Microbioma intestinal: o que ele revela na prática | A RAIZ DO PROBLEMA 31

O nosso microbioma intestinal é como se fosse uma sala de aula. E aí você tem aquela galera lá da frente, entre aspas, nerds. Tem a galera do meio, tem a galera lá do fundão. E aí se de repente numa sala de aula você tem muita gente sentada lá no fundão, você sabe que aquele ambiente vai ser um ambiente mais controverso, um ambiente mais agitado.

Olá, no nosso episódio anterior, nós começamos a falar sobre a história da Carla, uma paciente portadora de constipação intestinal de longa data e que evoluiu com desfechos clínicos. Mas hoje nós vamos trazer aqui o exame dela. Legal, estou curiosa, Carol. Que exame é esse que a gente vai ver?

Pois é, nós vamos analisar um exame que é o de microbioma intestinal. Algo que a gente nunca trouxe aqui, né? Não. E olha só, ele é bem interessante, né? Porque com esse exame a gente pega... Ele não vem para substituir a clínica, né? Mas ele entra para nos auxiliar no raciocínio clínico do tratamento desse paciente, né?

Exatamente. E nesse caso em específico, esse exame mostrou o porquê dela vir apresentando esse histórico de constipação intestinal, que não era um detalhe solto na história dela. Essa condição de constipação intestinal fazia parte de um contexto biológico maior.

Que nesse exame, nessa análise de microbioma, ficou ali bem claro para a gente. E acho importante a gente trazer isso aqui, porque tem gente que ama esse exame e tem gente que demoniza ele. Mas a ideia desse exame é utilizar ele para trazer uma melhora, uma clareza no raciocínio clínico. E utilizar ele no refino do tratamento, né Carol?

Sim. Então, vamos lá. Vamos começar com uma pergunta que muita gente faria. Afinal, exame de microbiota serve para quê?

Bem, ele ajuda a gente a entender a organização desse terreno intestinal. Ou seja, através de um exame desse, a gente consegue identificar se existem ali crescimentos de bactérias oportunistas, se a gente tem uma quantidade adequada em equilíbrio de bactérias que seriam mais protetoras desse intestino.

a gente também consegue identificar se existem alguns sinais inflamatórios, se existem alterações no processo de digestibilidade desse paciente. Lógico que assim, não adianta a gente receber uma análise de microbioma e não ter conhecimento nenhum da história clínica desse paciente ou ter uma história clínica bem pobre, sabe?

Mas quando a gente une uma história clínica bem rica, rica em detalhes, conhecimento de todos os processos de saúde desse indivíduo com uma análise de um microbioma, a gente entra num caminho mais assertivo. Então, ele não tem uma resposta mágica para a gente.

Não. Não adianta alguém chegar com um exame de um microbioma intestinal achando que está trazendo algo que é como se fosse, não sei, um grande tesouro. Uma varinha mágica. Exato. Não, isso não.

Mas ele pode nos auxiliar muito em casos bem específicos. Legal. Então, isso é muito importante, né? Não é um exame para caçar um culpado, um microorganismo que está fazendo uma bagunça lá dentro, mas é um exame para qualificar a conduta. E quando você olhou o laudo da Carla, o que mais chamou a sua atenção?

Então, eu vou até abrir ele aqui, Andréia, porque nesse exame a gente viu alguns detalhes. Eu vou mencionar aqui alguns que são, por exemplo, tem aqui uma redução de bactérias que tem um papel protetor e também trazem um equilíbrio intestinal. Vou cita-las.

a Quermância, o Fecalium bacterium e a Rosebúria. São nomes que são meio estranhos mesmo, mas essas três famílias trazem o que a gente entende como uma maior proteção para todo esse sistema a partir do intestino.

Além disso, o que a gente vê? Que o exame tem um aumento de enterococos patogênicos. Então, isso também traz um desequilíbrio importante nesse microbioma. Além disso, a gente conseguiu ver que ele tem uma calprotectina fecal elevada e, um detalhe, os ácidos biliares primários se apresentam bem baixos.

Então, são informações que a gente só consegue com esse tipo de análise, né? Bem interessante. Então, traduzindo isso para quem está nos ouvindo, não é que só tinha bactéria ruim nesse exame, mas esse exame nos mostrou que o intestino da Carla estava menos protegido, ele estava mais vulnerável e também biologicamente alterado.

Sim, sim. E aí, esse tipo de leitura nos possibilita mudar um pouquinho a forma de pensar e conduzir esse caso. Legal. E essa é uma pergunta, é uma das principais perguntas desse episódio. Como um exame assim pode auxiliar no tratamento de uma paciente com constipação?

Bom, primeira coisa é porque ele mostra que a constipação não deve ser tratada como uma dificuldade, simplesmente uma dificuldade em evacuar.

Existe ali uma razão para isso. Outra coisa é que ele aponta para um ambiente intestinal que merece ser reconstruído na sua base. Ou seja, a gente tem uma desbiose intestinal clássica.

com a ausência de bactérias que são bem importantes para a nossa saúde, olhando o intestino como um órgão de barreira e produtor também de metabólitos essenciais.

E tem ainda aqui um outro ponto que eu acho que é bem importante, que é o fato de a gente não simplesmente ouvir da constipação e simplificar a conduta. Porque é muito frequente a gente ouvir sobre constipação e acabar...

prescrevendo, às vezes, um machante ou substâncias mais laxativas, quando, na realidade, nós não estamos resolvendo a condição, mas fazendo, talvez, esse paciente evacuar.

um pouco mais, só que a raiz do problema permanece. Então, com uma análise de um microbioma intestinal, nesse caso, a gente consegue chegar...

no ponto que a gente quer, que é a raiz do problema. Exato. Então, em vez de a gente pensar só em como fazer essa paciente evacuar, a gente passa a pensar como a gente vai reorganizar esse terreno biológico intestinal.

Perfeito, é exatamente isso. Porque esse exame, o que ele vai mostrando aqui para a gente? Que ele tem uma perda de proteção, a proteção do intestino como barreira.

ele tem essa presença de bactérias oportunistas, tem um sinal inflamatório através da calprotectina fecal. Então, o que acontece? Ele acaba direcionando o nosso raciocínio para a condição de motilidade, para a questão inflamatória.

no intestino e também para o funcionamento do intestino como um órgão de barreira. E aí nisso a gente também observa a diversidade alimentar, hábitos, o ambiente intestinal que está sendo consequência de todas essas condições. E aí isso nos permite um segmento mais qualificado desse caso.

Isso muda muito, né? Porque a gente sai daquela lógica do alívio momentâneo, que um laxante traz, né? E entra na lógica de uma reconstrução, né? Sim. Legal. E, Carol, a calprotectina foi um achado importante nesse exame aqui, né?

Sim. Então, a calprotectina fecal é um exame ômico, né? É um exame de proteômica.

E ela é importante porque nesse caso ela veio num valor de 51. Ou seja, ela não aponta para as doenças inflamatórias intestinais, doenças de Crohn, retocolite. Mas ela nos sugere que existe um sinal de atividade inflamatória nesse intestino.

Então, esse laudo nos ajuda, inclusive, a dar mais peso clínico à queixa da nossa paciente Carla, no caso aqui, né? Sim, e é curioso que...

esse intestino estava reagindo biologicamente. Basta a gente lembrar que no caso dela, tinha ali uma inflamação pélvica crônica de baixo grau. E nós já estivemos aqui, num episódio, falando sobre endometriose, a relação do intestino com a endometriose.

E esse caso da Carla nos revela bem isso através também dessa análise de microbioma intestinal. Legal. E outro ponto menos falado, Carol, mas muito importante, foram os ácidos bilhares que saíram nesse laudo também.

Sim, então, esses ácidos biliares primários, eles vieram baixos, e os ácidos biliares primários são os que são produzidos no intestino. E aí isso mostra que...

Não está alterada somente a composição dessa microbiota. Existe toda uma química intestinal que também está alterada. Então, se a gente tem uma menor secreção, vamos dizer, produção e secreção de ácidos biliares primários, nós teríamos consequências lá no intestino.

decorrentes dessa deficiência. Porque uma coisa que eu vejo que é muito linda, assim, num aparelho digestivo, é que todo o nosso processo de digestibilidade, ele vai começar na boca, né? Na boca, na mastigação, no ambiente que a gente faz a refeição. E aí, o alimento, ele precisa ser passado.

de um setor para outro, vamos assim dizer, de maneira adequada. Então, por exemplo, se esse alimento sai do estômago em pedaços um pouco maiores, ele vai chegar no intestino para ser digerido por bactérias que vão receber essas partículas maiores.

e não aquelas outras que receberiam as partículas menores. E aí, com isso, a gente pode ter um aumento das bactérias mais patogênicas, que são essas que a gente não gostaria. Exato. Recebem essas partículas maiores.

Tá, Carol, e eu acho que vale a pena a gente trazer aqui uma informação também. A gente falou dos ácidos biliares primários, né? Talvez muita gente que nos ouve nunca ouviu, nem sabe quem eles são, né? Mas o que a gente tem? Os ácidos biliares, eles podem ser primários, eles são os produzidos pela bile, certo?

Pelo fígado, né? Escreitados através da bile, né? Tá. E aí, depois, quando eles são metabolizados pela microbiota, eles se transformam em secundários, certo? Sim. E a falta que essa paciente tinha não era dos secundários, mas ela tinha dos primários, né?

Sim, por isso que cabe a interpretação do resultado. Uai, mas como que ela tem uma quantidade boa de ácidos biliares secundários e não tem de primários? Porque os secundários estão ali sendo produzidos pelo próprio microbioma dela. E tanto um quanto o outro tem a sua importância na fisiologia da digestão, né?

Mas a gente também sabe, Carol, que o intestino preguiçoso pode estar com falta de sais bilhares também, né? De ácidos bilhares, né? Sim, inclusive, nesse caso, é a nossa principal aposta, né? Uhum, legal.

Era isso que eu queria trazer aqui. Tá. E me diz uma coisa, ele também nos ajuda a evitar erros, esse exame de microbiota? Sim, porque se a gente está falando de uma ferramenta que, se bem interpretada, nos traz maior assertividade na conduta, a falta dessa ferramenta, ela pode nos levar a uma...

a uma condição de menos assertividade. Ou seja, a gente está formulando hipóteses, né? Acho que isso é muito importante, Andréa. Porque, assim, quando um paciente chega diante de um profissional de saúde, existe ali a necessidade de um raciocínio clínico, estou falando aqui de nós duas, né? Em todo esse contexto de digestibilidade. Então, é difícil, assim, a gente às vezes...

matar uma charada na mosca, porque são muitos os processos que envolvem a digestão adequada. Então, se a gente tem algumas ferramentas, tudo isso facilita, né? Sim. E eu achei interessante que o exame dela trouxe uma elastase pancreática preservada, né, Carol? Que a gente imaginava que talvez não tivesse, mas o exame nos mostró. Por isso que é importante ter um exame desses em mãos, né?

Sim, e aí a elastase pancreática mostra que ela tem uma função pancreática exócrina adequada. A gente sabe que o pâncreas é um órgão que produz insulina, que tem uma função endócrina, mas ele também tem uma função exócrina. E a função exócrina envolve a digestão das gorduras. Ou seja, a gente tem, no caso dela, um pâncreas.

que secreta adequadamente as enzimas que vão facilitar a digestão das gorduras.

Legal. E eu achei também interessante esse ponto da beta-glucoronidase, que a gente já falou em episódios anteriores, né, Carol? Fala pra gente um pouco mais sobre. Então, assim, a beta-glucoronidase, eu acho que ela tá virando uma queridinha nossa. Não é só nossa, não, Carol. Tá pra todos os lados aí, hein?

saber sobre a beta-glucoronidase é um dado importante. O que é isso? A gente já explicou aqui. Mas ela é uma enzima que ela vai permitir ou não...

o retorno daquilo que deveria ser eliminado, daquilo que o nosso corpo não está legal, especialmente no que diz respeito ao estrogênio.

aquele estrogênio de sobra que seria eliminado através das fezes pela ação da beta-glucoronidase alta, né? Porque a gente precisa dessa ação, mas quando ela está em excesso, chama de volta aquele metabólito que a gente queria que fosse eliminado. Exatamente. Então, no caso dela, a beta-glucoronidase veio dentro da faixa. Então, a gente não a tem como uma...

uma protagonista na leitura hormonal desse caso. Ótimo. Então, isso é uma aula de maturidade clínica, que é uma conversa nossa, né? É um exame bom, mas ele também não prova tudo. Ele nos ajuda no raciocínio clínico, né? Ele auxilia muito no tratamento, eu vejo, né?

Sim, sim, gostei dessa definição sua. Assim, uma boa clínica não vai forçar esse dado, mas ela consegue organizar essas informações, né? Legal. E, Carol, pergunta final para a gente encerrar o episódio. Você acha que vale a pena pedir um exame desses?

Eu acho que depende, depende do caso e da pergunta clínica em questão. Eu acho que ele não deve ser pedido por moda, inclusive nas nossas conversas a gente tem dificuldade de colocá-lo, por exemplo, dentro de protocolos de acompanhamento. Eu acho que abre aqui até um espaço para a gente falar sobre isso.

Cada paciente é único, né? Então, nós conseguimos ser mais assertivos quando a gente dispensa um tempo, disponibiliza um tempo para ouvir bem.

a história e conseguir em cima disso fazer um raciocínio clínico que vai norteando as solicitações dos nossos exames então em casos complexos em casos crônicos sintomas que são persistentes

Eu vejo que sim, esse exame pode fazer muita diferença. Situações, às vezes, mais agudas, mas que já foram tentados alguns recursos. E, na verdade, a gente precisa, não tem muito tempo, você precisa de uma conduta mais assertiva. Esse exame também pode ser muito útil para um tratamento mais precoce.

Legal. Então, a grande mensagem aqui hoje é, esse exame não trata a paciente, mas ele pode ajudar muito o profissional a tratar melhor esse paciente, né? Exatamente. No caso que nós trouxemos, no caso da Carla, ele ajudou a mostrar que essa constipação não era o fim dessa história, mas era a pontinha dela, né?

legal, eu acho que vale a gente terminar aqui com aquela historinha que você queria contar, que a gente conversou na sala de aula lembra? eu acho que nós podemos trazer essa historinha ainda, é até bom que a gente faz menção do do doutor Cristiano Rude porque ele vai estar com a gente aqui um dia nesse podcast

Mas vamos lá. Cristiano é um gastroenterologista maravilhoso, né? E ele traz várias analogias para explicar alguns cenários e situações. E eu, por favor dele, já fico rindo, né? Mas é que ele conta. Exatamente. Então, a gente precisa, dentro do nosso microbioma intestinal, ter a galera de cada setor.

dentro de um equilíbrio. Tem um outro negócio, André, que eu vi que ele falou também, é o seguinte, que o microbioma é como se fosse uma reunião de família. Se você tem uma reunião de família num espaço muito pequeno...

Essa família pode começar a se debater naquele espaço. Mas se a reunião familiar está num espaço um pouquinho maior, o ambiente fica em ordem. Isso aí. Mais fluido. Mais fluido. Eu achei bem interessante essa história, porque, sim, isso nos ajuda a trazer, para quem está nos acompanhando aqui, o que é desbiose e o que é eubiose. E a gente quer um equilíbrio na microbiota intestinal, que é o que a gente chama de eubiose, né, Carol?

E aí, a gente pensa que muitas vezes a gente não pode ter nenhum patobionte, que seria o micro-organismo mais patogênico, né? Mas a gente precisa deles também, né, Carol? Sim, sim. O que a gente não pode... Não exagero. Exato. Para gerar, na verdade, um equilíbrio dentro dessa microbiota, né?

Isso, e não ter, por exemplo, aquele pessoal ali em linha de frente, que vai sustentar a sala de aula, no sentido de uma barreira efetiva para esse intestino, uma proteção imunológica.

o maior equilíbrio hormonal. Então, quando a gente, de fato, pensa assim como o Cristiano vai trazendo para a gente, fica mais fácil de entender esse cenário do nosso microbioma intestinal. Isso faz a gente tomar um cuidado e lembrar daquela conversa, nossa, Carol, que a gente falou sobre uma paciente esses dias, sobre toma ou não toma o antiparasitário.

Depende. Né? É. Porque nossa microbiota não é formada só de bactérias, mas de arqueias, de fungos. A gente tem que ter um equilíbrio ali, né? Sim. O ponto é a quantidade, né? Isso. E esses processos de desparasitação contínua, eles acabam fragilizando esse terreno biológico. A gente precisa entender o que está sendo feito. Sim. Outra coisa que eu ia aqui mencionar... É.

sobre a tecla que você costuma bater sobre alimentação, alimentos industrializados, porque, aí fala você, o que tem esses alimentos no microbioma?

Então, a gente estava falando aqui da diversidade, assim, a importância desse equilíbrio. Mas o que traz um equilíbrio? A gente sabe que uma alimentação mais natural, menos industrializada, vai alimentar essa microbiota não patogênica, ou seja, aquela microbiota que a gente quer, que é mais anti-inflamatória. A Carol trouxe antes aqui o caso dessa paciente que estava com uma redução de aquermância.

Como é que a gente alimenta mais essa população anti-inflamatória? Com mais alimentos de verdade. E a gente sabe hoje que uma microbiota saudável é aquela que tem uma diversidade maior. Como é que a gente aumenta essa população de micro-organismos diferentes? Trazendo uma variedade na alimentação. Se a gente trouxer todo dia o brócolis.

Nós só vamos ter a microbiota que se alimenta do brócolis. Mas se a gente trouxer hoje o brócolis, amanhã a beterraba, depois amanhã a cenoura, e a gente vai variando, a gente vai aumentando a diversidade da microbiota intestinal. E a gente sabe que uma barreira intestinal saudável, uma mucosa intestinal saudável, ela precisa de uma diversidade da microbiota intestinal que depende de uma diversidade alimentar.

Sim, e quando nós estamos com esse microbioma e equilíbrio e o processo também de digestibilidade funcionando bem, mesmo que a gente consuma alimentos que não são tão saudáveis em caráter esporádico, a tendência é que não se tenha sintomas.

de má digestibilidade, né, Andréia? Sim. Eu acho que é uma frase que a gente ouve bastante a doutora Mariana Singer trazendo, né? O intestino saudável, ele consegue digerir exceções. A gente não pode viver a base de exceções, né?

Mas a gente, quanto mais saudável estiver nosso sistema digestivo, menos ele vai sofrer com uma saída no final de semana, né? Com uma alimentação fora do teu padrão saudável, que é de segunda a sexta, sábado, né? E aí você pode ter essas refeições esporadicamente não saudáveis, mas desde que a sua microbiota intestinal esteja saudável.

Sim. Bom, e já que a gente citou aqui alguns colegas queridos e que acabam nos ensinando muito, eu não quero terminar esse episódio sem citar o nosso doutor Mike Heimer, que apresenta para a gente um prato bem variado no café da manhã, no almoço, no jantar, com bastante vegetais, proteínas diversificadas.

E é um bom exemplo de um médico estudioso que desenvolveu um ecossistema junto dele, de tantos outros especialistas e profissionais de saúde que tanto têm colaborado para essa visão integrativa da abordagem do nosso corpo, do cuidado conosco.

Sim, ele é uma excelente referência pra nós, né, Carol? A gente gosta de acompanhar ele, tem um podcast também e Doctors Pharmacy né, se você tá nos ouvindo e gosta quer tentar treinar um pouquinho mais seu inglês, acho que vale bastante a pena ouvir o podcast dele também Mas legal, Carol acho que a gente...

Bateu um papo legal aqui hoje, né? Sobre essa importância desse exame, né? O que ele traz de raciocínio clínico para nós. Quero te agradecer por essa conversa e por essa troca, que é muito construtiva.

Eu também quero te agradecer, muito obrigada, sempre muito bom estar aqui com você. E quero deixar aqui uma sugestão. Aqueles que estão nos ouvindo e que de repente têm alguma pergunta sobre esse tipo de análise relacionada àquilo que a gente trouxe aqui, que façam comentários, que...

atuem fazendo trocas conosco, porque a gente gosta de saber como que foi essa informação, como que chegou essa informação até cada um de vocês e nosso propósito. E também se já tiverem feito o exame, né, Carol? Que compartilhe com a gente, né?

É, porque nós somos aquelas que amamos ver o microbioma intestinal. Sim, é isso aí, né? Muito obrigada a cada um que está nos ouvindo. Muito obrigada, Carol. Um beijão. Obrigada. Até o próximo episódio. Até a próxima. Até. Tchau, tchau.