Retina e Doenças Metabólicas

Olá, este é mais um episódio do Doutor Retina, série que mostra como os olhos podem fornecer pistas importantes sobre a saúde de todo o organismo. No episódio anterior, falamos sobre a relação entre a retina e as doenças cardiovasculares. Hoje nós vamos abordar outro tema de grande importância para a saúde pública: as doenças metabólicas, especialmente a diabetes, uma das principais causas de perda de visão evitável no mundo. E para conversar sobre o assunto, recebemos novamente o professor e retinólogo Dr.

Rodrigo Jorge, da Faculdade de Medicina da USP, em Ribeirão Preto. Professor, rapidamente nos lembre o que são doenças metabólicas.

Uma definição geral sobre doença metabólica são aquelas que afetam a produção de substâncias que são fundamentais para o bom funcionamento da célula. Um exemplo clássico de doença metabólica é o diabetes, e ela afeta a produção de glicose. Na verdade, ela aumenta muito, você tem um aumento da glicose, e aí você tem as consequências para célula, né, e para todo organismo, né, para células, tecidos e órgãos, e para o ser humano.

Professor, essas doenças metabólicas, elas costumam deixar sinais importantes na retina?

Sim, como nós acabamos de comentar e falamos em episódios anteriores para as doenças cardiovasculares, para as doenças metabólicas nós também temos alterações. A retinopatia diabética é o clássico, né, que você começa com pequenos aneurismas no fundo de olho, né. Você pode ter hemorragias, você pode ter manchas algodonosas, você pode ter vasos anormais no fundo do olho. Tudo isso decorrente da hiperglicemia crônica, né? E você tem outras doenças, hipercolesterolemia, né, que também é um excesso, é uma doença metabólica, porque você tem um excesso de oferta de gordura no sangue.

Como eu já comentei em outros episódios, você pode ter a circulação do fundo de olho alterado.

Essa é uma pergunta: o que que acontece nos olhos quando essas doenças ficam por um longo período, afetam por um longo período o organismo?

Então, infelizmente, essas doenças, a diabetes, por exemplo, o diabetes mellitus, ele passa anos maltratando os capilares da retina e só depois de vários anos é que você começa a ter as alterações. Infelizmente, só depois de vários anos você começa a ter sintomas. Da mesma forma, se você for ver doenças, existe uma doença, por exemplo, que é uma doença de Fabry, que você tem também um acúmulo de produtos no olho. Você pode ver não só no fundo de olho, mas também você tem acúmulos na córnea, por exemplo, de gordura, né, de subprodutos, em que você pode fazer o diagnóstico dessas doenças sistêmicas.

Mas uma das características dessas doenças é que se você esperar que elas levem a um comprometimento da função visual para fazer o diagnóstico, pode não ser o ideal. O ideal é que você olhe o fundo de olho para fazer o rastreio dessas doenças e o diagnóstico é cada vez mais precoce. Hoje nós já temos alterações por exemplo, na retina de um diabético, que precede o aparecimento do microneurismo. Infelizmente, só olhando o fundo de olho nós não conseguimos, tá, o especialista falar esse aqui é diabético e esse aqui não é diabético.

Mas se você der para um programa de inteligência artificial, ele já tá começando a distinguir. Esse é o primeiro ponto. Segundo ponto é que existe um outro exame que é a tomografia da retina, né? Vou mostrar aqui para vocês. Então, a tomografia da retina, ela consegue verificar espessura das camadas da retina e ela consegue também analisar os vasos da retina por tomografia. Sem precisar de injetar contraste nenhum. O padrão dessa circulação, e por exemplo da espessura da camada de fibras da retina, ele começa a diminuir mais cedo no paciente diabético.

Isso pode ser uma alteração que precede o aparecimento das pequenas hemorragias. Então, quanto mais cedo você diagnosticar, melhor. E o ideal é que nós usemos as ferramentas de análise da retina para fazer o diagnóstico precoce e, com isso, evitar complicações no fundo do olho, né? Então, o que tem que ficar, a mensagem que tem que ficar é usar o fundo de olho como estratégia de prevenção, não esperar que essas doenças levem a baixa de visão para elas serem diagnosticadas.

Professor, a retinopatia diabética, ela sempre aparece aqui nas nossas conversas, né? Vamos lembrar aí como que, o que que é essa doença.

Bom, a hiperglicemia, o aumento da glicose no sangue crônico, ele machuca as paredes do capilar da retina. E quando você machuca as paredes do capilar da retina, esses capilares eles começam a ter algumas protuberâncias. Essas protuberâncias, esses A parede fica afilada e depois ela fica abaulada. São os microaneurismos, são dilatações que são onde a parede fica mais fina, né? Ela aparece no fundo de olho como um pontinho vermelho, e a partir dali você pode ter problema de nutrição do tecido, você tem inchaço do tecido, né?

Mas basicamente a retinopatia diabética é a glicose aumentada no sangue machucando pequenos vasos da circulação e depois esses e os grandes vasos, porque os grandes vasos, né, que não são, não é o caso da retina, né, mas os grandes vasos do organismo também tem uma microcirculação para nutri-los, né?

Ela pode evoluir sem sintoma?

Com certeza. Infelizmente, a retinopatia diabética, ela pode passar anos sem provocar nenhum sintoma, né? E é um exemplo típico de uma doença metabólica que pode ser facilmente diagnosticada, e acho que cada vez vai ser diagnosticada diagnosticado de forma cada vez mais precoce.

Que bom, né? E quais são os principais sinais que o médico observa durante um exame de retina em pacientes com diabetes?

O principal achado quando ele olha o fundo de olho é esses pontinhos vermelhos, são os microaneurismas, e às vezes eles rompem e causam as microhemorragias.

Professor, e o controle adequado da glicemia, ela pode impedir ou retardar o aparecimento dessas alterações?

Com certeza, se você tiver desde a fase que o paciente ele tá já com uma— hoje o paciente começa a ter uma intolerância à glicose, a maioria dos endocrinologistas já começa a medicar esse paciente, né? Então Quando ele já começa a ter um problema no metabolismo da glicose, a maioria dos pacientes já prescreve a metformina. E a metformina, ela é uma droga que tem vários benefícios para o paciente, não somente relacionado ao diabetes, e ela ajuda a postergar o aparecimento.

Então o medicamento mais dieta mais exercício, você posterga a doença diabetes ou você previne, né? Se a pessoa hoje com esses medicamentos novos em que a pessoa perde peso, ela consegue voltar o status metabólico. Eu acho que Uma coisa que tá acontecendo atualmente que é extremamente favorável para os pacientes é que, e que vale a pena mencionar isso para o público, é que esses medicamentos como Ozempic, Mounjaro, eles estão tratando a síndrome metabólica.

Então o que que é a síndrome metabólica? A pessoa fica obesa, ela fica hipertensa, ela diabética. E quando você reduz a obesidade, você reduz o diabetes, você reduz a hipertensão, reduz o colesterol, reduz a chance de infarto, você reduz o risco de AVC. Vai tudo junto. Um medicamento talvez torne, talvez reduza no primeiro momento a necessidade de outros medicamentos, por exemplo, colesterol, para o diabetes, hipoglicemia. Então só com um medicamento você ataca várias outras doenças, né?

Então um medicamento ele trata hipertensão arterial porque ele vai diminuir o peso, ele diminui o peso, ele trata a síndrome metabólica, né? Então a síndrome metabólica, obesidade, hipertensão arterial, diabetes, todas essas doenças que vem com a obesidade, ele trata.

Não é um remédio só para emagrecer, né?

Como o pessoal pensa. Exatamente. E é um remédio que, se usado de forma adequada, ele vai trazer um benefício para a sociedade enorme. Basta que as pessoas saibam usar.

Entrou, professor, numa situação, numa questão que eu ouvi outro dia um paciente bravo porque ele foi diagnosticado com pré-diabetes e o médico já passou medicamento, e ele ficou muito bravo. Ele falou, não, eu só vou fazer exercício, não vou tomar nada disso, vou mudar de médico. Então agora talvez eu tenha a resposta para aquilo que a pessoa comentou. Talvez o médico tenha pensado em evitar outros problemas, não só aí de controlar, né?

Você faz um, existe um exame clássico que o endocrinologista, muitos fazem, você dá uma sobrecarga, às vezes é limão com açúcar, e você vê o pico da glicemia após uma sobrecarga de açúcar via oral. E essa prova, dependendo do tanto que sobe a sua glicemia, você pode ter o diagnóstico de intolerância à glicose ou pré-diabetes ou diabetes. Geralmente ela é solicitada para aqueles pacientes que não têm uma glicemia muito alta e que estão ali, vamos falar na linguagem popular, batendo na trave para o diagnóstico.

E aí ele faz essa prova de sobrecarga, né, com limão açucarado, etc. E o endocrinologista fala: olha, você tá tendo um pico que sugere que você pode se tornar diabético. Você tá com sobrepeso, você tá já com a pressão um pouco alta. E sua glicemia chegou perto do nível de diabético nessa prova, eu vou te dar um medicamento. E isso faz com que realmente a doença demore mais para aparecer. Isso não quer dizer que ele não deva fazer exercício, mas ele tá muito mais protegido se ele tomar o medicamento.

Então assim, eu realmente recomendo que o paciente siga a determinação do endocrinologista.

Tá ok, professor. E além do diabetes, existem outras doenças metabólicas que também podem ser identificadas e monitoradas aí por meio da retina?

Olha, monitorada pelo fundo de olho Não, até atualmente não, mas é que você pode fazer uma suspeita de que você tem uma doença metabólica, sim, né? Você tem deficiências enzimáticas que levam a acúmulos de gordura no fundo do olho, por exemplo, que você pode verificar. Né? Você tem doenças genéticas que você tem variação, por exemplo, nível de cobre, que é uma substância, a gente tá falando de metabolismo, que você pode fazer o diagnóstico pelo exame oftalmológico, né?

Mas, e aí é um anel que aparece inclusive na córnea, nem no fundo do olho, né? Talvez a doença metabólica que a gente mais diagnostique realmente seja o diabetes, por enquanto, tá? Agora vou voltar naquela história. Nós estamos fazendo uma parceria aqui no Hospital das Clínicas com diversas clínicas, né, da clínica médica, de uma forma geral, Porque com as fotos do fundo do olho, a inteligência artificial pode começar a enxergar alterações que nós especialistas não estamos enxergando.

E aí basta você entregar centenas ou milhares de fotos de pacientes com Por exemplo, nós pretendemos fazer uma parceria com o pessoal que tem distúrbio da tireoide. Nós pretendemos fazer essa parceria. Quem sabe no futuro nós consigamos distinguir pessoas que tenham problemas da tireoide só pela foto fundo de olho. Mas tem que deixar claro, porque o paciente não deve procurar o especialista e falar: olha, eu ouvi lá que se você olhar meu fundo de olho, eu vou fazer, você vai, você vai saber se eu tenho problema na tireoide.

Não é isso, é, né, o estado atual da arte. O estado atual da arte que tá prontinho é diabetes, tá, e outras doenças mais raras.

Treinaram inteligência artificial artificial para identificar.

Então é aquela ciência chamada oculômics. Você apresenta centenas, milhares de fotos de pacientes e baseado no padrão do fundo do olho, e curiosamente a inteligência artificial não tá precisando de muita coisa, só foto colorida, se você associar fotos de tomografia Aí você aumenta mais a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico feito, né? A gente acredita que vai aumentar mais no futuro.

Essa era uma pergunta aí: como que as novas tecnologias de imagem de retina têm ajudado no diagnóstico precoce e no acompanhamento desses pacientes?

É, então, então vamos pegar o exemplo do diabetes, por exemplo, que nós já estávamos falando. A tomografia de retina, você consegue ver pequenos inchaços na retina de um paciente que você não consegue detectar só olhando o fundo de olho, tá? A tomografia de retina também, ela consegue ver os plexos vasculares. Então, às vezes tem alterações aneurismáticas pequenas que você vê aqui e você passa desapercebido no especialista quando ele vê o fundo de olho, né?

Então eu acredito que as duas principais modalidades para diagnóstico e para essa ciência nova que é o oculômics as duas principais ferramentas sejam a foto colorida do fundo de olho e a tomografia da retina, que nós já comentamos em episódios anteriores, que é o OCT.

Tá ok. E Evelyn, a nossa produtora, ela traz as perguntas do público. Evelyn, o que que o público quer saber hoje?

Então, só retomando sobre o vilão, né, o diabetes. Então tem algo a ser feito assim? Por exemplo, ah, eu tô com diabetes, mas eu tô controlando, eu tô me cuidando, então eu tô livre de problemas da retina ou não? Como que funciona isso? Se eu viver assim bem regradinho e fizer a minha parte, eu tô livre dessa história de ter problema na retina ou não, doutor?

Bom, o ideal Se você tiver, por exemplo, parentes que são diabéticos, o primeiro exame que todo mundo deve fazer de rotina é o exame de sangue, a glicemia. A partir do momento que você tem, a partir do momento que você tem uma alteração na glicemia, né, você procura uma endocrinologista. E a partir do momento que você tem esse diagnóstico de pré-diabetes ou de diabetes, você deve fazer o fundo de olho.

Ah, então a gente tem que lembrar de, se tiver qualquer diagnóstico, já agendar também o retinólogo.

Única exceção é o diabetes tipo 1. Diabetes tipo 1 ele nos primeiros 5 anos ele normalmente não tem alteração, mas o paciente adulto ele às vezes já tem o descontrole glicêmico há vários anos e ele não percebe. Então quando o endocrinologista faz o diagnóstico e fala assim, olha, você tá pré-diabético, hipertensivo ou diabético, vale a pena você fazer um exame de fundo de olho. Outra informação que talvez seja importante: muitas pessoas vão no oftalmologista trocar o óculos, certo?

Ali é uma oportunidade ímpar para se fazer uma foto do fundo do olho, para se fazer uma fundoscopia, né, e fazer o diagnóstico ou fazer um rastreamento para essas doenças.

Então todo oftalmologista consegue fazer isso, doutor?

O oftalmologista, ele tem subespecialidades, né? Então se você pegar um oftalmologista que é uma, tem a subespecialidade ou fez treinamento em retina, ele consegue detectar a retinopatia diabética com muita facilidade. Então ele também consegue detectar outras alterações mais, vamos dizer assim, triviais, né, retinopatia hipertensiva, enfim. E ele também consegue às vezes detectar alterações que ele sabe dizer que tem alguma alteração.

Pode ser que ele não faça o diagnóstico, mas ele para um especialista em fundo de olho, né, o retinólogo.

Entendi.

Então, além de identificar certas condições do resto do corpo pela retina, também pode, ao longo do tempo, ir acompanhando se está se resolvendo, né, ou se está se agravando. Então é interessante a gente ter isso em mente também em relação à parte de tratamentos. Quando já tá diagnosticada então uma retinopatia diabética, que é o terror de todo mundo, nem todo mundo vê todos os nossos episódios, mas então dá para resolver? Como que é?

A gente consegue ter um tratamento efetivo? Vou ficar com um olho bem melhor? Como que é isso um pouquinho?

Hoje a gente consegue manter o paciente enxergando 100% quando a gente faz o diagnóstico precoce. Se o paciente fizer a parte dele, controlar bem o diabetes e a pressão arterial, a chance dele continuar enxergando até o final da vida é extremamente alta. Agora, se o paciente, por outro lado, ele não respeita a doença, ele continua tendo hiperglicemia ao longo dos anos, ele vai, entre aspas, bombardeando a circulação dele com aquelas alterações crônicas, e os vasos simplesmente, eles, os vasos simplesmente eles secam.

E aí falta circulação e e as células da retina, elas vão morrendo. Então, se o paciente faz a parte dele, e se ele faz isso desde o começo, a chance dele perder a visão pelo diabetes é muito pequena hoje. Agora, infelizmente, infelizmente, o diagnóstico ainda é feito muito tardiamente. E nós estamos trabalhando intensamente para fazer, colocar unidades de fotografia de fundo de olho aqui em toda a Distrital Oeste, agora em Ribeirão Preto, na região, nos hospitais que a FAEPA tem assumido para que a gente faça o diagnóstico precoce numa população cada vez maior.

Tá ok, muito obrigada. Terminamos aqui mais um episódio do Doutor Retina. Professor Rodrigo, Evelyn, muito obrigada pela participação. E a você que nos acompanhou em mais este episódio, No próximo programa vamos falar sobre como a retina também pode ajudar a identificar sinais de doenças neurológicas. Continue nos acompanhando nas redes sociais e se você tiver dúvida pode encaminhar pelo direct. A Evelyn está sempre atenta. Até breve!