um alerta que precisa ser levada em consideração, mas que não é porque eu estou com muita dor que o meu tendão está muito ruim, ou não é porque eu estou com muita dor que o meu tendão vai romper, né? Então, a gente precisa olhar para esse paciente com essa visão mais biopsicossocial. Então, uma forma de a gente avaliar essa severidade dos sintomas é através desse questionário que é o Visa P, que é um questionário autorreportado.

Essa aqui é a tradução que foi feita para o português, né? Adaptação transcultural. E eu coloquei aqui algumas perguntas só para a gente entender qual que é a proposta dessa escala. Então, ela é uma escala que avalia a severidade da dor. Então, ele pergunta sobre as atividades normais ali do dia a dia, que a gente sabe que as pessoas com tendinopatia patelar podem sentir dificuldade. Se elas sentem uma dor forte...

Ou se ela não sente dor. E aí a pessoa vai marcar, né? São oito questões. E aí a pessoa vai marcar que sempre nessa escala de 0 a 10, qual que é o nível de dor, ou qual que é o tempo que ela consegue aqui nessa primeira pergunta, né? Ficar sentada sem sentir dor, porque essa também é uma das características. A pessoa que tem ginopatia patelar, ela tende a sentir...

um pouco mais de dor quando ela fica sentada por mais tempo, né? Então, uma das perguntas é essa, quanto tempo ela consegue ficar sentada sem dor? Isso é para atividades funcionais, né? Descer escada, né? Porque a tendinopatia patelar, ela já foi chamada de joelho de saltador. E a gente passou a entender que o problema não é o salto, o problema talvez seja aterrissagem.

E aí a gente parou de olhar para o salto e a gente passou a olhar para a fase mais excêntrica. Então, descer escada, aterrissar, né? Então, descer escadas, quanto de dor você sente? E algumas outras perguntas relacionadas a algumas atividades que podem ser impactadas pela tendinopatia patelar. E aí vamos entrar um pouquinho nos fatores de risco, porque é importante a gente entender que quando a gente vai tratar essas pessoas com tendinopatia patelar, quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero quero

A gente não vai tratar só a tendinopatia, a gente também precisa olhar para os fatores de risco.

Tem alguns fatores de risco que a gente precisa conhecê-los, mas a gente não vai conseguir modificá-los diretamente, né? Então, a gente vai ter alguns distúrbios metabólicos, como diabetes mellitus, hiperlipidemia, a obesidade também é outro fator de risco que é modificável, né? Mas que ali naquele primeiro momento vai aumentar muito o inflamatório e vai alterar a forma como o meu corpo se comporta mesmo, hormonalmente falando.

Alguns medicamentos como o uso, a terapia de reposição hormonal, tudo isso pode estar relacionado à tendinopatia patelar. Mas existem outros fatores que para nós são muito, e são fatores que a gente consegue modificar com a nossa terapêutica. Então, a mobilidade do tornozelo, que a gente consegue avaliar com esse teste que a gente chama de Lange Teste, que é o teste do joelho na parede.

E a gente sabe que uma baixa dorsiflexão de tornozelo, né? Abaixo ali de 40 graus, abaixo de 37 graus, pode ter uma relação importante com a tendinopatia patelar. Outro fator também de mobilidade que pode estar envolvido, essa flexibilidade de isquiotibiais, assim como a flexibilidade de extensores de joelho, né? Então, eu vou ter ali o meu padríceps também. Talvez possa estar alterando essa distribuição de carga nesse tendão.

E a rotação medial de quadril também pode ter relação com a mobilidade. Então, a gente tem aqui algumas formas de avaliar essas mobilidades. É importante que a gente veja se os nossos pacientes que têm tendinopatia patelar, eles têm algum desses fatores, porque eles precisam ser abordados durante o terapêutico. A gente também vai ter força do medial de quadril.

E aí a gente vai ter um teste bem interessante, que ele foi desenvolvido lá na minha casa, UFC, pelo professor Gabriel Leão e pelo professor Pedro Lima, que é o hip-seat, que é um teste onde você vai utilizar um dinamômetro isométrico e vai avaliar ali naquela posição de força a pessoa é capaz de fazer nesses abdutores e rotadores. Então essa força que é possível realizar durante esse movimento...

ela também vai ter influência. Se eu tenho baixa força nesses estabilizadores de quadril, então é possível que a tendinopatia patelada também esteja. Existem fatores relacionados ao treinamento, como, por exemplo, a carga de treino. Então, se eu tenho pessoas que saltam mais alto, elas vão precisar aterrissar com mais controle, porque elas vão ter uma velocidade maior de aterrissagem. Então, isso também aumenta a carga no tendinopatelar e é considerado também um fator de risco.

Então, pessoas que saltam mais alto, elas têm uma maior probabilidade de desenvolver tendinopatia patelar. E o volume de aterrissagens também é outro ponto muito importante. Então, se eu tenho um aumento de volume muito grande em um curto espaço de tempo, isso pode fazer com que o meu tecido receba uma carga exacerbada, ele não consiga se readequar àquela carga de maneira ideal.

E isso pode fazer com que ele entre em um processo degenerativo, que a gente vai ter aí uma tendinopatia patelar. E outro ponto que também é super interessante é praticar sprint ou aterrissagem em terrenos diferentes. Então, por exemplo, pessoas que praticam vôlei de quadra e vôlei de praia, elas estão mais suscetíveis a sofrer com tendinopatia patelar.

Assim, como pessoas que praticam futebol em campos naturais e campos sintéticos, né? De grama natural e de grama sintética. E outro ponto também importante que a gente precisa olhar é com relação à posição do tronco durante a aterrissagem. Esse é um estudo de um professor aqui do Fisioterapedia, né? Que é o professor Rodrigues Catoni, que tem vários estudos aí na área da tendinopatia batelar.

E esse aqui é um estudo que mostra que a posição do tronco durante a aterrissagem, ela influencia na carga que esse tendão recebe. Então, o ideal seria que eu conseguisse aterrissar um pouco mais próximo dessa figura C aqui, com o tronco um pouco mais inclinado, para reduzir a sobrecarga no tendão patelar. E vamos falar um pouquinho agora sobre o manejo clínico. O que a gente pode fazer para tratar a tendinopatia patelar?

Então, a gente vai ter uma preferência pelo tratamento conservador. A gente tem respostas excelentes do tratamento conservador e a gente deixa a cirurgia mais direcionada para aquelas tendinopatias que não tiveram uma boa resposta ao tratamento conservador ou que tem outros fatores associados, mas, via de regra, o tratamento da tendinopatia patelar é conservador. E mais importante do que isso, ele é baseado em programas de carga progressiva.

onde a gente vai ter maior eficácia no tratamento da tendinopatia. Vou explicar melhor daqui a pouquinho o que é isso, mas só fazendo um link com aquilo que a gente viu lá no início, sobre como acontece a distribuição de carga no momento que esse tendão recebe a carga vinda lá do quadríceps.

Quando a gente propõe exercícios de carga progressiva, eu estou demandando energia tensio a esse tendão. E essa energia tensio, ela é responsável por estimular os tenócitos.

a fazer um anabolismo, mais anabolismo que catabolismo. Então, eu vou ter mais produção de colágeno e se eu tenho um repouso adequado, eu vou ter uma reestruturação daquele tendão que está em processo degenerativo. Então, o tratamento com carga progressiva, ele é o carro-chefe da tendinopatia patelar.

E antes de falar sobre o que é esses exercícios de carga progressiva, eu queria só comentar com vocês sobre as terapias passivas. Então, a gente conhece algumas terapias passivas que são com frequência, ainda hoje, infelizmente, prescritas para atendipatias, como, por exemplo, uma terapia por ondas de choque, um PRP.

e o tração terapêutico, que elas são prescritas, mas de forma inadequada, porque elas não vão conseguir atuar nessa melhora da transmissão de energia pelo tendão. Então, a gente não vai conseguir ter uma resposta positiva de nenhuma dessas terapêuticas.

Mas da fotobiomodulação, a gente tem resultado positivo, então o laser ajuda nessa modulação de dor e na melhora da função, principalmente naquele momento mais inicial, onde eu vou ter um tendão mais reativo, talvez um pouco mais agudo. Hoje a gente não fala de inflamação do tendão, mas a gente fala de uma tendinopatia mais aguda.

E uma novidade aí que veio há pouco tempo é sobre a estimulação neuromuscular associada ao movimento ativo resistido, que parece ter um efeito interessante nessa modulação da dor e na melhora da função dos tendões. Então...

É um estudo que saiu recentemente, em 2025, que é uma revisão sistemática que traz para a gente uma visão bem interessante de como a estimulação pode auxiliar nesse processo de fato, mas a gente ainda precisa de um pouco mais de estudos.

estudos clínicos para isso. Então, eu coloquei aqui a elastimulação dentro das terapias passivas, mas eu queria chamar a atenção que ela não é feita de forma passiva, ela é feita dentro do movimento ativo resistido. Então, eu vou ter dentro do manejo clínico, agora falando um pouco mais desses exercícios de carga progressiva, o carro-chefe da redução da dor no início do tratamento.

que é o exercício isométrico. Então, ele tem sido muito utilizado para esse alívio ali imediato na dor, logo após a administração desse tratamento. Então, esse aqui é um exemplo de exercício que a gente chama de agachamento espanhol, onde eu vou colocar ali uma faixa normalmente inelástica atrás do meu joelho. Vou fazer um agachamento. Esse exercício, ele coloca uma carga interessante ali no meu tendão patelar.

E eu preciso regular a angulação que eu vou utilizar para realizar esse exercício. Eu não posso, nesse exercício, ter uma dor maior que 3. Essa dor precisa ser menor ou igual a 3 durante a realização. Então, eu vou medir essa angulação ali entre 10 e 60 graus.

principalmente nos estágios iniciais, para que essa dor possa ser uma dor que não é muito exacerbada, mas que ela tenha a sua ação ali, que a gente sabe que eu estou conseguindo direcionar essa carga para o tendão.

E aí a gente parte para uma discussão que ela se arrastou durante um tempo, hoje a gente tem uma resposta um pouco mais fechadinha, né? Que é o que é melhor, exercício excêntrico ou exercício de carga progressiva? Então, para quem não viu um exercício excêntrico de tendão batelar, né? Eu tenho um vídeo aqui.

Faço o momento excêntrico com apoio unipodal e o momento concêntrico com apoio bipodal. Então, há um tempo atrás, alguns anos atrás, a gente utilizava somente exercício excêntrico para tratar o tendão patelar. E aí a gente foi vendo que o exercício excêntrico tinha um problema. Ele aumentava a dor ali no início.

do tratamento, e a gente às vezes não conseguia ter uma aderência do paciente ao tratamento. E aí a gente começou a estudar um pouquinho mais, e vieram uns exercícios de carga progressiva, que é o Heavy Slow Resistance Training, que é um exercício que é feito em baixa velocidade, como o nome dele já diz, ele é Heavy Slow, ele é feito em baixa velocidade, então aqui a gente vai ter um exercício de carga, então aqui a gente vai ter um exercício de carga, então aqui

é uma descrição que eu vou fazer a fase excêntrica com três segundos e uma fase concêntrica com três segundos. Então, eu vou demorar seis segundos para fazer toda a amplitude de uma repetição. Então, é um exercício que ele é um pouco mais lento, eu vou fazer quatro repetições e eu vou...

diminuir o volume e aumentar a intensidade. Ou seja, eu vou começar com 15 repetições, e eu vou reduzir essas repetições semanalmente, até chegar em 6 repetições máximas. E quando eu falo de repetições máximas, eu quero falar que a carga que vai ser utilizada é uma carga que quando eu chego na 15ª repetição, eu já não...

vou conseguir fazer a 16ª com tanta qualidade, né? Eu já vou chegar ali muito próximo da minha máxima capacidade. Então, o heavy slow hoje, ele é um dos exercícios que ele é mais utilizado para tratar, de fato, o tendão, porque ele é capaz de dar estímulo pelo tempo necessário para que aquele tendão, ele possa receber essa carga, estimular os tenócitos e fazer um reajuste intracelular desse tecido.

Então, a gente tem os melhores resultados com o exercício de carga progressiva. Mas, se a gente só trata o exercício com cargas lentas, ele não se adapta para exercícios de carga rápida. Então, o exercício de armazenamento e liberação de energia... ... ... ... ... ... ... ...

ele veio para complementar e para chegar aí no final, né? Depois que a gente já passou pela fase de maior dor, que é quando a gente tem exercício isométrico, depois que a gente passou pela fase de reajuste daquele tecido, ele vem para aumentar a tolerância do tendão, para até lá a carga com um pouco mais de velocidade, né? E melhorar essa resposta ou essa tolerância à potência.

que é uma característica dos esportes que tem a tendinopatia patelar como condição mais prevalente, né? Então, sprints, aterrissagens, eu preciso treinar essa fase de armazenamento e liberação de energia. E o que são esses exercícios? São exercícios de pliometria, né? Então, aqui eu vou ter um exercício de salto, né? Onde eu vou ter, eu tô em uma posição de avanço e aí eu salto e troco a perna.

Então, esse é um dos exercícios que pode ser utilizado, mas eu também posso utilizar aqui corridas, eu posso utilizar aterrissagem bipodal, eu posso utilizar aterrissagem unipodal. Então, aqui a gente vai variando. Tem um estudo do professor Rodrigues Catoni, que eu coloquei ele lá nas nossas diretrizes, que ele direciona como que você deve fazer essa progressão de exercícios.

Então, a gente vai sair de exercícios onde a gente vai ter mais apoio bipodal e a gente vai evoluir para exercícios onde a gente vai ter mais apoio unipodal. Então, falando um pouquinho mais sobre isso, ainda sobre o protocolo...

de progressão de carga, a gente vai ter uma primeira fase, né? Esse protocolo de quatro fases, ele foi desenvolvido naquele comentário clínico que eu falei para vocês, que foi publicado na GOSP já há um tempo atrás, e ele foi um dos primeiros a utilizar exercícios de carga progressiva. Então, eles desenvolveram...

um protocolo de quatro fases, que na primeira fase eu faço exercício isométrico para me ajudar naquela fase onde eu tenho uma tendinopatia talvez mais aguda. Na fase 2 eu vou fazer mais exercícios isotônicos, dinâmicos, heavy slow, exercícios onde eu vou ter de fato...

um reajuste desse tecido. E na fase 3 eu vou ter mais exercícios explosivos de armazenamento e liberação de energia. E aí eu vou ter exercícios friométricos. E aí o estudo do professor Rodrigues Catoni, ele entra nesse raciocínio aqui. No estágio 1 eu vou iniciar com exercícios...

Mas bilaterais, lembra que a dor não pode passar 3, né? Na escala visual analógica. Então eu vou começar com exercícios que demandam menos desse tendão. Eu vou iniciar com a amplitude ali mais próxima da extensão, talvez entre 10 e 60 graus, pra só depois eu chegar de 60 a 90 graus, que é onde eu vou receber mais carga.

E eu vou evoluir para exercícios unilaterais, né, em todas essas fases, mas eu preciso fazer isso mediante uma progressão. Então, eu não posso iniciar já com exercícios unilaterais. E aí, a gente tem a fase 4, né, que é a última fase, que é a fase de retorno ao esporte, ou, né, normalmente esses pacientes, eles não param de praticar o esporte, a gente tem controle de carga.

para que ele possa continuar praticando o esporte, mas o tratamento possa ter o efeito esperado. Então, a gente vai controlar essa carga, ele não vai fazer exercícios que exacerbem essa dor, ou ele vai fazer com uma carga menor, ele vai treinar menos tempo, ele vai fazer menos saltos, ele vai correr uma quilometragem menor, para a gente conseguir controlar esses sintomas.

Então, quando ele chega nessa fase de retorno ao esporte, muitas vezes a gente está falando do retorno irrestrito ao esporte. A gente está falando do retorno ao esporte sem restrições. Então, aqui só para ilustrar os exercícios da...

Da fase 1, eles são feitos diariamente, isso em 45 repetições, que a gente já falou sobre isso. Os exercícios da fase 2, eles são feitos três vezes na semana, mas nos dias que eu não tenho fase 2, eu faço exercício da fase 1 e a gente faz essa progressão de angulação e progressão de volume e intensidade.

eu também não posso ter dor menor que 3 aí. E eu vou passar para a fase 3, quando eu sou capaz de fazer 150%, 100% a 150% do meu peso corporal, em exercícios unilaterais, com a dor menor que 3. E aí, quando eu passo para a fase 3,

Eu faço esses exercícios de armazenamento e liberação de energia uma vez por semana. E nos outros dias eu vou fazer fase 1 em um dia e fase 2 no outro dia. Então, vejam que a gente vai somando as fases aqui, né?

E sempre tendo essa noção de aumento progressivo. Eu começo com três séries de dez repetições, eu evoluo para seis séries de dez repetições. Eu saio de exercícios bipodais para unipodais, né? E quando eu tenho uma dor menor que três por uma semana, fazendo todo esse protocolo dos exercícios da fase três, então eu posso fazer a fase quatro, que é o retorno ao esporte.

E aí eu vou ter o cuidado de, na fase de retornar ao esporte, fazer exercícios a cada três dias, né? E quando eu tenho três treinos completos em grupo, né? O treino coletivo mesmo, com dor menor que três, aí eu posso retornar à competição.

E ainda falando sobre tratamento, a gente escuta muito falar sobre bandagens e órteses, né, para tratamento da tendinopatia patelar. Então, a gente já está se encaminhando aqui para o final dessa primeira parte.

E eu queria chamar a atenção de vocês para o fato de que a tendinopatia patelar, ela é um tratamento ativo. Então, as bandagens e órteses que poderiam, pelo menos prometem ali reduzir a dor, elas não têm um efeito comprovado, nem no alívio da dor, nem na melhora da função. E eu tô falando especificamente de kinésio tape.

e de órteses que vão ter um strapping ali no joelho, né? Que ele vai fazer uma compressão mesmo desse tendão. Então, a gente não tem efeitos comprovados no alívio de dor melhor de função. A gente vai ter muito mais efeito placebo aqui.

E aí, puxando um pouquinho o peixe para a minha rede, esse é um estudo que eu fiz durante o meu mestrado, que ele utilizou também uma bandagem, que é a Dynamic Tape, que ela é um pouquinho diferente da Kinesi Tape, porque ela tem um recuo, ou seja, o elástico dela é um pouquinho mais firme. E a proposta dela é dividir um pouquinho dessa carga que é direcionada para o tendão batelar com a bandagem.

E a ideia é funcionar como se fosse uma segunda fáscia mesmo, ajudando nessa recepção de carga. E aí a gente fez esse ensaio clínico com 48 sujeitos que foram atendidos por 12 semanas, com 3 atendimentos por semana. A gente utilizou o protocolo de 4 fases para todos os grupos, eram dois grupos. Um grupo que utilizava a bandagem placebo, que é essa primeira, e um grupo que utilizava a bandagem verdadeira, que é essa última aqui.

A gente fazia uma técnica que ele chama de power band, que eu vou colar uma bandagem em cima da outra para aumentar o poder de recuo. E a gente não teve benefícios adicionais da Dynamic Tape. Os dois grupos melhoraram, mas eles melhoraram muito provavelmente.

Como eu falei para vocês, é um protocolo de carga progressiva que tem efeito comprovado na melhora da dor e da função. E aqui a gente avaliou dor e função, e a gente avaliou tanto a diferença de um grupo em relação ao outro quanto a intensidade, quanto o tempo que demora para melhorar. Então a pergunta era, será que quem usa a bandagem melhora mais?

Melhora mais rápido? E a nossa resposta foi não para ambas as perguntas. Então, o Dynamic Tape, esse estudo foi publicado ano passado, então o Dynamic Tape também não consegue nos auxiliar nesse processo de controle de carga e de controle de dor e melhora de função.

Então, fazendo um resumo sobre tudo isso que a gente conversou, então a primeira coisa que a gente precisa lembrar é que não é sobre inflamação, é sobre degeneração, então não adianta desinflamar, a gente precisa reajustar. A avaliação precisa envolver aspectos biopsicos sociais e fatores de risco.

porque eu preciso tratar esses fatores de risco. O tratamento precisa envolver terapêuticas ativas. As terapias passivas, se elas forem efetivas, elas precisam ser coadjuvantes, como por exemplo laser e eletroneuroestimulação. Programa exercício de carga progressiva é o que tem se mostrado mais eficaz para o tratamento.

É importante fazer controle de carga, assim como educação e saúde, então eu preciso orientar esse paciente, eu preciso tratar todos aqueles fatores de risco relacionados à questão mais psicossocial.

A fotobiomodulação parece ter efeito positivo na redução da dor, assim como a estimulação também vai ajudar nesse processo. E bandagens e órteses parecem não influenciar na dor e na função de pessoas que não têm ginopatia ou patelã. Muito bom, muito bom. Obrigado pela super aula aí, Xelima. Super completa em relação a...

todo o cenário da tendinopatia, e principalmente diversas questões práticas, desde instrumentos de avaliação, exercícios, e a tendinopatia patelar, a gente tem, acho que até o cenário da tendinopatia, a gente tem algumas certezas, mas ela nunca deixa de ser muito desafiadora. Então, toda vez que a gente fala, a gente acho que busca, de uma forma muito equivocada, algumas mágicas, uma bala de ouro para tentar sanar tudo isso.

ela vai fazer sempre parte de toda a rotina de um atleta em especial e lidar com isso é sempre uma grande complexidade, né? Vou começar até do começo, queria entender dentro de tudo que você apresentou o que você ainda considera desafiador aí dentro do processo da tendinopatia, mesmo você mergulhando nesse processo.

quando aparece, e mesmo independente da nossa expertise, a gente tem mais segurança, mais confiança, mas a gente não é a pessoa que vai curar tudo de todo mundo, né? Então, me fala o que desafia a Expert Shalimar. Pra mim, o maior desafio hoje se chama aderência ao tratamento. É um tratamento longo, ele demora em torno de 12, 16 semanas. Então, é um paciente que fica ali 4 meses em atendimento, né?

E acho que o maior desafio que eu vejo hoje é, de fato, o paciente aderir, por várias questões. Primeiro, o tratamento é longo. Segundo, que a gente tem uma... Uma...

uma alternância mesmo de condição natural. Então, às vezes o paciente sente a dor piorar e não há uma justificativa clara para isso, ele não aumentou carga, ele não deixou de fazer o exercício, mas a dor aumenta, a percepção de dor dele aumenta e às vezes a dor melhora muito facilmente. Fez ali alguns exercícios isométricos e a dor melhorou.

E aí, o que acontece? Fica aí bom, vai embora, não volta mais. E aí ele volta daqui a dois meses. Nossa, eu fiz o tratamento aqui, acabei não melhorando. E eu acho que o maior desafio dessa aderência é a gente conseguir educar o paciente para ele entender o processo. Não é entender só o papel dele dentro do paciente.

processo, a gente tá reajustando um tendão, e um tendão é um tecido que ele demora um tempo, então o exercício que eu vou fazer, ele estimula o tenócito o tenócito vai lá mexendo a matriz do seu celular a matriz do seu celular vai ajustar, então isso demora, e aí fazer o paciente compreender isso é algo desafiador e uma coisa que me chamou a atenção na pesquisa que a gente publicou é que essa aderência, ela não ela foi até alta

Eu falei, nossa, que interessante, né? Por que as pessoas vieram mais, né? Elas faltavam pouco e era atendimento três vezes na semana por 12 semanas. E aí a gente parou para pensar e falou, sabe o que era? A bandagem. A gente conversou com alguns pacientes e o fato de a gente aplicar a bandagem, eles tinham que ir até o laboratório para a gente poder fazer a aplicação da bandagem.

E aí a gente acha que isso aumentou a aderência. Tanto que isso foi uma das coisas que a gente discutiu lá no nosso estudo, né? Ter algo que o paciente precisa ir buscar no atendimento faz com que ele aumente a aderência ao tratamento. Não necessariamente na clínica, né? Mas como é um tratamento muito baseado em exercícios...

O paciente consegue, às vezes, ir uma vez na semana na clínica e dar continuidade aos exercícios. E ele precisa entender que, para melhorar da dor, ele precisa fazer o exercício muito provavelmente diariamente. Então, acho que isso são coisas que a gente... Que é muito difícil para quem está tratando tendinopatia, né? Porque é difícil você conseguir fazer a pessoa compreender esse processo e ter paciência para esse processo.

Perfeito. E eu acho interessante essa tua fala, né, em relação a essas questões de aderência e até a resposta, né, que a gente espera, porque se a gente até volta pra questão da nomenclatura, o processo de tendinose, tendinopatia, tendinite, né, a grande questão e importância até da entendimento dessas nomenclaturas é entender que a gente tem um tecido e um tendão alterado.

Porém, até o nosso tratamento, a gente não quer necessariamente retomar que ele seja como antissaudável, né? O tecido original. E eu acho que isso é uma coisa que, dependendo da forma como a gente expõe, o paciente também não entende onde a gente está chegando, né?

E aí acaba tendo uma grande mudança da resposta do paciente, principalmente nesse processo educacional de adesão, que está muito relacionado também ao que nós entregamos. Então, o fato da fita é muito interessante, pensando o que eu entrego para o meu paciente, que ele entende a importância dele estar aqui, sim ou não.

E aí nesse caso, óbvio, que a gente como fisioterapeuta, a gente tem uma leve irritação, porque não é por onde a gente gostaria que ele se prendesse à terapêutica, né? E isso é um negócio legal discutir, porque diversas vezes a gente tem uma crença, tá focado num lugar e o paciente tá chegando lá por outro.

Então, se a gente não consegue conversar com ele e deixar claro todas essas questões, todos esses aspectos, a gente fica literalmente se esforçando para um lado, correndo para um e o paciente para o outro, sem conseguir ter essa conversa, esse alinhamento, né? E isso realmente sempre acaba.

dificultando, e aí até entrando de forma mais aprofundada, né, o que que é essa educação, o que que são essas orientações, o que que é essa conversa que você acredita, já que podem aumentar essa adesão do paciente aí com a gente.

Eu acho que o primeiro ponto é explicar pra ele que não tem uma fórmula mágica. Infelizmente, eu digo isso com pesar, eu falo isso pro paciente, eu digo isso com pesar. Não tem medicamento que você vai passar no teu tendão e ele vai ficar bom. E aí eu explico pra ele que a gente vai passar por vários momentos. Pode existir um momento onde a tua dor vai piorar e não necessariamente existe uma justificativa pra isso.

E durante esse processo, a tua ideia é que ela vá diminuindo. Mas você não pode largar o processo. Porque se você para o processo no meio...

a gente não fez a fase de armazenamento e liberação de energia. Então, nessa fase é que a gente vai aumentar a tolerância do tendão à carga. E aí eu meio que tento explicar isso para ele ali naquele contato inicial. E também outra coisa que eu acho desafiador, somando com a aderência do paciente, é o controle de carga. Fazer esse paciente controlar a carga.

Porque a maioria das pessoas que entendem o empatia do patelar, elas praticam esportes de salto e de corrida. Então, eu vou ter gente do crossfit, eu vou ter o pessoal do vôlei, eu vou ter o pessoal da corrida, vou ter o pessoal do futebol. E, normalmente, são esportes onde as pessoas que praticam, elas praticam mais de uma vez na semana, e aquilo ali é meio que uma terapia para elas, ou é um...

Um ganha-pão, né? De onde ela tirou o dinheiro e paga os boletos. Então, muitas vezes, a gente tem dificuldade de fazer o paciente compreender sobre como controlar essa carga. E aí, e da importância também, né? De controlar essa carga. E aí, nessa parte ainda da educação e saúde, ali dos primeiros momentos onde eu tô conversando com o paciente, no dia a dia mesmo, explico pra ele que, olha, nesse primeiro momento, eu preciso que você reduza um pouco.

E às vezes, dependendo de como é o paciente, tem paciente que fala, ah, eu não vou pro futebol lá, vou jogar um tempo e vou sentar depois, não. Então nem vai. Então se eu não tenho capacidade, nem vai. E eu tento trazer pra ele formas práticas de fazer esse controle de carga, por exemplo.

Se antes você ia para o vôlei, você vai para o treino e você atacava 20 bolas, você está fazendo ataque na rede, tem 20 bolas, então faz assim, você ataca uma, espera todo mundo atacar, aí você vai de novo, entra de novo na fila, ataca outra, espera todo mundo atacar de novo, porque isso faz com que ele reduza 50% do volume de aterrissagens.

então você pode continuar treinando? pode, não tem problema mas evita saltar, vai de líbero vai na defesa, faz só o fundo saca do chão, então existem formas de você ir talvez, opções de você deixar isso um pouco mais palpável pro paciente, né, eu acho que isso também é educação em saúde, ele saber o que fazer, porque às vezes ele quer praticar o esporte, a gente quer que ele pratique, porque isso vai acabar impactando também em fatores sociais né o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Então, eu preciso que ele esteja, às vezes, até praticando mesmo o esporte, mas eu preciso que isso seja feito de forma que não piore a condição e que não atrapalhe o meu tratamento.

Então, esse controle de carga, ele precisa ser muito bem explicado e às vezes ele precisa ser ancorado mesmo. Você está autorizado a fazer 30 saltos durante o treino. Esse ponto é muito legal, eu adorei seu exemplo, Xan, porque assim, ele mostra talvez um outro aspecto que consiga falar de uma forma mais generalizável, onde você entender a rotina...

desse paciente, desse atleta, para você não fazer grandes alterações e sim sutis mudanças, onde realmente essa carga também vai ser diminuída, é muito importante, né? Porque às vezes a dificuldade do clínico é, acho que a questão do tendão, a gente já entende claramente que ele precisa de carga, mas o físico tem uma grande dificuldade de dar carga de uma forma adequada.

Então, quando a gente fala do monitoramento, eu acho que é tanto o estímulo intraconsultório, que é um aspecto fundamental, mas também o que acontece fora do consultório para ele saber lidar. E aí, conforme eu consigo investigar, aprofundar e conseguir entender um pouco mais o que é...

modificável, sem prejudicar ou sem afastar de uma forma muito brusca, facilita muito mais que ele adeira a qualquer questão que você passe. Então, é uma dificuldade muito grande. A gente volta um pouquinho para as questões comportamentais, que é entender a rotina e entender o que a pessoa tem que fazer.

e como que ele realmente se controla, né? Porque nessa hora é meio fácil ele se empurrar, ele vai, assim como você exatamente falou, deu de exemplo, e isso é extremamente importante, né? Porque ao mesmo tempo que você falou, né? O tratamento muitas vezes ele se torna eficaz inicialmente, depois ele retorna, tem alguma recidiva.

É quando o paciente também, às vezes, não entende essa progressão adequada e ele volta para o zero. E aí eu acho que esse manejo, onde se você faz tudo certo, você não sabe o que deu certo, mas ao mesmo tempo, se alguma coisa der errado, você critica tudo, né? Fica naquela coisa de você não conseguir ponderar.

Então, acho que um dos pontos da fisioterapia é como que eu monitoro clínica do paciente e comportamento dele além do consultório, né? Então, acho que isso é muito bacana e até queria você com experiência, né? Que você tem desde o esporte de alto rendimento até consultório, você consegue trazer diferentes abordagens, porque muitas vezes as pessoas...

Eu vejo que nossos alunos têm essa dificuldade de lidar, principalmente com alto rendimento, porque as cargas são muito elevadas, né? Então, lidar já com a carga alta para você conseguir fazer um manejo de carga é muito difícil porque eu não consigo tirar tão drasticamente. Então, assim, é legal apontar as diferenças e, ao mesmo tempo, como que você lida com essa rotina que já tem tantas outras cargas, além desse exemplo que você já deu, né?

No esporte de alto rendimento, eu tenho um exemplo que eu gosto muito dele porque foi uma sacada muito legal. Primeiro que, outro desafio do controle de carga é você ter uma concordância ali da equipe técnica, né? Então, é você conseguir conversar com o técnico, explicar para ele a importância desse controle de carga e fazer ele também aderir, porque senão nada é feito. E a gente...

não é necessariamente com relação a tendinopatia patelar, mas é um exemplo de como isso pode acontecer, a gente sempre faz o controle de carga, lá no vôlei de praia a gente sempre tinha o cuidado de fazer o controle de carga semanal. Então, todo dia os atletas iam lá no aplicativo, colocavam quanto tempo de treino, qual foi a carga do treino, como que eles acordaram de manhã, se eles acordaram dispostos, como é que eles terminaram o treino, qual que é o nível de...

disposição, nível de disponibilidade, praticar exercício, e a gente vai coletando esses dados diariamente, e a gente começou a perceber um padrão, que segunda e terça, a gente tinha excelentes resultados, na quarta, começava a cair, quinta, ficava muito ruim, e sexta, o treino era péssimo, praticamente a gente...

tinha um treino que não rendia tanto quanto a gente gostaria. E aí a gente falou, bem, eu acho que tem alguma coisa aqui na quarta-feira que a gente precisa mudar, porque até terça está bem. E aí a gente começa a cair na quarta de rendimento, e a disponibilidade começa a ficar ruim, começa a dormir mal, e aí parece uma cascata de coisas ruins chegando para o final da semana. E aí para sábado e domingo melhora. O que acontece no sábado e no domingo? Descansa.

Nossa, será que é isso? E aí a gente não pode tirar o treino da quarta-feira, porque no rolê de praia você treina todos os dias, duas vezes no dia. Porque o torneio é assim. Você normalmente joga todos os dias, duas vezes no dia. Então a gente tem que treinar muito parecido com o que a gente vai enfrentar no torneio, né?

A gente não pode tirar o treino, mas a gente pode diminuir a carga. Como? Vamos tirar o salto? Então, às quartas-feiras, a gente vai ter treino normal, mas a gente tira o salto.

E, mágica, assim, na outra semana, quinta-feira, aparecia segunda de novo. E aí a gente incluiu ali na quarta-feira o recovery também, pra tentar facilitar esse processo. Então, a gente começou a fazer um recovery estratégico. E outra questão também é a questão da influência do ciclo menstrual, né? Então, a gente começou a perceber que a gente tinha uma percepção maior de dor. Eu acho que a gente não tem estudo sobre isso com tendinopatia patelar.

Mas a percepção de dor da mulher aumenta durante esse período, né? Durante o período pré-menstrual, durante o período menstrual. E...

A gente começou a também introduzir ali algumas atividades de mais recovery ou de menor carga durante esse período, controlar isso um pouco melhor. E a gente começou a ter resultados magicamente melhores. E eu acho que a ideia é mais ou menos por aí. Não é você tirar tudo, não dá para tirar tudo. Quando você trabalha no alto rendimento, o volume é muito alto, a intensidade é muito alta.

Só que a demanda também é muito alta. Por isso que a gente treina com muita intensidade, com muito volume. Porque é isso que a gente vai encontrar. Dá para a gente treinar menos. Mas dá para a gente mexer em algumas variáveis. Então, o dia sem salto, o dia sem movimentamento superior. Ou então, o dia onde eu vou ter uma atleta que vai fazer só o dia de defesa e de passe. Ela vai fazer só ataque do chão. Enfim, dá para a gente ir mexendo nessas variáveis mais claras.

eu preciso de uma comissão técnica que compreenda e que compre a ideia junto com o departamento de controle de carga, que normalmente é o fisioterapeuta e o preparado físico ou o fisiologista que vão ficar responsáveis por isso.

Legal, legal. E aí me dá um lugar muito bacana de explicitar, né? Que eu acho que quando a gente pensa em qualquer dor ou lesão relacionada à carga, a gente primeiro precisa fazer essa detecção que realmente o aumento de carga...

aumenta a queixa do paciente, né? Porque eu acho que isso nem sempre é tão claro, porque eu gosto muito de tirar a palavra de cara, de sobrecarga, lesões de sobrecarga, porque até entender aonde é essa sobrecarga, a gente também, às vezes, extrapola muita coisa, né? Então, eu falo assim, ó, é uma lesão altramática que pode ou não estar relacionada à sobrecarga do tendão em si ou do tecido.

E aí, a partir do momento que você rastreia e instrui para o paciente os momentos que tem maior carga no tendão, e por isso o conhecimento mecânico é muito importante, você já começa a entender, sem criar grandes hipervigilâncias, a relação direta de aumento de carga e aumento da queixa dele, para realmente você ter um macrogerenciamento que eu falo, e depois, assim como vocês falaram, microgerenciamento dentro de situações mais específicas, né?

Então, esse é um lugar que eu acho que o clínico precisa sempre iniciar a sessão, né? Eu sempre repito isso perguntando como é que foi a semana, o que que teve, quando que ele teve esse aumento de carga ou não, porque não é sempre que a gente tem esse monitoramento, e esse conhecimento, ele é das duas primeiras semanas, assim, é onde a gente vai reconhecendo um pouco, porque o paciente só chega com uma crença de ter algo machucado, eu quero me curar.

E ter um pouco dessa calma é muito essencial para que a gente consiga fazer e perceber esses detalhes da rotina dele que fazem diferença, para ele não apostar diretamente no tratamento, só o que acontece no consultório, que aí entra nas terapias passivas, ele realmente não entra nesse gerenciamento.

Então, até é legal a gente conversar um pouco mais, porque, de novo, assim como o clínico tem muita dificuldade de fazer a exposição da carga, ele também tem muita dificuldade de tirar esse lugar das terapias passivas. E aí eu queria que você discutisse um pouquinho mais sobre como é que fica esse lugar das terapias ativas e passivas, principalmente na tendinofatia patelar.

Só um comentário antes de falar sobre isso, né? Que você falou, eu lembrei. É interessante a gente pensar que essa questão da sobrecarga, ela tende a enganar um pouco a gente, principalmente na tendinopatia patelar. Porque o paciente fala assim, nossa, mas como que é o exercício que me piora, se quando eu começo a praticar dói muito, mas eu vou me movimentando e vai melhorando. Então o exercício me ajuda.

E aí é a hora da gente entrar e falar, tudo bem, o exercício te ajuda, só que o exercício controlado, o exercício ideal, o exercício com carga ideal, o exercício de carga progressiva, não o exercício de alta intensidade o tempo inteiro, o que trata é isso. E aí o paciente às vezes não compreende...

E agora, assim, dentro da tendinopatia, fica muito claro que a atividade que você faz esportiva, né, de caca no tendão, que piora. Porque quando você começa a praticar, dói. E se você não fizer nada, melhora. E aí, quando a gente fala com o paciente na clínica, ele diz, nossa, mas é assim mesmo a minha dor? É exatamente assim. Eu sei, eu entendo. Mas eu acho que esse lugar das terapias passivas, né, eu acho que a gente tem...

Tem uma crença do fisioterapeuta e do paciente que a fisioterapia só pode ser feita dentro do consultório no horário que o paciente está lá. E, na realidade, a fisioterapia é para ser um contínuo, principalmente dentro do esporte. Não é feito só dentro da sessão de fisioterapia. Ela é feita pré-treino, ela é feita pós-treino, ela é feita, muitas vezes, durante o treino.

Então, se eu tenho um treino amanhã, eu tenho dor no tendão patelar, então, antes de começar o treino, eu vou fazer exercício isométrico. Mas...

a gente ainda tem aquela crença de que eu vou chegar lá na fisioterapia, vou deitar na maca e o fisioterapeuta vai passar o gelzinho, vai colocar o choquinho e a minha dor vai melhorar. Só que normalmente esse paciente, ele já vem de um processo de tentativas. Pelo menos quando chega aqui para mim, normalmente ele já fez essas terapias passivas, não funcionou.

E aí ele fala, olha, eu já tentei e não resolveu e eu vim aqui pra você me ajudar. Tá, então vamos por outro caminho, porque esse caminho claramente não está funcionando. Então, às vezes, essa tentativa já inicial do paciente, né? E às vezes até a tentativa dele ali sozinho mesmo, não necessariamente com outro serviço de fisioterapia, mas passou o gelzinho e tal, não melhorou. Fiz gelo, não melhorou, né? E gelo é o clássico. Gelo não melhora a tendinopatia patelar.

O problema não é a informação. Então, o paciente está lá morrendo de fazer gelo, né? E isso é bem interessante, porque eu vejo muito. Terminou o jogo, está lá com o gelo no joelho. E para evitar, ela tem dinopatia patelada.

E assim, é um processo mesmo de orientação e de educação, né? Mas eu acho que esse lugar das terapias passivas, ele ainda existe, porque a gente ainda tem um caminho a explorar nessa educação do paciente. Mas à medida que o paciente vai fazendo o tratamento, e ele adera ao tratamento, e ele vai percebendo que, nossa, quando eu faço exercício isométrico, minha dor melhora muito. E isso acontece no primeiro atendimento. Porque no primeiro atendimento ele chega com muita dor, a gente faz o teste irritativo.

Faz um exercício isométrico, ele repete o teste irritativo e fala, nossa, melhorou muito. Então, esse é o exercício que vai te acompanhar daqui até o final. Esse exercício precisa ser feito antes de praticar o esporte, ele vai ser feito nos dias que você não estiver fazendo...

os exercícios comigo aqui, você vai fazer esses exercícios na sua casa, são exercícios simples de fazer, é uma forma fácil de controlar. Então, eu acho que a gente vai mudando isso aos pouquinhos e aqueles pacientes que eles conseguem experimentar o resultado do tratamento ativo, ele compreende por que o tratamento passivo não funciona. Sim, total.

Isso é uma coisa que eu acho que até com a experiência clínica, a gente precisa ganhar essa assertividade, porque mostrando o resultado, a crença do paciente vai sendo diluída, entre aspas, e aí aquela barreira é tirada. Porque o mais difícil é conseguir mostrar algum resultado melhor do que ele fazia num repouso, para você conseguir abrir uma janela de oportunidade de conseguir gerar essa carga. Então, isso é muito importante.

e a gente sempre tem essa dificuldade. E aí uma coisa que acaba sendo relevante dentro daquele protocolo das quatro fases, que eu gosto bastante, é realmente ressaltar que o protocolo não é sequencial, ou seja, não é aquela coisa de primeira semana, segunda semana, terceira semana.

E sim, ele tem estágios e objetivos diferentes que ele pode e deve se interligar para que aquilo seja expandido e realmente aderido, né? Porque senão o pessoal fica, não, ele está na fase 3, agora ele está com dor. Aí ele volta só para a fase 1. Aí ele acaba sempre bagunçando, porque a gente foi treinado para pensar por semanas dentro da reabilitação como se fosse uma mágica, né? E isso acaba sempre complicando.

Então, tudo isso é muito importante para a gente pensar, e eu vou abrir um parênteses aqui, que eu sei que são poucos os casos, não são a maioria, e para lidar com a dor do tendão no repouso, tem algumas pessoas que lidam com isso, se para você é frequente ou não, eu sei que você falou que grande parte é em relação à atividade, na minha prática também, mas tem algumas dores tendinas que são ao repouso, que dão um belo trabalho, né?

Então, assim, nessas horas não é tendão, é tendão e tem que abordar diferente, o que acontece aí nesse fenômeno?

A dor do tendão, Fouco, ela é muito mais relacionada ao movimento de carga. Então, essa é a dor do tendão. Mas, em alguns momentos, você vai ter uma fase mais aguda dessa tendinopatia, né? Você vai ter uma tendinopatia aguda do tendão patelar. E aí, talvez você veja mesmo sinais flogísticos, edema, talvez você veja aumento de temperatura, né?

E nesse momento é importante você saber separar as coisas. A dor no tendão, ela existe, mas ela não é a principal responsável pela dor em repouso. Existem outros tecidos que também estão fazendo parte do processo. E a gente também foi treinado para pensar de forma muito dicotômica, né? Ou é tendão ou não é.

Mas pode ser e não ser, ao mesmo tempo. Pode ser um monte de gente, um monte de tecido. Exato. Então, eu acho que a gente precisa saber separar as coisas. Se eu tenho sinais fogísticos, sim, eu tenho um processo inflamatório e eu preciso reduzir esse processo inflamatório. E aí eu vou utilizar, sim, terapias que vão ser anti-inflamatórias. O laser vai ajudar pra caramba nesse processo. Mas eu não posso ignorar.

que eu tenho tendão com tendinopatia. Então, eu preciso estimular esse tendão. E talvez essa pessoa precise de um pouco mais de repouso ali do que teria se ela não tivesse dor ao repouso. Como você falou, não é muito comum, é raro. Pra ser sincero, eu acho que eu tive um caso de tendinopatia sim, patelar, um único caso, nesse todo esse período que eu venho trabalhando com tendão patelar. Mas...

Era um caso onde eu tinha uma atividade esportiva muito intensa e um volume muito grande. E aí quando a gente fez o controle de carga, já melhorou muito. O controle de carga, só reduzir o volume, não foi nem parar a carga, foi só controlar ali um pouco mais. A gente já teve uma melhora desse quadro da dor em repouso. Então é um processo informatório mesmo que acontece. É importante a gente lembrar que até a endopatia patelar...

Não é porque ela não se chama estendinite que não existe alguma inflamação ali no tendão. Só que a inflamação que está presente, ela não justifica a queixa. É esse o ponto. É que há inflamação, mas a inflamação ela não justifica. Mas as outras justificativas causadas pelo processo degenerativo mesmo, aí sim. Então é separar as coisas.

Muito bom. Por último, uma pergunta que eu acho que sempre gera polêmica, né? Eu acho que quando a gente fala de alto rendimento especial, acaba aparecendo bastante, que é o uso de anabolizantes, né? O quanto que isso influencia ou não? Frasiliza tendão de verdade ou não? O que que acontece aí? O que que tem de verdade e mitos em relação a essa parte? Vamos tentar entender como é que funciona, como é que o anabolizante funciona, né? Ele tem uma ação muscular.

Você coloca o anabolizante e o músculo diz, nossa, eu sou capaz de fazer muita coisa. E aí ele ganha uma capacidade absurda. Só que quem é que transfere essa energia lá do músculo para o movimento? É o tendão. É o tendão quem faz essa transferência de energia. E ele não recebeu esse estímulo do anabolizante.

Ele até recebeu, mas ele não responde da mesma maneira. Então, ele... Eu vou ter um músculo muito capaz e um pendão muito frágil. Isso atende na partida.

O processo da tendinopatia nasce daí. É uma demanda muito alta para uma baixa capacidade. Então, o que acontece é que esse tecido muito capaz, o músculo muito capaz ou a geração de força ali, ela não consegue transmitir a sua energia sem fazer muito mais microlesões no tendão do que ela faria se ela não tivesse...

Essa alta capacidade. Por que a gente ganha força, ganhando força de forma progressiva, isso não acontece? Porque o tendão vai respondendo de maneira adequada e ele vai evoluindo e ganhando capacidade junto com o músculo. E quando eu tenho um músculo que ganha capacidade em uma velocidade muito maior,

do que o tendão, então eu vou ter ali um desequilíbrio mesmo de capacidades. Um gera muita demanda e o outro é capaz de resistir muito pouco. E aí a gente vai ter esse processo ali de degeneração desse tendão, só que é muito comum a gente caminhar para uma ruptura.

Então eu não fico só no processo de tendinopatia, né? É comum que a gente caminhe para a ruptura mesmo desse tendão. E aí, só para ilustrar, tem um caso muito interessante de um paciente que eu atendi, foi um dos primeiros pacientes que eu atendi aqui no Pará, e ele teve ruptura bilateral do tendão quadricipital. Eu falei, nossa! Primeira pergunta que eu fiz para ele, você usa anabolizante?

Na cara de pau. Aí ele falou, não, nunca usei, né? Eu falei, meu Deus, será que eu acredito ou não? Hoje eu tenho certeza absoluta que de fato ele não usava. E ele tinha outras condições que deixaram o tendão dele um pouco mais frágil. Algumas condições corporais mesmo. A gente viu que a obesidade é um fator, né? Não a obesidade só o aumento de peso em si, mas o fato de eu ter mais tecido gorduroso mesmo presente no meu corpo.

algumas disfunções metabólicas, então ele tinha um tendão mais frágil, e ele era uma pessoa que era um pouco mais pesada, e essa sobrecarga acabou rompendo ambos os tendões. E assim, um tendão ele rompeu, descendo de um barco na Colômbia, e o outro foi subindo uma escada. E aí, quando ele me contou a história, primeiro que eu passei na minha cabeça, ele usou anabolizante, não tem como, mas sim, tinha como.

É, muito bom. E é uma coisa, é um assunto que acaba sendo delicado, né? Porque em vários ambientes o paciente tem que esconder, né? Eu também, na minha experiência, sempre o peso caiu ou algum acidente específico, né? E se olha o shape do cara, é um julgamento nosso. A gente acaba sempre colocando isso em jogo e saber investigar isso é muito importante. Então, criar esse ambiente seguro.

da conversa é sempre o lugar que a gente vai conseguir acessar um pouquinho algumas informações que possam ser crenças e mitos aí, ou até estigmatizantes, né? Então, isso é muito importante, né, Chá? Mas muito bom. E indo para os momentos finais, até queria entender, acho que a gente passou por todos os grandes pontos.

Entender aí o que você daria de dica para todo mundo que está ouvindo em relação ao tratamento da tendinopatia, o que ainda você considera que tem de lacuna na literatura, né? Então, fala um pouquinho para a gente fazer um fechamento do assunto. Então, a minha dica é utiliza o tratamento passivo como código vôndio.

Então, terapia por exercícios, ela é o principal. E exercícios progressivos. Progrida devagar mesmo. Siga a orientação da diretriz ali do protocolo de quatro fases, né? Ele tem orientações sobre como que eu faço essa evolução de carga, como que eu faço esse...

essa redução de volume, aumento de intensidade, redução de volume, e às vezes a gente se empolga no caminho. Às vezes a gente vê que o paciente está bem, está sem dor, nossa, dava para aumentar mais essa carga aqui, já dá para colocar, já dá para eu entrar com exercício de armazenamento e liberação de energia, na segunda semana que eu fiz heavy slow, porque a dor dele deu uma melhorada. Então, a minha sugestão é, segue o fluxo, segue o fluxo,

Porque às vezes a gente se empolga e a gente dá um passinho maior para a perna e precisa dar um passo para trás, que a gente volta lá para, às vezes, uma fase aguda mesmo do tendão. Então, vai devagar, vai seguindo as diretrizes. E as terapias que a gente...

Acho que uma das mais promissoras hoje é a eletroestimulação mesmo, que ela está vindo aí com umas promessas muito boas. Vamos ver se os estudos clínicos confirmam tudo isso que a gente está vendo, mas eu acho que tem uma tendência muito legal a gente contar muito com essa ajuda da eletro para facilitar e acelerar esse processo. E eu acho que...

Entenda o contexto do seu paciente. Entenda quem ele é fora da clínica, fora do consultório, fora do clube. Porque muitas vezes a falha do tratamento ou a não evolução muito linear...

ela está mais ligada ao contexto externo do que é o que está acontecendo dentro do consultório. Então, essas são as minhas dicas. E eu acho que a gente ainda vai evoluir muito, né? Sobre as lacunas, a gente ainda vai evoluir muito com relação aos tipos de treinamento que a gente vai oferecer para esse tendão. O tendão gosta de carga, ele gosta de tensão, ele gosta de exercício.

Então, talvez a gente no futuro veja alguns métodos de treinamento sendo mais eficazes que outros. Tem um método de treinamento que me brilha muito o olho para ter dinopatia patelar. A gente não tem nada sobre isso ainda, mas eu espero que bem breve, eu digo bem breve, de que eu já estou trabalhando para resolver esse problema. Muito bom.

é trazer o olhar do VBT para a tendinopatia patelar. O VBT, para quem não conhece, é o Velocity Based Training, que é um treino baseado em velocidade, que é um treino onde você não tem uma carga prescrita de forma linear. A carga do treino você decide na hora do treino, dependendo da condição da pessoa. E aí eu acho que o VBT acompanha muito bem essa oscilação da capacidade do sujeito com tendinopatia.

Então eu acho que no futuro a gente ainda vai ver modalidades e métodos de treinamento sendo mais explorados. Eu espero. Estou trabalhando para isso.

Que legal, muito bom, Chá. Quando tiver novidades, trago. Pode deixar. Muito bom, muito bom. Acho que a gente passou por todos os pontos, Chá. E aí, como a gente sempre falou, tem genopatias no geral, né? Eles estão cada vez mais sendo aprofundados, conhecimento especial, né? A gente sempre agradece a todo mundo aqui. O time do Brasil de tendão é muito forte e você faz parte disso, né? Mas ele nunca vai deixar de ser desafiador.

Porque sempre vai ter essas questões que a gente conversou, em especial comportamento, monitoramento, nosso entendimento. E isso acaba sempre sendo uma, não digo nem uma lacuna, mas a gente sempre vai ter que olhar com calma para conseguir individualizar para o caso e realmente atender as necessidades do paciente, né? Mas acho que é isso. Então, se não tiver mais nada, eu estou mais do que satisfeito. Muito obrigado pela conversa, pelo tempo, pela aula.

E aí a gente vai, quem tiver qualquer dúvida, deixa aí, pra Xalema responder, eu responder, pra gente continuar essa conversa. E aí pode fazer um fechamento, Xá. Bom, eu também tô satisfeitíssima. Eu acho que pra ficar mais satisfeita, só faltava a gente tomar um açaí aqui, hein? Tô te esperando aqui de novo. Perfeito, perfeito. Então, pra esse açaí aqui. Tô ansioso para retornar para as terras paraenses. Ai, não vejo a hora, venha logo.

Cacá e o açaí está garantido. Muito bom, muito bom. Obrigada pelo convite. É sempre muito legal participar aqui do podcast. Eu sempre aprendo pra caramba. Eu gosto muito das nossas discussões, das nossas reflexões. Sempre me traz muitos insights e muitas coisas pra pensar.

muito bacana, então gente, pessoal principalmente da esportiva, que tá aí no norte tem uma grande referência feminina extremamente potente, então sigam a Xalimar, acompanhem o trabalho dela sempre tem coisa sensacional vindo aí, quem tiver perto, fica pertinho que vai valer a pena gente, muito obrigado, um grande abraço pra todo mundo, chá, boa tarde pra você, que a gente tá aqui no meio da tarde e a gente se vê nos próximos episódios não esqueçam de curtir, compartilhar, mandar pra todo mundo é isso, obrigada, beijo valeu