PodDoutor #394 - Maio Roxo: Doenças inflamatórias do Intestino

Fala pessoal, mais um episódio pra você do Pora Doutor, o melhor podcast de saúde e estilo de vida do Brasil, como você já sabe. Quem compartilha Pora Doutor, espalha a saúde. O nosso maior propósito é levar pra você informação legal em saúde e estilo de vida, afinal você sabe que infelizmente a internet é recheada de fake news.

de informações nem sempre verdadeiras, principalmente em assuntos sensíveis, como saúde, estilo de vida. E aí as pessoas se aproveitam um pouco disso para nem sempre trazer informação legal. O propósito, doutor, é o contrário. É fazer com que chegue até você informação, boa informação.

checada em saúde. Então já vai nos seguindo em todas as redes sociais, já vai se inscrevendo em nossos canais para que a gente possa continuar cumprindo o nosso propósito, que é levar informação legal para você. Já são mais de 400 episódios e o Dr. Cid não vai desistir, a gente vai fazer com que todo mundo

e aprenda sobre o assunto muito importante, que é a sua saúde, a forma que você leva a sua vida, para que você possa ter maior longevidade, melhor qualidade de vida, melhor conforto para as pessoas que estão ao seu lado, para você mesmo e assim por diante. E como que a gente cumpre o nosso propósito? Trazendo aqui as maiores autoridades em cada um dos assuntos que nos propomos a discutir. Hoje quem aceitou o desafio foi o cirurgião do aparelho digestivo, o doutor Ricardo Minas. curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric curric

Vai comentar, vai falar sobre a gente, sobre o assunto que eu já vou falar. Ricardo, posso chamar de Ricardo? Claro. Muito obrigado, é uma honra tê-lo aqui, seja bem-vindo. Muito obrigado por compartilhar conhecimento tão valioso com o nosso público. Muito obrigado.

Bom dia. É uma oportunidade muito boa, não? É sempre... Eu acho que as pessoas, a população em geral, precisa ter uma ideia um pouco mais clara do que é a doença inflamatória intestinal, do que é o maior luxo, e é o que você falou. Tem que ser coisas fora da internet, fora das lacrações, uma coisa mais importante. Eu agradeço a oportunidade, estou à disposição.

sensacional, é na internet, mas fora daquilo que a gente costuma ver, que às vezes nem tem muito critério. Então, com todo respeito, o Paulo Doutor está aqui para fazer a coisa certa, tem uma curadoria, pessoas que estão realmente levando para você informação legal. Antes de começar, agradecer os apoiadores desse episódio, Hospital Sarra e CIP, Centro de Infusões do Grupo Fleury.

Nosso assunto, então, hoje, Ricardo, é um assunto extremamente importante. Eu vou fazer o melhor possível para extrair informações de você. Eu sempre lembro que também o Dr. Sidney, eu tenho uma especialidade, mas também estou aprendendo. Então, muitas vezes, vou fazer perguntas que me formei há 30 anos, então também vou estar aprendendo. Mas o foco principal hoje é, o assunto é Maio Roxo, que são, então, os meses, como vocês já conhecem, mais consagrados alguns outros.

todo mês tem a cor, para levar o quê? A coisa mais importante de todas dentro de saúde, que é informação, prevenção e detecção precoce. Porque tudo em medicina, tudo em saúde. Quanto mais cedo você descobrir...

melhor vai ser o desfecho. Então, maio roxo, falamos sobre doenças inflamatórias do intestino, que é um nome um pouquinho esquisito para quem não é da área, então é isso que nós temos hoje o objetivo aqui, explicar para o leigo que está lá do outro lado, de maneira bastante mastigadinha, bastante simples e com muita...

É verdade. O que são as doenças inflamatórias pélvicas, desculpa, do intestino? O que elas, como você pode identificar? Tudo de maneira simples, quem procurar? Então, dá um início pra gente, Super Ricardo Minas, mais uma vez, seja bem-vindo, dá um preâmbulo pra gente nesse assunto.

Pois não. Vamos iniciar sobre Maio Roxo. Isso foi criado em 2010 nos Estados Unidos, que é a Semana Americana do Aparelho Digestivo, que é em maio. Inclusive foi a ideia de um médico brasileiro, o Dr. Flávio.

que foi o primeiro presidente da nossa Associação Brasileira de Colite e Doença de Crohn. E, realmente, isso começou a ir na sociedade. Então, hoje em dia, a gente vai ver, em maio, o que está iniciando, vários monumentos com a cor roxa, os médicos vestindo camisetas, as corridas na rua, tudo isso conscientizando uma doença que se torna cada vez mais atual.

porque está aumentando a incidência, a prevalência da doença inflamatória intestinal. Alguns anos atrás, você falou formado há 30 anos, eu sou formado há mais tempo ainda. Não, eu arredondei, eu arredondei, é mais. Nós íamos nos congressos e a doença inflamatória intestinal, o congresso de gastos, de coloprócto, eram uma, duas salinhas no máximo lá atrás. E hoje em dia está cada vez maior.

Tem congressos que é quase metade do congresso, tanto brasileiro quanto internacional, é sobre doença inflamatória intestinal. Dentro dos congressos, então, de gastro, metade fala-se sobre doença inflamatória. É, quase metade. Quer dizer, muito se fala sobre doença inflamatória, que faz todo sentido, né? Exatamente. Então, isso diz o quê? Está aumentando realmente a incidência e os médicos ficam muito angustiados, querendo novos tratamentos, querendo...

outras opções que realmente agora, nós vamos falar no decorrer da entrevista, que tem possibilidades novas e que está indo realmente, por isso que surgiu esse centro de infusões de excelência para dar esses novos medicamentos.

e também os novos diagnósticos, tecnologias melhores para chegar a um bom diagnóstico, que no final, esse conjunto de situações, informação, prevenção, tecnologia, diagnóstico, leva a muitos outros estudos, como você acabou de falar, nos congressos, para que, no final das contas, a gente atenda...

O mais importante de todos, que é lá da ponta da linha, que é o paciente, que é o nosso maior foco sempre. Não é isso? Eu estava aqui pensando várias coisas para te perguntar, mas eu vou começar lembrando uma coisa importante. Primeiro que eu estava pensando, o Maio Rocha, então, ele é mundial.

É uma campanha mundial. Começou nos Estados Unidos, mas é no mundo inteiro, em maio, todo mundo, então, voltando aí os seus olhares para as doenças inflamatórias intestinais. E, logicamente, isso por quê? Porque a quantidade, gente, a prevalência, a incidência aumentou muito. Isso acho que é uma pergunta super importante. Não sei se você consegue me responder. Lembrando que o meu objetivo aqui é provocar.

Por quê? Tem um motivo que levou a esse aumento absurdo? E o que eu concordo plenamente, porque eu também sou médico e ainda atendo, e eu vejo também que tem aumentado. Tem um motivo em 2026? Porque eu me lembro, desculpa só me alongar, mas eu me formei em 1997. Me lembro que lá, obviamente, já se estudava muito Crohn, retocolite, etc. Mas realmente não tinha a importância que tem hoje. Então, o que aconteceu, Ricardo? Você consegue me responder isso e ir para o nosso público?

Não só a doença inflamatória intestinal, a inflamação do intestino, como outras doenças imunomediadas estão aumentando. Na pele, então a psoríase, artrite, asma, várias doenças autoimunas estão aumentando.

E isso deve ter a ver, no fundo, a gente ainda tem alguma dúvida em qual a real. Não existe uma única causa, é uma somatória de fatores. E dentro deles é uma microbiota diferente no intestino, então nossa alimentação está diferente. Uma alimentação muito industrializada.

muito pasteurizado, muito limpo, entre aspas, com muita química. Então, falta estímulo ao que a gente tinha quando era uma alimentação mais caseira, que você comia frutas, que você comia uma carne não manipulada, um leite não pasteurizado.

E o nosso organismo tinha os nossos antígenos, ele era mais preparado, era uma chuva de antígenos que nos preparava para uma guerra.

Hoje em dia não tem isso, é tudo muito limpo, é tudo muito claro. Então, está aumentando as doenças autoimunes, em especial a doença inflamatória intestinal. Uma coisa interessante, quanto mais limpo o país, mais desenvolvido o país, maior é a incidência das doenças inflamatórias intestinal.

Então, olha que incrível, isso você não está inventando, são números, mas é matemática pura. Então, a gente acha, às vezes, que pausterizar, embalar, tirar todos os bichos, fungos, bactérias, etc., das coisas, claro que nós estamos aqui, vai ter que achar um equilíbrio um dia.

que a nossa avó falava, vai brincar na terra para ficar forte, podia pegar coisas do chão, e cada vez a gente vai ficando numa bolha, e talvez essa consequência esteja chegando nesse sentido. Perfeito. Então, quer dizer que o, talvez, meio termo seja voltar um pouquinho atrás nisso e comer mais fruta, não exagerar tanto nessa...

sei lá, esse escudo que faz com que o nosso corpo não se prepare para o dia a dia depois, e aí se manifesta em tudo isso que você falou. E para o pessoal entender, quando o Ricardo fala em doenças imunes, ou doenças autoimunes, isso é exatamente o nosso sistema inflamatório, imunológico, se voltando contra a gente mesmo, correto?

Muito bem. Antes de entrar também especificamente nas doenças inflamatórias, algumas histórias relacionadas ao intestino. Fala aquela história, também que eu não posso deixar de perguntar aqui pra você, que o intestino é o segundo cérebro, a importância do intestino. Eu acho que, filosoficamente, como médico, eu concordo plenamente, eu não sei exatamente como, mas minha avó falava que a gente é o que a gente come, essa história toda. Sobre essa história do segundo cérebro, faz sentido?

Faz sentido, pelo tamanho do intestino e pela quantidade de neurônios, de células, da mucosa intestinal. Realmente é muito... Para você ter uma ideia, Sidney Sheik, é de 80% da serotonina, hoje em dia a gente fala em serotonina, responsável por depressão, por várias outras doenças neurológicas, está no intestino. 80% da produção.

Da produção. Então, 80% da nossa serotonina está no intestino. Você vê o tamanho da repercussão, da importância disso. E aí vem uma série de doenças que são do intestino. A gente pode falar também até do diagnóstico diferencial de doença inflamatória intestinal, de síndrome de intestino irritável, algumas outras doenças, mas é tudo mediado por esses neurônios.

Então, realmente, o intestino é o segundo cérebro nesse sentido. Não é que o intestino pensa, mas... Não, não, claro, claro. Ele é muito importante. Por enquanto, a gente não sabe isso. É verdade. Das funções imunológicas, a nossa imunidade, o intestino é fundamental. E por isso é porque, volto a insistir, uma alimentação sadia é fundamental para tudo, inclusive para não aparecer as doenças inflamatórias intestinais e várias outras doenças.

Até para uma saúde mental, seria muito importante o intestino também. Comprovado pelos 80%, por exemplo, a serotonina, entre vários outros que não dá para ficar citando aqui. Mas também para dar um exemplo, quando a pessoa tem ansiedade, ela usa um remédio para aumentar a serotonina lá no cérebro, sendo que talvez a resposta...

esteja pelo menos junto com a questão alimentar e o funcionamento adequado do seu intestino. Faz muito sentido. Antes também de entrar nas doenças, eu preciso fazer essas perguntas que fazem parte. Como eu disse, eu ouço aqui muito, por estar sempre junto com colegas de várias especialidades. Ricardo, uma coisa que eu ouvi esse pouco...

há 30 ou 30 e poucos anos atrás, e hoje fala-se muito que a pessoa está inflamada. É um processo... Fala-se muito sobre inflamação. Toma leite, inflama. Toma, come sei lá o que mais, inflama.

Qual é a questão real sobre isso? Obesos são sempre inflamados? Por exemplo, estou acima do peso, estou lutando devagarzinho, vou perdendo devagar, mas a gente sabe. Aí, então, fala, não, o obeso, que a gente já discutiu em outros podcasts, é, sim, uma doença crônica, óbvio. Mas a minha pergunta é sobre esse negócio de estar inflamado.

Então, o ortopedista fala sobre isso, o gastro fala sobre isso, até o psiquiatra fala sobre isso, e eu acho um assunto muito legal. Mas o que o gastro, o Ricardo, falaria sobre isso? É uma pergunta muito interessante. A gente tem que tomar cuidado que existe um modismo. Por exemplo, dieta anti-inflamatória. Isso não existe, dieta anti-inflamatória. A inflamação é como um todo. Talvez uma das coisas mais importantes é realmente a obesidade.

A obesidade aumenta, modifica um pouco a nossa bioquímica e alguns marcadores inflamatórios aumentam. Assim como o estresse, assim como o tabagismo, assim como a dieta inadequada.

Então, isso realmente leva a uma inflamação crônica. Então, um dos maiores marcadores, por exemplo, de doenças cardiológicas, de risco do paciente vir a desenvolver uma doença cardiológica mais grave, é o PCR, que é a proteína C-reativa, que é um exame simples que mede a atividade inflamatória. O PCR é alto.

que tem no obeso, tem no tabagista, ele está predisposto a que uma coisa simples, um estímulo simples, vire uma coisa maior. Então, daí que é importante. E como a gente quebra isso? Com uma dieta adequada. Então, a dieta ruim também pode aumentar o PCR. Pode aumentar. Então, quando eu falo em estar inflamado...

Não exatamente tão objetivo assim, mas existe um bom sentido nisso, tirando os modismos, como você falou. Faz sentido. Faz sentido. O paciente que está inflamado por algum motivo, porque está obeso, que faz uma dieta inadequada, falta de exercício, sedentarismo... Estresse. Estresse. Então, ele está predisposto a que um estímulo pode ser a doença inflamatória, que, em uma pessoa não inflamada, ela poderia...

não aparecer ou de menor intensidade, ou aparecer daqui a alguns anos, ele vai aparecer antes. Mesma coisa com ele pode ter um infarto, um problema cardiológico mais sério por estar inflamado. Pode ter uma crise de asma. Então, no fundo, está tudo um pouco relacionado. Para tirar a inflamação, hábito saudável, exercício, não fumar, emagrecer. Eu acho que todo mundo sabe, o bom senso, isso serve também para as doenças.

do intestino. Sim, todo mundo sabe, mas no fundo, no fundo, o óbvio sempre é o mais difícil de entender, que precisa comer direito, dormir direito, não usar drogas, não fumar, não beber, etc. Mas é isso que a gente tem que insistir, porque isso é qualidade de vida. E, no caso, nós não somos super-heróis, não somos como uma máquina, nem somos monges budistas que todo mundo tem seu calcanhar de Aquiles, imagina, né?

E aí, quando aparecer algum probleminha, agora vamos entrar, então, depois de fazer esse guarda-chuva sobre o intestino, etc., vamos entrar, então, nos problemas, nas doenças inflamatórias. Então, eu queria que o Dr. Ricardo Minas explicasse.

Onde elas ficam exatamente? Como elas funcionam? Quais são as partes do intestino acometidas? Quais são as mais importantes? Qual é a mais comum? Que tem maior incidência, que mais vai lá no seu consultório aqui em São Paulo, no Tatuapé?

qual é a que você mais acompanha? Porque o Ricardo, gente, ele acabou, como a gente estava conversando aqui antes, por necessidades profissionais, se especializando nessas doenças. Porque uma coisa muito legal que ele me falou, antes da gente começar, que no próprio consultório, um gastro, claro, atende gastrite, dor de estômago, vesícula, de repente ele começou a se ver...

com uma enxurrada de pacientes com doenças inflamatórias intestinais e que não tinha nem pra quem caminhar, pelo jeito, né? E aí você falou, poxa, preciso me, preciso mergulhar nesse assunto, entender melhor pra eu atender e cuidar desses pacientes, que no final sempre é a nossa régua, né? É o nosso maior beneficiário. E aí, qual que é a doença que hoje mais te procura nas doenças inflamatórias?

Então, Sidney, se me permite, eu vou falar um pouco dos sintomas e quando que o paciente tem que procurar um médico mais especialista. Uma simples diarreia, se as diarreias infecciosas, comeu alguma coisa, uma diarreia viral, foi para a praia, pegou um rotavírus, fica lá com uma semana, 10 dias de diarreia, isso não é doença inflamatória intestinal.

Agora, as diarreias crônicas, principalmente mais do que em 15 dias, de semanas, de meses, com dor abdominal associada, muitas vezes com catarro, com muco nas fezes, com sangue, aí está na hora, emagrecimento.

A pessoa que acorda de madrugada para evacuar, com aquela necessidade de evacuar, dificilmente uma diarreia funcional daria, alguma coisa assim, aí está na hora dele procurar um gastro, procurar um colopatologista, um cirurgião, um aparelho de discípulo, fazer um diagnóstico mais preciso da doença.

E o próprio nome já diz, é uma inflamação do intestino. Existem duas doenças que correspondem por 95% das doenças inflamatórias intestinal, que é a doença de Crohn e a retocolite insuliativa.

Doença de Crohn e retocolite ulcerativa. Essas são os dois carros-chefes. Só antes de você continuar. Sempre vem, sempre cursa com diarreia. Ou sempre é uma palavra que... Quase sempre. Quase sempre. A doença de Crohn, às vezes, não dá diarreia, mas dá muita dor abdominal. Dá algumas outras coisas. A retocolite é quase, em todos os casos, cursa com diarreia.

Um pouco mais ou menos, dependendo da intensidade e da evolução natural da doença. A doença de Crohn, ela compromete todo o intestino, da boca ao ânus. Existe Crohn na boca, existe Crohn no esôfago, existe Crohn no intestino delgado, no intestino grosso. O intestino está desde a boca, Ricardo? Desde a boca.

Especa, vai sempre o povo. Existe. A boca é o início. É uma coisa só, o sistema digestório, desde a boca até o ânus. Até o ânus. E a doença de Crohn, no ânus, dá doenças fistulizantes perianais, que são doenças terríveis, doenças muito incapacitantes, muito dolorosas, que dá uma fístula anorretal. Então, as fístulas, realmente, o paciente precisa ir no especialista para fazer um diagnóstico diferencial se isso é uma doença de Crohn ou não.

E a doença de Crohn, ela deforma a parede do intestino e a pessoa pode ter uma obstrução, o intestino não funcionar direito, pode formar fístulas com a parede intestinal, com a bexiga, realmente...

Fístula é um canamento, um caninho que não deveria estar lá. Exatamente, é uma comunicação anormal do intestino com alguma mucosa, pele, alguma coisa assim. Sai até para fora, então, do corpo. Sai até para fora. Sem ser pelo ânus.

Exatamente. E a retocolite é uma inflamação do cólon, o próprio nome já diz, do cólon e do reto. Ela não causa essas fístulas, ela é mais da mucosa, mas muitas vezes é muito capacitante. Causa anemia, dá muito sangramento, dá uma diarreia às vezes incapacitante, dá muita dor abdominal.

E quando não bem tratada, tanto o cron, mas principalmente a retocolite, favorece o surgimento de tumores e coisas mais sérias no decorrer da evolução da doença.

Então, além das doenças inflamatórias, favorece, por exemplo, a própria doença já é bastante deletéria, né? Porque vai emagrecendo, fica difícil de comer. Daqui a pouco a gente vai falar sobre o prognóstico e tal. Mas são doenças relativamente graves. Falei bobagem? Não. São doenças potencialmente graves. Tem que tomar cuidado, Sidney. Você tocou num ponto.

interessante que, se você colocar, se der na internet um buscador, você vai ver coisas trágicas, que não é a realidade. Quer dizer, é a realidade, mas é uma amostra viciada. Então, quem tem Crohn, quem reta colite, aí acabou minha vida, vou ficar com a colostomia, com a ileostomia. Justamente essa nossa prevenção, esse maio roxo veio...

para a gente educar as pessoas, fazer um diagnóstico precoce, não ficar desesperado com o que você vê na internet, que não deve ser a evolução, são evoluções excepcionais. Hoje em dia tem tratamento para justamente evitar isso. Então, a conscientização vem disso. Não vamos deixar a pessoa desesperada. Você faz diagnóstico Crohn.

Coloca na internet, a pessoa fica, meu Deus do céu, acabou a minha vida. E não é bem assim. Claro. E a gente vai lutar para que não seja. E para você, para a gente confirmar essa fala do Ricardo e aqui do Pó-Doutor o tempo todo.

Tem até questões hoje, tentando... Regulamentar não é uma palavra legal, mas direcionar as questões até do chat GPT ou do Google para quando for um assunto de saúde, existir um alerta. Por exemplo, o Pora Doutor, quando você vai lá no YouTube, que é o nosso canal onde ficam os vídeos grandes, tem lá canal homologado para falar questões de saúde. Então, tudo isso existe... Quando você procura a coisa certa, você tem...

Não vai só apenas vai lá no Google e aceitar tudo. Não. Precisa pesquisar. Precisa procurar. Mesma coisa vale para o nosso assunto e para tudo em saúde e para tudo que são questões técnicas. Não vai acreditando em tudo. Porque os algoritmos tentam levar para a gente para comprar uma coisa que não faz sentido. Então, tem que tomar cuidado com tudo isso. E, mais uma vez, esse é o nosso objetivo.

Sobretudo aqui hoje, falar sobre o maior roxo, que é, na verdade, falar sobre informação, prevenção e diagnóstico precoce. Muito bem, então, duas doenças principais. Logicamente, não são as últimas, as únicas, mas nós estamos falando de doenças inflamatórias do intestino. Doença de Crohn, retocolite, que o doutor Ricardo passou aqui as considerações, os sintomas. Então...

Quando tiver esses sintomas, tem que curar daí o especialista. É claro que uma diarreia já merece um cuidado. Quantos dias que sua diarreia separada merece pelo menos uma ida a um pronto atendimento? Três, quatro dias?

Depende dos sintomas, né, Sidney? Você pode procurar um pronto-preendimento. Tirando as doenças inflamatórias, estou falando. Exatamente. Uma diagria separada para a gente esclarecer isso. Depende dos sintomas. Um sintoma, a pessoa começou a vomitar, muita dor. E, às vezes, em um, dois dias você tem que... Já precisa procurar ajuda. Exatamente. Para ser medicado, para tomar, eventualmente, um medicamento endovenoso para cortar.

Não que necessariamente ele vai precisar fazer o segmento aí num gastro, num colopróxido. Mas depende dos sintomas. Eu acho que na dúvida não custa nada você ir em um pronto atendimento público, privado. Daqui a pouco falaremos sobre isso. Mas é isso, tem que procurar ajuda. Principalmente criança e idoso que às vezes hidrata rapidinho. Só para a gente não desvalorizar a diarreia. Todas são importantes. Mas no caso, então, voltando à doença de Crohn e a retocolite. Falamos aí sobre os sintomas.

E avançando mais um pouquinho, como que fecha um diagnóstico? É muito claro que envolve tecnologia, mas quais os exames? Vai lá na consulta, doutor Ricardo, estou assim assado, o que o doutor Ricardo vai fazer?

Isso é interessante. Não existe um exame que fecha patognomônico, que a gente fala em medicina o nome mesmo. Não existe um exame definitivo para a doença. E eu acho que o mais importante de fechar o diagnóstico é saber que o paciente que tem o diagnóstico da doença inflamatória, ele vai quatro vezes ao pronto-socorro, ao médico, antes de ter esse diagnóstico.

E muitas vezes fica um, dois anos até ter esse diagnóstico. Então, o mais importante é você perder a oportunidade de fazer um diagnóstico precoce. Por isso que eu falo da importância de você procurar o médico.

E aí, o primeiro é clínico, né? Então, é aquilo que eu já comentei, uma diarreia que acorda à noite, diarreia há três semanas, três meses, e está com sangue, e está com muco. É óbvio que isso não é uma diarreia comum, não é uma bactéria que ele comeu aí, porque foi comer uma comida japonesa que não estava...

crua, algum peixe cru. Então, isso já leva, vamos investigar isso com cuidado. Então, o diagnóstico clínico é muito importante. Tomar cuidado com a automedicação, que muitas vezes mascara o diagnóstico clínico. Super importante. O pessoal, às vezes, ah, eu...

toma uma sulfasalazina, toma um corticoide, que é pior ainda, porque o vizinho tomou, porque o parente tomou, e você vai mascarando a doença. Há muitos anos tinha o Imusé, que existe ainda? Existe, existe. Puxa vida. E aí você vem na automedicação, que acaba de atrapalhar muito a nossa vida.

E, uma vez suspeitando, existem os exames complementares. Então, exames de imagem. Hoje em dia, um exame muito interessante é você fazer uma enterografia, que é uma tomografia ou uma ressonância magnética, tomando contraste vioral, contraste endovenoso, para você avaliar detalhadamente o intestino. Mesmo o intestino fino, você consegue avaliar com essa...

Consegue, consegue. O intestino, os exames endoscópicos, que é a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia, são muito bons para ver esôfago, duodeno, estômago, e a colonoscopia para ver reto e cólon, mas às vezes o intestino delgado não é bem avaliado por esse exame. Aí vem os diagnósticos de imagem, que é a enteroressonância ou enterotomografia.

Outro exame muito interessante hoje em dia é a cápsula endoscópica. Você toma uma cápsula, parece de uns 2 centímetros, e essa cápsula vai tirando foto de todo o seu intestino. Vai mandando essas fotos para um aparelhinho que coloca no seu cinto.

e depois você expele essa cápsula. Antigamente tinha que pegar a cápsula nas fezes. Peraí, lembrei de um filme agora que chama Viagem Insólita. Assistiu esse filme? Assisti, é um clássico dos anos 80. Que doideira, então isso existe. Existe.

Você lembra que eles viajavam dentro do corpo, mas era uma nave, com pessoas que eu me lembro reduzidas. Então, essa cápsula, que é, obviamente, 100 pessoas, mas ela viaja pelo teu sistema digestório tirando fotos. Tirando fotos. É muito interessante.

Só tem que tomar cuidado, por isso que é importante também você ir no médico que entenda que se você tiver obstrução, ela pode parar nessa obstrução. Então, sintomas de muita obstrução, muita dor, muita cólica, aí você pode pedir outro exame. A cápsula é muito bom em sangramentos indeterminados, ou você fez um exame que não mostrou, fez uma coluna que não mostrou nada, mas você tem...

a suspeita clínica você pode fazer.

Qual o nome desse exame? Desculpa, é o... Cápsula endoscópica. Cápsula endoscópica. E está disponível em inúmeros laboratórios. Imagino que, com certeza, no Fleury está, que é o nosso laboratório de excelência, sem dúvida. Falo isso com tranquilidade. É óbvio que existem outros bons também, mas o Fleury é imbatível. Isso, falo como médico, como Sidney cidadão. É verdade. Isso não tem como a gente ficar... É, a maioria do... Mas tem no Fleury e tem laboratórios, mas só tem laboratórios de alta tecnologia.

Não, só tem laboratórios especializados em tecnologia maior. A grande maioria dos convênios cobre. Cobre também. Mas cobre com algumas ressalvas. Não é um exame que você pede igual uma endoscopia, que é um exame mais sofisticado, mais caro. Você tem que ter uma justificativa plausível para pedir esse exame. Mas a grande maioria cobre. Serviço público ainda não tem. O que eu me lembro ainda não tem.

Mas está no rol da ANS, então, pobre? Está no rol da ANS, principalmente para sangramentos obscuros, indeterminados. Então, tem um sangramento nas fezes, você faz uma coluna, você faz uma endoscopia, você não sabe onde está. Você pode fazer a capsa endoscópica, que é um exame...

É muito interessante. E não é invasivo. E aí a pessoa fica com o leitor por 24 horas. Até a cápsula passar em tudo, imagina. 24 horas, de modo geral. Vai para casa. No dia seguinte, você volta para o laboratório com aquele leitor. Eles tiram e observam no computador. Não é internado. Não é internado. Como se fosse um router ou um mapa. Exatamente. Sensacional. Sensacional. Te interrompi, desculpa. Então, voltando aos diagnósticos.

Então é isso, alguns marcadores, existe um exame de alguns anos para cá, que é a calprotectina fecal, que mede uma proteína das fezes, que mede a atividade inflamatória do intestino. Esse exame é muito interessante, principalmente no acompanhamento da doença, porque muitas vezes o tratamento, a gente vai falar um pouquinho melhor daqui a pouco, a pessoa melhora dos sintomas.

E aí ele acha que não precisa mais tratar. E isso é um risco muito grande, porque a doença inflamatória intestinal é uma doença crônica. Não tem cura. Não tem cura. Ou demora vários anos, digamos assim. Mas não ter cura não significa não ter tratamento.

Exatamente. Então é igual uma diabetes. Às vezes o diabetes não dá sintomas, mas se você não faz um acompanhamento correto, medir a glicemia, etc., você pode estar comendo bola, deixando essa diabetes se agravar.

No intestino é a mesma coisa. A melhora dos sintomas é ótima, mas não significa que ele não tenha que tomar a devida atenção com a sua doença. E esse exame da calprotectina é isso. A pessoa está bem. A calprotectina é normal. Depois de alguns meses, começa a aumentar a calprotectina, mesmo o paciente não sentindo nada, é um sinal.

de que você deve talvez fazer algum outro exame para ir atrás, se tem alguma inflamação voltando a acontecer. Perfeito. Então, sintomas, diagnóstico, conversa profunda com o médico, sobretudo com especialistas como o Ricardo Minas.

E, obviamente, outros, como a gente tinha falado nos congressos, hoje isso é muito falado, e vão se formando profissionais para que possam atender. Você tem alguma ideia, se não tiver, não tem problema, sobre a prevalência, números, um pouquinho, alguma coisa de números?

No Brasil ainda tem um pessoal do Sul, do Paraná, que faz um estudo, mas ainda na prevalência no Brasil... Não tem um número mais sólido. Não tem um número mais sólido. A gente sabe que está aumentando, mas exatamente quanto... Mas você vê o tempo todo no seu consultório, nos congressos, etc. Então, eu me lembro que já havia, na nossa época, lá em 1990, bolinha, mas imagino que seja muito importante.

E lembrando que antes da gente entrar no tratamento, que não é que é incompatível essas doenças quando ativas, quando estão ativas, elas são extremamente importantes em relação a sintomas. Impede, sim, que a pessoa trabalhe, tenha uma vida confortável, então é muito importante que o diagnóstico seja feito.

Uma coisa que você falou muito importante, que é essa peregrinação. Porque se confunde com outras coisas, como a diarreia infecciosa, ou, sei lá, com qualquer outra jeca da vida, colites, etc. Até, provavelmente, com questões, sei lá, de estômago.

Como as doenças... Ansiedade, por exemplo. Antes de chegar no psiquiatra, o cara vai no cardio. Então, mesma coisa isso, imagino. Dois anos, você falou, é média? É muito tempo. Então, o Maio Roxo é, mais uma vez, para tentar baixar esses dois anos para meses. Para poder realmente pegar no começo a maioria das pessoas. E aí?

viu os sintomas, chegou lá no Dr. Ricardo ou no outro colega que trabalha com doenças inflamatórias intestinais, fez todos os diagnósticos, ou a colono, a boa conversa, a cápsula endoscópica que eu achei incrível ou não, chegou no diagnóstico. E aí? Me fala disso. Não vou falar palavras ruins aqui. Fala você que é um especialista.

O tratamento, alguns anos atrás, era muito difícil a gente tratar. Quando eu me formei, fiz a residência, então existiam alguns imunossupressores que tinham efeitos colaterais. E as sulfasalazinas ou as mesalazinas, que são os salicilatos. São medicamentos que melhoram um pouco a inflamação do intestino, mas, por exemplo, não serve para a doença de Crohn. Hoje em dia é muito...

Isso já é uma verdade. Até alguns anos atrás, a gente tentava tratar com esses aminosalicilatos, doença de Crohn, e o resultado era ruim, porque não funciona mesmo. Funciona para retocolite, em casos mais leves a moderados. E o pior, o corticoide, que é um anti-inflamatório hormonal, ele tira a inflamação. É um remédio, teoricamente, bom, quando bem indicado.

E tem um efeito rápido, mas ele deve ser usado por no máximo 30 dias, 45 dias estourando, porque ele vai perdendo o efeito e vem os efeitos colaterais que são terríveis, crônicos... E certos, né? E certos, exatamente. Você sabe até melhor do que eu.

Cushing, a pessoa fica inchada, aumenta a pressão, ganho de peso, uma série de coisas que você não tem. E às vezes a pessoa fica assim, ele fica fazendo o auto medicamento, então ele tem as crises, toma cortipóide por 15 dias, melhorou, para, e de repente esses 15 dias toma de novo, de novo, de novo.

E aí o paciente em um ano tomou quatro meses de corticoide. Não vai melhorar a doença, ele vai tratar só as crises, aquelas agudizações, e a doença vai persistir com o seu caminho. Então, de uns anos... E vai progredindo, vai piorando. Vai progredindo. Tanto a retocolite como a doença de Crohn.

Exatamente. Tanto os sintomas quanto as manifestações orgânicas da doença. Então, o intestino vai ficando deformado, vai ficando obstruído. Deformado para sempre, né? Para sempre. Começa com uma inflamação e essa inflamação vai atingindo as estruturas e vai causando fibrose, estenose. Essa fibrose muitas vezes é definitiva.

E às vezes não pode ser corrigida a não ser com uma cirurgia. Mas aí uma cirurgia já é uma coisa muito invasiva, necessária às vezes. Exatamente. A cirurgia ainda faz parte do tratamento, ainda é atual.

quando bem indicada, mas justamente o tratamento é tentando buscar. Então, o que aconteceu? De final dos anos 90, surgiram os medicamentos imunobiológicos. Final dos anos 90. Exatamente. E aí são anticorpos monoclonais, são coisas mais sofisticadas que visam...

acabar com a cadeia inflamatória, com a cascata inflamatória que a doença causa no intestino. E a inflamação é o início de tudo. São medicamentos, começou com infleximab, com anti-TNF, hoje em dia já tem vários.

tanto no serviço público. Isso é uma coisa interessante, se você me permite. Aqui, no Brasil, o SUS, eu acho que é uma maravilha. A gente fala tanto do resto do mundo, que é o primeiro mundo. Estados Unidos, por exemplo, não tem...

Tem várias críticas, mas eu concordo plenamente que tem várias ideologias. Aqui em São Paulo e vários outros estados existe um programa de alto custo. Esses remédios são muito caros. Geralmente é inviável, custa R$ 10 mil.

30 mil reais por mês, ninguém tem dinheiro para fazer um tratamento desse. Mas o alto custo cobre e também os convênios, a medicina privada, a grande maioria dos convênios cobre a medicação. Só para explicar, porque o antibiótico, o convênio não cobre, nem o analgésico, nem o corticoide. Mas os imunobiológicos, então, o convênio cobre.

Mas usa em casa? Lembra que eu falei que eu estou aprendendo, né? É injetável, explica isso melhor para o Dr. Sidney e para os nossos ouvintes.

Não, existem algumas opções. No início era só injetável, era só endovenoso. Hoje em dia existem vários medicamentos que começam endovenoso e podem fazer subcutâneo, por exemplo. Existem medicamentos até via oral, que não são exatamente um imuno biológico, mas são medicamentos muito sofisticados, que são fornecidos de pequenas moléculas via oral. Que são mais novos ainda.

São mais novos ainda. Não significa que são melhores. É uma opção que aí a gente vai ter que fazer uma coisa assim de alfaiate. Cada um vai ter o seu medicamento, sua roupa feita sob medida. Isso é importante. Depende de onde o paciente mora, se mora no interior, se tem acesso a uma clínica de infusão, se a fonte pagadora, qual que paga, entendeu?

A gente não pode selecionar, esse tem que ser, então, você tem que ver junto com o paciente. E como são medicamentos caros, são medicamentos também complexos, daí vieram os centros de excelência de infusões, que isso é muito importante para o tratamento.

Isso é junto com o médico. Então, veio a infusão Fleury, veio o CIP, veio o SARRA. O CIP, por exemplo, são seis clínicas em São Paulo inteiro que fornecem esse tratamento e um seguimento e também auxilia muito o médico. Então, por exemplo, lá vai ter uma enfermeira, vai ter...

uma pessoa que acompanha o tratamento e fala tanto para o paciente quanto para o médico, olha, você não fez o seu tratamento, o que aconteceu mês passado que você não veio? Isso é muito importante. Muito. Porque, às vezes, o paciente teve uma infecção e não falou para o médico, entendeu? E eu preciso saber que infecção foi essa, porque esses medicamentos são muito bons, mas eles funcionam porque eles diminuem a imunidade. Como é uma doença autoimune...

diminui a imunidade, às vezes você pode ter algumas infecções oportunistas que acontecem no doquerrer do tratamento. No Brasil, o principal é a tuberculose. Tuberculose, então, às vezes o paciente está lá, ai doutor, eu não fui tomar porque eu estou com tosse, porque eu tive uma febre. Deixa eu interromper uma coisa, mas daí quantas vezes são por semana ou por mês que a pessoa vai visitar lá o CIP, por exemplo, no caso do grupo Fleury?

Eu ia voltar a isso. Então, depende da doença, depende do medicamento que você vai tomar. E aí é uma opção que você vai ver junto com o paciente. Então, por exemplo, tem um medicamento que você toma endovenoso, você vai lá para o centro de infusões, para o SARRA, para o CIP e outros que existem.

E você fica lá duas, três horas tomando remédio endovenoso a cada dois meses. A cada dois meses. Exatamente. Poxa, então quer dizer, não dá para ter uma justificativa que não tenha essa adesão, que você não faça, porque vai mudar a sua vida. Exatamente. E tem no Brasil todo? Imagino, quase todo o Brasil? Tem no Brasil todo, claro. Porque a gente fala do Brasil inteiro, né? É.

É claro que, talvez no Sudeste... Lógico, tem a mais. Isso acompanha um pouco o próprio desenvolvimento, a demografia. Mas tem no Brasil todo e tem ótimos médicos e ótimos centros de infusões no Brasil inteiro. E aí você vê com o paciente. Às vezes você pode fazer uma indução endovenosa e depois seguir fazendo subcutâneo.

Mas também é muito importante que o médico acompanhe, porque você tem que ter certeza que o medicamento está sendo bem aplicado, porque para não perder o medicamento, a fonte pagadora vai pagar 2 a cada 15 dias. Se você perdeu porque aplicou errado, ele não vai pagar um terceiro.

E não só pagar, nem questão financeira. É todo o trabalho. Claro, desperdício não dá. Somos um país que não tem tantas posses. Acho que o mundo precisa pensar sempre nisso. E otimizar os recursos.

E nisso, o centro de infusões caminha junto com o médico para saber aplicar direito. Então, durante as primeiras aplicações, o centro de infusões faz isso junto com você, é a enfermeira que está lá aplicando corretamente, explicando para não ter dúvida nenhuma. Outra coisa também, tem que tomar cuidado com o armadilhamento em casa.

Muitas vezes o SUS, o alto custo dá o medicamento, o paciente leva para casa, mas ele mora muito longe, ele pega um ônibus e esse ônibus esquentou o medicamento e perdeu a função correta, perdeu a fármaco dinâmica do paciente. E o remédio fica imprestável.

Isso é outra coisa muito importante, até aproveitando as canetas, as canetas emagrecedoras que estão muito em moda, se não tiver refrigerado, é a mesma coisa que você injetar água dentro de você. É a mesma coisa. E você pode guardar esse medicamento no centro de infusão, que ele vai guardar corretamente e vai ser aplicado corretamente.

Então, ajuda muito, muito o médico, ajuda muito. Muitas vezes a gente não tem tempo de ficar nesses detalhes, mas o centro de infusões tem, o CIP tem, tem essa pessoa que vai atrás, a orientação é bem adequada.

Inclusive, na grande maioria dos medicamentos que são fornecidos pelo alto custo, existe um contrato, um acordo que eles recebem no SARRA, recebem no CIP esses medicamentos que o alto custo fornece.

para justamente não perder essa excelência que eu falei para você. Claro. Ricardo, uma pergunta também que me veio, como a gente já falou um tempo atrás, é uma doença crônica sem cura, com tratamento.

Duas coisas que você já pode responder numa vez só. Esse tratamento, então, eu sei que medicina nunca é tudo, nunca é nada, sempre, mas aí como a pessoa vai, como vai ser a qualidade de vida dessa pessoa, qual é a efetividade desse tratamento, e, eu já sei a resposta, mas eu queria que você falasse mesmo assim, é indefinitivo, é contínuo até o final da vida.

Sim, sim. Um dos grandes riscos é que a pessoa melhorou e não tem mais nada depois de alguns meses, depois de um ano para o tratamento. Sem discutir com o médico. Esse paciente, exatamente, ele vai retornar muitas vezes para o mesmo médico depois de seis meses, um ano, com uma complicação muito mais grave da doença, com necessidade de cirurgia. Isso você vê lá no seu dia a dia.

Veja no dia a dia, acho que todo mundo que trata dessas doenças vem no dia a dia. Então, eu acho que para a população, o que mais importante é uma doença crônica. Não adianta você achar que é uma pneumonia, que você teve uma infecção, você toma antibiótico e vai, tomou, melhorou, não vai ter mais. É uma doença crônica. Lembra mais realmente uma diabetes, uma hipertensão. Mesmo sem você sentir nada. Mesmo sem sentir nada. Isso é importante. Quando você melhora com o tratamento.

Você não está sentindo nada porque você está usando o tratamento. Então, isso é importante. Então, é para sempre e realmente vai fazer uma remissão dos sintomas muito importante. Vai, vai. Não são todos os casos que respondem. Por isso que é importante. Mas muitos. Mas muitos. Muitos e tem uma luz no fim do túnel para quem tem essas doenças. E assim, mudança é da água para o vinho. Porque o cidadão estava com fístula, com dor, sangramento, diarreia à noite.

E de repente ele volta à sua vida normal. Entre aspas. É isso? Pode voltar a treinar, trabalhar, namorar, fazer seus hobbies. Ou seja, aquilo que o médico nasceu para fazer. Cuidar da saúde direitinho. E esse é o nosso dever. Esse é o nosso talento. Então, isso é importante as pessoas saberem que, como quase tudo que existe em saúde, está lá o médico para poder te ajudar. Muito bem. Então, tratamento feito.

Qualidade de vida retornando, não é sempre óbvio, porque às vezes uma simples pneumonia pode nos levar embora, mas é uma questão matemática também. Estatisticamente, sei lá quantos, mas muitos se resolvem. Outra coisa, Ricardo.

que ainda não falamos. Qual é o acometimento em mulheres, homens, crianças, mais idosos? Como funciona essa distribuição? É democrático? Eu me lembro das minhas aulas de 1990 e alguma coisa, que em mulheres tinha mais um... Como é isso aí?

É uma pergunta muito interessante, Sidney. A prevalência entre homem e mulher é parecida, mas o que está acontecendo nos últimos anos era uma doença do adulto jovem, você deve lembrar da faculdade. O Crohn, principalmente, mesmo a retocolite, era do adulto jovem, início da segunda década, terceira década de vida. Me lembro, sim. E hoje em dia, não.

Hoje em dia está dando nos idosos, seja aquele idoso que já tem aquela doença há muitos anos, porque foi diagnosticada lá com 30 anos e está se perpetuando, então pacientes de 60, 70 anos tem, quanto do idoso que tem a sua primeira manifestação, 60, 70 anos também.

E também nas crianças. Isso é terrível. Geralmente, quando dá em crianças, são doenças mais graves. Mais graves. E está cada vez reduzindo mais. Crianças assim, às vezes até neném, meio lactante, já tem a doença inflamatória intestinal. Às vezes 5 anos, 7 anos. Então, além dela estar aumentando a incidência, ela está indo para extremos de vida que ela não tinha há 20 anos atrás. Mas vale a mesma explicação que você deu do tratamento.

A esperança existe tanto na criança como no idoso. Exatamente. Esses medicamentos imunobiológicos também podem ser dados na criança, também no idoso, é claro que não todos, porque como diminui a imunidade, tem alguns medicamentos mais adequados ao idoso, digamos assim.

Mas está aumentando, está aumentando, e daí a importância de ter esse diagnóstico correto e fazer um tratamento correto. E vale mesmo que coisa que você falou, se não tiver convênio, tem no SUS, vai estar... Então, quer dizer, na verdade, no final das contas, que são medicamentos de alto custo...

acaba que ou o Estado ou a saúde complementar vai acabar custeando. O mais importante de tudo é que a gente faça o diagnóstico precoce, maio roxo, informação, etc. Uma coisa importante também que eu estava aqui pensando, a gente falou lá atrás, uns 45 minutos, 40 minutos.

que além das questões da própria doença em si, dos próprios sintomas que a gente falou aqui já várias vezes, a raia brava, dor, emagrecimento, etc., etc., etc., causa ainda sequelas anatômicas. Então, imagina, essas fibroses vão transformando a anatomia. Essas alterações também são estacionadas quando trata direitinho?

São, são. Você pode... Existem, às vezes, alguns casos que a doença é tão grave, tão importante, que a pessoa pode ficar, por exemplo, com uma colostomia, ter que funcionar o intestino numa bolsa. Muitas vezes é até definitivo isso. Muitas não, algumas vezes é melhor. Mas existem alterações quando não é mais a inflamação, mas é uma deformação do órgão, principalmente em doença de Crohn.

Então, o intestino fica fibrosado e é uma coisa para sempre, digamos assim. E aí, talvez, você possa fazer uma cirurgia intervindo apenas nessa área que está estenosada, que está inflamada. Perfeito. Eu falo isso porque naquela etapa, naquele hiato onde a pessoa está bem, teoricamente, de sintomas, mas ela pode estar tendo essas alterações, fibroses, que não está dando uma dor, uma diarreia, mas está o tempo todo o processo inflamatório acontecendo.

Sequelando ali todo esse intestino, etc. Como toda doença, óbvio, quanto mais você protelar, isso vale até para uma cárie simples, entre aspas. É óbvio, mas é óbvio que as pessoas não querem entender muito. Então, o nosso objetivo aqui, Ricardo, como médico, como polidoutor e como criador de conteúdo é isso, é alertar as pessoas para a importância de pequenas coisas que podem fazer diferença de anos na vida da pessoa, de anos de expectativa de vida e de anos de qualidade de vida.

então se a gente juntar tudo o que tem todo mundo ficar bem informado todo mundo vai se beneficiar porque hoje você tem as tecnologias as medicações que não existiam e com certeza cada vez isso avança mais daqui a pouco os custos são menores os diagnósticos são menores acho que esse é o nosso papel

Muito bem, Ricardo Minas já me deixou aqui, já deixou um monte de conhecimento, espalhou conhecimento super valioso. Além do que você já deixou, eu queria uma mensagem final sobre esse assunto que certamente vai interessar muita gente, muita gente vai se identificar. Se a gente conseguir uma pessoa a mais, já a gente fez o nosso papel. Qual a mensagem que você deixaria? Concordo, Sidney. É isso, uma pessoa a mais faz a diferença porque você muda a vida dessa pessoa.

Acho que a mensagem é que procure, nós temos centros bons, tanto no serviço público quanto no serviço privado, que fazem esse tratamento adequado. Então, é procurar um gastro, pode ser o gastro ou o coloprócto mais próximo da tua casa, que o plano de saúde tem, ou mesmo procurar algum serviço um pouco melhor, um serviço...

acadêmico, uma escola de medicina, algum hospital de referência, que você vai passar por uma triagem e ver se você precisa desse tratamento. E, uma vez diagnosticado, não é para se desesperar. O importante é fazer um tratamento correto, um seguimento correto, com as pessoas que tratam disso, que são doenças muito sofridas, geralmente...

Os médicos são atentos aos sintomas, eles são atentos aos cuidados, você vai encontrar bons profissionais e fazer o tratamento, seguir o que o médico fala. Não é, ai, não tenho mais nada, porque muitas vezes o sintoma é só a ponta do iceberg. E você melhorou os sintomas, você não vê o que você tem lá embaixo.

E lá embaixo é terrível e pode ser lá que o Titanic vai bater, que vai naufragar. Então, você precisa ter esse cuidado de fazer os exames preventivos, os exames de tempo em tempo.

Muito bem, sensacional. O Instagram do Dr. Ricardo Minas, temos Instagram? Temos. É Ricardo M. Minas, arroba Ricardo M. Minas. Ricardo M. Minas, tudo junto. Tudo junto. Ricardo M. Minas, sem ponto, sem nada. Então, quem quiser procurar o Dr. Ricardo Minas, Ricardo M. Minas lá no Instagram, vai estar aí nas nossas descrições, em nossos vídeos. Dr. Ricardo Minas, foi um privilégio, sorte dos pacientes que o têm como médico.

Fiquem sempre bem, compartilhe, para doutores, pare saúde, leve isso para as pessoas que você ama, isso é qualidade de vida. Fiquem bem, informação, diamantes da prevenção, até o próximo episódio. Um abraço do doutor Cirini para você. Mais uma vez, muito obrigado, Super Ricardo Minas, fique bem também. Obrigado, privilégio. Agradeço a oportunidade. Um abraço para todo mundo.