Retina e Doenças Cardiovasculares

Olá, este é mais um episódio do podcast Doutor Retina, uma série que mostra como os olhos podem revelar muito mais do que os problemas de visão. Ao longo dos próximos episódios, vamos conversar sobre como a retina pode ajudar na identificação de doenças que afetam todo o organismo. E começamos falando sobre a relação entre a retina e a saúde cardiovascular. Por isso recebemos mais uma vez o professor e retinólogo, o Dr. Rodrigo Jorge, da Faculdade de Medicina da USP em Ribeirão Preto. Olá, professor!

Olá!

Quando falamos que os olhos podem funcionar como uma janela para o corpo, o que significa isso na prática?

Realmente, o olho, ele tem o privilégio da característica de nós podermos verificar, como você pode ver aqui nessa projeção, a sua circulação, principalmente a circulação da retina. Então, como a córnea é transparente, né, essa estrutura aqui que eu tô mostrando, e o cristalino, a lente que a gente tem dentro do olho, também é transparente, Se nós dilatarmos a pupila, nós conseguimos ver o nervo óptico e a circulação do fundo do olho.

Então realmente o olho ele é privilegiado porque ele é o único órgão do organismo que você consegue enxergar a circulação dentro dele. Por isso que a gente fala que ele é uma janela para que a gente possa verificar problemas circulatórios e outros problemas, como a gente vai comentar a seguir.

Professor, então, baseado nessa tua fala, quando o senhor vai examinar uma retina, né, de um paciente, que tipo de informações sobre a saúde em geral podem ser observadas?

Bom, o fundo de olho, classicamente, ele foi usado para se classificar hipertensão arterial sistêmica. As alterações nos vasos do fundo do olho, classicamente, então foram usadas para se classificar a retinopatia hipertensiva. Então, se o paciente tivesse uma pressão arterial do corpo, tá, do corpo humano, aquela que a gente afere no braço, descontrolada, nós conseguiríamos ver há muito tempo, né, crônica, nós conseguiríamos ver alterações no cruzamento entre uma arteríola e uma vênula, por exemplo.

E o que que é isso?

Bom, arteríola é o vasinho que leva o sangue para o tecido e a vênula é que traz. Então quando você tem a pressão muito alta, arteríola ela faz uma pressão sobre a vênula. E aí você tem um achado chamado cruzamento patológico. Mas o fato é que o fundo de olhos classicamente sempre foi usado para se verificar se o paciente tem há muito tempo hipertensão arterial ou não. Outro emprego bem interessante é para pacientes grávidas. Então, se você tem na gravidez uma paciente que tá com uma pressão arterial muito alta, o ginecologista ele pode solicitar um fundo de olho e, dependendo do achado em torno do disco óptico, tiver um inchaço do disco óptico, você pode até acelerar a resolução da gravidez.

Então dá para ver essas alterações aí na retina sem procedimentos invasivos?

Dilata a pupila. Às vezes hoje nós temos câmeras que podem fotografar o fundo de olho até sem dilatar a pupila.

Tá ok, professor. Então quais são essas alterações na retina que costumam estar associadas diretamente aí à hipertensão arterial?

Essas duas, né, que já foram faladas, da pressão E o achado mais comum que a gente pode notar, além dessas que eu comentei, cruzamento patológico, inchaço, são hemorragias. Então, hemorragias, os vasos podem se romper, você pode ter hemorragias também, e você pode ter manchas esbranquiçadas no fundo do olho. Essas manchas, elas representam o infarto de uma das camadas da retina, camada de fibras nervosas. São manchas algodonosas, são manchas esbranquiçadas que também aparecem no fundo do olho e são resultados, entre outras coisas, do aumento da pressão.

Outra doença é que pode aparecer aí no fundo de olho, que a gente pode comentar mais para frente, relacionado a uma doença vascular, é o aumento do colesterol, por exemplo.

Tá, ok. Então eu posso ter assim um diagnóstico, né, de pressão alta por um exame oftalmológico?

Pode, você pode suspeitar. Além disso, os vasos eles podem ficar mais tortuosos quando o paciente tem pressão alta. Então a tortosidade, ele já tem uma tortosidade natural, mas quando a pressão aumenta você pode ter uma tortosidade aumentada. Então vasos mais tortuosos, hemorragias, manchas algodonosas, cruzamentos patológicos e inchaço do nervo óptico são características de quem tem a pressão alta, que dá para se observar. Nervo óptico é uma pressão extremamente alta.

A pressão alta, em última análise, ela pode levar até um descolamento de retina.

Ah, tá, ok. Então, e além da hipertensão, outras doenças cardiovasculares pode deixar marcas ou sinais?

Sim, como eu comentei, por exemplo, existem pacientes que eles possuem um colesterol tão elevado, gordura no sangue, né, tão alta que os vasos o interior dos vasos, ele fica amarelado. E aí você pode suspeitar de um quadro chamado lipemia retinalis, que significa os vasos da retina estão, assim como os vasos de todo o organismo, estão repletos de gordura.

Isso aparece primeiro no olho? Já se sabe isso?

Olha, o diagnóstico muitas vezes pode ser feito pelo fundo de olho, porque chama tanto atenção, e às vezes o paciente não dosou o colesterol, né? Então esse excesso de colesterol, por exemplo, se o paciente é assintomático, ele é jovem, e ele tem— geralmente são distúrbios genéticos ligados ao metabolismo dos triglicérides, e do colesterol. E aí você tem esse acúmulo dentro dos vasos e fica muito evidente. Pequenos aumentos, no entanto, não são evidenciáveis pelo fundo de olho. Nós estamos falando de quadros em que realmente tem muita gordura no sangue.

Tá, ok. E existe relação aí entre as alterações na retina e o risco de infarto ou AVC? O que que os estudos aí mais recentes mostram?

Isso é muito interessante. Com a inteligência artificial surgiu uma nova ciência chamada oculomics. Então, o oculomics é uma ciência que você, a partir de achados do fundo do olho, achados oftalmológicos, olho, você pode inferir prognóstico ou diagnosticar ou prognosticar doenças sistêmicas. E é uma das descobertas recentes é que pelo fundo de olho, através de bancos, da análise de bancos de dados por inteligência artificial, de milhares de fotos, começa-se a se conseguir determinar o risco aumentado de infarto, de acidente vascular cerebral.

Então sim, o fundo de olho cada vez mais vai ser utilizado, a foto do fundo do olho, Em número 1, a foto colorida, tá, ela vai ser de grande valia para o prognóstico de doenças cardiovasculares. Então nós estamos fazendo alguns trabalhos, já iniciamos trabalhos com crianças e adultos com problemas de hipertensão arterial, e nós queremos fazer essa correlação. Se a inteligência artificial ela consegue separar, você apresentando fotos do fundo de olho, pacientes que têm pior prognóstico, então sendo, tendo um controle pior da hipertensão arterial.

Mas hoje já existem estudos mostrando que sim, que pelo fundo de olho a gente consegue fazer o prognóstico. Falar, olha, você tá com risco aumentado de ter infarto. Isso cada vez vai ser mais comum, mas é uma ciência que tá no começo.

Ok, professor, baseado em tudo isso que a gente conversou até agora, em que situações o oftalmologista pode ser o primeiro profissional a suspeitar de um problema cardiovascular ainda não diagnosticado?

Olha, então, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, principalmente a familiar, hipertensão arterial na vida, na gravidez, problemas relacionados vasculares, mas relacionados, por exemplo, a problemas renais. Existem problemas renais que possuem Existem achados no fundo de olho que fazem a gente suspeitar de doenças renais, que também podem comprometer o sistema cardiovascular, obviamente. Então eu acho que essas são as principais, os principais achados que nós, olhando para o fundo de olho, nós podemos inferir que pode haver outro comprometimento, uma doença isquêmica.

Professor, esses casos são mais comuns do que a gente pensa ou são raros?

Não, eles são extremamente comuns. Hoje a gente olha, o especialista em retina que já tem uma certa experiência, ele ao fazer um fundo de olho, um mapeamento de retina, ele já nota aumento da tortuosidade vascular das vênulas, dos vasos do fundo do olho, e ele já suspeita com uma certa facilidade. Se tiver hemorragias, então a suspeita é ainda maior, né, e mais fácil de ser detectada. Mas o especialista experiente, então, ele pode detectar com uma certa facilidade essas alterações.

Ok. E nós estamos aqui com a nossa produtora, Evelyn Bandecca. Evelyn, o que que o público quer saber?

Várias coisas, doutor. Como a gente dividiu um pouquinho o assunto, então vou começar pela parte circulatória. Tem uma pergunta aqui, na verdade é um comentário. A pessoa tem uma parente que parou de enxergar de repente e foi um entupimento da veia do olho. Como que é isso daí, doutor? Como que seria isso? Acontece de verdade?

Sim, existe um quadro que é chamado oclusão de veia central da retina e oclusão de ramo de veia central da retina. Então, a retina, ela tem uma veia na qual, para qual drenam 4 vênulas principais, centrais do fundo do olho. Então você pode ter entupimento de um dos ramos ou da veia central que passa pelo nervo óptico. Esse tipo de alteração, que é o entupimento da veia do fundo do olho, já não é um quadro que você faz o diagnóstico de doença sistêmica, né, ou enfim de forma preventiva.

Aí o paciente, infelizmente, ele tem já uma baixa súbita de visão, né? E aí é o quadro, geralmente esses pacientes eles são hipertensos, né? Alguns deles são hipertensos e alguns dos pacientes eles têm problemas, por exemplo, de com a coagulabilidade do sangue, né? Mas não é uma forma, vamos dizer assim, de rastreamento de doença sistêmica pelo fundo do olho, porque nesse caso a procura do paciente é por causa do entupimento. Então acaba acontecendo que você teve uma consequência muito grave, um acidente circulatório né, vamos dizer entre aspas, um acidente, um AVC hemorrágico do fundo do olho, né, por entupimento de uma vênula, né.

Você na verdade seria um dano por congestão. Então, diferentemente do que a gente tinha comentado Você pode olhar o fundo do olho. Esse paciente pode ter uma tortuosidade aumentada, sugerir uma hipertensão arterial, que é um dos fatores que contribui para ela ter um entupimento venoso e esse quadro de perda súbita. Mas só a tortuosidade das vênulas não causa nenhum sintoma visual. Então ela tem um derrame no fundo do olho na hora que entope a vênula, porque o sangue não consegue sair e ele fica preso.

E aí ele começa a romper pequenos capilares e você vê várias hemorragias no fundo do olho. E tem uma perda, infelizmente, uma perda súbita de visão, a baixa súbita de visão.

Então, mas isso também pode acontecer porque as pessoas demoram muito para buscar um oftalmologista, porque então se fizer a consulta anual, o médico também vai conseguir identificar de uma maneira rápida informações que podem ajudar outras áreas, outras especialidades de cuidado saúde, né, doutor?

Sim, eu acredito que no futuro o exame do fundo de olho ele vai passar a ser um exame que vai ter uma rotina maior, inclusive vai ser solicitado por outros especialistas Não só para fins oftalmológicos, mas para saber o risco desse paciente de ter hipertensão arterial, por exemplo. E complementando então o exemplo desse caso, se esse paciente procurar um oftalmologista, muitas vezes você pode verificar que ele tem uma tortuosidade das vênulas aumentadas, ainda não teve a oclusão da veia principal nem de um de seus ramos.

E se ele procurar um especialista, um cardiologista, por exemplo, ele controla a pressão, né? Ou se ele procurar, se for uma tortuosidade muito exacerbada, você pode pedir uma avaliação, por exemplo, de um especialista, um hematologista, para ver se ele tá com aumento da viscosidade sanguínea, por exemplo. Mas assim, sem entrar muito em detalhes, esse é um exemplo típico de que se o paciente tivesse feito, né, um exame oftalmológico e feito um fundo de olho com um especialista, ele poderia ter sido encaminhado para um cardiologista e poderia ter controlado, por exemplo, sua pressão arterial.

E tem alguma relação entre pressão alta no olho e a pressão do corpo? Porque tem aquela, muita gente tem pressão alta no olho, tá, vai ao oftalmologista, meu olho tá com pressão alta, mas às vezes a do corpo não tá alta. Como que funciona isso, doutor? Explica um pouquinho para gente. Uma tá sempre acompanhada da outra? Qual que é essa relação?

Não, então existem pessoas e o fator desencadeante para o aumento da pressão do olho, ele é totalmente independente do fator desencadeante para a hipertensão arterial sistêmica. Então o paciente pode ter pressão no olho aumentada e pode ser normotenso em termos de pressão arterial sistêmica. E ele pode ter hipertensão arterial sistêmica e a pressão do olho ser completamente normal. Elas são independentes.

Então são coisas diferentes quando a gente fala que tá com pressão alta no olho e quando tá com a pressão alta no corpo de uma forma geral.

Sim. E o derrame que tem no fundo do olho, ele acontece por causa da pressão alta no corpo E a pressão no olho tá normal.

Que interessante, entendeu?

Então são duas coisas completamente distintas.

Aprendemos mais um pouquinho. E professor, quando fala em derrame no olho, né, o que que acontece no olho quando tem um derrame?

Bom, o olho ele tem, vamos pegar aqui, ó, Vou pegar o mouse aqui, ó. O olho, ele tem um sistema arteriolar que traz o sangue para o olho, né? E depois tem um sistema aqui que aparece em azul, que é o sistema de vênulas, ou sistema venular, e ele retorna o sangue, né, em direção ao coração. Então Aqui você pode ter derrames porque você entupiu. Por exemplo, você teve um êmbolo que saiu do coração. Um paciente, ele tem um problema numa válvula cardíaca e ela solta um pedacinho de cálcio.

Se esse pedacinho de cálcio entupir essa parte aqui, né, principal, toda a retina fica sem circulação. E aí você tem um quadro parecido com um acidente vascular cerebral do tipo isquêmico. É como se você fechasse a circulação. O êmbolo, ele foi lá, entupiu arteria principal, só que no olho, no olho, tá? Então ele teve um, dizer assim entre aspas, um AVC isquêmico do olho, né? Você pode também ter o entupimento da vênula, entendeu?

Por vários motivos. Você pode ter alterações na parede da vênula que contribuam para você ter uma obstrução dela. E aí não é um êmbolo que sai do coração ou às vezes de uma placa da carótida, tá? Aí é um entupimento que se forma a partir de alterações degenerativas na parede da vênula, né? E quando você entope venula, você tem sangue. Então aí você tem, entre aspas, um derrame.

Então o sangue tá chegando no olho com a pressão que o coração tá bombeando, mas ele não consegue voltar, não consegue sair. Aí os capilares rompem, então a mangueirinha tá presa, aí fica com a pressão maior.

Exatamente. Uma das alterações que às vezes que você pode ter e que seria bom comentar: um paciente que tem placa de ateroma na carótida, né? E aí ela às vezes solta pequenos êmbolos, e esse êmbolo ele vem, ele entope a arteríola aqui, só que nas mais duas bombadas do coração ele vai para um vai para um ramo mais periférico, e depois ele vai para um ramo mais periférico. Quando ele entope a circulação principal, a visão some, fica escura, né?

E depois de algumas batidas do coração, ele anda, e aí fica um quadrante só escuro, porque ele desliga só uma parte da retina. Então, quando isso é rápido, né? Esse quadro chama amaurose fugaz. Então você tem escurecimento rápido da visão, só que ele passa. Quando o êmbolo fica na arteríola e ele não anda, a pessoa tem o escurecimento permanente. Se não foi feito nada dentro de 4 horas, é uma dissolução de trombo, o uso de agentes fibrinolíticos, né, o nome científico é alteplase, você tem um infarto da retina total e não volta mais.

Isso leva à cegueira.

É, infelizmente, depois você tem uma recirculação, só que as células fotorreceptoras, as células da retina, minto, não são as células fotorreceptoras, são as células da camada partes mais internas da retina que são supridas por essa circulação, elas simplesmente morrem, né? Então são tecidos, é um tecido neuronal, né? São neurônios que morrem, não são renovados. Então infelizmente, quando a pessoa tem um problema e ela tem um êmbolo para retina, ela tem esse AVC isquêmico.

Quando a pessoa tem um acidente vascular cerebral isquêmico numa área do cérebro, aquela área para de funcionar. Às vezes ele perde o movimento, é a área motora, às vezes é a área da fala, às vezes é a área, né? Então, dependendo da parte que acontece o desligamento por falta de sangue e oxigênio e nutrientes, Você tem a consequência, né? Infelizmente, na retina é a perda súbita e definitiva de acuidade visual. Esse paciente nunca mais vai ter uma visão boa naquele olho, tá?

Isso aí é quando é o infarto no olho ou quando é o derrame?

Isso aí é quando é o infarto.

Certo.

Quando você tem entupimento da vênula ao contrário, o coração ainda continua mandando suprimento. Então, dependendo, tá, do tempo de isquemia, né, e do grau do derrame, você tem uma sequela, mas ela é parcial.

E dá para corrigir?

Dá para corrigir hoje. E aí o paciente ele tem que desinchar a retina com medicamentos que você coloca dentro do olho. E de uma certa forma, né, quando o paciente tem um AVC hemorrágico, que sangra no cérebro, ele é até melhor, né, do seguinte ponto de vista. Eu não sou neurocirurgião, mas eu sei que você pode pode abrir a cabeça e você pode drenar, dependendo da região, né, o excesso de sangue. E de alguma forma você alivia aquela pressão, né.

Aqui nós não conseguimos abrir a vênula, nós não temos tecnologia para isso. O próprio organismo vai abrir. Mas enquanto isso, a gente diminui o inchaço da retina para suportar aquela sobrecarga lá de excesso de represamento de sangue, né, inchaço.

Tá ok.

Uma última coisa então, Doutor Rodrigues, só para todo mundo ficar bem esperto com isso. Então tem alguma idade específica que, ou alguma, algum fator, por exemplo, ah, eu tenho problema cardiovascular, eu tomo remédio para pressão, pressão, eu tomo AAS, eu tomo algum remédio para isso, eu sempre vou ter que ter uma visita com o oftalmologista, de preferência com retinólogo, agendado no ano?

É, se você— o que eu imagino é que a partir das idades, né, das faixas etárias em que você começa a ter risco dessas complicações, no futuro a gente vai tirar uma do fundo do olho, por exemplo, é muito raro pessoas com hipertensão arterial por obesidade, você não pensa numa hipertensão arterial sistêmica, né, clássica, né, não por obesidade, mas clássica, antes dos 30, 40 anos de idade, que você vai tendo aquela da pessoa mais velha, que você vai tendo enrijecimento da parede arteriolar, né?

Então eu tô supondo aqui que a partir dos 40, 50 anos você faz um fundo de olho para detectar precocemente alterações de hipertensão arterial, né? Esse seria, vamos dizer assim, o cenário ideal, né? Você atuar dessa forma, né? Esses problemas que que eu citei, por exemplo, o paciente tem um problema, que tem uma placa na carótida, né, de ateromatose. Ele às vezes não sabe que ele tem essa placa, e infelizmente só olhando fundo de olho, se ele já não tiver um tido um embolozinho, por exemplo, uma amaurose fugaz.

Então paciente tá vendo que a visão dele apaga e acende, apaga e acende, e ele tem problema no coração, deve procurar o cardiologista. Ou se ele for no especialista, o especialista vai falar, o especialista de retina: você tá tendo amaurose fugaz, você tá tendo microembolias, vai tratar essa placa, vai procurar a placa. Se você não sabe se tem ou vai ver algum problema no seu coração.

Obrigada, Professor Rodrigo. Muito obrigada, Evelyn. Nós— obrigada a você que nos acompanhou em mais um episódio do Doutor Retina. No próximo programa, no próximo episódio, nós vamos continuar explorando como a retina pode revelar informações importantes sobre a saúde do organismo, desta vez com foco nas doenças metabólicas especialmente o diabetes. Não deixe de nos acompanhar nas redes sociais e se tiver dúvida, envie pelo direct. A Evelyn está sempre atenta. Até breve!