04. Esotropia Parcialmente Acomodativa: Casos Reais e Quando Operar

Entre um olhar e outro, existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião. Esse é o Entre Olhares, um podcast de oftalmopediatria e estrabismo com ciência, visão crítica, opinião, causos reais de consultório, cultura e curiosidades. Eu sou a doutora Luísa Hopker e eu sou a doutora Júlia Rossetto. Seja bem-vindo ao Entre Olhares.

E no episódio de hoje a gente vai falar de novo sobre o que todo mundo ama, uma discussão de caso clínico. E amarrado um pouco o que a gente falou no último episódio, se você não ouviu, volta lá e vê. A gente vai discutir hoje casos sobre esotropia parcialmente acomodativa, que são os que vão para a cirurgia. Acho que a gente esgotou bastante a acomodativa na discussão mais clínica, né Lu? Sim, com certeza.

Então, Lu, começa contando. Parece que teve um dia que você teve quatro cirurgias muito semelhantes e que elas calham de ser isotropias parcialmente acomodativas. Então, conta pra gente. É isso aí. Na verdade, essas quatro cirurgias aconteceram ali em 2017, se eu não me engano. Eram pacientes que eu acompanhava já fazia um tempo, mas por coincidência eles foram marcados no mesmo dia. Então, eram pacientes que eles tinham todos… Eu vou contar a história de um, mas os outros são bem semelhantes.

Esse um paciente que eu tô contando, ele tinha uma hipermetropia de mais 4 num olho e mais 4,5 no outro. Isso começou ali mais ou menos ao redor de uns 2 anos e meio, 3. E quando ele, eu prescrevi o grau todo, igual a gente já falou, quando ele voltou com óculos, eis que, tcharararam, ele ficou orto pra longe e com um ET de 20 para perto.

E ele tinha ali três aninhos, três para quatro anos. E aí eu expliquei para a família que esse era um tipo bem específico de estrabismo acomodativo, que é o estrabismo com CA sobre A aumentada. Então, que é a relação da convergência acomodativa sobre a acomodação aumentada. E o que esse estrabismo faz? Faz com que a criança de óculos fique totalmente zerada, zero, ou no máximo até oito de optrias prismáticas de desvio convergente.

para longe e um desvio maior do que isso para perto. No caso dessa, minha criança tinha 20 dioptrias de desvio. E aí eu comentei com eles que a gente teria duas opções. Apesar de eu vir de uma escola, digamos assim, em que se opera esses estrabismos, que é orto para longe e ET para perto, eu ali senti que a família ficou um pouco incomodada com a situação de comentar de cirurgia, tudo era novidade para eles. Eu falei, olha, a gente pode colocar...

um óculos bifocal nele e a gente esperar um pouquinho mais pra daí pensar em operar. Mas assim, vai precisar operar. E a família achou ótima a ideia e aí coloquei essa criança no bifocal. E aí eu tinha mais duas crianças numa situação bem parecida, orto pra longe, ET de 20, 25 pra perto. Uma era 20, outra era 25, outra era 30 pra perto e todas orto pra longe. Todas as três com bifocal.

Que daí eu coloco mais três pra perto, né? Então vamos lá usar o exemplo do meu paciente. Ele era mais quatro no olho direito e quatro e meio no esquerdo. Então o óculos fica sendo esse o valor pra longe. E pra perto ele fica com mais sete no olho direito e mais sete e meio no olho esquerdo. Eu sempre uso bifocal do tipo executivo e que não se faz mais. A ótica não consegue mandar assim.

porque não tem o bloco desse jeito como tinha antigamente, mas algumas óticas encaminham para laboratórios específicos que colam. Então cola a parte de cima mais 4, com a parte de baixo mais 7. Com esse local onde tem a junção das duas lentes, ela precisa ficar tangenciando o bordo inferior da pupila. Então você precisa mandar para óticas que estejam acostumadas a fazer isso, porque senão...

acaba ficando ou mais alto ou mais baixo. Ou a ótica diz que o médico inventou que não existe mais essa lente no mercado. E então, você precisa mandar pro lugar certo. Eu sempre falo pros pais, óculos executivo e bifocal, é cada nove óculos, onze vem errado. Então, você tem que ir em tal ou tal ótica pra dar certo.

E aí, essas minhas três crianças, porque eram famílias mais medrosas, ficaram ali acompanhando, acompanhando, acompanhando. E quando chegou ali, uma das crianças tinha uns seis anos, a outra criança tinha nove anos, porque já vinha um tempo com bifocal e cansou daquele bifocal. E a outra criança, que era esse aqui, que é o do nosso exemplo...

Os pais eram veterinários, moravam numa cidade interior do Paraná. E falaram, doutora, assim, a gente quer operar. Mas a gente precisa se programar no trabalho e tal. Então, pode ser, tipo, em junho do ano que vem. Ah, pode ser, continua com o bifocal, tava super bem. Medindo o títimos, tava bem também. O títimos dele era, assim, não era 40, mas era, assim, melhor do que 100.

E aí, quando chegou, eu falava, nessa época eu atendia convênio, né? Então eu falava pros pais assim, olha, quando der uns dois, três meses antes, você vem que eu faço o pedido do convênio, pra você já liberar no convênio, tudo, né? Dá certo o timing das coisas. Quando a família chegou ali por abril, assim, pra eu pedir os pré-operatórios e tudo mais, ele tava desviando um pouco mais pra perto, ali uns 25, e pra longe, que ele era totalmente horto, ele começou a desviar, assim, 12 pra longe.

E eu falei, olha só, tá deteriorando, realmente chegou a hora da cirurgia. E aí, a gente operou. Então, isso foi, claro, deu pra mim uma segurança a mais e dizer que bom que a gente ia operar de qualquer jeito, porque eu acho que os pacientes que são 100% orto pra longe, sempre dá um frio na barriga da gente operar. Mas meus outros dois pacientes eram orto pra longe e ET de 20, 25 pra perto. Esse tava deteriorando. E o quarto paciente é um paciente que eu fiz o diagnóstico.

perescrevi lentes sem ser bifocal, porque a família não queria bifocal, queria operar. Então, foi uma família que foi direto para a cirurgia. Então, era um ET com CA sobrial elevado que foi direto para a cirurgia. E aí, por coincidência, como eu falei, meu Deus, eu nunca creio como que essa coincidência aconteceu, a minha secretária marcou esses quatro pacientes para o mesmo dia, que eram quatro pacientes iguais, né? Mesmo diagnóstico, um diagnóstico que não é tão comum no consultório.

E aí, facilitou, porque eu falei, bem, eu vou fazer praticamente a mesma coisa em todo mundo. Vamos ver se a conduta dá certo ou não. Então, pra esses pacientes com ET de 25, eu fiz um recuo do reto medial, dos dois retos mediais de 5. 4,75 ali, porque geralmente eu faço 5 pra 30. Então, ali eu fiz um pouquinho menos do que 5.

E esses pacientes ficaram super bem, ficaram mortos sem XT pra longe, que é o medo que todo mundo tem. E digo mais, ainda ficaram com uma pequena esuforia pra perto. Mas com a correção, mesmo com a correção, que daí agora já não era mais executivo.

Então eles ficaram orto pra longe e pra perto eles às vezes ainda faziam assim, mas é uma saforia mínima, né? Que nem dá pra contar. Mas no sentido de que não precisa ter medo, esses casos realmente são pra serem operados e aí você consegue eliminar o executivo se você tiver sido do partido que prescreveu o executivo. Mas esses são casos que eu sempre falo pros pacientes. Você pode optar, a gente pode deixar com bifocal por um tempo e depois tirar com cirurgia ou ir direto pra cirurgia.

Eu, particularmente, já discuti isso em congresso, em mesas de discussão, nunca consegui tirar um bifocal, conforme a literatura diz que é possível, que é você, ali a partir de uma certa idade, 8, 9 anos, ir diminuindo o grau até você conseguir eliminar por completo o bifocal. Eu, às vezes, que tentei tirar, com meio grau a menos, o paciente já desviava e...

eu já ia pra cirurgia. Então, não sei se você tem alguma situação parecida no teu consultório, mas eu nunca consegui tirar, eu falo, só consigo tirar bifocal com um fio de vicrio. A minha experiência, eu tendo mais a seguir essa escola de não prescrever. Então, eu não tenho prescrição de bifocal no meu consultório. Eu entendo essa sua questão de, às vezes, é o conveniente. Eu acho que tem que ter isso no arsenal. Mas eu também não tenho uma experiência boa. Geralmente, vem pra mim com bifocal e daí eu...

vai seguir isso de você tentar tirar e não conseguiu, você vai pra cirurgia. E o que eu acho legal de comentar, na Apple, acho que faz uns dois ou três anos, teve uma sessão, um workshop que eles falaram disso, e daí eles mostraram dois estudos que a gente pode colocar até na descrição do episódio também, que falaram que o bifocal não melhorou nem a visão estereoscópica daquelas crianças e que teve mais indicação de cirurgia nos pacientes com bifocal.

Então, quando eu vi essa mesa, eu já tinha essa tendência de não prescrever. Eu fiquei mais tranquila ainda, porque assim, às vezes o medo que dá quando você não prescreve o bifocal é de você estar negligenciando a estereopsia desses pacientes e a visão de perto. Quando eu vi esse estudo, enfim, que falava isso do longo prazo e que não, não tem um desfecho melhor de binocularidade e não, não previne cirurgia, eu não vejo nenhum benefício, né?

A não ser que seja essa questão de você ganhar tempo, né? De ganhar confiança, enfim.

Então, eu acho que é interessante saber disso também. Pra você ficar tranquilo quando você indica uma cirurgia pra um paciente que é orto pra longe. Porque essa alternativa não é uma alternativa boa, né? Assim, pode ser paliativo, pode ser temporária. Mas saber isso tudo, pra mim, sempre me dá um pouquinho mais de conforto. E você falar, cara, não é só da sua cabeça. Ou, enfim, de quem te treinou. Porque eu acho que isso vem muito da escola que a gente foi formada.

Mas eu acho que é legal você ter esse respaldo, se o paciente questiona, você fala, não, isso aqui está aqui. Às vezes o caso não vai sair de acordo com o que é a maioria, mas você está embasado em alguma coisa. E eu só acho que vale comentar também, Lu, nisso que você está falando, que eu acho que tem que tomar cuidado nas crianças muito pequenas e muito hipermétropes. Porque eu acho que é difícil de você fazer esse cálculo dessa correção da esotropia parcialmente acomodativa nesses casos.

Porque quando você vê nas referências, uma escolha pode ser você usar, por exemplo, o desvio pra longe com correção. E o Kenneth Wright, que é um cara que tem vários livros de cirurgia prática, que eu gosto muito até dos livros dele, enfim. Mas ele fala que a cirurgia dele, o planejamento pra esses casos é augmented, né? Que é aumentado. Então ele faz...

a média do maior desvio que o paciente tem, que seria sem correção pra perto, e o maior desvio que o paciente tem, que seria com correção pra longe, uma média. E isso geralmente fica um pouco maior do que o desvio com correção pra perto. Então assim, eu acho, na minha mão, isso hipercorrige. Então eu acho que tem que tomar muito cuidado, especialmente nos pacientes novos e nos auto-hipermétropes, né? Não sei se você quer acrescentar alguma coisa.

É, acho que o que eu geralmente faço é usar o maior desvio pra perto com a correção. E quando a gente tá falando desses pacientes especificamente que estavam no bifocal, eu tô falando dele usando a correção de cima, né? Não usando a correção de baixo que tá deixando ele orto. Então, eu geralmente uso isso. Às vezes, em pacientes alto hipermétrope, ou seja, em hipermetropia acima de 4, eu tiro, às vezes, meio milímetro do que eu faria pra um paciente que não é alto hipermétrope. Então, acho que seria isso.

E aí, eu acho que a gente podia passar por um outro caso, assim, que é até um caso mais simples, mas que eu acho que é um caso interessante, porque eu já vi alguns e ele, por acaso, é um caso que apareceu pra mim essa semana.

É uma menininha que ela veio comigo a primeira vez com 3 anos, ela tinha mais 2,75 nos dois olhos, uma ET súbita que nunca tinha tido, e não era uma ET grande, tinha um ET de 12,15. Aí eu prescrevi o grau total, então prescrevi o mais 2,75 nos dois olhos, e fiquei acompanhando 6 em 6 meses.

Com quatro anos, tinha aumentado pra mais 3,25. Lembra que eu falei da história natural da hipermetropia, que ela aumenta. E continuava com esse ETzinho ali, de 12, 15, sem correção. Mas com correção, ela ficava totalmente orto. Teve uma consulta que ela veio, e ela tava fazendo uma esotropia intermitente. Mesmo com a correção.

E aí, eu dilatei e tinha uma esotropia intermitente de 12. E aí, eu dilatei e esse grau do 3,25 tinha subido pra 4. Daí, eu falei pra família, olha, justifica. Porque, na verdade, tá precisando de mais grau aqui, né? Esse óculos tá fraco. Aí, prescrevi o mais 4 e pedi pra voltar. E ela tava 100% orto de novo.

E aí, essa criança com, ali, cinco anos e três meses, que é o que ela veio agora comigo, o pai chegou pra mim no consultório dizendo doutora, eu tô com uma lista de perguntas aqui. Eu falei, ah, lá vem os pais de estrabismo acomodativo com suas listas de perguntas. Primeira de todas, doutora, por que ela tá piscando um dos olhos o tempo todo, principalmente quando ela tenta enxergar de longe? Segunda pergunta, será que não tem cirurgia pra esse tipo de caso?

E eu lá na minha cabeça pensando, ai, meu Deus, lá vem o pai perguntando se não tem cirurgia pra estrabismo acomodativo.

E ela tava sempre com estrabismo totalmente acomodativo e super compensada. Quando precisava, a gente só trocava ali o grau quando aumentou e beleza. Aí, na hora que eu ponho essa menina pra sentar na minha cadeira, ela com um ET com a correção dela, que era o mais 4AO, e que tava a orto na última consulta, fazendo um ET de 25, intermitente, mas muito descompensado. E na hora que eu tirei o óculos, eu nem costumo ficar medindo criança com estrabismo acomodativo sem óculos.

Ela tava fazendo desvio de 40. Falei, Jesus amado, que criança é essa? Não é a mesma que eu vi na última consulta. E daí, ri de mim mesma, que estava pensando no pai. Falando, tem cirurgia pra esse estrabismo? E pensando, sim, agora vai ter. E aí, o grau dela, eu dilatei mesmo assim, né. E aí, ela tava… Porque fazia sete meses da consulta anterior. Sete não, um pouquinho mais.

E aí, tava mais 4,25 num olho, mais 4,5 no outro. Então tinha aumentado 0,25 num olho e meio no outro. Prescrevi esse óculos novo. Mas já avisei a família que a gente vai precisar operar, né. Então essa criança vai voltar pra mim com esse óculos novo. Provavelmente aí com um ET de 20 ou qualquer coisa meio parecida.

E aí, essa criança, então, ela era uma criança que tinha um estrabismo totalmente acomodativo, que deteriorou e descompensou. E isso é uma coisa que eu vejo com uma certa frequência no meu consultório. E isso, aquele trabalho que eu citei, também mostra que algumas crianças vão deteriorar, vão precisar de cirurgia de estrabismo para a parte não acomodativa.

Então, eu sempre falo pros pais, assim, é como se o seu filho tivesse um estrabismo que é um copo cheio de um determinado líquido. Esse líquido, e eu desenho, assim, esse líquido é a parte do grau, é a parte da hipermetropia. Só que se surgir um outro líquido que, digamos assim, não mistura com esse, por exemplo, a gente tava com um copo cheio de água e aí surgiu um...

pouquinho de azeite ali, né? Que ele vai ficar em cima daquele líquido da água, né? Se vocês estão ouvindo, conseguirem visualizar que esses líquidos ali não se misturam. Que é a parte não acomodativa, né? Eu sempre falo assim, é a parte que o músculo tá forte demais, que eu acho que dá pro paciente entender. Essa parte, se ela surgir, a gente opera. Então, no caso dessa criança, que tinha o copo cheio somente de água, que era a parte acomodativa, surgiu esse líquido que é o azeite.

E agora eu vou operar o líquido do azeite. Mas o líquido, que é a água, vai permanecer lá. Então eu gosto de dar esse exemplo que é bem visual. Porque os pais também conseguem entender que a cirurgia não vai remover o óculos. Que é uma outra pergunta que pais que têm crianças com estrabismo parcialmente acomodativo fazem. Que se eles vão poder ficar sem óculos depois.

E eu já tive alguns maus entendidos, principalmente no começo, onde tinha um volume cirúrgico tão grande que você conversava e tal, não sei o que, falava o termo de consentimento e tal. Apesar de eu sempre entregar o termo de consentimento, que eu escrevi no meu termo de consentimento de cirurgia. Tem um ponto lá que diz, caso a criança seja hipermétrope e use óculos, ela vai permanecer usando óculos depois.

E o pai escreve assim na rubrica ali do lado. Então, acho que isso é também uma coisa interessante. Porque muito facilmente, mesmo você falando do mesmo jeito que o pai que tem estrabismo totalmente acomodativo quatro anos depois ainda não entendeu. Os pais que vão levar um filho com estrabismo parcialmente acomodativo pra cirurgia eles às vezes não entendem, por mais que você tenha explicado um milhão de vezes que a criança vai continuar precisando de óculos. Então, eu pus isso no meu termo de consentimento cirúrgico.

Eu acho que foi ótimo esse caso, Lu, que eu acho que ilustra tudo que a gente falou no episódio anterior, e eu acho que ressalva essa questão que a gente sempre bate, que eu acho que a gente, nós duas valorizamos muito a comunicação, né, e eu acho que isso também é um aprendizado, você falou várias vezes, ah, no começo da carreira, você vai aprendendo várias coisas, eu acho que a comunicação é uma delas, e eu acho que nessa hora que o paciente, em vez dele te questionar, nossa, será que você fez alguma coisa errada, porque agora tá desviando, não tava antes, enfim.

Ele tá seguro falando, olha, chegou nesse momento, então, que você falou que ia ter. E agora essa situação eu reconheço que é a hora de fazer a cirurgia. Então, assim, é muito diferente de uma coisa mal comunicada. E que, de repente, vem isso que pode vir um paciente questionando e falando, mas você nunca falou que isso podia acontecer. Você sempre falou que o óculos corrigia, agora vou ter que fazer cirurgia. Enfim, é você trocar uma situação que você vai construindo ao longo dos anos. E, às vezes, é isso que você falou, acompanhou por anos ela.

Com uma família que vai estar segura na hora de você criar essa relação médico-paciente, né? Eu acho que, em vez de você se assustar com o desvio, em vez de você conduzir isso de um jeito que você, essa família vai ficar ali com você, vai confiar. E na hora que você falar, vai operar, ela vai falar, tá ótimo. Você falou e eu tô segura. Então, acho que amarra tudo isso que a gente falou no episódio anterior e nesse. E com essa questão de que eu acho que isso é um bom cuidado, né?

Isso é você prestar, não só corrigir o desvio, não é só a tabela. É você, enfim, fazer do fim ao começo essa condução dessa família. Com certeza.

Eu acho que essa questão da comunicação, assim, só pra finalizar. Não sei se você já ouviu, mas eu já ouvi tantas vezes, assim, o pessoal falando Ai, fulano não é o melhor médico, mas aquele cara que tem um gogó, né. Então, eu acho que assim, eu ouvi esse tipo de frase várias vezes, assim, ao longo da faculdade e tudo.

E na verdade, eu acho que assim, não é você ter um gogô. Acho que hoje a gente consegue nomear isso, né. E são essas habilidades de soft skills que as pessoas precisam ter. Então você, hoje em dia, não basta você ser um bom médico tecnicamente. Antigamente, se você fosse um bom médico tecnicamente, o pessoal dizia ele é super grosso, mas ele é ótimo, vai nele.

Hoje não, às vezes não tem essa, entendeu? Então assim, você precisa não só não ser grosso, você precisa ser educado. Como diz uma enfermeira do centro cirúrgico, precisa saber estender o tapete vermelho pro seu paciente. Você precisa saber se comunicar. E mesmo você sabendo tudo muito bem, tecnicamente, você precisa também… Por exemplo, talvez através dessas habilidades de comunicação, de antever a história, né, antecipar a história natural de uma doença. Isso você tá…

dando previsibilidade e você vai acabar unindo das duas coisas. Você é bom tecnicamente e você também tá usando habilidades de comunicação pra você poder melhorar a relação médico-preciente. E daí a combinação é perfeita. Então acho que a gente sempre vai focar nisso. E o nosso foco aqui do Estraulipid é justamente ajudar todo mundo tanto com a parte técnica quanto com todas essas outras habilidades que hoje em dia, assim, não tem desculpa pra você não ter.

Porque é só você escutar um podcast que você já vai levar alguma coisa disso pro teu consultório.

E não ter medo, né? Não ter medo do estrabismo, não ter medo do planejamento. Enfim. Exatamente.

Então esse foi o Entre Olhares, o podcast da Strabipidia, uma plataforma virtual de ensino. Aliás, na plataforma tem aulas de diversos assuntos de oftalmopediatria e vamos ter novidades no estrabismo. Se você não conhece, corre lá, segue a gente no Insta e fique por dentro das novidades. Arroba Strabipidia ou strabipidia.com.br Ah, e manda esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho. E a gente se vê no próximo episódio.