#83 Ética, Justiça e Saúde Pública

Olá, eu sou o Jef Alves e esse é o Odisseia Filosófica, filosofia como arte de viver. Hoje eu quero te fazer uma pergunta que parece simples e que na verdade é uma das mais antigas e mais perigosas perguntas que a civilização já formulou: o que devemos uns aos outros? Não pense aí em filosofia, pense em uma cena muito mais concreta. Imagine um hospital, na noite dele, lotação máxima. Há um único leito de UTI disponível e há na sala de espera mais de um paciente que precisa dele com urgência.

Um é uma criança, outro é um homem de 85 anos, pai de uma família que tá ali exausto esperando notícias. Um terceiro é um trabalhador de 35 anos que sustenta uma casa. Alguém nessa noite vai precisar decidir, e essa decisão, por mais que pareça técnica, por mais que pareça apenas médica, não é apenas médica, é moral. Quando alguém ouve a expressão saúde pública, normalmente pensa em hospitais, campanhas de vacinação, postos de saúde, talvez números de uma pandemia recente.

Mas há uma camada por trás disso que quase nunca é discutida abertamente. A saúde pública não lida apenas com doenças, ela lida com escolhas sobre quem recebe o quê quando os recursos não são suficientes para todos. E isso, meus amigos, tem nome na filosofia política, chama-se justiça distributiva. Você talvez nunca tenha pensado nisso assim, né, mas Toda vez que um governo decide investir mais em hospitais e menos em prevenção, ou mais numa região e menos em outra região, ele está fazendo uma escolha ética, ainda que disfarçada de planilha orçamentária.

É como dividir uma única torta entre convidados que chegaram com fomes muito diferentes. Você pode dividir em partes iguais, pode dar mais a quem tá com mais fome, pode dar mais a quem trouxe mais convidados. Cada critério de divisão é na verdade uma teoria de justiça disfarçada de bom senso. Por isso esse episódio não vai falar de medicina, vai falar do que a medicina é obrigada a decidir todos os dias sem que ninguém perceba que está decidindo sobre justiça.

Antes de perguntarmos como distribuir saúde, precisamos perguntar algo mais fundamental: por que a saúde importa moralmente? Parece uma pergunta óbvia. Ninguém quer adoecer, ninguém quer ver quem ama sofrer. Mas a filosofia não se contenta com óbvio, ela quer saber o que sustenta o óbvio. Há, ao longo da história do pensamento, pelo menos 4 respostas diferentes para essa pergunta. E essas respostas não são apenas curiosidades acadêmicas, elas mudam completamente que tipo de política de saúde uma sociedade vai defender.

A primeira resposta vem da tradição utilitarista. Para essa linha de pensamento, a saúde importa porque contribui para o bem-estar geral. Quanto mais saúde, mais bem-estar agregado. A lógica é simples: maximizar o benefício total. Os utilitaristas, eles pensam em maximizar o benefício para maior quantidade de pessoas possível. Já a segunda resposta vem de um filósofo que praticamente reorganizou a filosofia política do século 20, John Rawls.

Um dos seus herdeiros intelectuais mais importantes, Norman Daniels, argumentou que a saúde importa porque sustenta algo mais fundamental: a igualdade de oportunidades. Sem um mínimo de saúde, simplesmente não conseguimos perseguir os planos de vida que em uma sociedade justa deveríamos poder perseguir. Pense nisso: um jovem talentoso, cheio de planos, mas com uma doença não tratada, não está apenas doente, está sendo privado de um leque de possibilidades de vida que outros têm.

A terceira resposta vem de Amartya Sen e, de forma ainda mais elaborada, de Martha Nussbaum. Para essa corrente, chamada de abordagem das capacidades, A saúde é um dos elementos centrais de uma vida humana digna, não porque produz bem-estar ou oportunidade, mas porque é em si parte daquilo que significa florescer como ser humano. E a quarta resposta vem da tradição de direitos humanos: a saúde como direito fundamental codificado inclusive na Declaração Universal dos Direitos Humanos.

Então temos uma resposta utilitarista, né, quanto mais saúde geral mas bem-estar geral. Temos uma resposta que vem do John Rawls, que fala da igualdade de oportunidades. A resposta de Amartya Sen e Martha Nussbaum, abordagem das capacidades, que a saúde é um dos elementos centrais de uma vida humana digna. Porque é parte daquilo que significa florescer como ser humano. E temos a quarta resposta da tradição de direitos humanos: a saúde como direito fundamental, coisa que a gente já discutiu na série sobre direitos humanos, inclusive.

Note que nenhuma dessas quatro respostas é errada. Elas competem entre si, mas também se complementam. E é exatamente essa pluralidade, e não um consenso fácil, que torna a ética da saúde pública um campo tão rico e tão disputado. Uma questão em disputa: nem todos os filósofos concordam que a saúde seja em si uma exigência de justiça. Alguns a entendem como uma questão de bem-estar, outros como questão de oportunidade, outros como capacidade humana, outros como direito.

Parte do trabalho da ética em saúde pública é justamente decidir qual dessas interpretações melhor explica porque nos importamos tanto com a saúde dos outros. E agora chegamos ao coração desse episódio: devemos produzir a maior quantidade possível de saúde ou devemos nos preocupar antes de tudo em reduzir desigualdades? Parece que as duas coisas devem coincidir. Na prática, frequentemente não coincidem. Imagine que um governo tem uma quantia fixa de dinheiro.

Investindo tudo em uma campanha nacional de larga escala, ele consegue salvar, digamos, 10 mil vidas espalhadas por todo o país. Majoritariamente entre pessoas que já têm acesso razoável a serviço de saúde. Investindo o mesmo dinheiro numa região historicamente abandonada, talvez apenas salve umas 6 mil vidas, mas exatamente entre aqueles que mais precisam. Essas vidas são dentre aqueles que mais precisam, que há gerações são esquecidos pelo Estado.

Qual escolha é mais justa aqui? Quem defende eficiência dirá: salvar mais vidas é sempre preferível, porque cada vida vale o mesmo, e desperdiçar potencial de salvamento é em si uma injustiça com quem poderia ter sido salvo. Quem defende a equidade dirá: números absolutos escondem uma injustiça histórica. Se sempre repetimos a lógica de eficiência, vamos sempre favorecer quem já está em vantagem, porque é mais fácil, mais barato e mais rápido ajudar quem já tem alguma estrutura.

É como regar um jardim. Eficiência diz: regue as plantas que crescem mais rápido com a água que você tem. Equidade diz: regue primeiro as plantas que estão à beira de morrer, mesmo que elas cresçam mais devagar. Nenhuma dessas posições é absurda, tá? E é exatamente por isso que esse conflito atravessa silenciosamente praticamente toda decisão de política pública em saúde. Toda vez que um governo anuncia uma meta de saúde pública, como reduzir mortalidade infantil, ampliar cobertura vacinal, diminuir mortes por doenças cardiovasculares, parece que está apenas sendo eficiente.

Mas toda meta esconde uma escolha ética anterior. Por que essa meta e não outra? Por que esse indicador e não outro? Por que essa população prioritária e não outra? Não existe neutralidade na definição de prioridades. Definir uma meta é sempre, ainda que implicitamente, decidir de quem cuidaremos primeiro e, por consequência, quem é que vai ficar esperando. Pense em dois estados que enfrentam o mesmo problema: mortalidade infantil mais alta entre famílias pobres e negras do que entre famílias brancas e de maior renda.

Um estado decide priorizar a redução dessa desigualdade racial específica. Outro vai decidir simplesmente investir no que reduzirá mais mortes infantis no total, independentemente de quem sejam essas crianças, se brancas ou negras. Ambos os estados estão, à sua maneira, tentando fazer o bem, mas estão respondendo de formas filosoficamente diferentes à pergunta: o que é justiça aqui? Há algo profundamente sedutor dos números, inclusive.

Eles parecem objetivos, neutros, incontestáveis, mas números agregados são muitas vezes a melhor forma de esconder uma injustiça. Imagine, por exemplo, a expectativa de vida média de uma cidade qualquer: 78 anos. Vamos colocar aqui, parece um bom indicador, mas ao dividir essa cidade por bairro, você descobre que em um bairro nobre a expectativa é de 85 anos, em um bairro periférico é de 66. A média esconde 19 anos de diferença.

A média é tecnicamente verdadeira, é uma média, mas é moralmente enganosa. Quem desaparece quando olhamos apenas para média? Quem é que desaparece? Geralmente quem tá mais distante da média. Esse é um dos papéis mais importantes da ética em saúde pública. Lembrar que toda estatística tem rostos por trás e que decidir olhar apenas para a média é também uma decisão moral, ainda que travestida de rigor técnico. Até agora falamos sobre como distribuir recursos entre pessoas.

Agora entramos em outro tipo de dilema: como distribuir recursos entre o presente e o futuro? É mais importante evitar que as pessoas adoeçam ou tratar quem já está doente? Parece evidente que prevenção é melhor, afinal é geralmente mais barata e evita o sofrimento antes que ele aconteça, investir em prevenção pode ser capaz de reduzir até 80% das futuras mortes. Mas na prática, os sistemas de saúde em quase todo o mundo investem muito mais em tratamento do que em prevenção.

Por que isso acontece, se a lógica parece apontar para o contrário? Aqui chegamos a um dos momentos mais reveladores desse episódio. O filósofo e epidemiologista Geoffrey Rose descreveu algo que ele chamou de paradoxo da prevenção: quanto mais bem-sucedida uma política de prevenção, mais invisível ela se torna. Por exemplo, pense na epidemia que nunca aconteceu porque um sistema de saneamento foi bem construído décadas antes. Ninguém vai homenagear esse sistema, ninguém vai contar a história das pessoas que não morreram, porque Simplesmente não há uma história visível para contar porque nada aconteceu.

Compare isso com o tratamento. Quando o médico salva a vida de um paciente identificável, há um rosto, há uma gratidão, há um nome. É como comparar o trabalho de um bombeiro que apaga um incêndio com o de um engenheiro que projeta um prédio à prova de incêndio. O bombeiro é herói visível, o engenheiro é invisível, mesmo que tenha evitado o incêndio em primeiro lugar. Talvez recompensemos socialmente muito mais quem resolve crises visíveis do que quem evita crises invisíveis.

E essa é uma das razões silenciosas pelas quais investimos tão pouco em prevenção. Esse paradoxo da prevenção tem uma raiz psicológica profunda que vale a pena explorar com cuidado. Diversas pesquisas em psicologia e economia comportamental sugerem que seres humanos tendem a se mobilizar muito mais por uma pessoa identificável do que por um grande número de pessoas estatísticas. Uma campanha que mostra uma única criança com nome e rosto costuma gerar muito mais doações do que uma campanha que apresenta dados sobre milhares de crianças em situação semelhante.

Isso já foi estudado e tem até o nome: O efeito da vítima identificável. E há outro fenômeno relacionado: tendemos a valorizar benefícios imediatos mais do que benefícios futuros, mesmo quando os futuros são, em termos absolutos, muito maiores. Tratar alguém produz gratificação visível agora. Prevenir uma tragédia futura produz, na melhor das hipóteses, silêncio, porque a tragédia simplesmente não aconteceu, não vai acontecer.

Isso não significa que somos irracionais ou que somos maus. Significa que nossa arquitetura emocional não foi desenhada para lidar bem com estatísticas e com o tempo futuro. E políticas públicas precisam de alguma forma compensar essa limitação humana, sem ignorá-la e sem desprezá-la como um defeito a ser eliminado. Agora entramos num território mais pessoal e mais desconfortável. Até que ponto somos responsáveis pela nossa própria saúde?

Há uma corrente de pensamento, os chamados igualitaristas da sorte, que defende algo intuitivamente sedutor: devemos compensar as pessoas por má sorte, por aquilo que está fora de seu controle, mas não necessariamente por escolhas que estavam dentro de seu controle. Exemplo: se alguém nasce com uma doença genética rara, isso é má sorte. E a sociedade tem motivos fortes para ajudar. Mas se alguém desenvolve uma doença depois de anos ignorando todos os alertas médicos, será que a sociedade deve ao indivíduo a mesma resposta?

A pergunta parece simples, mas é uma das mais traiçoeiras da ética em saúde pública, porque a resposta depende inteiramente de uma palavra que usamos com muita facilidade, mas com pouquíssima precisão: responsabilidade. Diversas pesquisas em psicologia moral indicam que pessoas frequentemente atribuem responsabilidade individual mesmo quando o comportamento em questão é fortemente influenciado por fatores sociais complexos. Pense em alguém que vive em um bairro sem nenhuma opção de alimentação saudável a uma distância razoável, sem tempo livre, sem tempo livre para exercício, por trabalhar dois empregos, e que acaba desenvolvendo obesidade ou diabetes.

É fácil, talvez confortavelmente fácil, a gente afirmar que essa pessoa não se cuidou. Mas essa frase ignorou um conjunto inteiro de condições que tornaram a saúde dessa pessoa muito mais difícil de proteger do que a de alguém que nasceu em outro contexto, que ela vive no bairro que não tem opção de alimentação saudável, há uma distância confortável que tá numa condição que não tem tempo para fazer exercício porque trabalha dois empregos, né, é um pai do Cris da vida, e isso fez com que ele desenvolvesse, ele ou ela desenvolvesse essa doença, né.

A gente ignora esse contexto, simplesmente afirma que a culpa é da pessoa, né, ignorando aqui também as questões genéticas envolvidas também. Que obesidade e diabetes também tem questões genéticas envolvidas. Isso não significa que a responsabilidade individual deva ser completamente apagada. O próprio debate filosófico reconhece que seria um erro na direção contrária, uma falsa escolha. O debate contemporâneo não exige que escolhamos entre responsabilidade individual e condicionamentos sociais.

Não é para você escolher entre uma coisa e outra. A questão verdadeiramente difícil é compreender como as duas coisas interagem e até onde uma pode ser exigida quando a outra já fez a maior parte do trabalho. Há ainda um problema prático e quase insolúvel aqui: como saber com precisão o quanto de uma doença foi causada por escolha e quanto foi causado por circunstância? A maioria das doenças tem causas múltiplas entrelaçadas, quase impossíveis de separar com justiça em casos individuais.

Mas no senso comum é facílimo responder essas coisas, né? Facílimo, facílimo. Há um instrumento de política pública que é ao mesmo tempo poderoso e moralmente perigoso, que é o estigma. É aceitável usar o constrangimento social como ferramenta para melhorar a saúde de uma população? É aceitável, por exemplo, estigmatizar pessoas obesas? Algumas campanhas de saúde pública de forma deliberada tentam tornar certos comportamentos socialmente vergonhosos.

Fumar, por exemplo, ou práticas sexuais de risco. A lógica é simples: se o comportamento se tornar socialmente desejável, menos pessoas vão praticar aquele comportamento. Mas o que acontece quando o que está sendo estigmatizado não é exatamente um mau comportamento ou um comportamento em si? Mais uma condição que a pessoa não escolheu, como a obesidade. Porque a obesidade é fortemente influenciada por fatores genéticos, metabólicos e estruturais.

O que que acontece quando a gente tá fazendo isso? Por exemplo, estigmatizar quem dirige sem cinto de segurança é diferente de estigmatizar quem vive com uma condição médica complexa. No primeiro caso, atingimos um comportamento amplamente distribuído na população. No segundo, atingimos pessoas que já carregam socialmente um fardo do julgamento. Uma política pode ser ao mesmo tempo eficiente e moralmente problemática, e é exatamente esse atrito entre efetividade e dignidade que torna o estigma um dos temas mais delicados da ética em saúde pública.

Você pode sim através da estigmatização de alguma coisa, ter algum tipo de resultado positivo. Mas isso não significa dizer que isso foi algo que de fato foi algo ético, vamos colocar assim. Voltemos à cena com a qual abrimos esse episódio: o leito de UTI disponível para apenas um entre vários pacientes. Quando os recursos se esgotam, quem recebe prioridade? Existem ao longo da história da bioética diferentes respostas para essa pergunta, e nenhuma delas é isenta de objeções, tá?

Alguns defendem um sorteio ou ordem de chegada como forma mais justa, porque trata todos como iguais, sem hierarquizar vidas. Outros defendem dar prioridade a quem tem mais anos de vida pela frente ou a quem ainda não viveu plenamente as fases da existência, o que alguns chamam de perspectiva da vida completa. Outros ainda defendem dar prioridade a quem desempenha funções essenciais para coletividade, como profissionais de saúde durante uma epidemia, não porque suas vidas valham mais, mas porque sua proteção protege indiretamente muitas outras vidas.

Pensa no caso do COVID, da pandemia, por exemplo, aqui para vocês entenderem. No caso ali que tava faltando leito de UTI, o que que seria mais justo? Temos, vamos colocar, tinha centenas de pessoas esperando na fila por leitos de UTI. O que seria mais justo? Sortear, ser por ordem de chegada, separar as pessoas que têm mais anos de vida das pessoas que têm menos anos, né, dar prioridade a essas pessoas que não viveram plenamente as fases da existência da vida, ou dar prioridade a quem é profissional de saúde?

É essa discussão que a gente tá tendo aqui, tá? Note que cada um desses critérios nasce de uma teoria diferente sobre o que significa tratar pessoas com igual consideração, e nenhuma sociedade conseguiu até hoje resolver esse dilema de forma que satisfaça todas as intuições morais ao mesmo tempo, porque Cada resposta, ela vem de uma intuição moral, tá? Mas a questão é: como é que você prioriza? Como é que você escolhe dentre essas intuições?

Porque não é como se tivesse uma certa e uma errada, entendem? Até aqui falamos sobre justiça dentro de uma mesma comunidade, mas a saúde pública, talvez mais que qualquer outro campo, nos obriga a olhar além das fronteiras nacionais. A justiça termina onde termina o mapa de um país. Durante surtos de doenças infecciosas, países ricos frequentemente garantem, antes de qualquer outra coisa, vacinas suficientes para suas próprias populações, mesmo quando os surtos avançam sem controle em países mais pobres, que muitas vezes foram primeiros, os primeiros a identificar e relatar a doença ao mundo.

Há aqui uma tensão clara entre interesse nacional e responsabilidade global, e há também uma camada de injustiça histórica. Muitas vezes amostras biológicas, dados e conhecimento vindo de países pobres são utilizados para desenvolver vacinas que depois esses mesmos países não conseguem comprar e não conseguem ter acesso. O lugar onde alguém nasce frequentemente influencia sua expectativa de vida mais do que qualquer escolha individual.

Que essa pessoa venha fazer. É isso que a gente tá chegando à conclusão aqui no decorrer do que nós estamos refletindo hoje. Existe uma obrigação de justiça e não apenas de generosidade entre nações quando o assunto é saúde? Há quem defenda que ajudar países mais pobres em crise de saúde é um gesto humanitário. Louvável, mas não obrigatório. É comparável a um ato de caridade. Há quem defenda de forma mais exigente que as desigualdades de saúde entre países ricos e pobres não são apenas tristes, são produto de estruturas históricas e econômicas que beneficiaram e continuam beneficiando alguns países às custas de outros.

Sob essa ótica, agir para reduzir essas desigualdades não seria caridade, seria reparação de uma injustiça. A diferença entre essas duas posições não é apenas teórica. Ela determina se um país rico que ignora uma crise sanitária em outro país está sendo apenas pouco generoso ou está cometendo uma injustiça. Ou isso é considerado injustiça, ou isso é considerado apenas uma caridade que não tem nada a ver com justiça ou injustiça.

Nesse caso E antes de chegarmos à síntese desse episódio, é importante fazer algo que a filosofia exige de nós, mas que raramente fazemos: admitir com clareza o que ainda não sabemos responder. Há relativo consenso em alguns pontos. Os recursos de saúde são sempre limitados. A prevenção importa, mesmo que seja subfinanciada. Desigualdades sociais influenciam profundamente a saúde, e escolhas distributivas são de algum modo inevitáveis.

A controvérsia real, entre outros pontos: quanto peso devemos dar à eficiência versus a equidade? Até onde a responsabilidade individual deve pesar na gestão de saúde? E qual deve ser exatamente a extensão da intervenção do Estado? E há pontos que simplesmente não há consenso algum. Qual é o fundamento ético exato do direito à saúde? Qual teoria do justiça melhor explica as nossas obrigações? E talvez mais importante, onde estão os limites legítimos da própria saúde pública?

Porque há também um limite necessário aqui. Se tudo aquilo que afeta de alguma forma a saúde das pessoas passa a ser considerado um problema de saúde pública, como moradia, educação, clima, relações familiares, lazer, aquilo que a gente falou de determinantes sociais de saúde ou determinações sociais de saúde, corremos o risco de transformar praticamente toda a vida social em objeto de intervenção sanitária. Uma das tarefas mais delicadas da ética contemporânea é justamente reconhecer onde a saúde pública deve atuar com força e onde seus limites devem ser respeitados, precisam ser respeitados, para que outras esferas da vida e outras formas de responsabilidade compartilhada entre indivíduos famílias, comunidades e instituições não sejam apagadas por uma única lente sanitária.

Voltemos uma única vez ao hospital com que abrimos esse episódio. Falamos ao longo desse episódio de hospitais, vacinas, prevenção, responsabilidade, desigualdade, estigma, fronteiras, pandemia, né? Mas nenhuma dessas questões era isoladamente o verdadeiro centro da conversa. Todas apontavam para uma mesma pergunta mais profunda: quando os recursos são limitados e nem todos podem ser plenamente ajudados, como decidimos quem receberá proteção?

Talvez não existe uma resposta definitiva para essa pergunta, mas existe algo que podemos levar conosco e que talvez seja mais valioso que uma resposta fechada, algo que a gente pode refletir. A saúde pública tornou-se uma das arenas mais importantes do debate contemporâneo sobre justiça, não porque tenha resolvido esse debate, mas porque o torna impossível de evitar. Todos os dias, em algum lugar, alguém decide quem será atendido primeiro, o que será priorizado e quem vai esperar, nem que seja, né, nem que seja naquela ordem dos problemas são mais graves, né?

Se, por exemplo, uma pessoa que chega com a dor de cabeça é atendido depois que uma pessoa que chegou posteriormente, mas que chegou vomitando, por exemplo, né? Querendo ou não, é uma decisão que tem relação com o que a gente tá discutindo aqui hoje. E talvez seja por isso que esse tema nos atravessa de um jeito tão pessoal, porque no fundo todos nós já estivemos em algum momento do lado de quem espera. Todos nós já estivemos em algum momento na saúde, ou conhecemos alguém que a gente ama que em algum momento na saúde esteve nesse lado de quem espera.

E enfim, a depender da situação, a depender da situação Estar do lado de quem espera pode custar a vida. Então, quando você terminar de ouvir esse episódio e voltar para sua vida cotidiana, talvez valha a pena carregar uma única pergunta, mais humana do que técnica: quando discutimos saúde pública, estamos apenas tentando reduzir doenças, ou estamos na verdade debatendo todos os dias quais responsabilidades temos uns com os outros?

Eu sou Jefinho Alves, esse foi o Edição Filosófica, filosofia como arte de viver. Até nosso próximo episódio, tchau tchau!