TdC 342: Vacinas no adulto - quais e quando indicar?

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tad Clinicagem, o seu podcast de clínica médica. Eu sou Marcela Beleza.

Eu sou Rafael Barreto.

E eu sou Joane Alves.

E hoje a gente juntou um time de multi-especialistas para falar de vacinação no adulto, né?

Reunião multidisciplinar aqui de vacina.

Exatamente. Olha, tava, a gente tava aqui na fofoca pré-início do episódio, eu tava falando para Marcela e para o Rafa que eu tava assim, ó, gente, como que realmente é uma coisa que é importante. E que eu tava falando para eles que estudando eu fiquei refletindo que acho que a gente acaba fazendo um gap da infância até o idoso. E aí quando a gente tá, principalmente grupo que eu mais atuo, né, que é o adulto jovem, ali o adulto muito 60 anos, é um assunto que a gente deixa passar muitas muitas vezes, né?

Então foi uma boa, bom estudo até para minha reflexão para prática clínica também.

Com certeza, né? Porque aí vai para o adulto jovem, tem outras vacinas, né? E daí nas nossas populações aí, falando infecto e geriátra, aí são outras situações, outras particularidades, outras vacinas que acabam gerando outras dúvidas, né?

Isso, uma loucura, mas tem muita coisa legal.

Então vamos lá, organizando aqui como é que a gente vai fazer essa discussão de vacina, tá? No início a gente vai falar um pouquinho sobre o geralzão de vacina, né, o que são, como é que a gente mede eficácia de vacina, quais são os impactos delas para a saúde, né, da população geral, principalmente aqui focado em adultos, né. A gente não vai falar de vacinação na infância porque aqui é um podcast de clínica médica, tá. E aí a gente vai depois passar para quais são as vacinas que um jovem hígido precisa tomar, né, um adulto jovem que não tem nenhuma comorbidade significativa.

Depois a gente passa para aquelas vacinas que o idoso precisa tomar, aqueles cuidados especiais que a gente tem que ter nessa população que já tá em período de imunossenescência. Depois a gente passa para as populações especiais, né, aqueles pacientes que têm algum grau de imunossupressão, alguma doença que precisa ser tratada e que se beneficiaria de fazer uma vacinação com vacinas especiais. Então, partindo aqui para a parte inicial, Jô, me explica aí o que que são as vacinas, quais são os tipos, Como é que a gente elabora isso aí?

Bom, então, Rafa, a gente tem as vacinas que são com vírus vivos atenuados e as inativadas, né? E esse é um grande primeiro passo pra gente entender essa diferenciação, porque até quando a gente for pensar mais lá na frente, tiver falando das populações específicas, a gente também vai ter que saber disso pra gente escolher e definir qual a melhor vacina ou qual vacina que pode ou não pode ser utilizada. E essas vacinas que— a ideia geral, né, acho que da vacinação em si, é a gente conseguir gerar alguma resposta imune inicial para aquela pessoa, para que quando ela tenha contato com aquele vírus que a gente está fazendo, fornecendo essa proteção, a gente consiga reduzir os efeitos daquela infecção em si.

E além de outros benefícios que a gente vai falar. Então dessas duas, o que a gente tem? Elas, das vacinas vivas, elas vão ter, as atenuadas, elas têm lá os microrganismos que vão estar enfraquecidos, que vai ser um quantidade ali de cepas, né, de vírus menor, que elas vão causar no hospedeiro essa resposta imune e a gente vai conseguir também ter essa resposta duradoura. De exemplos, por exemplo, a gente tem sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela, até a BCG, aquela da infância.

E as vacinas inativadas, que são as vacinas não vivas, né, ali a gente vai ter basicamente substâncias do vírus, que são ou aqueles polissacarídeos ou alguma coisa da cápsula proteica. Ou mesmo partes do RNA para a gente conseguir fazer essa mesma resposta imune, né, e gerar essa imunogenicidade para aumentar essa imunogenicidade.

Boa, fechado, Jô. Então é super importante a gente entender pelo menos esse básico, né, de diferenciação das vacinas, quais são aquelas que são de vírus ou microrganismos vivos, né, atenuados, daquelas que não são de microrganismos vivos, principalmente porque as vacinas de microrganismo vivo, elas são contraindicadas nos pacientes em cenários de imunossupressão pelo risco de até provocar, né, doença invasiva e outras complicações.

Então, mais para frente no episódio, a gente vai falar desse cenário em específico, como é que a gente faz para prevenir essas doenças nesses pacientes. Mas aqui, para a gente ter um cenário geral, é importante saber essas duas classificações. E assim, falar de vacina é falar de prevenção de doenças infectocontagiosas, certo? Mas como é que a gente mede a eficácia vacinal? É prevenção de doença? É prevenção de qual desfecho que a gente tá falando aqui?

Então, existem basicamente duas formas da gente avaliar a eficácia de uma vacina, né? Então, a gente pode olhar para os desfechos clínicos, né, que são realmente a redução da incidência das infecções que a gente quer prevenir. Então, a gente começa a vacinar a população para influenza e a gente vai observar uma redução das taxas de influenza laboratoriamente confirmada, por exemplo. Né? E existe uma outra forma, uma forma um pouco mais prática de avaliar a eficácia, que é partindo desses estudos iniciais de desfechos clínicos, a gente faz uma avaliação laboratorial desses pacientes e é possível encontrar os chamados correlatos imunológicos de proteção, que é aqueles pacientes que deixaram de adoecer, né, por causa da vacina, eles produziram anticorpos em tais níveis, né, que a gente consegue medir isso e a gente para os próximos estudos a gente pode utilizar esses níveis de anticorpos encontrados e que esses níveis eles são estatisticamente relacionados com proteção, né?

Então isso é uma forma da gente usar um desfecho substituto para avaliar a eficácia de vacinas, né? Isso facilita a gente fazer estudos porque isso barateia muito mais, a gente consegue fazer estudos com populações menores, não precisa ser aqueles estudos gigantescos de populacionais imensos, né, que a gente faz para as vacinas, para avaliar desfecho clínico. E a gente pode fazer isso de forma muito mais rápida, né?

É muito mais rápido porque a gente não precisa esperar o desfecho doença, né? Ou outras complicações clínicas. A gente vê com outras análises clínicas laboratoriais a eficácia da vacina. E existem outros desfechos clínicos não infecciosos às vezes que acontecem, né, quando a gente previne algumas infecções. Aqui a gente lembra, por exemplo, da vacina por HPV, hepatite B. Outras vacinas como herpes zoster e influenza têm outras complicações.

Herpes zoster, neurolgia, demência. Influenza pode ter aumento do risco de evento cardiovascular. Tudo isso tá relacionado também com a vacinação, né, que a gente vai esmiuçar ao longo do episódio.

Isso tem aqueles desfechos que não são exatamente relacionados à própria infecção, mas que são relevantes para o paciente, né. Isso começou a ser visto nos estudos mais iniciais olhando para as vacinas, tanto a BCG quanto a vacina de sarampo, que eles observaram que as crianças que eram vacinadas por sarampo, por exemplo, a redução de mortalidade era maior do que o esperado pela redução da taxa de sarampo, né? Então eles foram tentar entender o que que tá acontecendo, né?

Por que que tá— eu tô salvando tão mais crianças do que só pela redução do sarampo? Isso observou que existe um fenômeno de proteção a mais, né, do que aquela infecção específica, com uma forma de treinamento imune, de modificação epigenética na expressão de genes que regulam o sistema imune. Então a gente observa que essas crianças acabam sendo protegidas para outros desfechos, né? E para BCG a gente também tem observado isso acontecer também.

Então, além de todos esses critérios, né, de eficácia vacinal, a gente tem também um, talvez o que seja o maior sucesso vacinal, que são as erradicações de doenças que eram muito comuns, né?

Exato. Nos Estados Unidos a gente tem dado bem robusto mostrando que o declínio da incidência de infecções imunopreveníveis hoje em dia, né? Então nos No século 20 todo, a gente tinha mais ou menos ali uns 500 mil casos por ano de sarampo em crianças. Hoje em dia, em 2017, a gente teve 47 casos relatados. Isso é uma redução de mais de 99%, né? Então varíola e poliomielite mesmo são doenças que são erradicadas, né? E com o movimento antivacinação, a gente tem um risco de voltar a ter essas doenças, porque a imunidade populacional, se a gente parar de vacinar, a gente começa a ter esse risco de recrudescência dessas epidemias de infecções que são muito graves.

Então, dito isso, feita essa introdução aqui, Jô, vamos para um caso mais concreto, tá? A gente vai simular um caso aqui. Chegou uma mulher para você no seu consultório, ela tem 40 anos de idade, tem hipotireoidismo bem controlado, e ela buscou atendimento para fazer um check-up, né, uma consulta médica de rotina. Só que aí ela vem, te conta que desde os 20 anos de idade ela não toma nenhuma vacina, Tá, porque ela tem medo dos efeitos colaterais, de ter alguma reação à vacina e tá bastante com medo disso, né, com receio dessa vacinação aí.

Como é que você abordaria? O que que você faria? Quais são as vacinas que estão indicadas?

Ótimo, Rafa. Então aqui a gente tem dois pontos, né, ver o que é que tem de indicação de vacinação para essa paciente, considerando, né, que essa recomendação que a gente vai fazer se adequa ao grupo com a faixa etária dos 20 aos 59 anos. E a gente vai usar aqui de recomendação as duas principais que a gente tem em território nacional, né? Programa Nacional de Imunização, que é uma recomendação que é feita pelo Ministério da Saúde, né, que é feito pelo SUS.

E tem também a da Sociedade Brasileira de Imunizações, que é a SBIM, que a gente acaba tendo muita influência. E são duas recomendações que têm muitas informações que convergem, mas tem algumas divergências que a gente vai pontuar. E um outro aspecto que a gente vai ter que saber abordar com essa paciente é essa questão dessa hesitação vacinal, que é essa esse dado que ela traz, né, que é esse medo dos efeitos colaterais da vacinação.

Então acho que vale primeiro a gente falar das vacinas e depois a gente trazer um pouquinho, né, de como que a gente vai fazer a abordagem dela nesse contexto no meio da consulta, bem?

Perfeito, vamos lá.

Então a nossa paciente, né, tem indicação de fazer essas vacinas e a gente vai discutir as diferenças que tanto o Programa Nacional de Imunização quanto a SBIM recomenda. Ela tem indicação de fazer duplo adulto, que é a DT, difteria e tétano, hepatite B, a triplice viral, que cobre sarampo, cachumba e rubéola, HPV, febre amarela, dengue e varicela.

Perfeito. Então vamos do começo, Ju. A primeira que você falou foi a DT.

Isso. Então o que acontece? A dupla adulto, né, ela vai proteger contra difiteria e tétano. E o SUS, né, ele recomenda que a gente faça um reforço a cada 10 anos, porque isso vai conferir uma alta eficácia na prevenção de tétano e difiteria para os pacientes que não estão com seu esquema vacinal completo. Considerando que ela tem, né, todo esquema até os 20 anos adequado. Então ela entra nesse grupo de fazer os reforços. Um grande ponto que existe diferença é que quando a gente vai para recomendação da SBIM, que é a Sociedade Brasileira de Imunização, ele já faz a recomendação de, ao invés de usar a DT, a gente usar a DTPA, que é a tripsobacteriana acelulada do tipo adulto, porque ela vai incluir também pertussis acelular, que é a coqueluche.

E aí ele recomenda para a gente fazer, atualizar, ou seja, o calendário vacinal utilizando a DTPA, uma dose de DTPA, independente do intervalo prévio que a pessoa fez com DT. Então, se a nossa paciente, né, fez tudo que ela precisava fazer na época com duplo adulto, no SUS ela receberia uma nova dose de duplo adulto, de DT. Se fosse pela SBIM, se ela tivesse acesso, seria DTPA. Uma exceção aí é para os grupos que o SUS recomenda DTPA, são profissionais de saúde, parteiras tradicionais, que, né, que existe ainda alguns locais do nosso país, e estagiários que atuem com recém-nascidos, né, pensando mais na proteção que a gente vai ter que conferir para esses lactentes, que aí é o grande grupo que é um grupo de vulnerabilidade.

Por isso que existe essa questão para tentar reduzir a transmissão da bordetela pertussis.

Beleza, então aqui partindo agora para hepatite B, como é que fica?

Hepatite B, a gente tem já um consenso entre SBIM e Programa Nacional de Imunizações que recomenda 3 doses, um esquema de 0, 1 e 6 meses, né, de diferença entre as doses para essa população de 20 a 59 anos. E o grande ponto aqui de benefício é que realmente é Tem uma eficácia superior aí a 90% dos adultos jovens saudáveis, que ela, né, apesar dessa comorbidade, como o Rafa falou, é um hipotireoidismo que tá bem controlado, não vai conferir grau nenhum de imunossupressão, né, pra ela.

Então ela entraria nesse mesmo grupo que teria benefício de fazer essa proteção.

Perfeito. Coladinho com hepatite B, a gente tem hepatite A também, né. A maioria das pessoas já teve contato na infância, então muitas vezes ele já tem um IgG positivo pra hepatite A, a gente não precisa vacinar. Mas só falando, porque existe uma vacina na saúde suplementar que é a vacina da hepatite A e hepatite B juntas, né, que a gente pode também vacinar caso o paciente seja suscetível. Então, a hepatite A não está liberada para todos os adultos imunocompetentes no SUS, né, exceto apenas para aqueles pacientes que são imundeficientes por algum motivo.

Mas vale a pena fazer a sorologia e ver se o paciente é suscetível para a gente poder vacinar caso seja possível pagar no particular.

Isso, Rafa, acho que o grande ponto é que até mesmo a própria SBIN, né, recomenda isso de você fazer a vacinação. É uma vacinação com duas doses se for separada da hepatite B, né, se for só hepatite A, caso seja alguém que já tenha sido imunizado para hepatite B previamente. E mais, como você falou, não tem uma recomendação no PNI, né, pelo, por essa exposição prévia que muitas pessoas já tiveram.

Exato, exato.

Fechado então. Vamos verificar essas vacinas das hepatites e também agora a gente vai ver como que fica a indicação de vacinação tríplice viral, que vai englobar sarampo, caxumba e rubéola, né?

Pronto, Márcia. Aqui é novamente um momento que a gente vai ter que checar como que tá a carteira vacinal do nosso paciente, acreditando que realmente, né, tá tudo 100% completo, que a vacinação foi considerada como adequada. Ela agora na idade adulta não teria indicação de fazer um esquema adicional. Isso é uma, tanto o PNI quanto a SBIM convergem. Existe só uma recomendação de que caso essa paciente não tenha sido vacinada na época adequada, e aí ela por ter entre 30 e 59 anos, ela teria indicação de receber mais uma dose.

Se ela fosse um pouco mais jovem, até 29 anos, seriam duas doses, porque tem que considerar que se foi inadequado antes, agora é o momento da gente conseguir fazer esse resgate. Mas se foi adequado previamente, não teria indicação, porque o que a gente tem de evidência é que uma terceira dose não vai justificar o momento dessa proteção, não vai reduzir o risco dessa paciente, né? Ou seja, não vai ter um aumento de benefício. E a única exceção que a SBIM comenta é que a gente pode considerar o reforço vacinal em situações de risco epidemiológico, em caso de surto ou de caxumba ou de sarampo, mas não é algo assim amplamente recomendado.

Perfeito. Vamos aqui agora passar para HPV.

Bom, Rafa, HPV entra naquele grupo de vacinas que o PNI recomenda, mas ele tem uma limitação por hora, né? Idade até de 9 a 14 anos para meninos e meninas. E o que atualmente a gente tem disponível é o HPV 4, né, que cobre os sorotipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. A gente já tem uma outra vacina que é o HPV 9, né, que tem mais sorotipos aí que estão associados com cânceres principalmente. E o SUS recomenda que você pode fazer um resgate ainda de adolescentes que não foram vacinados nesse período inicial dos 9 a 14 até os 19 anos de idade.

A SBIM, ela já recomenda para todo adulto acima de 20 anos, idealmente com esse HPV 9, né, que tem mais sorotipos, no esquema de 0, 1 a 2 meses e 6, 3 doses com esse pequeno intervalo de diferença. O ponto é que realmente pro SUS, pra nossa paciente, ela não conseguiria receber de uma maneira gratuita. Então esse é um dos outros momentos em que muitas vezes a gente vai precisar da saúde suplementar pra paciente fazer uso, né, pra ter essa proteção.

Então é uma vacina que está amplamente disponível, mas tem a questão do custo como mais uma dificuldade ao acesso.

Jo, existe uma questão de que essa paciente ela já tem mais de 40 anos. Tem benefício mesmo assim fazer a vacinação para HPV?

Sim, e aí que é o grande ponto. Existe já evidência realmente de que mesmo pessoas previamente expostas, ou seja, têm vida sexual ativa, que ainda assim há um benefício para reduzir esse risco de infecção, porque existe a probabilidade dela não ter ter tido contato nesse período, ou se teve contato com alguns subtipos que não são subtipos associados a cânceres. E que o benefício dessa vacina, ele é mantido ali até os 45 anos. Após essa idade é que as referências falam para pesar risco-benefício, considerar caso a caso, porque realmente a eficácia da vacina vai ser reduzida.

Então por isso que nesse segundo momento, né, 45 anos mais, é que já não vale a pena se for Escolher uma vacina para você falar para o paciente para ele pagar, né, talvez não seja a inicial aqui, se você puder escolher só uma.

Entendi. Quando a gente for falar, né, até dessa paciente, desse caso que você trouxe, da questão da hesitação vacinal, esse é um dado que é legal de expor também, né, para ela. Mas, Jô, então essas são as vacinas gerais, né, quase que para a população geral realmente. E daí tem as últimas 3 vacinas que são para situações especiais, né? Febre amarela, dengue e varicela.

Bom, então febre amarela, o grande ponto é que o PNI ele fala que se você recebeu sua dose antes dos 5 anos de idade, você tá indicada uma segunda dose independente da idade atual. E se foi a partir dos 5 anos, né? Se você tinha 6, 7, 8 anos de idade, você tem é uma dose única mesmo, então não precisaria de nenhum reforço. Enquanto a SBIM fala que como existe uma possibilidade de falha da vacina, né, nesse período mais jovem, então ele recomenda uma segunda dose com intervalo de 10 anos.

Mas existe toda uma discussão, até mesmo a própria instrução normativa ali do Ministério, que ele traz a discussão para esse grupo, né? Então ele fala que entre 5 e 59 anos de idade sem histórico vacinal seria uma dose, não precisaria de reforço. E se você for idoso, aí a gente entra numa outra discussão, que aí é o que acaba entrando mais próximo dessa recomendação da Então é uma divergência e o que vai acabar muitas vezes prevalecendo é a recomendação do SUS.

A única outra exceção é que existe um período ali em 2018 que houve um uso de dose fracionada da vacina para febre amarela. E aí nesse caso dessas pessoas que receberam essa dose fracionada, o SUS recomenda uma dose de reforço com a vacina em dose padrão.

Perfeito.

Aí de dengue, a gente tem, né, no SUS a oferta ali para a população de 10 a 14 anos, que foi feita ali por localidades prioritárias, né, que foi uma determinação inicial, com a ideia de expansão temporária e mais para contextos específicos. Ou seja, na perspectiva que em breve mais pessoas teriam acesso, mais áreas e talvez a população geral, mas é algo que ainda não foi implantado. E atualmente, o que que a gente tem, né? A gente tinha 3 vacinas, mas uma delas foi descontinuada, que era Dengvaxia.

Então atualmente a gente tem a Qdengue, que é da Taqueda, e a Butantan DV, que é o próprio Instituto Butantan que criou, né? Essa vacina. Então, a dengue, ela, a SBIM recomenda a imunização de adultos até 60 anos, independente do contato com vírus prévio com a dengue, e o esquema seria de 2 doses com intervalo de 3 meses entre elas. Em breve a gente deve ter o acesso à Butantan DV, que já foi inclusive, né, liberada, patenteada em dezembro agora do ano passado, de 2025, e que a expectativa é que agora em 2026 isso seja amplamente divulgado.

E aí, no caso da Butantan DV, ela seria indicada para pessoas com 12 a 59 anos de idade em dose única. Então assim, é algo que a SBIM e o PNI ainda divergem, mas a expectativa é que em breve seja uma recomendação muito mais coerente, né? Porque considerando a gente um país com alto número de casos por dengue, mortes por dengue, acaba que o benefício parece ser muito claro dessa proteção.

Por último, Jo, nessa lista você colocou a vacina da varicela. Essa daqui tem também uma divergência, né?

Tem divergência das duas recomendações. A SBIM fala que para as pessoas suscetíveis, ou seja, que não tiveram varicela catapora na infância, então até aquele momento, ela recomenda duas doses com intervalo de 1 a 2 meses. Mas o PNI recomenda essa imunização apenas para indígenas e trabalhadores de saúde que não tiveram história de doença ou na dúvida se teve ou não teve. Ou seja, ela teria o benefício, mas também seria outra vacina que a gente não conseguiria fazer assim de maneira gratuita, considerando que ela nem é indígena nem profissional de saúde.

Perfeito, Ju. Então agora que a gente entendeu todas as vacinas, como é que ficaria uma recomendação de vacinação para esse caso, para esse paciente de 43 anos?

Então, Ma, considerando a recomendação, do Programa Nacional de Imunização, ela receberia uma dose da dupla adulto e a hepatite B para fazer a imunização, esquema completo. E se a gente considerar a recomendação da SBIM, no lugar da dupla adulto ela receberia a DTPA, que é a que contém o pertussis acelular, hepatite B, HPV, dengue e varicela, porque ela é suscetível.

Perfeito, Jô. Então a gente falou de todas as vacinas que um adulto jovem hígido, né, precisa tomar. São várias vacinas, a gente não precisa gravar, né? Isso a gente tinha muito essa dificuldade, né, na faculdade, ter que gravar os esquemas vacinais das populações, criança e adulto. Mas isso é uma coisa que a gente tem que abrir na hora e consultar, porque é muito risco da gente esquecer, né? Então abre o calendário no meio da consulta, mostra para o paciente, porque isso inclusive é uma ferramenta para a gente convencer o paciente de que ele tem que se vacinar, né, da importância de vacinação.

Falando de outras estratégias aqui, Ju, o que dá pra gente fazer também pra essas pessoas que estão em hesitação vacinal?

Bom, Rafa, existe essa diferença, né? Acho que vale primeiro a gente relembrar isso, que a hesitação é quando o paciente ainda está indeciso se vale ou não vale se vacinar, se ele deve ou não deve se vacinar. E existe outro lado, que é realmente a resistência vacinal, que é alguém que já tem uma visão mais definida de que não tem benefício, que não quer se vacinar, que são também conhecidos como aquelas pessoas que são antivacina.

Existe obviamente um espectro nisso, né? E todo esse contexto a gente tá vendo muito nesse pós-pandemia, né, do COVID. E tem alguns trabalhos que realmente viram esse aumento dessa resistência vacinal pelo que a gente viveu, né? Um crescimento muito rápido e uma rápida evolução dessa vacina, do desenvolvimento da vacina. E isso gerou muita desconfiança em algumas pessoas. Então a OMS, ela estima que 30 a 50% da população mundial tem hesitação vacinal pós-pandemia.

Então São muitas pessoas que a gente vai ter contato, nossa paciente é só um exemplo dessas áreas que tem que ter espaço para essa conversa, para a gente conseguir melhorar e aumentar nossos níveis de vacinação. E um dado que é legal assim é que tem vários fatores que vão influenciar nessa resistência à vacina, né? Desde a parte socioeconômica, como também o contexto histórico, como é esse caso da pandemia, mas também tem também experiências prévias com vacinas.

Se as pessoas já tiveram alguma reação adversa grave, que é rara na grande maioria das vacinas, mas que realmente basta você ter uma reação para você ter mais medo, né, mais preocupação em receber outras vacinas. Aí tem alguns trabalhos que já viram algumas estratégias para tentar melhorar essa adesão vacinal. Tem um trabalho nos Estados Unidos que eles faziam envio de mensagem falando que eles reservavam a vacina para pessoa, meio que assim, ó, a sua vacina está reservada, venha receber.

E isso conseguiu ter uma certa eficácia, né, aumentar o nível de procura e vacinação. Tem um outro trabalho na Dinamarca que também é legal, que usou essa mesma estratégia de tentar fazer contato por mensagem. Então mandavam várias mensagens para as pessoas para fazer aumentar o nível de vacinação por influenza. E aí era especialmente em pacientes que já tinham doença cardiovascular, e também teve o benefício. Só que eles trazem um ponto de que era uma mensagem que era recebida via sistema governamental.

Então você recebia uma mensagem do governo falando que, estimulando você aí se vacinar para reduzir seus riscos cardiovasculares. Então tem esse outro ponto, né, de como que as instituições também conseguem ter esse papel importante. Mas o fato é que agora na consulta a gente tem como fazer uma abordagem para nossa paciente para tentar motivar e tentar também fazer com que ela consiga aderir a essas recomendações que a gente está fazendo.

E aí existe uma estratégia de entrevista motivacional que ela é organizada em 4 passos para a gente conseguir fazer essa abordagem de maneira estruturada.

Então tá bom, Ju, aí quais são essas 4 etapas? O que que a gente vai abordar aqui?

Então, a primeira é engajar, a segunda é compreender, a terceira é oferecer informação e a quarta seria o esclarecer e aceitar. E o que que ele começa, né? O primeiro passo, que é engajar, é o momento de iniciar ali, de você fazer essa troca, fazer o vínculo com o paciente e deixar aberto ali, ele entender que que é um espaço seguro para emitir livremente suas opiniões, suas crenças, suas dúvidas. E aqui o documento fala que assim, não, não aborde qualquer desinformação ou fake news que essa pessoa traga.

Deixa a pessoa falar, entender que realmente ela pode falar tudo que aquela pensa. No segundo ponto, que é compreender, é o momento que você vai tentar trazer esse ponto principal dessa hesitação. Então, ah, vamos dizer que ela não tenha medo porque ela teve uma reação adversa grave por outra vacina quando ela tinha ali 18 anos. Então entender que aquilo que é o grande motivador da hesitação vacinal atual dela. E aí só a partir desse segundo ponto, indo para o terceiro, é quando realmente a gente vai começar a trazer as informações verdadeiras, né, as verídicas, tentar fazer esse, trazer o contraponto.

E aí nesse momento, essa mesma recomendação fala que a gente deve começar numa estratégia de perguntar, responder e perguntar novamente. Então Por exemplo, né? Eu posso falar para você os dados que a gente tem atualmente sobre vacina tal? Então, sobre a segurança da vacina para hepatite B? E aí a pessoa, se ela tiver aberta àquela conversa, vai dizer que sim e quais são as dúvidas que ela tem. E aí a gente vai responder e as perguntas seguintes vão ser: com esses dados que eu vou te oferecer, o que eu te falei até agora, o que você pensa a partir desse ponto?

E assim a gente vai fazendo essa troca, tentando fazer um conhecimento que é construído em conjunto. Ele até fala qual construção.

É criação de um vínculo e de confiança, né? O paciente normalmente ele tem uma confiança em uma outra informação e agora a nossa responsabilidade é que ele confie na informação que a gente quer passar.

Exatamente. E o último passo, que é esclarecer e aceitar, é o momento que depois de tudo, né, que você tinha de informações, que a pessoa pôde trazer as dúvidas dela e rebater a partir dos dados que você tava trazendo, é validar a autonomia da pessoa. Então Pode ser que ali ela queira já se vacinar e entenda que realmente faz sentido pra ela. Pode ser que ela queira pensar mais um tempo, pesquisar mais algumas informações. Acho que esse é o ponto que talvez pra gente seja o mais desafiador, mas entender que tudo tem que passar pela autonomia da pessoa.

Então a gente deu as informações, abriu esse espaço e muitas vezes isso já é suficiente pra gente conseguir ter essa mudança. Pode ser que a gente não consiga que a gente atinja todas as vacinas de uma vez, mas aos poucos a gente consegue ir abordando, né, cada uma dessas hesitações. E realmente é um espaço que é construído e que todos os documentos que vão falar sobre como abordar essa recusa ou hesitação vacinal falam que a educação é o método realmente mais eficaz para a gente conseguir reduzir essa dificuldade, essa relutância.

Agora a gente vai para um outro caso um pouco mais diferente, tá? Um paciente idoso, Marcela, de 78 anos, tabagista ativo, tem uma DPOC, tá bem controlada, e tem uma doença renal crônica, mas que não é dialítico. Como é que você abordaria? O que que teria de diferente da nossa última paciente?

Perfeito. Acho que aqui o principal ponto é entender que tudo que a Jo abordou vai entrar aqui também, tá? Então todas as vacinas que foram abordadas a gente tem que checar. E no paciente idoso, a partir de 60 anos, a gente se preocupa com outras 5 infecções, que são COVID, influenza, pneumocócica, herpes zoster e vírus sincicial respiratório. Para todas essas 5 doenças, a gente tem indicações específicas de vacinação que a gente vai discutir aqui, quais são, qual é a eficácia de cada vacina e quais são os tipos de vacina, que tem essa nuance também.

Perfeito, vamos lá.

Então, começando da COVID, aqui é o mais simples, tá? E o que a gente tem consenso entre ISBIN e PNI: todos os pacientes acima dos 60 anos, eles precisam da vacinação semestral contra COVID, né? Depois da pandemia, a gente viu que a COVID continua circulando, e a ideia aqui é prevenir as formas mais graves, hospitalização e mortalidade por essa doença na população que é mais comum de acontecer esses desfechos.

Beleza.

Ainda para influenza, aqui existe, existem algumas particularidades. Porque a influenza, ela é uma infecção que ela é sazonal, e o vírus influenza também ele circula de formas diferentes de ano para ano. Então todo ano a gente tem vacinas novas para influenza e a gente tem diferentes misturas, mixes de vacinas. Então toda vacina ela é criada anualmente de acordo com o subtipo circulante mais comum daquele ano.

E por isso que é esse grande ponto, né, de diferença, né, que não dá para ser uma vacina para vida, né?

Exatamente. Então todo ano a gente vai indicar vacinas diferentes. E quais são as vacinas para influenza que a gente tem disponíveis? A gente tem vacinas trivalentes, vacinas trivalentes de dose aumentada ou high dose, e vacinas quadrivalentes. Vamos explicar aqui um pouquinho. As vacinas trivalentes, elas agrupam 2 subtipos de influenza A e 1 de influenza B, e as vacinas quadrivalentes, 2 subtipos da A e 2 subtipos da B. E a trivalente H1N1 H2N1 vai pegar os mesmos subtipos da trivalente convencional, né, então são 2 subtipos A e 1 subtipo B, e ela vai quadruplicar a quantidade de antígeno de cada um desses subtipos.

Então aqui a ideia é que a gente gere uma resposta imune melhor, e no idoso É interessante porque com o processo de envelhecimento a gente tem o que é conhecido como imunosenescência, né? Todo o processo de resposta imunológica, susceptibilidade à infecção é diferenciado no idoso. Então a gente ter essas vacinas com maior indução imunogênica pode ser interessante. Existem alguns estudos de maior eficácia com o esquema com a dose, o principal deles é o Flu, que foi feito na Espanha.

Existem outros estudos com RAI-12 que não tiveram a mesma eficácia, mas aqui qual é a ideia? A SBIM recomenda que se houver a disponibilidade da vacina trivalente RAI-12, essa seja a vacina de escolha. Pelo PNI a gente tem a trivalente convencional.

Perfeito, Marcela. É só uma observação também, que essas vacinas quadrivalentes, né, essa é uma dúvida comum no consultório, se vale a pena pagar pelas vacinas trivalentes que não tem no SUS, né? Só lembrando que a vacina trivalente é a que tem 2 sorotipos do grupo A, né? Então o H1N1 e o H3N2, e adiciona também um do grupo B, que é a linhagem Vitória. A quadrivalente adiciona essa quarta cepa, que é uma da linhagem B e a Yamagata.

Só que desde 2020 no Brasil não se encontra, mesmo nos estudos genômicos, não se encontra mais casos de Yamagata. É possível que o Yamagata tenha entrado em extinção. E por isso, se for para fazer no particular, o ganho não é tão grande. Ainda assim, a ISMIN recomenda que tenha disponibilidade dessa vacina porque a gente ainda não bateu o martelo que ela realmente está extinta. Então ela pode ressurgir, essa cepa que atualmente não está circulando, mas pode vir a aparecer de novo.

Então, de qualquer forma, independentemente do tipo de vacina que a gente escolher, a gente sabe que a vacinação contra influenza tem a sua eficácia e a sua importância, dado o grande potencial, né, de mortalidade, de risco de hospitalização, principalmente nos idosos. E além da redução do risco de morte com a vacinação, a gente tem também uma associação com redução de risco cardiovascular com a vacinação. A gente tem um estudo, por exemplo, de mais de 2.000 pacientes pós-infarto que foram randomizados ou para receber a vacinação ou para receber placebo, né.

E aqui os pacientes após 1 ano de acompanhamento, eles tiveram uma redução do risco de evento cardiovascular de 28%. Então, um benefício, né, que extrapola a infecção por influenza em si e vai para outros eventos também de gravidade.

Ótimo, Maia. Então, realmente é mais um dado aí do porquê de fazer, né, além da prevenção da infecção em si, dos outros benefícios que a gente pode ter associado à vacinação. Especialmente aí para os pacientes com doença cardiovascular, né?

Perfeito.

Tá, então já falamos de COVID, influenza, agora nossa próxima vacina é a pneumocócica.

Isso, Ju, e aqui a gente tem algumas dificuldades para convencer até o paciente para entender essa vacinação contra o pneumococo, tá? A primeira é que a gente tem muitos sorotipos de pneumococo que são capazes, né, de causar doenças, doença infecciosa, são mais de 100 sorotipos descritos. Isso faz com que a gente tenha muito tipo de vacina que engloba sorotipos diferentes, tá? E a segunda questão é como a gente avalia a eficácia da vacinação por pneumococo.

Aqui muitas vezes a gente vai avaliar um desfecho que é prevenção de infecção invasiva por pneumococo, não só pneumonia, como às vezes pode ficar latente, né, a gente tem na nossa cabeça, ou até o paciente entender, mas outras infecções e principalmente meningite, que no idoso tem uma letalidade de mais de 50%, em alguns casos 80%. Então são esses os desfechos que a gente tá querendo prevenir aqui.

E quais são os esquemas que a gente tem atualmente, Ima, para a gente recomendar?

Jo, aqui a gente tem principalmente dois tipos de vacinas, que são as vacinas conjugadas e as vacinas polissacarídicas, tá? Começando da vacina polissacarídica, a gente tem a VPP23, só essa no Brasil, que ela usa a cápsula polissacarídica da bactéria como o material antigênico, tá? Enquanto que as vacinas pneumocócicas conjugadas, elas usam também esse material da cápsula conjugado a uma proteína. Isso faz com que o paciente tenha uma resposta imunogênica maior, uma melhor memória imunológica, e também pode reduzir a colonização por pneumococo.

Então, entre algumas aspas, a vacina pneumocócica conjugada é mais eficiente, tá bem?

Mas então, entendendo agora, né, as possibilidades que a gente tem, a Shivali, agora falar qual esquema seria indicado para o nosso paciente.

Jo, aqui a gente tem divergência entre os esquemas recomendados pela SBIM e pelo PNI, né, pelo SUS. Começando da SBIM, a SBIM tem uma recomendação de vacinação de rotina para todos os pacientes acima dos 60 anos, e a vacina de escolha deles é a conjugada 20, então a VPC20, é uma dose única e acabou o esquema vacinal.

Ótimo.

No PNI aqui entram várias análises de comorbidade, de situação até social, se o paciente tá acamado ou não. Para o nosso paciente que tem condições de risco, aqui a gente vai lembrar que ele tem uma pneumopatia, uma doença renal crônica. Aqui a gente vai indicar a vacina polissacarídica 23, então a VPP 23. Tá? Isso é o que tá atualmente no calendário da vacinação do PNI e no manual de vacinação do CRI, né, do Centro de Referência para Imunobiológico, até o momento.

Hoje é dia 22 de maio. Na semana passada a gente teve uma liberação, né, do Ministério da Saúde da inclusão da VPC20 no esquema de vacinação do SUS. Isso ainda vai acontecer, a gente tá no processo de transição, e a princípio vão ter algumas populações de risco que vão receber essa vacina de forma prioritária, incluindo idosos com pneumopatia, com doenças crônicas como HIV, diabetes. Então, em algum momento no futuro, o esquema do SUS vai se aproximar muito da recomendação da SBIM. Ainda estamos na transição.

Beleza, mãe. Então agora a gente esperar um pouquinho para essa atualização chegar, e aí vai ficar mais fácil, né, para a gente também também lembrar desse esquema e oferecer para os pacientes. E para quem já assinou o guia, a gente já fez até uma edição que foi falada especificamente sobre vacinação no adulto, e aí a gente focou em pneumococos, vírus sincicial respiratório, dengue e chikungunya, que tá lá, né, para o nosso assinante.

Então, para quem ainda não assina, dá para acessar gratuitamente dois tópicos para você conseguir ver, tem as tabelas, fluxogramas, então vale a pena conferir. E aí agora, dito isso, vamos para a próxima vacina, que é falar sobre herpes zoster.

Isso, herpes zoster, que assim é uma infecção que até metade das pessoas com mais de 85 anos vai ter um episódio na vida. E a gente tem a possibilidade de vacinação, tem uma vacina só disponível no Brasil, que é a Shingrix, tá, que é uma vacina recombinante inativada. E ela tem uma eficácia superior a 90% na prevenção dos episódios de herpes zoster e aproximadamente 90% também também na prevenção da principal complicação, que é a dor, a neuralgia pós-herpética.

Então ela é uma vacina que ela é recomendada pela SBIM para todos os pacientes a partir dos 50 anos. Infelizmente, no momento ela só tá disponível na rede privada, então o PNI ele não incluiu, né, não incorporou ao calendário do idoso pelo SUS.

Fechou, Marcela. E vírus sincicial respiratório, o que que a gente tem de novidade aí?

Aqui o vírus sincicial respiratório, ele é quase uma novidade, né, a gente discutir isso no adulto, mas a infecção pelo DSR, ele descompensa, né, várias doenças de base. Então, no nosso paciente, né, que tem DPOC, aumenta risco de hospitalização. E atualmente a gente tem também duas vacinas aprovadas para prevenção dessa infecção no Brasil, que são a Abrizvo e a Arexvi, né. São ambas vacinas recombinantes, né, de vírus não vivo, que tem uma boa eficácia na prevenção dessa infecção.

Qual que é a recomendação atual pela SBIM? A partir dos 70 anos existe a recomendação de vacinação como rotina. Então o nosso paciente já entraria por esse critério. A partir dos 60 anos, se tivesse algum outro fator de risco como cardiopatia, diabetes, se fosse um idoso acamado. Nesse momento, assim como a vacina de herpes zoster, ela só tá incorporada no calendário da SBIM, né, por ser apenas uma vacina particular, ainda não foi incorporada pelo PNI.

Essa vacina, a única questão é que foi observado, né, um aumento do risco de síndrome de Guillain-Barré pós-comercialização. Isso não impede a vacinação ainda, ainda há estudos em andamento para avaliar a real correlação ou não da vacina com essa complicação. Até o momento, ela é uma vacina muito bem indicada para essas populações específicas.

Beleza, resumidamente então para o nosso paciente, quais são as vacinas que ele receberia via SBIM? Seriam todas essas que a gente falou, né? E via o SUS, vocês também já apontou aqui o grande ponto, talvez a BPC em breve seja a mesma recomendação, e as demais ainda a gente não vai ter. Influenza a gente tem, mas ainda não tem H1N1 H12, vai ser influência habitual trivalente, e as demais só mesmo pela rede privada.

Exatamente. E a COVID semestral, claro.

E aí agora acho que é o momento de falar um pouco das populações que a gente vai ter muito contato, mas que entram em recomendações específicas, são populações que têm algum grau de imunossupressão, imunodepressão.

Pois é, Ju, isso aqui é uma população um pouco à parte porque tem particularidades importantes aqui na parte das imunizações, tá? A população imunodeprimida ela é muito vasta, então existem várias formas de imunodeficiência e várias formas de imunossupressão. Mas a gente vai dividir aqui de forma mais didática aqui em basicamente 3 grupos, tá? O primeiro é o grupo das pessoas vivendo com HIV e AIDS, né? O segundo grupo é um balaio aqui de várias populações que recebem tratamento imunossupressor, pacientes oncológicos que recebem quimioterapia e os transplantados de órgãos sólidos.

E por fim, as populações transplantadas de medula óssea, tá? Tá, então começando aqui pela população vivendo com HIV/AIDS, a gente sabe que essa população ela no início do tratamento ela tá com imunidade muito ruim, né, quando a gente descobre a AIDS e começa a tratar, e ao longo do tempo ela vai recuperando a imunidade. Só que mesmo recuperando a imunidade ela tem um risco maior de infecções, principalmente aqui infecções respiratórias.

Então a vacinação dessas populações é semelhante à população geral com alguns adicionais, tá. Tá? Então essas pessoas, elas têm direito de tomar vacinação no CRI para as vacinas pneumocócicas que Marcela trouxe, tá? Atualmente o que a gente tem disponível nos CRIs é a Pneumo 13, a Pneumo 23, e agora com essa nova nota técnica, em breve vai ser disponibilizada a Pneumo 20, tá? Então como é que é o esquema? A gente faz a primeira dose da Pneumo 13, que é a vacina conjugada, e espera 2 meses, faz uma outra dose que é a vacina da Pneumo 23, que é a vacina polissacarídica.

Única. Espera 5 anos e faz uma segunda dose da pneumo 23 polissacarídica e encerra a vacinação, tá? Se for a 20, vai ser dose única da 20 e pronto, tá? Além disso, eles têm direito à vacinação para hemófilos, tá? São duas doses. Eles precisam ser vacinados anualmente para influenza, né, e COVID também. O COVID, no caso, seria semestral. E existe algumas outras particularidades. Esses pacientes também têm risco de reativação de zoster ao longo da vida.

Então, que nem os pacientes idosos de Marcela, também precisam tomar a vacina do zóster. Isso tá recomendado pela SBIM. Apesar disso não tá disponível no PNI, a gente é uma vacina que a gente deve recomendar. Além disso, eles, a vacina de hepatite B, ela é um pouco diferente da população geral. Então, principalmente aqui, pessoas vivendo com HIV/AIDS, nefropatas e hepatopatas avançados, eles respondem muito mal a vacina da hepatite B.

Então, o ideal é que a gente faça um esquema diferente, que normalmente o esquema de 3 doses, a gente faz um esquema de com 4 doses com o dobro do volume, com o dobro da dose. E depois disso a gente tem que fazer o anti-HBs para ver se realmente funcionou, porque às vezes a gente tem que ficar repetindo doses de vacina. A gente pode fazer até 2 esquemas completos. E além disso, vacina para meningococo, né, que eles têm risco de doença meningocócica.

Antigamente a gente tinha disponível nos CRIs a Meningococci, e recentemente no último manual do CRI foi acrescentada, né, foi modificada na verdade para meningococo ACWY, cobrindo esses 4 sorotipos, que a gente faz 2 doses com intervalo ali de 3 meses, e depois a cada 5 anos a gente vai fazendo dose de reforço para esses pacientes. Por último, a outra particularidade dessa população é a vacina do HPV. Então, dos 9 aos 45 anos, esses pacientes precisam ser vacinados, tá, que a gente faz um esquema com 3 doses.

Então, isso é importante lembrar porque tem prazo. Depois dos 45 anos, o paciente perde o direito de tomar porque não tem mais a indicação em bula e os CRIs não podem mais vacinar essas pessoas. Então tem que correr atrás de vacinar para HPV, porque o câncer cervical invasivo é super importante nessa população.

Sim, e potencialmente prevenível, né, com a vacina. E só para quem não tá familiarizado assim, né, CRI é uma sigla para Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, que essas vacinas que quando não disponíveis na rede pública assim, no posto de saúde, né, que onde a gente geralmente faz se vacinar, elas vão estar nesses centros onde também tem uma equipe que especializada e que consegue fazer a avaliação, né, dos pacientes, que o Rafa tava até comentando aqui, que eles também ajudam a fazer essa orientação quando existe dúvida.

Isso. Então, na maioria das vezes, a conduta vai ser encaminhar o paciente ao CRI, né, com relatório médico. E aí, no CRI, ele vai ser avaliado por um especialista em imunizações. Tem um detalhe nas pessoas vindo com HIV que a gente já linka com as outras populações imunodeprimidas, é que é para as vacinas vivas, né, de vírus vivo atenuado, atenuado, a gente precisa ter alguns cuidados. Quando o paciente tem um CD4 acima de 350, a gente considera ele imunocompetente, então a gente pode fazer a vacinação com vírus vivos.

Abaixo de 200, a gente é contraindicado fazer vacinação com vírus vivos, né? Isso é a mesma coisa para as outras populações imunossupressas, não pode fazer porque tem risco de doença visceral, né? O sistema imune do paciente não consegue controlar aquele vírus, mesmo que ele estando atenuado.

Só como exemplo, né, de de vacinas vivas seria sarampo, cachorro-roubaula ou varicela.

Exato, ou febre amarela também, né? Então quando o paciente tá ali entre 200 e 350, que é aquele meio termo ali de imunidade, aí a gente tem que avaliar o risco epidemiológico. Pô, tá rolando surto aqui de febre amarela na minha cidade, é melhor que a gente ofereça e corra o risco, né, com esses pacientes por causa do risco epidemiológico. Mas se for possível, espera recuperar a imunidade.

Beleza.

O outro cenário que a gente separou aqui, né, de vacina em pacientes com imunossupressão é o paciente que ele vai imunossuprimir por algum motivo, né?

É, aqui inclui tanto os pacientes com doenças reumatológicas e autoimunes, quanto pacientes que têm um diagnóstico de um câncer e vão receber uma quimioterapia, quanto aqueles pacientes que vão fazer um transplante, por exemplo, de órgão sólido, né? Então nefropata que vai fazer transplantar o rim.

Então a ideia aqui é prevenir para o que virá, né? Né, para o risco que vai vir.

Exato. Então a gente sabe que é o inverso dos pacientes com HIV. O HIV, ele vai recuperar imunidade ao longo do tempo. Esses pacientes vão perder a imunidade ao longo do tempo. Então a gente tem que se antecipar isso. E o que a gente precisa saber é: as vacinas que eles precisam tomar são muito semelhantes à da população vivendo com HIV. Então pneumocócica, hemófilo, a Shingrix para zoster, né, todas aquelas vacinas que a gente já comentou.

Só que tem as particularidades, são: a gente precisa tentar ao máximo se antecipar a imunossupressão do paciente. Então o ideal é que a gente vacine antes desse paciente receber quimioterapia ou receber algum imunossupressor. Imunossupressor, a gente tá falando aqui de medicações que realmente imunossuprimem. Então a gente tá falando aqui micofenolato, azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, corticoide em dose alta, né? O ideal é que ou a gente faça antes de iniciar esses imunossupressores ou a gente espere 3 meses após a suspensão desse imunossupressor.

Só que assim, assim, muitos desses pacientes vão ter que fazer essa imunossupressão perene, né, para o resto da vida. Então o ideal é antes de imunossuprimir, e se não deu para fazer isso antes porque foi uma urgência, precisou pulsar o paciente rapidamente porque a doença era muito grave, a gente vai imunizar quando der, né, quando for possível imunizar o quanto antes, tá? E aqui tem um outro detalhe, que é quando os pacientes recebem os imunossupressores, que são mais associados a baixa taxa de resposta ideal, que são os depletores de linfócito B, tá?

Então pacientes que usam anticorpo anti-CD20, rituximabe, obinutuzumabe, eles respondem muito mal à vacina. Dentro de 6 meses da vacinação, de receber a dose do rituxi, por exemplo, esses pacientes praticamente não respondem à vacina. Então esse não é o momento ideal para a gente vacinar. A gente vai ter que esperar pelo menos aí 6 meses para considerar a vacinação para esses pacientes, porque senão eles não vão responder. Normalmente depois de 2 anos feito o rituximabe, esse paciente recupera a imunidade, recupera linfócito B, e aí a gente considera que ele recuperou a imunidade, o moral dele adequadamente. Mas a partir de 6 meses já pode começar a vacinação.

Beleza, Rafa. E aí agora, né, a gente já falou das pessoas vivendo com HIV/AIDS, dessas pessoas que já têm, vão se preparar para receber o imunossupressor, né? E aí acho que agora outro ponto é começar a falar dos pacientes que estão ali transplantados, não é isso?

É, os transplantados de medula óssea, né? É diferente dos transplantados de órgão sólido porque No transplante de medula óssea, esses pacientes, eles meio que têm um reset na medula, né? Então eles perdem quase todas as células de memória de infecções passadas e vacinações passadas. Então a ideia é que no transplante de medula óssea, esse paciente precisa refazer todo o seu calendário de imunizações desde a infância. A gente considera que esse paciente é um recém-nascido de novo.

Então a gente volta a vacinar tudo: hexavalente, pentavalente, hemófilo, vacinação inativa para poliomielite. Tem que refazer todo calendário vacinal desde a infância. Qual o melhor momento? A gente sabe que a partir de 6 meses depois do transplante o paciente começa a reconstituir, né, linfócito B, e ele consegue ter uma resposta adequada para vacinação, né. Então normalmente a gente começa a revacinação a partir de 6 meses do transplante, mas em situações que tá tendo surtos de doenças infecciosas, principalmente influenza, a gente pode pensar em vacinar com vírus respiratórios antes, a partir de 3 meses muitas vezes, sabendo que responde muito mal às vacinas, mas que é uma proteção, alguma proteção esse paciente vai receber.

Fechado então, né? Então realmente é uma população que precisa de um cuidado especial e que bom que a gente tem um CRI para ajudar nesse cuidado, né? Já que são recomendações que diferem à medida que o paciente, né, tem comorbidade ou situações diferentes. Acho que é sempre importante saber dessa alternativa, que não tava tão claro na minha cabeça e que bom que agora ficou né, ter essa ajuda.

Exato. Então assim, de recomendação final, assim, quando vocês forem encaminhar o paciente para o CRI, o importante é que a gente encaminhe com relatório médico explicando qual é a situação do paciente, que ele tá usando de imunossupressor, ou qual é a perspectiva de se usar de imunossupressor. Se for um paciente vindo com HIV, qual é o CD4 desse paciente? E preferencialmente encaminhe também com resultado de sorologias, né? É sempre bom a gente saber se o paciente já é imune a hepatite B, hepatite A, que a gente pode selecionar qual são, melhor, quais são as vacinas que o paciente tem que tomar.

Perfeito. E assim a gente encerra o episódio, né, de vacinação no adulto, passando por várias situações, desde aquele sem comorbidades, o idoso, paciente com muitas comorbidades, imunossuprimido. A gente falou, né, no começo, é um desafio fazer esse podcast porque o calendário de vacinação vai mudar, a gente vai ter atualização, muda o tempo todo. É, fica aqui o convite para vocês conhecerem o guia TDC que a gente traz muito mais atualização mais rápido por lá. Então se tiver mais atualização de vacina, com certeza sairá por lá também.

Exatamente.

E agora vamos para o salve? Vamos. Bom, João, o meu salve veio da seção de comentários do Spotify. A Manuela Missaua falou que ela é cirurgia vascular, mas adora aqui pelo podcast, que conheceu a gente graças a uma colega clínica que trabalha junto com ela. Então a gente fica muito feliz de ter a sua audiência. Manoela, um salve para você e para sua amiga, grande abraço!

O meu vai para minha colega Clarissa Cerqueira, que divide comigo o Ambulatório Didático de Infectologia da Baiana, e é uma parceirona aí minha todas as quartas-feiras.

Um grande salve para ela! E você, Ju?

O meu salve vai para Clara, que é residente de infecto aqui no nosso Salve das Clínicas. E não só para ela, também para o João Vitor de Lima Pérez, tá, nome completo, que é amigo da Clara e que ficou super feliz quando soube que a Clara rodava na enfermaria de clínica e que eu tava lá, porque ele é super fã. E então fica aqui o salve muito querido para os dois. Que são pessoas muito legais. Eu não conheci o João pessoalmente, mas a Clara me contou que ele é uma pessoa muito querida e que ele influenciou muito.

Ela ouviu o podcast, então ele conquistou novas pessoas. Então a gente agradece.

Salve para vocês! Tchau, pessoal!

E assim a gente encerra, né, o nosso episódio. Falamos muito sobre vacinas e tudo que a gente conseguiu abordar. A gente sabe que é muita coisa, a gente espera ter ajudado aí nessa, tentar resumir essas evidências, essas indicações. A gente espera que vocês curtam, compartilhem, comentem aqui, deixem suas sugestões e sigam o Tad Clinicard no Instagram, no TikTok, no YouTube, e assinem o Guia TDC, nossa plataforma de revisão e atualização em clínica médica.

Perfeito, é isso, valeu, falou, valeu, falou, até mais!

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico.

Essa é uma produção do Bixi de Cuiabá.