A Tecnologia que Está Devolvendo a Visão a Quem Já Não Enxergava - Implante Ocular

Bem-vindos ao Doutor Retina, o podcast que aproxima o mundo da oftalmologia de todos nós. No episódio de hoje, vamos conversar com o professor Rodrigo Jorge, da Faculdade de Medicina da USP, em Ribeirão Preto, sobre o avanço que parecia ficção científica e agora é realidade: um implante fotovoltaico subretiniano que devolve parte da visão a pacientes com degeneração macular. Relacionada à idade, a principal causa de cegueira irreversível em idosos.

O estudo, publicado em uma importante revista científica e noticiado em outra, mostrou que mais de 80% dos pacientes tiveram melhora significativa na visão após 1 ano do procedimento. Para começar, professor, o que é exatamente a degeneração macular relacionada à idade E por que ela causa uma perda tão drástica da visão central?

Bom, a mácula faz parte ou constitui o centro da retina, e a retina é o tecido que funciona como filme da nossa máquina fotográfica. Então nós vamos ver aqui para foto, e aqui eu vou mostrar para vocês. Aqui tá o nervo óptico. A estrutura aqui em vermelho alaranjado é a retina e na região em que teríamos uma região mais escurecida, que no paciente com degeneração macular relacionada à idade nós temos esse esbranquiçamento, essa atrofia da retina bem no centro dela.

Isso é o que caracteriza a degeneração macular relacionada à idade forma seca. Quando a degeneração é úmida, além da atrofia, nós podemos ter hemorragia e inchaço da retina nessa região. Como ela pega o centro da retina, ela causa uma baixa de visão bem importante e numa região nobre que eu vou mostrar para vocês a seguir.

O novo implante fotovoltaico anunciado recentemente, ele representa uma mudança de paradigma. Como ele funciona na prática e o que significa dizer que ele substitui os fotorreceptores perdidos?

Bom, para isso nós vamos usar um novo esquema. Imaginem que aqui nós temos o globo ocular e aqui a córnea, frente do olho. Aqui é o cristalino, a lente que fica dentro do olho. Essas duas estruturas, a córnea e o cristalino, eles focam a imagem na retina, que é o filme da máquina fotográfica. No centro do filme, como eu já falei, nós temos a mácula. E se nós abrirmos, né, num esquema maior, a estrutura histológica da retina, nós temos os fotorreceptores e os outros neurônios da retina.

O que degenera na degeneração macular? O que fica alterado na degeneração macular? Os fotorreceptores. Essas células atrofiam com a degeneração macular. E o que que o implante faz? O implante é colocado por incisões aqui no branco do olho, ele é colocado debaixo da retina, ele é colocado nessa posição aqui, ó, sob essas células que estão degeneradas, e ele produz um estímulo elétrico que vai ultrapassar as células degeneradas e vai estimular esses outros neurônios da retina.

Por meio do último neurônio, esse forma o nervo óptico que leva o estímulo para o cérebro. Então aqui eu já aproveito para explicar para vocês algumas coisas importantes. Primeiro, Quem que manda e quem que coordena o chip dentro do olho é um óculos que é colocado na frente do rosto do paciente. Esse óculos tem uma câmera, então ele lê o que tá acontecendo no ambiente e ele manda através ondas no comprimento do infravermelho, com 880 micrômetros, nanômetros.

Essa luz que ele emite atravessa a córnea, atravessa o cristalino e chega no chip. O chip é estimulado de uma forma padronizada pelo óculos e ele devolve esse estímulo para esses neurônios aqui. Esses aqui estão degenerados. Então ele devolve já para esses, mas de uma forma organizada. Quem que organiza o estímulo feito, o estímulo elétrico gerado no chip? O óculos. E ele traduz o que tá sendo visto no meio ambiente. Então se você tem uma letra, ele vai dar um estímulo correspondente àquela letra.

De alguma forma, o chip tem micro-regiões, né? E essas microunidades do chip, elas são estimuladas de formas diferentes, como se fossem pixels de uma TV. Só que no caso do chip, ainda a resolução não é tão grande como os pixels de uma televisão. O chip que é colocado debaixo da retina, ele tem 378 pixels, então ele tem uma capacidade de resolução limitada. Nem por isso ele deixa de levar a uma melhora significativa para esses pacientes que nessa região da mácula degenerada eles não enxergam completamente nada.

Por quê? Porque a célula preciosa que capta o estímulo luminoso que entra pelo olho, essa célula aqui, ó, o fotorreceptor, ele tá degenerado. Então eles têm o restante da retina funcionando, mas a célula receptora de luz, ela degenerou nessa região. Aproveitando, se o paciente tem, por exemplo, um problema no nervo óptico aqui, não adianta colocar o chip, porque o chip ele vai fazer a retina funcionar, mas a retina precisa do nervo para levar a informação para o cérebro.

Então quem tem neuropatia óptica, adianta pôr o chip? Não. Quem teve um trauma no nervo óptico e o nervo óptico foi afetado. Adianta pôr chip? Não adianta pôr chip. Quem tem doenças vasculares da retina, por exemplo, teve uma oclusão vascular da retina, retinopatia diabética que comprometeu esses neurônios aqui, não adianta pôr o chip. Porque é preciso que você tenha o restante da retina íntegra e o nervo óptico íntegro, senão o chip não funciona.

Quem vai levar então a informação que o chip com o óculos conseguir captar é o nervo óptico, é a retina remanescente, os neurônios remanescentes, É por meio do nervo óptico.

Entendido. O estudo anunciado aí recentemente envolveu 38 pacientes e mostrou melhora clínica em mais de 80% deles. O que se entende por melhora clinicamente significativa nesse contexto?

Bom, todos que já foram ao oftalmologista sabem que existe uma tabela para você checar a visão. De modo grosseiro, esses pacientes, eles conseguiram ler 10 letras a mais naquela tabela, 2 fileiras daquela tabela. Isso é considerado uma melhora significativa nesse estudo.

Quando falamos em um implante dentro do olho, muita gente pensa logo em riscos. Quais foram os principais efeitos adversos, né, observados, e por que eles, e como eles foram controlados?

Bom, salvo engano, foram que terminaram os 12 meses do estudo, foram 32 pacientes. Houve um caso de descolamento de retina, que é realmente um problema grave, porque nesse caso o paciente ele fica pior do que ele estava. Houve 5 casos em que houve rasgos na retina, mas esses pacientes não chegaram a descolar a retina. E houve casos que na hora de colocar o implante formou-se um buraco no centro da mácula. E também houve casos que na hora de se colocar o implante nessa região aqui, mais uma vez, sobre a retina, houve sangramento nessa região.

Se você tem um sangramento nessas células aqui, isso não tem problema, porque elas já estão degeneradas. Não pode comprometer o resto da retina, que precisa estar— o resto da circuitaria, os outros neurônios, para que o chip funcione, né? Então, claramente, além dos casos em que houve aumento transitório da pressão intraocular, então claramente nota-se que ainda precisa de uma melhora técnica, né, na colocação do implante. Mas quando ele é assim reabsorvida, a hemorragia controladas as complicações, esse implante mostrou resultados bem surpreendentes.

E quem sabe com o controle dessas complicações possa ser realmente útil para esses pacientes.

Em termos de qualidade de vida, como os pacientes relataram a experiência de voltar a ler letras, números e reconhecer formas. E essa visão, ela é natural ou ela é diferente da nossa visão biológica?

É muito boa pergunta. Apesar dos pacientes terem melhorado em termos de leitura da tabela de acuidade visual, de voltar a ler algumas letras, em termos de questionário de melhora da qualidade de vida não houve uma melhora tão significativa. Isso quer dizer que a gente precisa de ter cautela na hora de interpretar os dados e começar a generalizar e achar que essa melhora na leitura de letras ela possa representar uma real, uma melhora real né, uma melhoria na qualidade de vida em tarefas do dia a dia.

O estudo tem apenas 12 meses de seguimento, então é um estudo relativamente recente, e eu gostaria de comentar alguns detalhes. Então eu gostaria de fazer alguns comentários com relação a ao implante e ao sucesso dele a longo prazo. Primeiro, eu gostaria de chamar atenção, essa foto é retirada do estudo, é uma importante, é um importante comentário com relação a efeitos colaterais para se colocar o implante. Notem na foto superior, é antes da cirurgia, notem essa região.

E aqui depois da cirurgia. Então esse implante ele é colocado e ele machuca um pouco mais a retina para ser colocado. E a retina que está funcionando nesse paciente não mais é a retina do centro, mas é a retina em volta do centro. É preciso tomar cuidado porque às vezes o paciente está está usando esta retina para enxergar no dia a dia. E quando você coloca o implante por aqui, você machuca uma parte da retina que tá sendo usada agora como a retina principal do paciente.

Bom, aqui nós temos uma foto do implante sob a retina. Ninguém sabe— e aqui uma tomografia passando pela região do Olha a tomografia aqui. Ninguém sabe se esse corpo estranho aqui a longo prazo vai fazer com que essa retina fique atrófica. Então pode ser, é um segmento de 12 meses por enquanto, mas pode ser que com 5 anos essa retina ela fique atrófica e esse implante pare de funcionar. E outro detalhe para terminar com relação relação a complicações e prognóstico é que esse implante ele é relativamente fácil de ser colocado, mas para ser retirado ele também vai implicar em grandes complicações, em grandes riscos para o paciente.

Então não é simplesmente você participar de um estudo e levar em conta os resultados de apenas um ano para que você passe a fazer esse implante em todo mundo. Esse acho que é o seu principal recado. Isso aqui é um resultado de curto prazo. No curto prazo, os resultados foram bem bacanas, mas a gente ainda precisa principalmente de um grupo controle de pacientes que não façam a cirurgia para ver se esses pacientes depois de 2, 3, 4, 5 anos não vão estar melhor do que os pacientes que tiveram as complicações da cirurgia e que ficaram sem o implante.

Tá, isso chama atenção para uma coisa que nós não falamos ainda. Como é que se trata hoje a doença macular?

Então, o que eu acho de bonito nesse estudo é que esses casos em específico nós não temos nada para oferecer para esses pacientes. No entanto, o que, o que é importante a gente comentar, isso aqui é uma imagem gerada por inteligência artificial, mas veja bem, aqui é mais escuro, estaria a região da mácula degenerada. No centro principal nós enxergamos, vamos dizer assim, com a resolução de 4K. Na região paracentral, 1K, fazendo uma analogia com os televisores.

E na região mais externa, 300 DPIs. E para fora daqui, a nossa resolução pode ser 100 DPIs, vamos dizer assim. Então vamos dizer que o paciente perdeu essa região do 4K. 5K, tá? Mas ele ainda tem uma região de 1K. Esses pacientes, se você tiver uma complicação, uma hemorragia vítrea, ele perde 1K e talvez a retina que ele ainda tenha seja melhor do que a visão que ele tem com chip. Então às vezes é preciso ter muita cautela, porque pacientes que têm grandes degenerações, esses provavelmente têm muito pouco a perder.

Mas nós temos pacientes cujo centro da retina já foi machucado, mas que eles podem estar achando que o chip vai devolver e vai ser uma maravilha para eles, e não vai ser. A retina que eles têm hoje ainda é melhor do que o chip. E para esses que têm só o centro, a região bem central acometida, hoje nós temos medicamentos para que essa atrofia não cresça. Então nós não temos medicamentos para devolver a parte que atrofiou, mas nós temos medicamentos hoje para que a atrofia não aumente.

Então eu acho que o chip Ele é uma grande promessa, mas realmente ele deve ficar reservado para os pacientes que têm uma área bem grande de atrofia. E com a disseminação desses novos medicamentos, provavelmente a população não vai ter, não vai chegar mais, principalmente, né, depois de começarmos a usar de forma mais disseminada. Nós não vamos ter tantos pacientes com atrofias da mácula muito grandes, com atrofias muito grandes que justifiquem, né, o uso do implante.

Então muito cuidado na hora de interpretar o resultado e levar isso como uma verdade absoluta, que o chip ele vai resolver para todo mundo e que ele não tem riscos.

Tá, professor. Então aí nós chegamos na pergunta final: o que que esse resultado representa para o tratamento da cegueira irreversível? E se nós podemos imaginar essa aplicação ou semelhante para outras doenças da retina?

Sim. Eu acho que é um grande avanço. Eu acho que na verdade os chips já estão sendo pesquisados há duas décadas, e eu acho que esse chip, ele, ele é um chip que tem uma ergonomia muito boa. E o fato dele tá associado, né, combinado com óculos, também é uma ideia que permite uma boa tradução para retina do estímulo luminoso. Então eu acho que existe esperança realmente para quem tem a cegueira por grandes atrofias da região macular, tá?

Eu acho que é uma esperança. E sim, existem outras doenças que também acometem e atrofiam só a retina externa, tá? Para essas doenças em que você tem a manutenção da parte interna da retina, você também pode utilizar o chip com algumas restrições. Por exemplo, nós temos distrofias da retina, né? Tem uma distrofia muito conhecida que é a doença de Stargardt, que você pode ter uma manutenção da retina interna. Então esses pacientes, eles podem se beneficiar do implante, desse tipo de implante.

Mas mais uma vez, é preciso analisar caso a caso, porque às vezes o risco do implante do chip, ele não compensa o benefício a ser almejado, né? Às vezes O paciente está bem, ele tem uma distrofia ou ele tem uma degeneração, mas a acuidade visual dele ainda não é a ideal. E o que a gente, que nós recomendamos é que o paciente procure uma avaliação especializada.

Professor, algum grupo no Brasil está trabalhando com esse tipo de chip?

No Brasil ainda, pelo menos nessa fase do estudo, E pelo que eu li no artigo, não existe nenhum grupo brasileiro envolvido com este implante.

Ok, obrigada por enquanto, professor. Agora vamos conversar um pouquinho com a nossa produtora e assessora de conteúdo, Evelyn Bandeca, que traz uma pergunta do público para o professor Rodrigo. Evelyn, qual que é a dúvida de hoje?

Doutor Rodrigo, vou trazer umas perguntinhas que nós recebemos nas redes sociais, tá? Então a primeira é: como é essa visão? Se o aparelho é fotovoltaico, significa que ele funciona com luz. Então o que acontece no escuro total? A visão desliga de repente? Ou pelo contrário, eu vou ficar vendo chuviscos ou fantasmas o tempo todo, como uma TV mal sintonizada? Eu vou ter um botão de desligar se me der dor de cabeça e me atrapalhar a dormir?

Eu, eu Imagino que caso você queira, né, o chip sem o óculos ligado ele não funciona. Então ele realmente depende do óculos tá ligado. Então, e obviamente, assim como nós mesmos, né, se nós entrarmos num ambiente escuro, nós não vamos enxergar também. Sem luz não vai ter visão. Porque não vai ter captação da imagem pela câmera do óculos.

Tá certo. Tem mais uma aqui preocupada com a cirurgia: a cirurgia tem riscos para o pouco de visão que eu ainda tenho? Eu posso perder mais visão se algo não der certo?

Muito boa pergunta. É o que nós acabamos de comentar, você pode perder mais visão. Existem complicações, como foi falado, né, descolamento de retina. O estudo fala em torno de 30 a 40% de complicações, e com a exceção do descolamento de retina, os outros casos eles conseguiram, vamos dizer assim, contornar essas complicações. E diminuir ou evitar grandes sequelas para os pacientes. Mas com certeza existe o risco de perda total da visão com o procedimento.

E uma última aqui: eu já perdi a visão há muito tempo, eu ainda posso fazer?

Muito boa pergunta. Como nós comentamos anteriormente, é preciso de uma avaliação oftalmológica para saber por que que você perdeu essa visão há muito tempo. Normalmente, se for problemas como a gente fala, como nós falamos, de nervo óptico, se for um problema de um derrame que destruiu toda a espessura da retina, o chip não vai devolver visão. Então, mais uma vez, para que o chip funcione Você precisa de ter, além da córnea e do cristalino transparente, ou ter operado catarata, você, além de transparência dos meios, quando a luz chega você vai precisar da parte interna da retina sadia e do nervo óptico sadinho.

Então não é para qualquer um, não é para qualquer perda de visão, principalmente quem perdeu visão há muito tempo, precisa de uma avaliação especializada antes de resolver fazer qualquer tipo de tratamento como esse chip.

Muito obrigada, Evelyn. Bom, chegamos ao final de mais um episódio do Doutor Retina. Muito obrigada, professor. A ciência dá um passo de cada vez, mas alguns passos são verdadeiros saltos. O implante fotovoltaico mostra que restaurar a visão já não é apenas um sonho, mas uma conquista em construção. Você ouviu mais um episódio do Doutor Retina. Até o próximo episódio, onde a visão do futuro já começa a se formar.