Bioestimuladores de colágeno: quando indicar e como usar na prática dermatológica

Mais um videocast do Afiadermato e hoje o nosso assunto é bioestimulador de colágeno. O que a gente tem de atualização na área? Conceitos práticos do dia a dia do dermatologista. Eu sou Isabela Dupin, dermatologista, editora da Afiadermato e hoje eu estou com outro editor da Afiadermato, doutor Lucas Libório. Muito bem-vindo, doutor Lucas. Vamos conversar de bioestimulador de colágeno?

Vamos sim, boa tarde Bela, é um prazer estar aqui com vocês novamente e com um tema que eu sou completamente apaixonado, que são os bioestimuladores de colágeno, meu procedimento preferido sem sombra de dúvidas.

Exatamente. Doutor Lucas, dermatologista e speaker também nessa área, traz para a gente aqui o que tem de mais atual. A gente vai começar, Lucas, da questão em relação aos efeitos mesmo, como funciona o bioestimulador de colágeno, como que ele age dentro da pele aqui para os nossos colegas dermatologistas e já vou conceituar aí, nos bioestimuladores que a gente tem, tem uma diferença na ação deles?

Na verdade, em relação à ação, acaba sendo basicamente a mesma, independente de qual seja o bioestimulador. Nós temos como principais hoje em dia a hidroxepatita de cálcio e o ácido polielático.

Então todos eles vão produzir o colágeno tipo 3, colágeno tipo 1, estimular a produção, na verdade, desse colágeno, que vai melhorar a sustentação, vai nos dar uma pele mais sustentada, mais firme, com mais brilho ou mais viço.

Então eu sempre costumo dizer aos pacientes que o bioestimulador é aquele procedimento essencial que trabalharia fazendo comparação com o nosso rosto, com uma construção, o alicerce fundamental ali da nossa construção, da nossa casa. Então o bioestimulador é essencial hoje para reestruturar a nossa pele, reestruturar a nossa face.

sustentar para aí sim refinarmos com preenchimento ou com outros procedimentos também. Mas em relação à diferença entre um ou outro tipo de bioestimulador, isso se daria mais em relação ao seu mecanismo de ação, a sua forma de estimular essa produção de colágeno.

Já que a hidroxapatita de cálcio, principalmente quando o produto tem uma forma mais regular e mais simétrica, tende a promover um estímulo de colágeno, mas pelo seu contato direto da sua partícula de hidroxapatita com o fibroblasto. Já o ácido polielilático, nós temos um mecanismo de ação mais pautado ali naquela resposta inflamatória mais controlada.

Então isso seria o maior estimulador de produção de colágeno, a resposta inflamatória, enquanto com hidroxapatita, principalmente, friso aqui novamente, se for uma partícula, um produto mais regular, mais simétrico, pelo meio de contato, promovendo o mínimo de resposta inflamatória.

Aí a gente entra já nessa questão mesmo dos produtos que tem o bioestimulador de colágeno. Eu não sei, vou falar uma coisa muito da prática e fugir aqui do nosso script do bioestimulador. Quando a gente fala na dermatologia, a gente fala bioestimulador de colágeno, a gente acaba falando dos injetáveis, né? Hidroxapatidóide cálcio.

e aço polilático, mas o paciente muitas vezes vem com um conceito diferente. Ele traz para a gente bioestimulador de colágeno também, um laser, um ultrassom micro e macro focado, principalmente micro focado. Como é que você lida com isso na prática?

Eu costumo utilizar não só o bioestimulador de colágeno injetável, como nós falamos, o CARRA, hidroxapatilide cálcio, ou o PLLA, o ácido polielilático, mas também tecnologias. Então o ultrassom microfocado é um aparelho que eu abro mão diversas vezes para promover esse estímulo de colágeno, principalmente quando tem alguma área ali que eu quero reduzir um pouquinho...

o volume também, no rosto mais emagrecido, geralmente eu trabalho mais com o estimulador sozinho, sempre que possível, e há indicação, eu adoro associar também, então eu sou muito de combinação de procedimentos para otimizar o resultado, o tempo do paciente, então eu costumo fazer na mesma sessão, muitas vezes, ultra, soma e microfocado.

seguido do bioestimulador. Lembrando que, nesse quesito aí de combinação de procedimentos, nós temos uma certa hierarquia. E aí seria sempre recomendável, isso segundo os consensos existentes quanto à combinação de procedimentos, primeiro as tecnologias e depois os injetáveis. Principalmente, por quê?

em relação a evitar contaminação de transdutor, você não passar um transdutor no rosto já manipulado, já perfurado, com perturito formado, e também em relação a um certo receio que a gente tinha mais antigamente, hoje menos.

do ultrassom microfocado, da tecnologia, reduzir o efeito do produto. Mas, por precaução, a gente hoje recomenda cerca de 14 dias, caso você realize, por exemplo, chegou no consultório, o paciente falou que ia fazer só o injetável, então quero fazer o hidroxapatita. Você fez a hidroxapatita, está fazendo a hidroxapatita, e ele fala, não, eu queria fazer também o ultrassom hoje. Já fez o injetável, a gente recomenda esperar uns 14 dias e fazer aí sim a tecnologia. Até porque também...

No caso de ser uma tecnologia ultrassom microfocado, que a gente sabe que existe também, com visualização em tempo real, o produto injetado acaba atrapalhando a visualização das camadas pela tecnologia com visualização em tempo real. Mas eu costumo associar sim procedimentos, acho que a combinação é sempre a melhor opção quando possível.

Maravilhoso. A gente vai falar mais sobre isso. Eu vou até segurar um pouquinho disso, que a gente vai falar até das indicações, como que você faz na sua vida prática mesmo. Vamos voltar à questão da diferença entre os produtos. Então, isso eu acho que é muito válido no consultório, dizendo para o consultório dermatológico, que às vezes... Ótimo.

a gente tem muito contato com a aluna, né, Lucas? Nossos alunos ficam assim, ah, eu vou usar de tal marca ou de tal marca, eu vou usar tal produto. Primeira coisa, você tem que entender qual que é o produto, né? Então, qual que é, do ponto de vista prático,

A grande diferença entre a hidroxapatita de cálcio e o PLLA, uma coisa importante também, eu vou colocar mais um, que é quando a gente tem a associação da hidroxapatita de cálcio com o ácido hialurônico em um mesmo produto. Como é que funciona essa questão do mecanismo de ação e qual diferença você vê na prática para escolher um ou outro para o paciente?

Vamos lá, em face, na minha prática, eu sempre observei que o ácido polialilático tendia mais a volumizar do que a hidroxapatita de cálcio. Então, eu acabo reservando o ácido polialilático PLLA na face para pacientes que têm uma necessidade de um pouco de volume, rosto muito emagrecido, paciente pós-bixectomia mal indicada.

que tem aquele aprofundamento da região média da face, da região temporal também. Paciente que emagreceu demais, realizou às vezes de forma inadvertida, muito transo microfocado na face, e aí você quer também promover um certo ganho de volume. E eu acabava utilizando já, na minha prática, o PLLA nesses casos, na face.

E aí nós temos um artigo bem recente, inclusive, que eu vou até adiantar aqui.

que entra bem aqui nesse tema, comprovando um certo ganho de volume com o uso do PLLA em face. Foi um estudo realizado utilizando aquelas máquinas de avaliação facial 3D que conseguem mensurar ganho de volume, vetor de tração, com sistema informatizado, trabalha com a imagem que não pode ser manipulada. Então o que eles fizeram? Eles avaliaram...

pacientes antes, durante e após sessões de PLLA, e comprovaram cerca de 4 a 6 ml até de ganho de volume por M-face após 1 a 3 sessões de PLLA com frasco por sessão.

Então algo que muita gente já via no dia a dia, que era essa questão do PLLA poder volumizar a face, vem sendo estudado já com alguns resultados, como nesse estudo mais recente. Então na prática eu utilizo o PLLA em face principalmente quando eu quero um certo ganho de volume e utilizo muito mais, que acaba sendo a indicação maior não querer volume, a hidroxapatita de cálcio em face.

Lembrando que ambos vão ter resultados significativos, ambos vão ter uma boa resposta quanto ao estímulo de colágeno, quanto à melhora de flacidez, quanto à sustentação, firmeza de pele. Não quer dizer que você não deve fazer PLLA em face, vai muito também da experiência de cada injetor. Tem gente que só trabalha com PLLA em face em todos os casos e tem ótimos resultados também. Então isso é inquestionável.

O que você pode fazer é, em faces mais pesadas, trabalhar principalmente com o bioestimulador em posição retroligamentar. Por quê? Nós sabemos que tudo aplicado retroligamentar vai promover uma maior sustentação. Tudo que está anterior à linha ligamentar da face, você acaba tendo um ganho maior de volume. Então dá para trabalhar isso também.

com o local de aplicação. Quanto ao plano, é muito importante, isso eu friso muito nas nossas aulas de bioestimulador, é muito importante o plano de aplicação. Plano de bioestimulador é plano subdérmico ou subcutâneo superficial, que são os sinônimos. Então, literalmente, raspando a pele.

Por quê? O que você quer atingir com o seu estimulador? Aquela camada mais profunda da derme e o esmasco. Por quê? São locais onde estão mais concentrados os fibroblastos, que são as células que vão ser estimuladas por esse produto para produzirem novo colágeno. Isso é muito interessante porque, assim...

No passado, a gente usava muito mais o PLLA. No passado, a gente tinha 15 anos atrás, eu acho que nem tinha a hidroxapatida de cálcio. E a gente já via essa questão de volumização. E era algo que a gente não tinha como palpável em relação tanto a estudo, né? E aí ficava aquela dúvida, porque a gente aplicava muito mais na região aqui, da frente da face, e ficava aquela questão. Vai volumizar, não vai volumizar?

Como é que a gente vai fazer em relação a isso? E esses estudos trazem para a gente essa segurança. E eu gosto muito também de usar aqui na região lateral, posterior da face, para a gente dar essa sustentação e não correr esse risco do pesar da face. Porque quando... tem que conversar muito com o paciente, né? Porque qual que é a expectativa? Como é que o paciente está vendo isso também para entender o que ele está ali desenhando? Vou nessa parte agora de indicação dos pacientes.

Algumas coisas muito importantes. A seleção do paciente é uma coisa muito importante. Vou entrar aqui já num assunto que gerou polêmica no passado. Foi falado em vários eventos, principalmente nacionais. Não vi muito nos internacionais, não. Depois você até me fala a sua experiência. Que é a questão do lift facial. Olha, não vamos mais fazer bioestimulador de colágeno. Num dos eventos que eu fui, foi falado assim. Não façam mais bioestimulador de colágeno. Calma, calma, calma, façam.

Não sei, calma, está atrapalhando o nosso lift facial, porque o que acontece? A gente agora tem pacientes que fizeram anos de bioestimulador de colágeno e foram para a cirurgia de lift facial hoje com 50 anos, 60 anos, que antes também iam mais novas. E agora os cirurgiões plásticos ou até mesmo os hematologistas que operam a face estão vendo que tem fibrose ali naquela face. O que a gente tem sobre isso?

Vamos lá. Quanto à indicação, eu sou um grande entusiasta de bioestimulador. Então, eu acho que praticamente todo mundo acaba tendo indicação, é claro que a partir de determinada idade, de realizar o bioestimulador. Então, eu sou a favor de bioestimulador para todo mundo, praticamente. Mas é claro que aqueles pacientes com grau muito elevado de flacidez, nós temos que explicar quando se trata de um paciente com indicação já cirúrgica.

Então, eu sempre aviso ao paciente que, em relação àquela flacidez elevada que ela tem, o bioestimulador sozinho pode não resolver o problema dela completamente, como a cirurgia plástica de lifting facial faria.

E mesmo assim, nós temos pacientes também que, mesmo você explicando, querem fugir da cirurgia, não querem a cirurgia, e pedem que você faça o bioestimulador e consiga com o bioestimulador o que for possível e está tudo bem. Então, por isso, como você falou, o mais importante é alinhar expectativas com cada paciente.

Quanto a essa questão do lifting facial, realmente eu não vi isso em nenhum evento internacional no ano passado. A gente vai estar agora num meeting também. Vamos ver se algo vai ser levantado lá no meeting sobre isso também. Mas é algo que eu vi muito mais aqui no Brasil e levantado por um pequeno grupo de cirurgiões plásticos.

que advogam a favor da cirurgia plástica de lifting facial e, vamos dizer assim, realmente demonizam os bioestimuladores. O bioestimulador não deve ser realizado nunca por ninguém, de nenhuma maneira atrapalha. E a única maneira de tratar a flacidez é o lifting facial. Eu acho isso bem perigoso até.

Primeiro, porque indicar uma cirurgia de lifting facial para 100% das pessoas acaba sendo até...

Perigoso realmente, eu não vejo essa indicação precisa de cirurgia para todas as pessoas. Os biostimuladores possuem muitos estudos, é muito respaldado cientificamente. Nós temos dados comprovando o efeito de nova produção de colágeno, de melhora de firmeza. Isso é visível, na verdade. Então, você vê, o paciente vê, é palpável a diferença da pele após...

o uso do bioestimulador. E boa parte, a maior parte dos cirurgiões plásticos, inclusive, realizam também bioestimuladores em seus pacientes. Então, um pequeno grupo, apenas, graças a Deus, que não recomenda o uso dos bioestimuladores e preconiza o lifting facial para todos os pacientes como única maneira de resolver a flacidez.

E aí entra a questionada do custo também, mas e aí, todos os pacientes têm condições de pagar 100, 200, 300 mil, como nós vemos às vezes em uma cirurgia de lifting facial? Isso é viável realmente? Não há outra maneira de ajudar esses pacientes? E aí, para trazer uma luz a esse questionamento, nós tivemos agora no fim do ano um artigo de autoria de três colegas brasileiros, o Gladstone, Luiz Avelar e Alessandra Haddad.

que são os três cirurgiões plásticos, sobre possíveis impactos dos bioestimuladores de colágeno nas cirurgias de lifting facial. Eles fizeram alguns questionamentos a vários cirurgiões plásticos que fazem a cirurgia de lifting facial e chegaram a algumas conclusões. Primeiro, dentre as complicações relatadas, 92%...

das complicações estariam associadas a uma dificuldade maior da dissecção do tecido em pacientes que realizaram previamente bioestimuladores. Então, não seria uma complicação grave, nem de risco médio, por exemplo, seria só uma dificuldade maior na realização da cirurgia. Outra coisa, o que eles chegaram em consenso foi que os bioestimuladores e os bioestimuladores.

tem a capacidade de prolongar, de postergar uma necessidade por cirurgia de lifting facial, mas podem sim aumentar em certo ponto a dificuldade intraoperatória e as complicações advindas desse ponto, mas que seriam em tese complicações e dificuldades leves, de grau leve.

E aí, o que é que eles questionam ou trazem de alerta para nós injetores? Eu até conversei com um deles e aí o que foi que ele falou? Lucas, o que a gente tem que frisar mais é o respeito às camadas.

Então o bioestimulador deve ser aplicado sempre, como eu já falei aqui anteriormente, na região subdérmica, ou seja, subcutânea superficial, que é aquela camada que possui, onde está presente o esmaso, onde está a camada mais profunda da derme também, ou supraperiosteal.

Nós sabemos que o bioestimulador, principalmente bioestimuladores mais concentrados, como nós temos disponíveis no mercado, podem ter um poder, sim, de melhora na sustentação, na questão ligamentar também, principalmente quando aplicados em região supraperiosteal. Mas o que nós temos que evitar, principalmente, é o plano subcutâneo profundo.

Então essa camada mais intermediária deve ser evitada, porque a gordura tem fibroblasto? Tem, só que somente nos cérebros e em pouquíssima quantidade.

Então acabaria sendo um desperdício maior de produto, de dinheiro do paciente, pouco resultado e uma formação muito maior de fibrose. Então o que eles questionaram foi muita aplicação em local inadequado, em plano inadequado. Então o que esse estudo traz aqui para a gente, eu acredito que seja o primeiro de muitos que vão surgir também depois desses questionamentos sobre bioestimuladores influenciarem ou não em cirurgia de limite infacial.

é que nós temos que aplicar no plano correto. Tem muita aplicação em plano inadequado, e aí essa aplicação no plano inadequado é o que causaria principalmente esse processo de formação de fibrose, que traz uma dificuldade e um aumento nas chances de complicações pós-cirurgia de lifting facial.

Isso mesmo, maravilhoso. Dr. Lucas, até agora nós discutimos aqui em relação à questão da hidroxapatita de cálcio ou do PLLA, qual o mecanismo de ação, essa polêmica que acho que a gente vai ver muito ainda ao longo desse ano e a gente vai trazer aqui para os...

para os nossos colegas que estão com a gente no curso de atualização sobre lift facial, será que a gente está produzindo colágeno ruim? Tem uma outra questão a respeito da diluição também, a diluição correta. Então, muitos pontos importantes que a gente discutiu até aqui, mas isso da diluição, eu vou querer saber exatamente como que você faz, você seleciona com o paciente a respeito das tecnologias em associação com os bioestimuladores injetáveis,

mas isso vai ficar para dentro do nosso curso de atualização em dermatologia da AFIA Dermato. Se você está com a gente no curso, vamos lá para a nossa plataforma que a gente vai discutir isso tudo e ainda te trago mais. Esses artigos vão estar lá analisados dentro do curso de atualização, que não é um curso, né? É um programa de atualização em dermatologia da AFIA Dermato. Se você ainda não é nosso aluno, te convido a ser. Até mais!