TdC 328: Caso clínico de Necrose de extremidades

Olá, ouvintes! Estamos começando mais um episódio do Tad de Clinicagem, seu podcast semanal de clínica médica. Meu nome é Eduarda Guedes, Duda para os íntimos. Eu sou a Misha K. Eu sou o João Mendes.

Hoje a gente vai apresentar um caso clínico. O caso clínico é sobre necrose de extremidades. Que é isso que está no título aí para você que está vendo, que é só o que eu e o Ami sabemos, né? Exatamente. Quem sabe o caso clínico todo sou eu, que vou apresentar ele em algumas alíquotas. A gente recomenda que a cada alíquota vocês pausem o podcast e pensem o que vocês fariam e quais são as suas hipóteses diagnósticas antes dos nossos dois convidados, na verdade donos do podcast, discutirem aqui o caso clínico.

O mais importante é raciocinar, construir um raciocínio clínico. Acertar ou errar faz parte, não é objetivo. Boa, é isso mesmo. Acabou de ter um caso de necrose de extremidade. Já vou aproveitar aqui o começo e já vou fazer o mexer aqui. Acabou de ter um caso de necrose de extremidade no Guia TDC, que é a nossa plataforma de revisão e atualização de clínica médica, né? Vai estar linkado aqui na descrição do episódio. Agora é outro caso.

Até pensei que ia ser o mesmo, mas agora é outro caso que a Duda resolveu trazer pra gente. É o Ami que discute esse caso lá no Guia TDC, então é ele que vai conduzir aqui. Ah, jamais. Que responsabilidade. Fechou, vamos nessa então? Vamos nessa.

A gente tem um paciente do sexo masculino, de 30 anos, que a história dele começa duas semanas atrás. Ele iniciou um quadro de cefaleia holocraniana, de forte intensidade, associado a um quadro de febre aferida, mialgia difusa, astenia e inapetência.

Após um dia do início desses sintomas, ele evolui com um quadro de náuseas e vômitos, associado à turvação visual e zumbidos intermitentes. Ele procura o pronto-socorro, nesse contexto, é medicado apenas com sintomáticos para as náuseas e vômitos e recebe a outra para casa. Devido à persistência dos sintomas e piora principalmente da cefaleia e das náuseas, ele decide procurar novamente um atendimento em saúde.

Ele é atendido, na admissão é visto que o paciente apresenta um quadro de hipotensão e ele é admitido para a internação em um leito de UTI. A gente tem poucos dados sobre o que aconteceu nessa UTI. O que a gente sabe é que o paciente precisou de expansão volêmica, que foi iniciada uma antibiótica terapia com ceftraxona diante da gravidade do quadro clínico.

que ele precisou de uma internação prolongada, em torno aí de mais ou menos 10 dias de internação. Não tem descrição de realização de procedimentos invasivos, uso de drogas vasoativas, intubação orotraqueal ou dispositivos de suporte ventilatório. Rapidão, Duda. É 7 mais 10 dias ou é 10 dias desde o começo?

Ele começa com sintomas, depois de quatro dias tem uma piora dos sintomas, interna, e fica aproximadamente dez dias internado na UTI. Então, duas semanas, né? Duas semanas de quadro como um todo. Ok. Após dois dias de internação na UTI, então, no sexto dia dos sintomas, ele tem descrição de ter iniciado com um quadro de parastesias em dedos das mãos e dos pés, que evoluem com dor e lesões necróticas locais.

No contexto dessas lesões, o paciente é encaminhado do hospital secundário, onde ele estava internado, para uma avaliação no hospital terciário. Ele é admitido para a clínica médica e a admissão é visto que o paciente apresenta extensa necrose de dedos das mãos e dos pés, com intensa dor local. É optado por fazer um interrogatório sintomático no momento da admissão. E o paciente refere que teve resolução completa dos episódios de náuseas e vômitos, da astenia e da inapetência.

mas refere persistir com uma queixa de zumbido intermitente e uma alteração visual com deficiência de visualização de cores. Nega cefaleia. Não tem outras queixas fora dessas, e no exame físico, a admissão, ele apresenta uma pressão arterial de 165 por 75, uma frequência cardíaca de 75, uma frequência respiratória de 15 e uma saturação de O2 de 98% em ar ambiente.

É feito um exame neurológico completo e não há alterações neurológicas focais. O paciente apresenta-se vigio, orientado no tempo e espaço, e apesar da queixa da deficiência visual para cores, isso não é possível ser verificado. Fica como uma queixa subjetiva. Ele não tem alterações no exame físico neurológico. Tem fundo de olho? Ao longo da internação é feito fundo de olho.

Mas nesse exame foi feito? Não. Do exame cardiovascular, respiratório e abdominal não são encontradas nenhuma alteração digna de nota. E na ectoscopia é possível ver uma extensa necrose distal de todos os dedos das mãos e dos pés, com presença de pulsos periféricos palpáveis nos quatro membros.

É questionado ao paciente seus antecedentes patológicos e ele refere que realizou uma laparotomia com uma esplanectomia total para uma lesão por arma de fogo em 2012, sem outros antecedentes conhecidos. Nega medicamentos de uso contínuo. Refere etilismo social, uso de cerveja aos finais de semana, tabagismo 5 maços ano, não tabagista atual, havia cessado há aproximadamente 2 anos.

Refere uso prévio de maconha, que foi cessado nos últimos 5 anos, e uso prévio esporádico de cocaína, que ele já havia cessado há pelo menos 10 anos. Só umas dúvidas que eu fiquei aqui, referente lá no comecinho do quadro, né? Então ele estava com cefaleia, febre, e além disso, qualquer outro sintoma que ele tinha que marcava era dor abdominal e...

No início do quadro, além da cefaleia, da febre, da dor abdominal, ele tinha náuseas e vômitos. Tá. E pouco tempo depois, ele evoluiu com turvação visual, zumbido intermitente e piora da cefaleia. Tá, perfeito. Aí as lesões, no caso nos dedos, começaram as parestesias lá na UTI no sexto dia, e depois elas evoluíram para essas lesões necróticas nos dedos. Perfeito.

Quando ele estava já internado na UTI, alguns dias já na UTI, ele iniciou com esses sintomas de parastesia, um formigamento na ponta dos dedos, associado a uma perda de sensibilidade. Ele evolui com edema e eritema nessa região, que vai evoluindo com lesões necróticas, com acometimento progressivo dos dedos.

Tá. E no caso, só estão restritas aos dedos das mãos e dos pés ou tem muita lesão em outro lugar, assim? Ele tinha algumas lesões na região anterior das pernas, que eram lesões mais superficiais e descamativas, com alguma área de formação de crostas, que parecia mais um tecido cicatricial. E em região de palma das mãos, ele tinha também algumas lesões descamativas. Tá. E na UTI, ele não lembra de ninguém ter furado a coluna dele, feito uma coisa assim, não, porque é uma experiência que o pessoal costuma lembrar, assim. Não, ele negava.

negava, beleza, e pra fechar a última dúvida que eu fiquei, ele já foi ex-usuário de maconha, de cocaína e tinha mais algum outro vício que ele tinha associado? Ele era utilista social e ex-usuário dessas drogas, mas já não fazia uso há um tempo de cocaína e de maconha negava o uso de qualquer outra substância beleza, você quer retomar tudo, João?

Beleza, Mi, acho que é um caso bem agudo, né? Acho que isso muda muito o enquadramento da síndrome, né? Naquela extremidade. Mas é um caso bem agudo de um paciente jovem que tem a importante comorbidade de ser asplênico, né? E que aí tem um quadro agudo.

de uma doença algo inespecífica inicialmente, né? Com um quadro inflamatório, com dor no corpo, cefaleia, que inicia então a náusea com tubação visual e o zumbido, depois evoluiu com a síndrome de choque, vai pra UTI e necrosis de extremidade. Acho que basicamente isso, né? Perfeito, foi exatamente isso.

Aí, assim, a ideia aqui do episódio é bolar um esquema diagnóstico em cima da necrose de extremidades dele, né? Marcando aqui que a gente tem dois fatores muito importantes nessa história antes da gente entrar no esquema, né? O fato dele não ter o barço e o fato dele ter estado na UTI. Essas duas coisas dominam muito, mas tentando abstrair um pouco, né? Necrose de extremidades, a principal causa de longe, são doenças...

obstruindo uma grande artéria, oclusões de grandes artérias. Aqui grandes artérias a gente está falando que você consegue palpar, então há vasos desse calibre. Em membros inferiores, a grande causa é aterosclerose, muitas vezes seja com trombose em cima ou pode ser até uma fonte cardioembólica obstruindo um vaso maior.

Em membros superiores, aí as causas mudam um pouco, a gente tem uma heterogeneidade maior de causas. É, até pra quem quiser checar lá no guia, né, a gente aborda bem como abordar as causas de membros superiores, que é bem particular assim, né? Exato, porque doença aterosclerótica fazendo necrosis de extremidade em membros superiores não é tão comum assim, né? Pode, mas não é tão prevalente, nem domina tanto o quadro clínico quanto em membros superiores.

Então, o fato da Duda ter dado pra gente que os pulsos são palpáveis, né? Além de todo esse outro contexto que a gente falou, tira um pouco essas causas, né? E aí entram agora, talvez, uns 5 grupos de causas, dá pra gente organizar assim, tentando aqui agrupar, né? Ou o paciente tem um quadro de embolização distal, né? E muitas vezes naquele contexto de síndrome do dedo azul. E aqui a gente tá falando de embolização em vasos menores do que os palpáveis. 2.

Ou ele tem um estado de hipercoagulabilidade ou de microtrombose. 3. Ou ele tem alguma vasculopatia ou vasculites, né? Que também tentando englobar várias doenças aqui. 4. Ou é uma obstrução venosa. A gente sai aqui um pouco dos...

dos vasos arteriais e vai para os vasos venosos, né? A gente pode ter uma expressão de trombose venosa profunda que acaba cometendo a artéria por fazer quase que um assinômetro compartimental, então pode ser também algo venoso, que a gente chama de phlegmasia ceruleodola, em geral, quando isso acontece.

E por fim, infecções necrosantes de pele, especialmente a facite necrosante. Eu acho, João, que dá para a gente detalhar um pouquinho algumas delas que não podem passar despercebidas. Eu acho que todo mundo, quando pega um dedo que inicialmente teve aquela alteração, de ter mudado de cor inicialmente, pode ter ficado com uma coloração mais azulada, não deixa de pensar no famoso aterimbolismo, o embolismo de cristais de colesterol.

então só que nosso paciente aqui ele não tem relato de ter feito nenhum procedimento vascular recente, não teve nenhuma trombólise, não teve nenhum trauma que podia desprender uma placa de colesterol pra embolizar pros dedos, então acho que não seria minha primeira hipótese pensar nisso né

Tem algumas outras causas que podem fazer microembolias que às vezes pegam a gente de supetão. Uma delas é a presença, por exemplo, de um mixomaterial, que pode dar sintoma sistêmico, que o paciente tinha, por exemplo, febre, pode dar alivio do reticular, pode dar microembolização distal e às vezes o cara não reconhece. O que fica estranho é que o cara embolizou para os dois braços e as duas pernas. Então, para o cara chuveirar para os quatro lugares de forma estratégica, sem embolizar para nenhum outro lugar, eu acho que mixoma também fugiria um pouquinho a regra aqui, né?

Mas, de novo, um equinho, depois um copo d'água não nega ninguém. Exatamente. Não é mais o paciente grave, assim. Exatamente. Pulando agora um pouquinho para as microtromboses e hipercoagulabilidade, eu acho que é um quadro bem interessante. Até, se a gente for lembrar...

zumbido, alteração visual, pra gente pensar tanto em hipercoagulabilidade quanto hiperviscosidade no nosso paciente, né? Porque assim, se a gente for pensar, por exemplo, no paciente que tem uma pevera, uma trombocitose essencial, ou qualquer outra coisa que deixa aquele fluxo do sangue ali um pouco mais difícil de navegar, pode cursar também com esquema digital, claro que em casos mais extremos, né?

Trazendo para esse grupo aqui também, a gente pode lembrar, por exemplo, de uma SAF, fazendo uma trombose no nosso paciente, que pode também dar um pouquinho de sintoma sistêmico, pode também ter uma hipercoagulabilidade secundária a, por exemplo, uma microangiopatia trombótica, que realmente, num caso que ficou grave, tem que pensar em coagulopatia da sepse, o paciente pode evoluir com uma CVD, outras microangiopatias, então tem que estar sempre no nosso radar aqui.

Passando agora, né? Vai ficar meio extenso, né? Mas para as vasculites, né? A gente vai lembrar muito que várias vasculites podem ter sintomas sistêmicos e também cursar com acometimento vascular. Vamos lembrar aqui, por exemplo, de BC. Algumas vasculites ancassociadas poderiam fazer isso aqui. Uhum.

ter só esse acometimento digital, mas a gente não tem exame laboratorial pra saber se ele não cursou com uma disfunção renal mais importante, ou teve algum outro órgão acometido, lembrando que ele teve dor abdominal. Será que ele fez uma vasculite intraabdominal também, gerando ali uma esquemia bisentérica ou alguma outra coisa? Então, fica também no nosso radar, né? Lembrar de um BC também. Tem um grupo aqui que a gente agrupou junto, né, que são as vasculopatias. Você quer comentar um pouquinho, João, também?

Isso, nem toda doença vascular, né, que se manifesta dessa maneira. É que quando a gente fala de manifestações de pele e doenças vasculares, tem várias, né? Porque a gente tem necrosis de extremidade, mas você pode ter nódulos, você pode ter púrpura retiforme, que tem aquele aspecto mais geográfico, você pode ter livedo reticular. Então, essas são todas as manifestações.

O vivido racemoso também. Agora, por exemplo, a gente tem vasculopatias que são metabólicas. Por exemplo, no contexto de doença renal crônica, a vasculopatia calcificante urêmica tem esse nome, ou também conhecida no popular aí como calcifilaxia, né? É uma manifestação no paciente que é tabagista, né? E também tem relato em paciente que fuma cannabis, né?

que é a trombangite obliterante, também pode acontecer, né? Achei até legal, né, que o João colocou aqui como vasculopatia e não vasculite, né? Exato. E várias outras, aí tem doenças mais raras nesse contexto, e doenças do tecido conjuntivo que não são propriamente vasculites, também podem constar quando é causo de extremidades, por exemplo, a esclerose sistêmica é muito conhecida por isso, né? Muitas vezes fazendo aí doenças, fazendo manifestação de um espasmo vascular intenso no contexto de fenômeno de Reinault. Beleza.

Passando para o próximo grupo agora, que é a obstrução venosa maciça, o João já falou, né? Que é o paciente que faz uma trombose tão extensa que pode cursar ali com uma dificuldade do efluxo venoso, que está voltando ali do membro e acabar gerando um comprometimento arterial. E lembrar também das infecções necrosantes, né? Lembrar aí da facite necrotizante e as infecções profundas, né? Que realmente...

também tem que intervir de forma rápida. Só um comentário, João, só retomando um pouquinho, que, pô, a gente vê um paciente relativamente jovem, com dedos dos pés e das mãos necrosadas, nosso vínculo mental com trombogite obliterante é quase na hora, né? Só que é um paciente que já está a princípio abstemo há 5 anos ali, e lembrar que cannabis pode fazer também.

Então não adianta só perguntar se o paciente fuma ou não. Tem que perguntar se usa cannabis ou até outros derivados da nicotina. Por exemplo, se o paciente estivesse querendo parar de fumar e está usando goma de mascar de nicotina, usando PET de nicotina, ainda pode desencadear a doença. Então você tem que estar absteme de qualquer produto da nicotina, né? Exato.

E aí, Amir, assim, a gente muitas vezes vê pacientes com necrose de extremidade em membro inferior e num quadro mais crônico, que até a gente usa o termo de uma necrose que vai mumificando, né? O paciente vai perdendo tecido e vai necrosando aos poucos, uma necrose seca, né? O que não é esse contexto aqui. A gente está falando de um paciente num quadro muito agudo e com a necrose de membro inferior e superior. Então, a temporalidade também pode ajudar a discernir entre as causas, né?

Com certeza, João. A gente tem que pensar assim, né? Em geral, quando a gente fala das causas vasculares, a gente usa o tempo de corte ali. Então, uma coisa que pode ajudar nessa divisão de temporalidade é o período de duas semanas, onde mais do que duas semanas seria um processo um pouco mais crônico, enquanto menos do que duas semanas um processo mais agudo.

Na verdade, nesse caso, não sei se vai ajudar a gente tanto, João, essa divisão temporal, porque pela apresentação do paciente, realmente parece ser um caso agudo, e a maioria dos grupos que a gente colocou se apresentam de forma mais aguda. Mas sempre que você pegar um caso muito Ictal, de um dia para o outro o dedo já ficou necrótico, tem que pensar de cara nas causas embólicas, isso é inegociável. Uma maneira que eu acho que fica melhor para esse caso é a gente tentar dividir pela distribuição de quais dedos estão necrosados, quais partes que acabaram sendo comprometidas.

Exato. Então, retomando aqui, a gente dividiu em seis causas, né? Macro-oclusão sempre é a principal, tem que avaliar os pulsos, a Duda falou que está normal. Quase sempre um exame de imagem para garantir vai ser razoável, né? Com certeza. E uma dica também, João, já que vai fazer o exame de imagem, que a gente lembra muito de pesquisar se a oclusão está num grande vaso, já aproveitar e cortar um pouquinho mais para cima, porque pode ser uma microembolização do arco aórtico, de alguma placa que está ali, então aproveita e corta mais em cima a horta.

também. Às vezes tem um aneurisma periférico, que é uma fonte de trombo, né? Então, você já vê tanto se tem oclusão, como pode ver uma fonte emboligênica. A gente só pensa em coração como fonte emboligênica, mas tem uma série de outras, né? Exato, além de ver ainda vasculite. Porque se ele pode ter até uma estenose nos ramos proximais ali da horta, alguma outra coisa, e dá uma dica que tem outro órgão acometido que a gente fosse deixar passar se prendendo só avaliando a mão. E existe descrição?

de sinal do halo fora da artéria temporal, né? Pensando em vasculites de grandes vasos. E, especialmente quando a gente fala de membro superior, você também pode ver síndromes de estreitamento vascular em uma série de regiões propícias a isso anatomicamente, né?

A gente vai parar de falar de toma, eu prometo, mas já dá para ver se tem uma costelinha aqui cervical, para não desfiladeiro torácico, que dá para embolizar, mas vamos seguindo aqui que tem muita coisa para falar. Exato. Vamos de trás para frente nas causas que a gente listou. Infecções necrosantes, facítios necrosantes, característica do desproporcional ao que você está vendo no exame físico.

E não vai habitualmente causar uma necrose dos quatro membros, né? Vai ser em um membro especificamente, tá? Então, não parece ser tanto o caso aqui. E, em geral, é um paciente que tem que ser abordado, né? Senão a evolução é grave. Aqui parece muito mais uma infecção sistêmica que serviu como gatilho para algo, né? Exatamente. Obstituição venosa maciça, fregulamacia, cerulodólin... Nos quatro membros...

Os quatro membros não vai ser. Normalmente é um quadro que vem com edema. Isso contrasta muito com a necrose por doenças arteriais, né? Aquela necrose seca do paciente mais idoso, em que o membro é mais hipotrófico, com perda de fânerus. É o contrário da flegmasia cerúlea, um membro é demaciado. Não parece ser também. Embolização distal, né? Contexto de aterimbolismo. É bem importante não confundir aterimbolismo com outros tipos de trombo.

Aqui é muito no contexto de cardiologia intervencionista ou cirurgia cardíaca, mas traumas outros podem acontecer. O paciente sofre um trauma em um acidente de moto, bateu o tórax, às vezes aquilo acaba embolizando o colesterol. É um quadro que tipicamente vem com alteração renal, então isso ajuda. E não costuma ser igualmente afetado todos os membros, como a Duda falou. Todos os dedos estão necrosados.

É assim, é o dedão do pé esquerdo com o terceiro dedo do pé direito, porque dá uma, o que a gente chama no popular de chuveirar, né? Exatamente, João. E em geral, pô, tem muito live do reticular, que também ele não tem. Em geral também, você acaba flagrando que é sempre distal ao momento onde houve a ruptura da placa, né?

Tem umas outras causas que são menos comuns, mas pós-trombólise, existem alguns relatos, né? E até, famoso, nunca vi, mas pós-anticoagulação plena que poderia dar uma estabilizada na placa ali e chuveirar. Mas sempre digital, difícil, só se pegasse uma coisa muito proximal ali na horta pra chuveirar pros quatro membros.

Um paciente jovem, né, que 30 anos ainda não teve tanto tempo de fazer placa assim, então não parece ser. E aí tem as vasculites, vasculopatias, que de certo modo também não parece tanto aqui, né? A gente não tem sinais de vasculites de pequenos vasos, assim, não é um paciente que parece ter um acometimento renal prévio, não parece ter nada de pulmonar ou de viária superior.

Pensando em médio vaso, que poliartelite nodosa, que pode fazer também. Não tem orquite, não tem nódulos subcutâneos. Então, fica um pouco mais estranho, né? E aí, acho que esse caso, ele se encaminha para a gaveta das microtrombose ou estados de hipercoagulabilidade.

E aí, aqui a gente abre um outro grupo, né? Então, a gente está falando aqui de doenças infecciosas, agudas, levando à coagulação intravascular disseminada, que inclusive tem critério diagnóstico novo e tem que ser pesquisado aqui, né? Existe um fenótipo que a gente chama de CIVD, né? E que é hipertrombótico e pode evoluir dessa maneira, né? Num contexto que a gente chama também de purpurofúminas, né? O termo.

Mas não somente doenças infecciosas, né? Acho que também tem que falar de outros grupos aqui. Doenças inflamatórias, fazendo um quadro tão catastrófico aqui. E eu não sei catastrófico por acaso, né? A síndrome do anticorpo antifosfolipídio, num espectro catastrófico, também pode se manifestar dessa maneira.

E doenças hematológicas, com hiperviscosidade, eventualmente podem evoluir dessa maneira também. Por fim, alguns cânceres, especialmente os adenocarcinomas, fazendo estado de hipercoagulabilidade, também são descritos nesse contexto.

Se for para chutar um aqui, Amir, eu acho que a gente fica mais para as infecções, né? Com certeza, João. Você vê um paciente jovem, né? Que a princípio não tinha nenhuma outra comorbidade tão relevante assim. Que vem com um quadro sistêmico. Parece um pródromo meio infeccioso, né? Que várias infecções podem se manifestar inicialmente de forma inespecífica. No caso dele, essa cefaleia com febre, vômito, alteração visual. De novo, né? Eu acho que num carasplênico não dá para não pensar em meningite, né?

É isso que eu ia falar. Acho que todo mundo aqui no podcast já trabalhou em PS, né? Sim, Duda também. E assim, cefaleia com febre, BR, né? Assim, muitas vezes é dengue, é isso mesmo. Você vai olhar os sinais vitais, o paciente tá bem, você vai manejar de maneira sindrômica e tudo bem na maioria dos casos, né? Sim.

A questão aqui é que é um paciente asplênico. E não só um paciente asplênico, né? Ele retirou o baço num contexto de emergência, ou seja, não conseguiu completar aquelas vacinas antes, né? Então, é um paciente de muito risco, com um quadro inflamatório não localizado, ou risco de ter uma infecção por um germe encapsulado fazendo um quadro grave. E aqui pode ser neisseria, pode ser pneumococo, né?

E é muito alta, realmente é difícil nesse contexto da alta sem fazer uma investigação mais aprofundada. Eu estou meio atrasado aqui, João, só que tem uma das causas que a gente meio que não passou, que eu acho que era só legal, que às vezes pode estar linkado a doenças que podem cursar com quadro sistêmico e febre, mas é lembrar da crioglobulinemia, porque o que a gente já viu de caso lá no Estão São Paulo, de crio,

que era um paciente jovem, com quadro que abre o quadro já com uma isquemia digital, e no fim, lá no final da investigação, a gente acaba chegando numa causa reumatológica, não é incomum. Então, eu acho que, de novo, a gente comentou que não está indo muito por esse lado, mas eu acho que eu ia deixar no meu gavetinho aqui, pedir uma sorologia para uma hepatite para esse paciente, uma outra doença também que...

prega muita peça na gente a sífilis, que a gente acabou também não comentando, mas sífilis direto pega a gente no pulo, né? Então assim, eu acho que, de novo, algumas causas infecciosas com manifestação sistêmica, também falando no grupo das infecciosas, seja por crise, seja por vasculite, também acho que eu deixaria aqui também pensado na gavetinha, apesar de que como você falou, eu acho que nesse caso a gente tá aqui coçando, né? Pra saber um pouquinho, pensando mais num cenário de meningite, né?

Boa, a sífilis é descrito fazendo necrose com frio, né? É bem descrito, apesar de hoje a gente ver pouco nesse contexto, né? Agora, até o momento em que não tem necrose de extremidades, apesar de ter que fazer tudo isso, meio que ainda poderia ser dengue, né?

Poderia. Ainda poderia ser dengue. Então, acho que... Aí, quando surge a necrosis de extremidades, aí realmente fica mais estranho pra dengue. A gente precisa citar situações que fazem... Infecções que fazem esse tipo de manifestação, tipo púrpura fúmina, né? E aí, assim, tem doenças... Eu sei que a gente costuma pensar em sepsis com foco fazendo, né?

Mas algumas bactérias fazem meio que uma sepsis sem foco, uma bacteremia primária. Isso é mais comum em neutropênicos, mas eventualmente pessoas não neutropênicas podem ter, nosso paciente é asplênico, né? Então vale a pena mencionar. E aqui vale a pena citar algumas. Na inséria pode fazer isso, a gente pensa muito na inséria fazendo meningite, mas existe meningococcemia primária sem foco por na inséria, né?

Além disso, estafilococo também pode fazer, e aqui na expressão de síndrome do choque tóxico estafilocóxico, né? Que tem fatores de risco específicos, especialmente, assim, lesões sangrantes que são tamponadas, né? O fator de risco mais clássico é de um sangramento vaginal com tampão vaginal, mas também pode ser descrito com pistache, né? E pode não ter, inclusive, o fator de risco.

E aí dos estreptococos, né? A gente tanto pode ter sepse com púrpura fúlminas primária pelo pneumococo, né? O estreptococos pneumonia, que é uma hipótese forte porque ele é asplênico. Mas ainda no grupo dos estreptococos, né? O estreptococos do grupo A pode fazer síndrome do choque tóxico estreptocóxico, diferente da estafilocóxica, né? E também pode fazer bacteremia primária.

A gente tem relatos disso. Então, às vezes, depois de uma porta de entrada, às vezes até sem. Muitas vezes, até com um pródromo respiratório também é descrito. Então, são opções. E, de última, só uma outra bactéria que pode fazer isso. Aliás, duas, eu vou falar. A primeira é Capnocitophaga canimosus, que é aquela da mordida do cachorro. E tem uma bactéria, essa é uma minha e vai gostar.

E tem uma bactéria que pode fazer isso, que é aqui, com infecções não diagnosticadas antes, que é ranceníase, né? Fortíssimo. Fazendo o fenômeno de lúcio, né? Aquela, pode ser meio com a fulporofúminas também.

parece ser o caso, às vezes, são casos que são, passam subdiagnosticados por anos, né? Paciente numa condição de vulnerabilidade social e aí abre uma púlpura fúmina. É mais em homens, paciente de sexo masculino, mas também não parece ser, parece ser uma doença bem aguda aqui, né, amigo?

Vamos pedir exame? Bora, tô coçando aqui. Deixar esse homem anêmico aí. Diga lá. Eu acho, né, que por tudo que a gente comentou, né, João, eu acho que primeiro ponto, na verdade, eu queria checar se eu tivesse acesso ao exame do momento da apresentação inicial. É, acho que isso é uma coisa que eu falo muito precedente, tá? O movimento mais útil que vai te dar mais informação é revisar o prontuário. Quase sempre isso dá o diagnóstico, né? E aqui, revisar o prontuário dessa UTI seria muito útil, né?

Seria, João. Eu acho que tanto tentar entrar em contato, tentar descobrir o que aconteceu, né? Tanto nesses múltiplos contatos que ele teve com o sistema de saúde, até porque várias causas que a gente comentou aqui, falando do grupo da coagulopatia, a plaquetopenia é uma coisa que está muito presente, né? Então eu estou curioso, né? E você até citou a questão da dengue. Eu queria saber se esse paciente, quando chegou lá atrás, será que ele era um paciente que realmente estava hemoconcentrado?

Ou será que é um paciente que já chegou num quadro mais inflamatório, que já podia estar com uma anemia, ou até mesmo uma anemia com plaquetopenia, pra falar a favor de uma microangiopatia trombótica, por exemplo, que tá nos nossos diferenciais. Então ia tentar cavar a fundo, ia lá no hospital a pé buscar, tentar essa informação aí. Isso.

Eu acho que tem que pedir todos os exames, pensando em, além de revisar o prontuário, nessa revisão, e tanto pedindo exame agora, mas revisando, tem que ver todos os exames do SOFA, ver quantas distorções orgânicas ele tinha. Exato.

E também ver se ele fechava critério para coagulação intravascular disseminada, né? A gente tem um sistema de pontuação, tem que pedir exames que nem sempre são pedidos de rotina nesse contexto. Exatamente. Fibrinogênio, dedímero, né? Então, a gente espera um dedímero bem elevado, um fibrinogênio bem baixo, né? Até agora com critério novo, tanto para CIVD, né? Exato. Quanto para coagulopatia da sepsis, né? Do six-core aí. Então, acho que teria que pedir também nesse contexto.

Acho que aqui, uma avaliação de grandes vasos, apesar de não dever ser, né? São os quatro membros, mas muitas vezes é feito, né? Pra avaliar. Um, avaliar um foco cardíaco, a função cardíaca aqui, até pelo contexto de gravidade também é razoável, né, amigo? Perfeito.

Eu acho que, de novo, marcadores inflamatórios também, né? Eu sei que não vai diferenciar muita coisa, mas um paciente muito inflamado aponta para algumas coisas. Um VHS também absurdamente elevado para pensar em algumas crioproteinemias ou algumas outras coisas, né? Rolou de hemácias para pensar naquelas hipercoagulabilidades, né? Então o VHS dá uma dica indireta também, acho que é um exame interessante. Boa. Culturas vai precisar, né?

Que é muito importante. Então, tanto de revisar nessa passagem dele como culturas de agora, né?

TAP-TTPA vai entrar também. Uma urina, nesse contexto, às vezes flagrando uma proteínura, pode dar a pista de uma doença sistêmica, né? Exato. Nesse caso, de novo, né? Pra vasculite, a gente sabe, tá meio atípico, mas eu acho que um ANCA, nesse caso, caberia, de novo, até pra ter um ANCA negativo na investigação, ou até um padrão atípico de ANCA. Ele é um paciente que é ex-usuário de cocaína, junto com um toxicológico ali também, se a gente tiver disponível, cocaína pode fazer, né, vasculite por levar misol.

Então a gente tem que ficar ali, a cocaína no caso contaminada, com levamisó. Mas ficar de olho até uns padrões de anca atípico também, talvez dessem uma pista pra gente. Acho que seria um exame que eu não deixaria de pedir, não. Repetindo das causas infecciosas, né, João? Relembrando as sorologias, mais uma vez, hepatite, sífilis, HIV, vão ter que entrar aqui também. São exames que a gente não pode deixar de pedir. E, claro...

De novo, pensando o que a gente tinha pensado também na hipercoagulabilidade, acredito que usar o anticorpos para SAF, apesar de ser um quadro que parece que está meio restrito, acho que entrariam bem nesse caso, acho que faria um sentido pedir. Estou falando, estão pedindo todos os exames da medicina, depois restringir para causas infecciosas, mas é porque, de novo, pessoal, é um caso muito grave num paciente jovem com uma perda de funcionalidade muito relevante.

Esse paciente, pela evolução das lesões, a gente vê que ele vai ter que provavelmente amputar todos os quirodátilos e provavelmente parte dos pododás.

E num paciente jovem isso vai gerar uma morbidade muito grande. E se é uma doença que eu não acertar o diagnóstico desse paciente e tiver um risco de evolução, se eu atrasar o diagnóstico desse paciente, apesar de parecer que ele está numa melhora clínica, eu acho que a gente não pode dar espaço para falha, sabe? Boa.

Beleza, então acho que para a gente também era muito importante ter sabido, ter entendido melhor o que aconteceu com esse paciente, mas infelizmente, apesar de várias tentativas, a gente não conseguiu acesso ao prontuário dele ou os dados do que aconteceu nesse hospital secundário. Então essa parte ficou em escuro. Então eu destaco aqui que todos os exames que vão ser falados são exames que já foram realizados no hospital terciário, quando ele já tinha duas semanas já do quadro clínico.

Caramba, isso dá um... Isso dificulta, né? Porque pode ser que ele tenha até, como ele ficou vários dias na UTEI, pode ser que ele tenha superado aquele insulto agudo. E a gente tá vendo aqui agora o que sobrou do quadro agudo, né? Sim. Mas vamos lá, mas tem coisa pra pedir. É.

Então vamos lá. Vou dar aqui o fundo de ouro, que foi pedido lá no início pelo João. O fundo de ouro estava normal, não tinha nenhuma alteração. Também. Foi feito também um estudo de vasos para avaliar alguma lesão macrovascular, igual vocês tinham citado, né? Por mais que tenha sido palpado os pulsos, também estavam normais esses exames. A horta tudo, né? Tudo. Tá.

Dos exames laboratoriais, vou começar aí com o hemograma. O paciente tinha uma HB de 11, tinha um VCM de 86 com um HCM de 33 e um RDW de 16. Tinha leucócitos de 18.980, às custas de neutrófilos 11.500, linfócitos de 5.380. As demais séries estavam normais.

A plaqueta estava normal também? Tinha plaquetas de 638 mil, tinha uma plaquetose. Lembrando que é um paciente esplanectomizado, né? Por isso que eu pensei, porque se a plaqueta estivesse em um range normal, talvez ela estivesse inapropriadamente normal para quem é esplanectomizado, né? Então, só ficar atento para isso. Só para falar, né? O que o homem quiser é que no paciente esplanectomizado, a gente costuma ter a plaqueta um pouco mais alta, né? Exato.

Em relação às provas inflamatórias, o paciente tinha um VHS de 93 e um PCR de 111mg por decilitro. Creatinina? Creatinina. Ele tinha uma creatinina de 0.7, com uma ureia de 24. Rapaz! Eletrólitos, um sódio de 139, com um potássio de 4.3. CPK tem? Temos CPK. Tinha uma CPK de 538.

Foi feito um ecocardiograma, como vocês comentaram, esse ecocardiograma também não tinha alterações. Tinha uma urina 1 com 1 grama por litro de proteínas e 8 hemácias por campo sem desmorfismo eletrocitário, sem outras alterações.

Tem que pedir um P barra C aí, né? Com certeza. Quantificar essa proteínura, né? O ANCA desse paciente era não reagente. Foi solicitado também os anticorpos específicos, o anti-PR3 e o anti-MPO, que também foram negativos. Perfeito. A pesquisa para a SAF com anti-PETA2, anti-cardiolipina e anticoagulante lúpico foi toda negativa também.

As sorologias, ele tinha HIV não reagente, anti-HCV não reagente, tinha um anti-HBC não reagente, com anti-HBS também não reagente, e um HBS-AG também não reagente. Então, nunca tinha tido contato e também não havia sido imunizado para hepatite B.

Tinha um VDRL não reagente com FTABS reagente. Opa! Ele negava tratamento para sífilis em qualquer momento. Tinha um TGO de 39, uma TGP de 102, uma fosfatase alcalina de 260 com uma gama GT de 486. A bilirrubina total era 0,4.

A gente solicitou o dedimbrio e o fibrinogênio e estavam normais. Duda, e só não lembro de cultura e toxicológico que você chegou a falar? Ah, perfeito. Esqueci esses. A gente culturou ele, tem hemoculturas e tem urocultura, todas negativas. Mas lembrando que ele já tinha 14 dias do início dos sintomas, né? Já havia feito antibiótico e terapia no outro serviço.

E em relação ao toxicológico, a gente não chegou a fazer. Foi revisada essa história de uso e abuso de substâncias com familiares, pessoas próximas, e todos mantinham uma história compatível com o paciente que estava absteme dessas substâncias.

Beleza, então a gente tem um paciente que teve uma doença aguda, que foi para a UTI. A gente tende a achar que ele não foi entubado, questionando ele, e nem tem marca de acesso central, né? E que tem uma necrosis de extremidades agora e ele está bem na enfermaria, né? Isso, Duda? Perfeito, é exatamente isso. E os positivos aqui que a gente conseguiu dos exames são o FTABS, uma urina 1 com proteínura, e ele persiste, além disso, com a queixa de tinido.

Perfeito. O paciente, no momento da admissão no hospital e de únicos sintomas que ele tinha quando ele veio transferido, era essa queixa desse zumbido intermitente, sem alteração de ausculta, não tinha alteração, não tinha hipocasia ou coisas do tipo. E ele mantinha também essa queixa de uma deficiência para a visão de cores, uma alteração da visão de cores, que também era uma queixa subjetiva e a gente não teve alterações na avaliação oftalmológica.

Tá, que inclusive fez o fundo de olho, né? Perfeito, o fundo de olho que estava normal. Acho que de qualquer maneira, né, Ami, a gente pensa aí no sistema nervoso central desse paciente, assim, ele pode ter uma manifestação de neurosífilis, né? Com certeza. Essa alteração, parte dessas queixas podem responder por isso.

Acho que precisei no líquor e não só pesquisar sífilis, né? Eventualmente um PCR para bactérias, mesmo tendo já tratado, né? A gente sabe que pode não ter cultura viável, mas às vezes até fragmentos de bactérias que são recuperáveis com o PCR. E aqui você tem que valorizar porque o líquor é um sítio estéreo, né? Então acho que é relevante nesse sentido.

E uma outra coisa também, João, que não dá para excluir ainda a hipótese lá atrás que a gente tinha pensado de uma meningite que fez uma púrpura fúmina, já que a gente está vendo um quadro aqui muito distante, né? Quase duas semanas depois do começo do quadro, sem acesso àquelas alterações laboratoriais iniciais. Considerando até uma meningite, né, num paciente esplanectomizado como sequela de uma meningite pneumocócica, o paciente ter ficado com uma sequela auditiva barra alteração aí de par crâniano também, né?

Então, assim, não sei se na verdade é um quadro que a gente não está flagrando lá atrás que a gente está vendo agora no momento mais tardio sem ter acesso a esses exames. Mas, de novo, não dá para perder tempo e tem que seguir investigando. Acho que o exame de imagem do crânio aqui é importante. Ele tem essa alteração de visão para o vermelho, né?

E por mais que o fundo de olho seja normal, pensando em neurite ótica, mas às vezes a neurite ótica é posterior, você não vê, né? É aquela brincadeira, nem o paciente nem o médico vê, né? O paciente se queixa e não está vendo e você não consegue ver no exame, né? Então acho que uma ressonância de nervo óptico ajudaria também.

Sistematizando aqui agora, né, João? Então, o que a gente vai pedir de próxima alíquota de exames, né? Agora seria, então, a ressonância de crânio, o líquor para pesquisa tanto de neurociples quanto para o PCR de pneumococo e de outras bactérias para ver se a gente flagra alguma coisa. E eu acho que ainda complementar, já que não foi tão elucidativa assim, da pesquisa reumatológica, né? Complementar agora para os exames para a gente pensar numa esclero, pensando aí que pode ter um reno associado, complementar aqui agora com outras vasculites sistêmicas, né?

Pensando aí em estender um pouquinho, pedir um anti-ro, um anti-lar, pra gente tentar ver. E uma outra coisa que eu acho que a Duda trouxe, que é importante, João, que além do zumbido, da alteração visual, parece que nas lesões de pele tem um pouquinho de peremia ainda, que isso dá uma oportunidade pra gente, né?

Isso, parece ser uma lesão, algum grau de atividade ainda parece existir aí, não é só necrose, né? Então é um sítio biopsiável que pode ajudar. Pensando em vasculite, a gente procuraria aí, né? Necrose fibrinoide, infiltrado angiocêntrico, leucocitoclasia, são achados de biópsia de vasculite, né?

Mas também outros achados, como outros tipos de trombose, vasculopatias, o tipo de infiltrado, caso ele esteja presente. Todos são alterações de biópsia. A própria calcifilaxia pode se apresentar com achados específicos. Então, é um exame importante.

De qualquer maneira, também, num paciente asplênico, pra mim, infecções ainda são hipóteses importantes, apesar de que um paciente já melhorou, ele parece não ter ficado tão grave assim, mas acho que as culturas têm que incubar por um período maior, hemocultura, e leptospirose tem casos descritos que podem fazer isso. Ricketts de osse, no Brasil, pensando em febre maculosa, também pode fazer, então tem que questionar viagem, né, pra esse paciente também.

Tudo isso não parece ser tanto, ele nem tomou doxicicline, né? Tomou ceftraxone, né? Ele tomou apenas ceftraxone. É uma coisa, Jona, que de novo, né? Ceftraxona, se for uma meningite aí, tratou parcialmente, né? Não sei se foi uma dose de sernavoso central, né? Que fizeram por ele já que não licoraram, mas pode ter tratado parcialmente. E lembrar também que essa biópsia vai ser importante não mandar só pra análise estopatológica, né?

Tem que mandar pra cultura também. É um erro que a gente, que nem é muito habituado, né? A pedir biópsia, né? Lembrar que são frascos diferentes, né? Um vai ter que ir lá com uma formalina, o outro vai ter que ir com soro, né? Ou com uma gases embebida, pra às vezes sem querer não perder a amostra, né? Sim. E uma coisa importante também, como parece que tem uma lesão ativa, mandar também pra imunofluorescência, que também vai ajudar a gente também nesses diferenciais. Exato.

Assim, é um caso que ainda está bem aberto, né? A gente sabe que tem outros germes infecciosos que podem fazer casos difíceis de diagnóstico, por exemplo, coxiela, febre Q, pode fazer também, existe no Brasil. Mas saindo um pouco das infecções e voltando para as doenças reumatológicas, só reumatológicas barrematológicas, né?

Acho que vale a pena aqui sim pesquisar crioglobulinas, né? Pode fazer esse tipo de manifestação, que vale a pena pesquisar, só que tem que ter cuidado, porque crioglobulina é um exame que sofre várias interferências, frequentemente acolhido e o resultado da falsamente negativa, e você acaba achando que não vai, mas pode ser, né?

Nessa, João, dá até pra gente aproveitar e já engatar logo com o fator reumatoide, pra pensar numa vasculite por artrite reumatoide, que não deve ser o caso, mas o fator reumatoide entra na CRIO, ajudando a pensar numa crioglobulinemia mista, junto com a pesquisa de complemento, que pensando em um lúpus em atividade, pode também ajudar a falar a favor de uma atividade da doença, mas que também não é nossa hipótese, mas na crioglobulinemia a gente vai ter consumo de complemento, que vai ser uma dica boa, mesmo que o exame venha meio mal coletado aí, dá uma dica que o paciente pode ter crioglobulinemia.

Fechou. Outro ponto também, né? Aproveitar que a gente já fez aquela anjo de aorta, né? Que já fez aquela famosa xerox. E a gente checa pra ver se não encontra, sei lá, que tem um abscesso em algum canto, algum outro fenômeno embólico que a gente não flagrou pra baço, pra fígado, alguma outra coisa, né, João? É, qualquer dica, às vezes, que pode sugerir um sítio biopsiável, né? Um enterite regional, qualquer coisa. A denomegalia generalizada, por exemplo. Isso, tudo são os sinais que a gente precisa avaliar.

E aí, Duda? Então, vamos lá, né? Falando aqui por etapas dos exames que vocês solicitaram. Primeiro, em relação a essa revisão da ANGEL, né? Não tinha outras alterações. A gente ficou até preocupado porque tinha esse aumento discreto da fosfatase alcalina da gama GT. Na imagem do fígado também não tinha outras alterações. Então, foi revisado, tem as imagens, não foi visto nenhuma outra alteração.

Agora, pensando no painel reumatológico que vocês pediram, né? Pra CRIO, tinha um fator reumatóide negativo, tinha um complemento 1C3 e 1C4 normais, e foi feita a pesquisa de crioglobulinas, que também veio negativa, e foi feito com o método adequado.

Ele tinha um FAN 1 para 160, com padrão centromérico, AC3. Tinha alto anticorpos, anti-Rol, anti-LAR, anti-SM, anti-DNA, anti-RNP, anti-Jô, anti-esclero, todos eles negativos. Em relação ao exame que vocês viram para avaliar as alterações neurológicas.

Foi colhido um líquor, depois de ter feito uma imagem. Inicialmente foi feita uma tomografia de crânio que veio normal. Optou-se por progredir para uma ressonância magnética, para melhor visualização se tinha alguma alteração. E essa ressonância mostrou uma dilatação assimétrica dos ventrículos laterais.

com presença de alto teor proteico, possivelmente secundário à siderose do plexo coroide, dos átrios ventriculares e presença de áreas císticas com hipersinal em T1. Não havia nenhuma contraindicação para a coleta de líquor. A gente fez a coleta do líquor. O líquor veio com VDRL não reagente.

com uma celeridade de 150 células, a custos de linfomônus, 77% de linfomônus, e 5% de neutrófilos. Veio com uma glicose de 31, a glicose sérica no momento da avaliação era 83.

Quero saber a proteína. Isso, proteína. Veio com 220 miligramas por decilitro de proteínas, um lactato de 1,94 milimol por litro e culturas todas negativas. A gente enviou esse líquor para análise de metagenômica, pensando em identificar outros agentes que já havia feito tratamento. E essa metagenômica veio positiva para pneumococo.

A gente discutiu o caso com a dermatologia, para avaliar a possibilidade de uma biópsia. Essa biópsia foi feita e ela veio com uma derme exibindo múltiplos trombos de fibrina, necrose de ducto dérmico, focos de espessamento intimal de vasos de pequeno calibre, mas também havia a presença de necrose fibrinoide da parede vascular. Foi compatível com o quadro de uma vasculite necrotizante, associada a uma vasculopatia oclusiva trombosante, com extensa área de necrose cutânea.

Boa, Duda. Então, felizmente, eu já estava ansioso aqui, minha unha já está comida aqui, pensando nos diagnósticos diferenciais, né? Mas eu acho que essa biópsia traz para a gente realmente o que aconteceu ali naquele local, né? Parece que a gente tem um componente aí de obstrução vascular, que é quando a gente encontra aquele trombo de fibrina que você colocou ali para a gente, dentro do vaso, mas parece também ter um componente vasculítico. E isso bate muito com o componente da púrpura fúmina na nossa hipótese.

Então, parece mesmo que houve um quadro infeccioso inicial que desencadeou uma púrpura fúlminas que gerou essas alterações aí, que gerou uma vasculite junto com uma oclusão vascular no nosso paciente, né? Que fez um quadro tão dramático, né? E eu acho que uma coisa que traz muito pra gente que o foco primário vai ser uma causa sistêmica são os achados do líquor, né, João?

Exato. A biópsia, inclusive, veio com a chata que a gente antecipou na necrose fibrinoide, né, que pode acontecer nas vasculites. Mas esse líquor pode representar uma meningite parcialmente tratada, né, Amir? Exato. Não é neutrófilo, mas é linfomônio já tendo recebido o antibiótico, mas ela reforça algo também que a gente comentou antes de sair, né?

Os exames moleculares são extremamente sensíveis, né? Então você tem que ter muito cuidado na hora de interpretar, porque tem um caso no Nínguide famoso, por exemplo, de uma gota axial que vem positivo, a metagenômica mais a gota. Mas vem muitas vezes positivo e...

Dizer que é positivo mesmo, tem que ter muito cuidado. Se a gente vem em PCR para gasto, interite PCR no lavado bronca alveolar, mas aqui, um sítio desse que é a princípio estéreo, que é o LICO, vindo com a pesquisa genômica positiva para o pneumococo, aqui sim está bem aplicado. É um paciente que já tem risco porque ele é asplênico, a cultura não viria positiva agora. Então, provavelmente, o que aconteceu foi uma sepsis fulminante por pneumococo num paciente asplênico.

Exato, João. Uma coisa que é interessante, que quando a gente fala da purpura fúminas, eu acho que até é interessante comentar brevemente para o pessoal que não está muito bem habituado, é que trazer que metade dos casos, na verdade mais da metade dos casos de purpura fúminas por pneumococo acontece em pacientes prenectomizados, que foi o caso que a gente pegou aqui. Uma outra dúvida que também o ouvinte pode ter é que, poxa, e a cultura da biópsia?

Se vai vir positiva, se não vai? Na verdade é uma infecção sistêmica que gera uma coagulopatia, então...

eu não vou esperar uma cultura positiva do fragmento. É claro que nesse caso a gente pediu para diagnóstico diferencial, mas caso venha negativo, de forma alguma exclui o diagnóstico. Ainda mais muito tempo depois assim, né? Exato. Mas só quem estava aqui no caso sabe o suspense que a Duda fez. Ela estava olhando assim como se a gente estivesse viajando. Exatamente. Tem que dificultar, tem que dificultar. Ela ficou olhando assim, putz, eles estão muito longe. Mas é isso aí. Vamos para o Salves? Bora.

Qual é o teu salve aí, Amir? Vou mandar um salve especial pros R1 guerreiros que estão entrando agora, né? Tanto lá o pessoal da Unifesp quanto o pessoal lá do HU, né? A galera tá se adaptando ainda, mas tendo muito ponta firme. A galera ficando até tarde, gostei de ver. Boa, boa. Aí sim. E aí, Duda?

Meu salve vai para os internos do Grupo Verde, lá do HC, que rodaram comigo na enfermaria. Foram dois grupos de internos, os dois grupos são incríveis, muito queridos. Então, vai meu salve para eles. E um segundo salve vai para um grande amigo da residência, um clínico incrível, Ítalo Coelho. Mas também uma pessoa melhor ainda. Então, grande salve aí para ele também. Valeu, salve aí, valeu.

E por fim, o meu salve vai para Maria Beatriz, que comentou lá no episódio 306 da DPOC, atualização do Gold. Episódio maravilhoso, o TDC mudou a minha relação com a clínica médica. Vocês me fizeram muito mais curiosa e ávida por trials e diretrizes. Obrigado, é isso aí, Maria. Valeu demais pela audiência. Fechou, então? Fechou, fechou. Sempre lembrando, antes do fechou, fechou, de seguir, curtir, comentar, YouTube, Instagram, redes sociais, etc. É isso aí.

E assinar o Guia TDC. Aí sim, valeu, valeu, falou. Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico. Essa é uma produção do Bixi de Coiaba.