Ortopedia + Dermatologia

Chinelo de dedo é a pior coisa que tem, né? Para quem tem alterado, que ele vai fazendo garra e cada vez mais.

Além de não ser protetor, exige todo um esforço para manter o chinelo no pé, e mesmo a posição das tiras não é favorável.

Ele tem que segurar para não cair. Bem, o anciano ou quem tem pé anestésico, às vezes deixa cair, que é um sinal. Às vezes que o paciente traz: não, meu perco o chinelo. É um sinal de que a sensibilidade, né, e que leva a alteração motora.

E no nosso meio ainda, infelizmente, tem A partir dos nossos 30 anos, a gente já não tem a mesma produção de colágeno. A degradação, a perda que a pele tem de colágeno já é muito maior do que a produção. Então a gente já vai começar a perder colágeno, que é o que dá mais firmeza para pele. E isso é para o corpo todo, para as articulações, para pele em si mesmo. Então essa perda já vai fazer muita alteração da parte mais superficial.

Mas além disso, a gente tem reabsorção óssea, a gente tem frouxidão ligamentar. E isso, do mesmo jeito, não é só na pele. Articulação, os movimentos musculares, tudo isso vai perdendo essa firmeza, vai repercutir, a gente vai enxergar mais na pele, mas a consequência vai muito além dela.

Esse é o Pupimcast, um podcast para falar de saúde em temas específicos, com profundidade, com calma, com quem realmente entende do assunto. Meu nome é Bárbara Pupim, eu sou ortopedista e traumatologista, cirurgiã de tornozelo e pé, e hoje eu tenho a honra de ter como convidados o Dr. Jesus Santamaria, que foi ex-presidente da Sociedade Brasileira de Dermatologia, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Dermatológica, ex-presidente da Sociedade Latino-Americana e também é professor da Universidade Federal do Paraná, foi um dos fundadores do serviço de dermatologia tanto da UMA 15, né, na época evangélica, como da Pontifícia Universidade Católica.

E também a Doutora Flávia Trevisan, que é médica dermatologista, professora da Universidade Federal do Paraná, Ela também tem um serviço que trabalha com comunicação médica. Os dois estão aqui hoje para a gente poder conversar um pouco sobre as questões dermatológicas, um pouco mais voltada para os pés, né, essa interface entre a dermatologia e a ortopedia nas diversas alterações que podem acontecer e que precisa desse olhar das duas especialidades.

Doutor Jesus, muito obrigado pela presença, muito obrigada por estar aqui hoje, ter aceitado o convite. Me conte um pouco aí da sua experiência sobre essa questão, das questões dermatológicas voltadas para esse cuidado.

Agradeço o convite, eu tô muito honrado em estar aqui e tentar passar um pouco dos 50 anos de— já esse ano comemoramos 50 anos de formados.

Maravilha!

É muito tempo e é uma queixa comum, né, de consultório, dos serviços, de alterações nos pés, tanto parte dermatológica, evidentemente, que nos procuram e que tem muita correlação, né, com ortopedia multidisciplinar, ortopedia, fisioterapia, o podólogo, que é um indivíduo bem treinado que ajuda. Acho que nós vamos poder conversar aqui. É muito comum, quer dizer, que é comum nos pés e passa a ser às vezes um grande problema, né?

Às vezes é uma coisinha que parece simples, um simples hiperqueratose, um calo, Pode ser um calo mesmo e que leve a dificuldades, né, para o paciente, e que pode ele, por mecanismo de defesa, acaba comprometendo às vezes o joelho, acaba comprando outras estruturas, a coluna, né, que você sabe, né, como especialista. Então tô aqui à disposição para a gente discutir e conversar.

Acho que a gente podia falar um pouquinho sobre o calo, né, o clavus, né, que é isso que às vezes tem essa aparência ser super simples, ah, é só um aumento ali na espessura da pele, uma coisinha que, né, é só lixar no banheiro. A gente vê, infelizmente, grandes tragédias, né, com às vezes essa tal cirurgia de banheiro que às vezes as pessoas fazem, né. Infelizmente, a gente também vê questões às vezes com profissionais que não têm esse olhar, né, tão cuidadoso de entender que às vezes não é tão simples, né.

Então, acho que a gente podia falar um pouco assim, quando que entra o dermatologista no tratamento do calo?

Às vezes é o primeiro profissional procurado, ele vê uma lesão no pé e ele acaba procurando. E muitas vezes tem que ser feito diagnóstico diferencial. Então é comum, né, que ele venha com a queixa, é olho de peixe, olho de peixe famoso. A gente vai examinar, às vezes é uma calosidade ou clavos mesmo, e por vezes é verruga. Para nós, o exame clínico dermatológico da lesão tem algumas características que a gente pode fazer a diferenciação.

E também hoje a gente tem a dermatoscopia, o dermatoscópio, que também, em geral, a verruga é uma lesão que altera a continuidade dos dermatóglifos, das linhas naturais, tem umas papilas necrosadas, faz uns pontinhos escuros, talvez aí que Daí que vem o olho de peixe.

Exato.

E o clavus, que não altera essas linhas, né? E aí tem a diferença: é calo, clavus ou calosidade. Então, às vezes é só por uma pressão, e isso é o mais comum, né? Por uma alteração do pé, ou congênita ou adquirida pelo envelhecimento, as alterações ortopédicas. Ou calçados, né, que a gente vê com frequência. Por isso que é mais frequente em mulheres.

A gente tem uma sociedade de calçados estreitos femininos, né?

Calçados elegantes, quanto mais elegante é bonito, Chanel, salto alto. Só que os pés, coitados, dá uma sofrida. E aquelas calosidades, e que o calo descrever que hoje em dia a gente não tem, né?

Mudou muito, né?

Mudou.

Talvez o calo agora não conta. Virou a mulher, né, atendendo tendinite ali do antebraço. Então já não existe mais calo, né? Que era da época que fazia calo de tanto escrever. E isso pode ser uma coisa corrigida e seu paciente entende, mas às vezes, se ele tem alguma alteração e chega casos mais graves, que tem que até intervenção cirúrgica. Sim, a calosidade acho que é uma hiperceratose reacional, é um mecanismo de defesa da pele para ela não ulcerar, ela se hipertrofia.

E o grande problema é que pode começar simples, no paciente que tem alteração de sensibilidade, diabetes, hanseníase, que no nosso meio ainda uma polineuropatia, o cólon, o indivíduo perde e começa com o calo. E pode, se ele não sente, ele pode levar a ulceração e complicações, osteomielite, infecções. Então, de um simples calo Isso pode levar uma hiperqueratose mais espessa, né, fazer uma cunha, e isso começa a doer. Então às vezes é um cravo, pode ser doloroso, e o paciente começa a se defender e começa a pisar do outro lado, aí faz um calo do outro lado.

E essa recomendação é mudança, né, desde o calçado. Nós, como dermatologistas, vamos até um ponto, né? A gente tenta orientar, modificar calçado, alguma palmilha, alguma espuma, tentar. E se isso não melhora, em geral, ou se a gente já vê que tem uma alteração, joanete, pé chato, pé lá, o dedo em martelo, que isso vai, o paciente tem que ser orientado. A gente melhora, retira esse, com cuidado, né? Ele pode fazer, mas tem que cuidar muito, que às vezes pode acabar complicando os cuidados gerais.

A gente usa substância ceratolítica que pode dissolver algumas substâncias, né, formulações que podem aliviar. Então alivia quando ele intervém, retira aquela hiperceratose. Acaba melhorando, mas ele tem que ser bem orientado.

É, eu acho que esse é o ponto, né? Muitas vezes a gente vai ter que agir tanto ali superficialmente, digamos assim, na pele para causar esse alívio, e também às vezes entender que não foi uma questão pontual, que só atuar na pele vai resolver. Às vezes tem que entender se foi, às vezes, ah, foi um calçado, um evento, um período específico que teve essa sobrecarga, gerou essa defesa do corpo, e aí foi resolvida, Ok, você vai atuar na pele e é resolutivo, né?

Agora, existe toda uma situação que às vezes está vindo com uma deformidade progressiva, como o senhor bem comentou aí das neuropatias, que aí a gente vai tendo, ah, o dedo tá ficando em garra, tá ficando em martelo, ele tende a progredir, né, tanto na deformidade como na rigidez da deformidade. E aí que entra muito o papel do ortopedista, né, de a gente atuar muitas vezes no começo com medidas bem pequenas, né, que a gente consegue já modificar, o formato, a posição e resolver essa área de hiperpressão, como às vezes a gente precisa fazer cirurgias maiores se a gente pega já em estágios mais avançados para resolver.

E acho que vale a pena a gente comentar também isso que o senhor comentou do famoso olho de peixe, que seria mais a verruga, que daí a causa é outra, né? Ele se apresenta com essas outras características, mas daí tem até uma causa infecciosa, né?

É, a verruga, né, verruga vulgar, plantar é HPV, né, viral. Então se você intervém, retira o vírus ou elimina aquela pele que é o substrato, aquelas células, né, porque o vírus não é uma célula, precisa. Se você desequilibra isso, faz ácidos locais, desde tratamento conservador em geral a gente procura fazer verruga, nunca operar, ainda mais na região plantar, que pode primeiro na cicatriz se encher de verruga, né? E grandes intervenções na região plantar aí são, às vezes pode levar uma alteração na fáscia, uma dor crônica. Mas as intervenções locais em geral a gente consegue resolver, né?

Mas aí a importância, né, de fazer o diagnóstico correto, né? Só também comentando um pouquinho que o senhor comentou da dermatoscopia, né, que acaba sendo um equipamento bem específico é como se fosse uma grande lupa, né, uma grande lente de aumento que daí permite ao dermatologista fazer o exame da pele e observar as características de forma bastante detalhada para daí sim conseguir fazer os diagnósticos diferenciais. E uma vez fazendo o diagnóstico de forma correta, a gente tem a melhor chance do tratamento ser resolutivo por ser o tratamento correto, né.

Afinal de contas, é voltar um pouco para o básico, mas isso às vezes a gente vê que se confunde, né. A gente, né, o senhor já deve ter recebido muita verruga que foi tratada como calo e muito calo que foi tratado como verruga, né? Então, infelizmente, as histórias se repetem e a ideia é que haja uma atenção, né? Acho que outra coisa que valia bastante a pena a gente comentar também é a questão das micoses nos pés, assim, como que funciona, o que que isso acarreta e qual que é o risco de eventualmente a gente não tratar.

Pode parecer simples, né, uma simples micose, mas primeiro abre a a pele, né, solução de continuidade. E por aí, dependendo das comorbidades, se o paciente tem outras alterações, diabetes e pé insensível, isso pode ser uma porta de entrada. Então tem que ser tratado, especialmente se for nas unhas. E a unha mais comprometida é a unha do hálux, do dedão, que tem uma uma superfície maior, isso altera o ângulo, faz hiperceratose, né, altera e pode encravar.

Daí vem outro, que daí tem onicocriptose, unha encravada, que pode levar um processo inflamatório. A unha funciona como uma lâmina que penetra na pele, e isso leva uma resposta, né, inflamatória, infecciosa. E muitas vezes tem que intervir, né? Então as micoses é importante, é comum interdigital em todo o pé, na sola, em mocassim, todo o pé fica comprometido. E é importante especialmente em pacientes diabéticos, né, que isso às vezes é porta de entrada e pode levar um grande problema, infecção, e ele já tem alteração vascular, levar necrose ou uma infecção, né?

Então é importante, e é comum, micose nos pés pelos hábitos, né? Hoje todos andamos de sapato, colocamos de manhã cedo sapato, só tira à noite. Então evidentemente tem que cuidar dos pés, eles têm que ser olhados, os pés. Às vezes as pessoas não olham para o pé, tem que ser visto, ver se tem alguma alteração, principalmente se tem insensibilidade, é o que também vê muitos pacientes anciãos ainda, e que é uma recomendação de examinar.

Como eles não sentem dor, tem que olhar para ver se não tá tendo calosidade, ulceração, não tem uma micose para intervir, hiperceratose, a pele fica seca, paciente, e que confunde às vezes, né, também com micose. Então é importantíssimo o tratamento, e que não é complicado. Mas o tratamento em si não é complicado, ele tem os agentes, mas ele tem que ser orientado para prevenção. E isso às vezes o paciente é medicado e não é orientado.

Evidentemente manter os pés sempre mais ventilados, secar bem, lavar, né, porque às vezes também as pessoas não têm hábito de lavar todos os dias, lembrar da troca diária de meias, né.

É trocar o tecido da meia. Nylon retém muito calor, o fungo gosta de umidade, então é onde sua mais, no pé. Seu paciente faz esporte, se ele usa muito, sua, enfim, essas medidas gerais. Secar bem, entendendo que tem pacientes, dependendo da idade, não conseguem. A toalha, pega o secador. Então algumas coisinhas que—

e lembrando que o secador às vezes é um problema porque às vezes Às vezes esses pacientes que são neuropáticos, eles já não têm a percepção do calor. E aí, né, vou secar com secador e quando vê acaba às vezes até fazendo uma queimadura, né? Então, para quem não tem essa sensibilidade, tem que ter às vezes assim, né, o secador é uma boa ideia? Depende, depende. E a gente vê, né, como isso tudo tá ligado mesmo, né? Porque quando a gente fala de neuropatia, né, seja no pé diabético, seja no pé com hanseníase, a gente vê que várias apresentações clínicas elas são muito semelhantes, né?

E a pele ela acaba ficando mais ressecada até por uma própria desregulação ali do mecanismo autonômico da regulação de glândulas sebáceas, de glândulas sudoríparas. E aí a gente vê que a própria resistência da pele aos atritos, né, ela é menor. E aí, e a pele é o nosso grande órgão protetor do corpo inteiro, né. Uma vez que foi ultrapassada a barreira ali abriu a porta de entrada para uma série de microrganismos, né?

Então tem que— esse cuidado é importante, não é? E em geral, automedicação, é o paciente tem algumas alterações, pode ser uma micose, ele acaba resolvendo. Então orientação é que se ele não resolver e precisa ver se é uma coisa que confunde muito no tratamento de uma alteração na unha, nem tudo que deixa a unha mais espessa é micose. Então fazer o diagnóstico diferencial, geralmente psoríase, líquen plano. E também uma alteração que confunde com micose e que tem muito a ver com a ortopedia é o calo do quarto espaço.

Paciente que começa a ter aquela maceração pela pelo trauma, né, da cabeça ali, da falange, né, do quinto dedo. E o caso de quarto espaço, em que até o dermatologista, a gente intervém, retira e faz uma sindactilia, né, pela fibrose, retira e às vezes resolve. Mas às vezes tem que, não resolve, tem que encaminhar para ortopedista para corrigir.

E que abordagem óssea mesmo, daí você faz como se fosse uma plastia da falange também, muda o formato da falange ali. Agora, com, né, cada vez maior o crescimento da cirurgia percutânea, muitas vezes a gente consegue fazer isso com um orifício bem pequenininho. Às vezes a gente precisa fazer uma intervenção um pouco maior, porque às vezes o calo já é muito exuberante também, as camadas da pele já estão bastante comprometidas, e às vezes já tá ulcerado mesmo, né?

E aí às vezes a gente precisa fazer uma operação muito maior. Mas essa é uma cirurgia que felizmente ela tem um resultado muito bom, né?

É muito bom. E confunde muito com pé de atleta, né? A tínia. E o paciente fica usando medicamentos, tá usando às vezes meses, anos, e não melhora a micose. Então tem que fazer o diferencial, porque às vezes não é o fungo, né?

Isso é uma alteração ortopédica e que tem que ser tratada de forma ortopédica, no fim, né? É outra medida. Então, às vezes é isso, ah, porque é muito difícil de tratar. Talvez o tratamento não esteja sendo o adequado, principalmente às vezes no sentido de não estar sendo feito para o diagnóstico correto, né? Então, fico alerta aí, né, se eventualmente alguém está enfrentando dificuldade assim, né? E eu acho que outra coisa que seria interessante a gente conversar um pouco seriam os diferenciais para lesões tumorais também, né?

Mesmo na questão da unha, essa questão de coloração, né, a gente sabe que tem o melanoma, que é um grande diagnóstico diferencial de alta relevância, né, devido à alta morbidade, né, e mesmo outros cistos, né, outras alterações que podem aparecer no pé. Quer de repente o senhor comentar um pouquinho sobre isso?

Também é comum, você vai ver o paciente tem um tumor, frequente cisto de sinovial, né, cisto mucoide, e os tumores benignos que ali tem todas as estruturas, né, tem a pele, epiderme, tecido cutâneo, subcutâneo, músculo, conjuntivo. Então a gente pode ter tumores tanto benignos quanto malignos. Até voltando à verruga, né, uma coisa que é comum é HPV, mas por vezes se fica muito crônico, uma verruga crônica, né, aspas, crônica, e um paciente de mais idade tem que ficar atento que tem carcinomas, né, que são verrucosos, que a gente chama, que é comum, é associado com HPV. Então, a verruga crônica tem que às vezes ficar atento.

A própria ulceração crônica também, né?

Ulcerações crônicas também, úlcera de marjolã, né, que são fatores de predisposição para tumor. E o melanoma ungueal, essa região que às vezes, e tem que fazer o diferencial, então às vezes tem melanonica, que é pigmentação, principalmente em melanodérmicos, fototipos mais altos, né? E aí tem alguns sinaizinhos, né, que avançando, né, no sentido da borda proximal, sinal de Hutchinson, que é assim, fica atento. A dermatoscopia ajuda muito, né, com as alterações dermatoscópicas.

E aí, e mantendo-se as suspeitas e biópsia. Mas os tumores são, e tem o tumor de Morton, né, que é um neuroma melanoma, que é com ortopedista.

Eu acho que vale a pena só então esclarecer um pouquinho, né? Quando a gente fala assim, ah, o melanoma, né, tem que ficar bastante atento, é porque a gente tá falando de um tumor maligno. Tumor maligno significa o quê? Que ele tem um potencial de ameaçar a vida na medida que ele pode ter repercussão em todas as partes do corpo, né? Quando a gente fala de tumor benigno, a gente fala mais de morbidade local, ou seja, né, afeta mais os tecidos localmente, às vezes às vezes a grande afetação, digamos assim, a grande forma que o indivíduo vai sentir sintomas e vai ter prejuízo funcional é mais local, às vezes até por invasão de tecido local, alguma coisa assim, mas não chega propriamente a ameaçar a vida.

Só para a gente tentar deixar um pouco mais claro aqui, né, para quem tá ouvindo. E o neuroma de Morton, daí ele já é uma alteração estritamente benigna, né, daí intimamente relacionada a o uso do pé, né? A gente sabe que a parte medial, né, a parte do dedão do pé, a parte de dentro, ela é bem mais rígida, e a parte de fora do pé ela é bem mais móvel. E isso faz parte do nosso mecanismo de marcha, da nossa biomecânica, que quando a gente caminha, apoia o calcanhar, faz ajuste de solo para daí dar a passada, e aí passando para a próxima passada, a gente precisa de movimento entre os ossos, entre as diferentes estruturas, e o neuroma de Morton é um resultado disso.

Por isso que o mais comum é no terceiro espaço, né? Você já comentou lá do quarto espaço, então a gente sempre conta do dedão para fora, né? O dedão é o primeiro, e aí o quarto, o terceiro espaço seria entre o terceiro e o quarto dedo, que é o local mais comum do neuroma, que daí as pessoas muitas vezes sentem, né, sensação de choque, sensação de queimação, muito mais comum quando usa calçado apertado, né? Mais uma vez a questão do calçado.

Daí também mais comum em mulheres, principalmente porque os calçados femininos são mais estreitos, são mais bonitos. Bom, aí a gente entra numa seara que, né, é uma discussão infinita do que que acha mais bonito. Mas sim, né, culturalmente a gente tem essa questão da beleza associada à delicadeza do calçado ali. E mais, o pezinho muitas vezes ele sofre, né? Então, e o neuroma de Morton é isso, porque às vezes a pessoa fica até meio confusa.

Poxa, né, eu piso no chão, sinto como se fosse o seu, como se eu tivesse pisando em cima de uma pedrinha, ou, ah, tá amortecendo muito meu dedo. Daí tem diferentes sintomas dependendo do calçado. Mas a boa notícia é que é um tumor benigno e que a gente também tem solução para ele, né? Mas é importante também lembrar sempre dos diagnósticos diferenciais. E acho que vale a pena a gente falar do tumor sinovial, né, que o senhor comentou ali, que seria o cisto sinovial, que ele é um cisto também de característica benigna e que acaba, né, que na clínica, né, o que os pacientes vêm referindo é: surgiu uma bolinha aqui, né?

Muito, muito comum em punho e bastante comum em pé também, que daí pode aparecer em diferentes regiões, principalmente no dorso do pé, né? E a gente, é uma bolinha bem móvel, bem fibroelástica ali e que muitas vezes ela aumenta de volume, diminui de volume, aumenta de volume, diminui de volume, ou só aumenta, ou às vezes desaparece sozinha. E aí eu acho que do ponto de vista dermatológico vocês acabam não atuando, né, porque acaba não tendo grandes repercussões, né?

É, não, a gente sempre encaminha, né, porque às vezes ele tá lá na sinovial, é mais profundo, tendão, articulação. Em geral, mas às vezes é uma queixa, senão primeira, como primeira queixa, ou segunda, terceira, tem essa lesão que lhe aparece na pele, faz uma progressão. Mas a intervenção mais profunda, isso não é do dermatologista.

Sim, não, essa é nossa.

Com prazer nós mandamos.

É, não, Mas é assim, acho que esse é o grande ponto, né? Eu também mando com prazer tudo que não é meu, né? É frequente, né, as pessoas trazerem, né? Eu trato bastante úlcera, as feridas. Então essa parte de cicatrização, a gente vai muito em comum ali, né? A gente tem toda essa questão, né, das feridas. E daí muitas vezes os pacientes, eles vão até primeiro no dermatologista e tem ferida que é de tratamento mais superficial, né?

O problema é quando ele já tem uma causa mais profunda, né? E Eu acho que vale a pena comentar também de quando a gente tem as fístulas também, que eu também já tive caso de paciente que tinha uma infecção mais profunda e acabava que a manifestação era a fístula. E daí acabou até sendo tratada inicialmente por dermatologista, justamente porque, ah, é essa bolinha aqui que fica vazando, né?

E aí tem que fazer o diferencial, né? É uma coisa crônica e que não melhora. E às vezes a gente até adianta, pede um raio-X, né, também. Ou, e pode ser infecção, não é tão comum. É micose, tem uma micose cutânea, né, subcutânea, que pode fazer fistulações, né. É o pé-de-madura, né, que é uma ilha da Índia que é muito comum. E é por infecções mais profundas e infecções ósseas também, né, que a fístula vai drenando. Então tem que ficar atento, né, que é uma coisa, você intervém, faz antibiótico local e não tá melhorando, fica até mais, pode estar representando só drenando uma coisa que tá profunda.

Pode ser a famosa ponta do iceberg ali, né, só o que tá se apresentando às vezes até de forma bem pontual ali um pontinho pequenininho, né, mas que mostra uma alteração bem mais profunda assim, né. É isso, é isso que é o interessante, né, da gente ir se aproximando cada vez mais e conseguir conversar nas diferentes especialidades aí, né. Que mais assim que o senhor acha que seria interessante da gente comentar aqui?

Só a da unha, né, lembrando que tem, a gente tem paterônico micoma, que é a unha fica um pouco mais elevada, altera. E tem também a exostose, né, que às vezes você vê exostose óssea na unha, e que é uma proliferação benigna. E também a intervenção, que a gente pode até intervir, tentar intervir, tira, faz cureta e resolve. Se não resolve, a gente manda para ortopedista. É, eu essa hiperproliferação e que pode alterar o ângulo da unha, às vezes incomoda.

E as unhas também, que é um, as unhas tem a unha com hipercurvatura ou entelha, que acaba fazendo uma criptose ali laterais, né, não na borda distal, que também é um incômodo que às vezes tem que intervir, alargar o leito também, cirurgia para unha. E parece simples, mas o indivíduo tem dor dependendo da atividade, ele não consegue. E pode ser assim, só para a gente descontrair, uma vez atendi um paciente que é jogador de futebol profissional, atleta.

Daí tinha uma unha encravada e isso dói, né? Bastante. Até disse, doutor, só nós brincando, não comente com o adversário, com ninguém, senão um adversário vai me pisar.

E daí acabou, né? Acabou o jogo para mim.

E é para lembrar de um problema: o indivíduo que usa muito o pé para sua atividade começa do dia a dia, né? Então, quantos passos, né? Parece que dão 10 mil passos por dia, 5, 10 mil, e 3 milhões por ano. E o peso do corpo e começa às vezes a gente, mesmo sendo uma especialidade específica, tá vendo a lesão, o paciente é obeso, ele tá, quando você anda tem, né, 2, 3 vezes o peso em cima de você, tem. Então tem começado aí, né, o peso, o peso, a pisada, o calçado.

Então não é, acho que a gente como médico tem que ver o paciente como um todo, né, e multidisciplinar. E orientar o paciente, senão ele fica perdido, né? Ele trata pontualmente, melhora, mas é uma coisa que tem o substrato, a base, alteração, ele tem que, tem que ser visto, senão ele vai ficar com uma coisa crônica. E o pé é bípede, né? Precisa andar, né? Nós andamos, né, com os pés, nós não precisamos dele. Então assim, eu acho que é uma coisa Parece simples, né?

Às vezes uma coisa simples que pode ser uma dor, né, virar um grande problema. Eu vejo muitas vezes paciente tem uma calosidade, não é, tem uma faceíte, não tem uma faceíte, não tem. Aí começa aquela dor, mas não é mais da calosidade, do calo, né? Uma faceíte é pelo calçado. A gente sabe que tem muito a ver com os hábitos. Falando em calçado, eu vejo muito, até uma tese foi sobre hanseníase, né? Então o calçado para o hanseniano é fundamental, né?

Eles usam chinelo de dedo, é a pior coisa que tem, né? Porque ele vai fazendo garra e cada vez mais.

Além de não ser protetor, exige todo um esforço para manter o chinelo no pé, e mesmo a posição das tiras não é favorável, né?

Porque ele tem que segurar para não cair. Bem, o hanseniano ou quem tem lá no pé anestésicos, deixa cair que é um sinal. Às vezes o paciente traz: não, meu perco o chinelo. É um sinal de que a sensibilidade, né, e que leva a alteração motora. E no nosso meio ainda, infelizmente, a gente tem anceníase, né, e o diabético então é o mais comum.

É, eu acho que vale a pena a gente falar um pouquinho também dos tumores glômicos, né. Que é um tumor que muito frequentemente o diagnóstico tem um atraso gigantesco, né? Porque o paciente vem ali: ah, eu tenho dor na unha. Aí você olha para unha, não vê nada de diferente, né? Normalmente até a suspeição é muitas vezes assim: nossa, eu já passei em sei lá quantos médicos, já tratei micose já não sei quantas vezes, e eu tô com muita dor no meu, na minha unha. A dor unha. O senhor deve ver isso também, né?

O tumor glômico é um tumor doloroso, então ele tá dentro dos tumores dolorosos da pele. Então aí tem até um método mnemônico que é o England, né? Então aí tem, nesse tem o tumor, hoje é do tumor glômico, mas tem os dermatofibrosos, lipoma, neuroma, neurilemoma, enfim, tem isso. E o tumor gloômico é doloroso, ele dói espontaneamente. Isso que é importante, não é quando ele aperta. O paciente às vezes não dá uma espontânea. Ele é azulado, ele tende a ser azulado.

Às vezes você consegue já ir na dermatoscopia também, mas é uma entidade, não pelo menos para nós não é tão frequente, não é tão comum. E a gente vê no dedo, nos dedos, né? Comum é no glômus, né, que é na junção lá do capilar arterial e venoso, lá na periferia. Então são mais tumores periféricos, apesar de que eu já vi em outras regiões. Mas no pé é uma dor, né, que incomoda, vai às vezes, se não é feito diagnóstico, Não aparece tanto, mas tem que pensar nele.

Dói. Se doer assim, é uma dor, é causalgia, que tem dor, né? Aí tem que ficar atento. E é uma região frequente, quer dizer, ele gosta dessa área pela característica anatômica.

Mas bem lembrado, os que chegaram para mim acabaram chegando já com bastante tempo de evolução. E daí é isso, isso me ajudou no diagnóstico diferencial, né, de assim, ah, já tem bastante tempo de evolução, já, né, a gente já fez outros tratamentos. Isso tudo acaba facilitando até o nosso raciocínio clínico, né. E aí acabou que a gente optou por ressecção cirúrgica, daí com alívio, né. O paciente já sai ali, recuperou do tempo anestésico, nossa, não tenho mais Aí isso reforça muito também a questão de que o diagnóstico foi certo, né?

Foi correto. E é um alívio.

Não tem preço, né? Não tem preço, né? Então a gente já, né, agradeço bastante a tua presença, agradeço por ter aceitado o convite, por estar aqui, né, para a gente poder falar um pouco também dessas alterações da pele junto com a ortopedia, né? Queria que você contasse um pouco para a gente da tua experiência, né, com essa área, e falasse um pouco também do teu projeto, né? Dos atendimentos humanizados no consultório, né?

Obrigada, Magalu. Não sei quanto que eu tenho para acrescentar, porque muito do que eu sei quem me ensinou foi o Dr. Jesus.

Uma grande alegria, né, ter um mestre assim, né?

Com certeza. A gente vê muita alteração, vamos pensar assim, região ungueal, pé, muita queixa que vem para o dermatologista e que precisa ser atendido multidisciplinarmente, né? Às vezes é uma pisada que tá torta causando um calo, às vezes é uma alteração da posição do hálux que faz a unha crescer mais inclinada, mais desviada. Então nem sempre é só olhar ali a consequência do problema, né? Tem que olhar toda a estrutura, como que é a pisada do paciente, se tem alguma compensação.

Às vezes tá olhando lá no pé, mas tem alguma assimetria por causa do quadril, Então é aquele olhar mesmo integral.

Exato. E a gente até comentou, né, isso é um caminho possível, né? Às vezes é um problema ali na coluna, às vezes é o quadril. E às vezes o que eu vejo também, que as pessoas falam assim, ah, eu nunca tive problema e agora eu tô tendo problema. Então às vezes não é nem, né, a gente comentou que a própria dor por uma alteração dermatológica pode fazer a pessoa às vezes pisar torto e com isso, né, ir fazendo uma dor na coluna, no quadril, no joelho.

É bem comum. Ou às vezes é o contrário, às vezes, né, já tem uma alteração na coluna, no quadril, e daí vai mudando o formato do pé. E tem alterações que são próprias do processo de envelhecimento, né, o formato do pé vai mudando com o tempo e a própria característica da pele, né, vai mudando com o tempo, né. Se você quiser falar de repente um pouco de como o processo de envelhecimento afeta a estrutura ali mais própria da pele mesmo.

Com o nosso envelhecimento, na verdade, nem pensar assim tanto mais tardio, mas a partir dos nossos 30 anos a gente já não tem a mesma produção de colágeno. A degradação, a perda que a pele tem de colágeno já é muito maior do que a produção. Então a gente já vai começar a perder colágeno, que é o que dá mais firmeza para pele. E isso é para o corpo todo, para as articulações, para pele em si mesmo. Então essa perda já vai fazer muita alteração da parte mais superficial.

Mas além disso, a gente tem reabsorção óssea, a gente tem frouxidão ligamentar. E isso, do mesmo jeito, não é só na pele. A articulação, os ligamentos musculares, tudo isso vai perdendo essa firmeza e vai repercutir. A gente vai enxergar mais na pele, mas a consequência vai muito além dela.

A gente tá aí na Na era do skincare, né, todo mundo pensando no colágeno do rosto, né, porque é o que salta aos olhos, né. Só que acontece no corpo inteiro, né, a gente tá tendo o processo no corpo inteiro, né.

Se perde a gordura na face, né, e a estrutura óssea também no pé, o coxim do pé, quem tem, ele fica mais rígido com a idade, na dificuldade até no equilíbrio. E nas pressões. Então entender que o pé também envelhece, fica mais seco, pode fazer fissura, às vezes profundas, que são dolorosas, né? E faz parte do envelhecimento, além das alterações inflamatórias. Só lembrar, né, artrose, artrite, quem tem isso acaba sendo, altera a estrutura até o a pressão, né?

E o pé a gente sabe que envelhece. Então a pessoa tem que passar creme no pé também, tem que passar e cuidar do pé, né? Os cuidados de ver, cuidar, de estar sempre vendo, né? Isso nós comentamos em paciente que tem alteração de sensibilidade, ele tem que olhar o pé todos os dias, olhar, ficar, porque ele não sente. Então ele tem que, a visão, esse sentido tem que ser hipertrofiado.

E se não tiver disponível, né, porque às vezes, né, a gente tá acostumado aí bastante com os diabéticos, infelizmente a gente tem a retinopatia diabética também, às vezes a visão já tem algum grau de comprometimento, tem que pedir ajuda, né? Ou às vezes criar o hábito de tirar foto, principalmente da parte plantar, porque às vezes também já tem uma certa rigidez, não consegue puxar a parte plantar para tão próximo para conseguir olhar diretamente, pedir para alguém olhar, olhar no meio dos dedos.

Lembrando só, hidratação, né? Não ser entre os dedos, né, para não favorecer o desenvolvimento ali de infecção fúngica, né, que a gente aqui já comentou como isso pode ser uma porta de entrada e às vezes levar uma repercussão gigantesca, né. E a gente falou, né, eu queria realmente que você falasse um pouquinho dessa questão do atendimento humanizado também, que a gente falou várias vezes aqui, né. A gente precisa olhar para o paciente como um todo, né, que você também trouxe ali.

Às vezes é um jonete gigantesco gigantesco, tá fazendo uma calosidade porque o dedo tá muito desviado. Às vezes não é nem gigantesco, às vezes é um jonete pequeno, mas faz a calosidade, é fonte de dor, né? A gente também já comentou assim como a dor ela pode ser um fator limitante para muitas atividades, né? Isso às vezes gerar repercussões assim, ai, tô deixando de ir para academia porque eu tenho muita dor no calo do pé. Então assim, né, é isso que também, né, pode parecer tão pequenininho, mas às vezes vira um problema grande, porque ninguém quer conviver com dor, ninguém quer ir para uma atividade que vai causar dor.

E daí essa questão de como que a gente faz então, né, para olhar para o paciente como um todo assim. Não tem nenhuma fórmula mágica, né, mas comente um pouquinho.

A ideia é criar essa fórmula mágica. Não tem, mas vamos tentar criar. Eu falo que virou assim meio que um projeto de vida, um propósito, vamos dizer, tentar multiplicar essa ideia da importância da humanização ali. Vai, o paciente vai consultar na inteligência artificial, vai consultar na internet, vai, mas não vai ser igual você consultar com outra pessoa.

E não é ruim, né, o trazer informação e a pessoa já vir às vezes com ali um background, né? Não, aqui eu já sei que pode ser isso, mas e por que que não pode ser aquilo? Já traz mais dúvidas. Eu vejo isso como muito rico, na verdade, né? Com certeza. Mas aí você tem que ter a questão dele entender onde tá, né? Eu tenho bastante patologias que eu trato prescrevendo atividade física, né, que é um ponto da saúde, né? Melhor hidratação, melhor alimentação, melhor atividade física, nossa, passou a dor, né?

E a gente sabe que tem vários mecanismos envolvidos nisso, né? Desde uma questão um pouco mais de saúde mental até a questão endocrinológica direta, né? E, né, são vários, né? Cada vez mais a gente estuda, estuda, estuda, e a gente vê, né, que hábito vida entra muito, né?

A gente atende muito paciente lá, por exemplo, com câncer de pele, fugindo assim totalmente do assunto, mas só para exemplificar. Você vê, é uma lesão ali que você tá olhando, e o tratamento vai ser cirúrgico, você remover aquela lesão. O que que eu sempre insisto lá para os alunos, para os residentes? Não é aquela lesão, tem todo o contexto em volta, tem uma pessoa em volta daquela lesão. Então é um paciente que tá com medo do que que é, o que que aquilo pode causar, É um familiar que tá preocupado se aquilo vai repercutir mais para frente, se vai trazer complicação.

É um paciente que às vezes tem pressão alta, toma medicação, e tem uma conexão ali com a parte hepática, cardiológica, pulmonar. Então não é só a lesão, e isso vale para qualquer coisa.

É um calo no pé, ao redor daquele calo tem uma pessoa, uso crônico, né, de medicamentos. A gente tem tantos medicamentos de uso crônico que repercutem na cicatrização, né? Os próprios biológicos, né, que trouxeram aí um boom de melhora de tratamento de tantas patologias, até a própria questão reumatológica que a gente comentou aqui, né, que é um dos grandes diferenciais de alterações nos pés. E como melhorou com o uso dos biológicos, mas ao mesmo tempo a gente vê que a cicatrização ela pode ser comprometida por causa disso.

Então tem que olhar para isso também, né? Você não pode assumir que ali aquela lesãozinha ela tá isolada. Muito pelo contrário, né?

E quantas vezes a preocupação, né, Doutor Jesus, não é assim, ah, isso aqui é um calo, ou é, sei lá, uma micose de unha. O paciente chega ali, mostra aquilo, queixa daquilo, mas às vezes nem é o remédio, né, prescrição que ele quer. Ele quer um conforto de falar, não, isso aqui é um calo, não vai evoluir, não vai ser maligno.

E assim, eu falo, né, que a gente tem que ter bastante bastante estudo, tem que ter bastante conhecimento para diagnosticar, mas você tem que ter quase mais para falar isso não é nada, né? Para você realmente poder excluir, né? Para você ter a certeza de falar não, isso daqui não é nada que vai virar alguma coisa grave que vai repercutir, né? Enfim, isso é muito importante também.

Quando é alguma coisa que não é tão, não é benigna também, a maneira de transmitir.

Com certeza.

Não, isso é um melanoma, e daí ele vai ver que ele vai dar, vai morrer. Mas se você tem melanoma in situ, tem melanoma fino, que o prognóstico, então também é difícil, né? Talvez seja mais fácil. Não, isso não é um problema que ele precisa saber. Tem uma crônica, uma lesão crônica, verruga, calo. E quando fica muito crônico, o paciente começa a passar na cabeça dele que é maligno, que é, então ele conforta com as palavras assim: não é maligno, se não é mesmo, e não é contagioso.

Às vezes não é, então já fica feliz. Agora, a notícia de uma lesão maligna é mais complicada, e que você tem que ter muito equilíbrio, né? Eu digo, até no olhar, até no conversar com o paciente. Você pega o exame, já faz aquela cara assim do corrugador, né? Sem toxinas. Acima da glândula. Também não pode sorrir, né? Você tem um melanoma. Eu digo, à noite, é isso que a Doutora Flávia, como é, ver o paciente como um todo. Ele tá, ele tá ali, né?

Não vem para te visitar. Eu brinco com os pais, que bom seria que o senhor viesse só para a gente conversar. Os pacientes vêm para se queixar, né? Sim, sim, queixar. E a gente tem que ter esse Para ele sair, mesmo que tenha algum, que sabe que a gente vai fazer toda a intervenção. Isso é uma coisa mais ali que tem o prognóstico. Eu acho que a notícia, e como um todo, isso que a gente comentou, né, às vezes vai, porque senão é igual atendendo da farmácia, ele também numa verruga, um calo, lhe dá o remédio e vai, muitas vezes resolve.

Mas a diferença é que a gente vai ver as causas ali. Né, tentar retirar, né, isso da pressão, se é uma caducidade, orientar, encaminhar para ortopedia. Senão ele vai lá, ele melhora. Daí pior, vai lá, ele de novo no atendente, nem no farmacêutico, que tem até uma noção, né, toda. Mas é o atendente, ele também resolve. Mas a diferença com o médico é entre, bem, primeiro sabe fisiopatologia, diagnóstico diferencial, intervenção e ver o conjunto e ver o paciente como conjunto. Flávia tá de parabéns.

Ontem eu atendi um caso bem interessante, foi ontem, um rapaz assim, um senhor seus 40 e poucos anos, e tinha uma onicomicose, tinha aquela alteração ungueal, tinha hematoma subungueal. Falei, isso aqui é de trauma, bate muito o pé. O senhor falou que de atividade física gosta de jogar futebol, né? Então às vezes leva um pisão Dele é, inclusive já fui uma vez no dermatologista, ele me falou, ah não, vamos tratar, mas é porque tá batendo muito a unha, você vai ter que ficar um tempo sem jogar futebol.

Dele, então tá bom, então vou ficar um tempo sem vir aqui, porque ele não vai parar de fazer atividade que ele gosta. Então vamos tentar estratégias que não precisa parar de futebol.

Exatamente, é isso, é uma coisa que eu sempre converso com os pacientes assim, às vezes a vida ela é escolhas, né? A gente tá aqui para direcionar. Então essa questão de atividade física, até hábitos de calçado, não é só o futebol, é, tem o famoso bico também que às vezes é inegociável. Então assim, tá, então vamos esclarecer aqui o que que a gente tá comprando com essa escolha, né? Para onde que a gente vai? Qual a expectativa em relação a isso?

E qualquer diferença aí, né, de, né, resolveu mudar alguma coisa, se quer fazer alguma coisa em relação, a gente tá aqui, não é? Porque eu acho que o nosso papel é sempre ajudar, né? Sempre tentar ajudar. A gente tá se encaminhando aqui para os minutinhos finais. Né? Eu queria agradecer muito a presença de vocês e gostaria que vocês fizessem as considerações finais aí, falar um pouquinho, né, do que que vocês gostariam de passar de mensagem final aí.

Muito, muito bom a gente participar disso, de gravações, de multiplicação de conhecimento de qualidade, que é outra luta, né, outra luta da vida aí de quem quer disseminar conhecimento. E informação de qualidade. Então sempre é bom, demanda ali uma logística assim enorme. E isso só pode deixar aqui os parabéns, né, para o teu projeto.

Obrigada.

Sempre com pessoas muito de referência aí, né. Então podcast super útil, super que agrega muito conhecimento. E deixar aí de vamos dizer assim, de informação final, essa mensagem de olhar o paciente inteiro. Não vai olhar só lá o pé, não vai pensar só assim.

E também para os pacientes, tipo, buscar os profissionais, né, de confiança.

E não só de confiança por uma oratória boa, aquele encanto, né, seguidores, não parte disso. A autoridade de conhecimento, ela é construída muito além do online, principalmente no offline.

É principalmente no offline, né? É o raciocínio, né? Às vezes você bate o olho e você sabe o que é, mas todo o caminho que você fez lá dentro, né, e na tua vida para ser tão rápido, é que às vezes não fica muito claro, né?

Você bateu o olho e saber o que é levou anos para ser um batedor.

E leva muito muitos caminhos lá dentro também, porque daí você já excluiu 24, não é mesmo? Doutor Jesus, por gentileza.

Obrigado, eu que agradeço estar aqui. Foi, aprendi bastante, né, com vocês. Muito, foi muito bom. A mensagem é isso, né, que os pacientes e essa informação de qualidade, né, que a gente tá tentando dar baseado numa experiência, porque hoje tem, era o Doutor Google, agora é IA, né? Só que acho que precisa ter auditoria, eles mesmos, né? Esse aqui tem, e nós que temos que fazer auditoria, né? Paciente vem com informação, isso é uma coisa que tá aí, não vai dizer que ele não tem que ver, só que ele tem que fazer auditoria, e nós somos os auditores daquele, do conhecimento, né, que tá disseminado.

E isso tem que ter essa experiência e e ver o paciente também, e até entender, não criticá-lo, porque às vezes não, não quer nem saber que você leu, só vamos organizar aqui. Aí uma lesão maligna, se ele às vezes nem sabe, nem o diagnóstico não é maligno, ele já monta na cabeça uma confusão, e aí você tem que ordenar. Então acho que isso, ver o paciente como um todo, e na era do IA da internet, né, do offline, essas, e que a gente tenha um bom senso, né, e poder orientar o paciente. Eu acho que ainda a gente tem um papel, não sei.

Acho que sim, acho que sim, acho que sim.

Mas muito obrigado, foi excelente estar aqui.

Obrigada mesmo.