TdC 341: Caso clínico de aumento de enzimas hepáticas

O TDC, Fred, vai ter uma missão impossível: em um dia falar todas as novidades de clínica médica que surgiram no último ano.

Cara, mas teve nova diretriz do Artoraska, duas diretrizes de epidemia, diretriz de obesidade, novo cadigo de lesão renal aguda, encefalopatia, AVC, teve um monte de coisa. Semaglutida perdeu patente. Cara, é muita coisa.

Exato, Fred. Tudo isso que você falou e muito mais vai estar no Encontro TDC. É o nosso primeiro evento presencial aqui em São Paulo, no dia 22 de agosto. É um dia inteiro inteiro com aulas curtas trazendo as principais novidades. E a gente ainda vai ter momentos de interação com casos clínicos reais para a gente sair da teoria e aplicar os conhecimentos aprendidos.

Tá, Pedro, mas para quem que é esse evento?

Fred, é para todo mundo, tá? Aluno, residente, pessoa já formada. O importante aqui é querer estar atualizado.

E vai ter coffee, certificado, como é que é?

Tudo isso, tá? Tudo isso. Evento presencial, evento presencial. Tá, tem que ter coffee, tem que ter, tem que ter. Então se inscreva agora no Encontro CDC, as vagas são limitadas e elas já estão indo embora, tá? Garanta logo a sua.

Como é que faz isso?

É verdade, eu tenho que falar, é acesso link aqui que tá na descrição ou entra em tajclinicage.com.br e clique em garantir a minha vaga.

Top! Olá, ouvintes, está começando mais um episódio do Estado de Clinicagem, seu podcast semanal de revisão e atualização em clínica médica. Eu sou o Lucas Cirilo, eu sou Amin Chacá e eu sou Johnny Moraes e estamos reunidos hoje para um caso clínico em clima de Copa do Mundo. Quem aqui tá bem no bolão da firma?

Cara, com certeza não.

Também não, cara. Minhas apostas que eu fiz todas eu mandei mal.

Eu tô indo bem, eu tô, eu e o Pedro a gente tá bem posicionado ali no bolão da firma.

Vocês acertaram do resultado da Espanha?

Não! Essa tinha um jogo fácil... Mas esse aí não tem como né? Cabo Verde e monstro... E estamos reunidos não só para falar de Copa mas pra falar também de um caso clínico, como o ouvinte já viu, de aumento de enzimas hepáticas, né? Esse formato de caso clínico é um formato onde eu vou apresentar aqui pro Amir e Johnny um caso, né? Eu vou dando as informações em alíquotas e a sugestão é que o ouvinte também vá ao longo das alíquotas pausa pensa um pouco: "O que faria?" O que pediria?

Que raciocínio? A gente vai construindo aqui o do raciocínio diagnóstico até eu entregar o desfecho do caso para os dois. Vamos ver se eles vão acertar o diagnóstico.

Ai, ai, ai, a gente tem que usar, né, Johnny, aquela desculpa, né, que o importante não é o diagnóstico final, mas sim o caminho até investigação.

Exatamente, mas eu não, eu sou uma pessoa do bem, então vai ser tranquilo.

Beleza, bora lá, bora, bora, bora.

Então o nosso caso é um paciente que chega no pronto atendimento, é um paciente de 65 anos Ele vem com a queixa de um quadro de hiporexia, náusea e vômitos há 3 dias. Aprofundando um pouco mais na história, o paciente, ele refere que ele começou há mais de 2 semanas um quadro de uma lombalgia inespecífica. Procura atendimento em uma unidade de saúde, ele é orientado a fazer o uso de fitoterápico para tratamento da lombalgia. Ele recupera até um pouco da lombalgia, mas começa com esses sintomas há 3 dias.

Ele vem para o serviço porque a esposa nota que ele também tá amarelo, ele ficou equitérico, e aí ele vem para cá. Ele negou febre, ele nega petequia, atraugia, nega uso de medicamento, vacinação recente ou qualquer outros comemorativos clínicos. De antecedente pessoal, ele é um paciente que ele tem um diagnóstico de um adenocarcinoma de próstata, era um Gleason 7, é localizado, doença localizada na próstata, né, de alto risco, e ele está em tratamento há 6 meses com leuprorelina.

Ele tá fazendo aplicações a cada 24 semanas, ele já fez 2 aplicações, tá bom? De outras comorbidades, paciente nega alergia, ele é ex-tabagista, parou há 20 anos, tinha ali uma carga tabágica de 30 anos maço. Ele é ex-etilista social, ele parou junto com o diagnóstico do adenocarcinoma de próstata, aproximadamente 6 meses. E de medicamentos de uso contínuo, ele faz uso de Bisacordil por um quadro de constipação crônica, Ciclobenzaprina, por conta dessa queixa dele de lombalgia.

Dipirona, lactulose, xarope e somente. E aí, como é um caso de aumento de enzimas hepáticas, ele chegou equitérico, foi feita uma avaliação laboratorial inicial. Então, eu já vou dar para vocês aqui. Ele chega com uma bilirrubina total de 3,7, direta de 2,5 e indireta de 1,2. Ele tem uma fosfatase alcalina de 207. Uma gama GT de 444, uma TGO de 1146 e uma TGP de 1937. Função renal, ureia e creatinina normais, e o hemograma não tinha alteração.

Hb 14, leucócitos de 4900, proporção neutrófilo e linfócito normal, e plaquetas de 270 mil. Função hepática dele, INR de 1,45 e um TTPA de 1,3. Então esses eram os exames iniciais do paciente.

E aí, Luca, e o exame físico dele? Tem alguma coisa que chama atenção?

É isso aí, importante, né, o exame físico, né? Mas além daí que ter isso, era um paciente que tava em bom estado geral, corado, hidratado, febril, não tinha nenhuma alteração de exame neurológico, exame cardiovascular, exame pulmonar, abdominal, nenhuma palpação de visceromegalia, dor à palpação. Exame físico, via de regra, ali inocente, apesar da ictericia.

Bem, pessoal, então o primeiro passo, né, frente a um paciente ali que tem alteração das enzimas hepáticas, é a gente em primeiro lugar entender quais são as enzimas hepáticas que são os marcadores de lesão e quais são as provas de função hepática. Começando pelas enzimas hepáticas, a gente vai ter a LTST, que o Johnny vai soltar para gente aí a primeira alíquota ali. Vamos lá.

Perfeito. A LT, antiga TGP, né, é uma enzima que praticamente só se encontra no hepatócito. A gente tem outros tecidos, mas principalmente do hepatócito. Por isso a gente utiliza a LT como um marcador mais específico da lesão hepatocelular e menos alterada em outras situações. Agora, já a ST, né, a antiga TGO, ela também é encontrada no fígado, mas ela é uma enzima que tá mais localizada também em tecido periférico. Aí a gente foca ali no músculo esquelético, no tecido do músculo cardíaco, no tecido renal e das hemácias, né?

Então isso explica aquela época que se dosava TGO para diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. Isso, na realidade, para lises em geral, né? Pode ser rabdomiólise, hemólise, cardiomiólise, emólise. Então, na prática, a TGO ela é menos específica do que a TGP. Então, quando você tem um aumento de TGO mais pronunciado que TGP, vale a pena conferir outros marcadores de hemólise, né? Então, se for de músculo, CPK, se for de hemácia, DHL, né?

Exato. E uma infelicidade, né? Por que que trocaram o nome dessas bendita enzimas, né? TGO, TGP funcionava.

Só para não confundir.

Alanino transferase aspartato Trocaram o nome, vocês têm algum mnemônico? Como que vocês decoraram algum mnemônico? Alguma maneira de relacionar um com o outro?

Olha, eu só consigo assim: ALT é liver, então é TGP, então o outro só pode ser TGO. Eu decorei assim.

Tá, mas como que você decora que ALT é TGP?

Não, liver, liver TGP, porque TGO, como ela é menos específica pro fígado...

Não, ALT, mas e o TGP?

Ah não, é porque eu já tô muito... eu sou velho. Ah, tá vendo, velho? Pra mim já tá meio normal, é TGP. Exatamente, John.

Pra mim, eu sou... Eu associo o TGP, né, o P ao L de LP, né? Então LP é o disco, né?

Bolachão.

É o bolachão. Aí o que sobrou é outro.

É o outro.

TGO, AST.

É isso aí, gente. Mnemônico tem que servir pra vocês, entendeu?

Exato.

Eu uso esse também, tá?

Vai ter gente que vai me mandar aqui e vai falar: "Nossa, que..." Vai xingar, com certeza.

"Horrível", né? Deixa aqui no comentário se vocês têm alguma dica de mnemônico, como que vocês usam, qual que foi a associação que vocês fizeram. E nossa crítica aberta aí à mudança de nomenclatura. Que ninguém estava incomodado, ninguém, tá bom?

Absolutamente ninguém.

Então o Amir falou que essa era umas enzimas hepáticas, não, né? As enzimas mais específicas do hepatócito, né? Então tem as outras, né? Quais são as outras?

As outras são as enzimas canaliculares, né? A gente vai olhar principalmente para fosfatase alcalina, né, que é uma enzima que se encontra no fígado, na via biliar, mas também tá em outros tecidos. A gente tem no osso, no intestino, no rim, na placenta, né, nos leucócitos. Então quando a gente dosa, pede fosfatase alcalina que vem do laboratório, normalmente ela vem com a fosfatase alcalina total, né? E aí a gente tem que interpretar pelo contexto qual é a fração da fosfatase alcalina que a gente tá utilizando ali para dizer se é ou não do dano hepático.

Para ajudar, a gente utiliza a Gama GT, que é uma enzima que tá também em outros tecidos, mas principalmente no fígado, e que vai junto com a fosfatase alcalina nos dizer: ah, talvez esse aumento tem a ver com o fígado e não com o aumento da fração óssea, por exemplo, ali. Porque a Gama GT é uma enzima que é indutível. Então o aumento da gama GT isolado não deve disparar para a gente assim, ah, isso aqui precisa de uma investigação, como um dano hepático.

Não necessariamente é isso mesmo, né, Johnny? Porque às vezes pode ter o conceito, né, às vezes o pessoal tem um conceito errado que a gama GT ela é específica só do fígado, mas na verdade ela tá em outros tecidos. Então não faria sentido a gente pedir a fosfatase alcalina, que era só pedir a gama GT. Mas de novo, como a gama GT também tá presente em outros tecidos e é indutível por consumo de álcool, algumas medicações, se eu pedir a gama GT isolada ainda assim não vai me dar a resposta.

Então correto é o primeiro pedir a fosfatase alcalina e caso ela vem aumentada, eu tenho uma suspeita hepática, eu confirmo isso com a dosagem da Gama GT. Tem algumas referências até que colocam que se você já tiver, por exemplo, as outras enzimas hepáticas aumentadas, como a TGO e TGP, não tinha tanta necessidade de confirmar com a Gama GT. Mas convenhamos, né, pessoal, poxa, tá ali do lado, um exame barato, vambora! A última pergunta que eu queria fazer aqui também, né, é porque, bem, para mim é lenda você conseguir dosar as frações da fosfatase alcalina, né?

Porque quando a gente estuda, sabe que dá para pedir a fração isolada, tipo fosfatase alcalina leucostária, fosfatase alcalina óssea, mas eu praticamente nunca vi. Vocês já viram?

Já, cara, já. A gente trabalhava no serviço oncológico, né? Então assim, às vezes o paciente tem metástase hepática, metástase óssea, né? E aí a fosfatase alcalina tá muito elevada e você fica em dúvida, né, qual que é o que tá predominando aqui. Aí se conseguia dosar fosfatase alcalina fração óssea, fração hepática, e a gente ajudava a entender qual que era o maior predomínio de alteração. É, mas é um contexto que é um laboratório mais diferenciado.

Entendi. Brasil, país de desigualdades.

É isso aí. Bom, agora que a gente já falou sobre lesão, a gente tem que falar também sobre função hepática. Para falar de função, a gente vai utilizar dois elementos ali que vão medir a função hepática. Albumina, que é uma proteína que é sintetizada pelo fígado e vai nos dar um panorama da função mais crônica. Então, por ter uma meia-vida mais longa, de mais ou menos 20 dias, ela nos dá um panorama maior. Ela pode ser influenciada também também por outros fatores que não tem nada a ver com o fígado.

Então, desnutrição, síndrome nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas, né? Então a gente tem que olhar se não tem esses confundidores ali.

Exato. Lembrando também que a albumina é um marcador negativo de fase aguda, né? Então quando você tá inflamado, os níveis de albumina acabam caindo. Então não é só porque a albumina tá baixa naquele paciente super grave lá da UTI que você tem que pensar que ele tá com uma disfunção hepática, né?

Massa. Aí o outro fator que a gente vai levar em consideração é o tempo de protrombina, né? O TP, que é também medido através do INR. Ele vai medir a produção de fatores de coagulação pelo fígado. Aí os fatores 2, 5, 7 e 10, ele vai refletir a função mais aguda ali do fígado, né? Porque os fatores de coagulação têm meia-vida mais curta, né? O INR prolongado é um bom indicador de gravidade na lesão hepática aguda, mas também pode ser influenciado por outras coisas, né? Como por exemplo a deficiência de vitamina K.

Em caso de desnutrição, paciente às vezes tem uma síndrome desabsortiva, colestase, qualquer coisa que— ou até restrição de dieta, né? Não come vitamina K e aí ele E o INR, a culpa não é necessariamente o fígado, é que tá faltando substrato.

É, e uma dica até pra você afastar aí se a dúvida é deficiência de vitamina K ou se de fato é déficit de produção de fator de coagulação, você tentar repor empiricamente a vitamina K. Se normalizar o INR, porque provavelmente era só deficiência da vitamina. Agora, se não normalizar, porque realmente você tá com déficit de síntese dos fatores.

Perfeito.

E aí, por último, a gente tem a polêmica ali da bilirrubina, porque ela, por mais que ela nos dá um panorama do aspecto funcional, da capacidade do fígado de conjugar e excretar, né, a gente sabe que existe uma polêmica ali se a bilirrubina de fato é um marcador de função hepática ou não. A gente pode ter aumento da bilirrubina na sua fração direta, ou no caso a bilirrubina conjugada, ou a fração indireta, que é a fração não conjugada.

É, a gente sabe que na maioria das causas aí de lesão hepática você pode aumentar a bilirrubina, principalmente direta, né, apesar de que a gente vai comentar que existem alguns cenários ali que vão aumentar indireta, mas ela acaba sendo analisada no contexto, né.

Exato, perfeito. E aí eu acho que agora, até para organizar, isso ajuda a entender um pouco aquela confusão às vezes de falar assim, poxa, tá com aumento de ALT, ST, ele tá com alteração de função hepática, né? Então fica bem marcado, algumas enzimas querem dizer exclusivamente dano ao fígado, enquanto aí esses marcadores aí representa o que, olha, não é só dano, é perda de função, né?

Perfeito. Luca, agora que a gente já conhece, né, que que é lesão, que que é função hepática, eu queria na verdade mais alguns dados ali da anamnese, do exame físico. Eu sei que já foi uma anamnese muito bem feita inclusiva, mas eu senti falta de algumas coisas aqui que eu queria complementar. Pode ser?

Por favor.

É, primeiro ponto, né, quando a gente fala das comorbidades do paciente, né, você contou que ele é tabagista, exetilista e tinha esse adenocarcinoma de próstata, né? Mas ele tem quanto que é o IMC do paciente?

O IMC dele é 28.

Tá, ele tem alguma outra coisa para síndrome metabólica assim? Ele é hipertenso? Porque às vezes eles nem consideram como doença, né? Não, pressão alta, mas é controlado com remédio.

Não, ele não tinha o diagnóstico prévio, não fazia uso de antipertensivo, e nas aferições de sinais vitais todas hipertensas.

Perfeito. Tem histórico familiar de doença hepática na família?

Não tem nenhum histórico familiar relevante.

Tá. Viajou recente ou trabalha com alguma coisa?

Sem viagem recente, o paciente é aposentado.

Tem algum hobby?

Hobby, eu não fui questionado para ele no momento.

E tem histórico transfusional assim prévio também?

Não tem histórico transfusional prévio no momento.

Qual, ele é casado, já teve múltiplos parceiros? Como é que é? O paciente é casado e ele refere que é parceira Tá, eu acho que vale a pena só colocar essa anamnese mais completa, pessoal, porque a peça-chave quando a gente fala das alterações de enzimas hepáticas, de fato, anamnese dá grande parte das pistas. É claro que a gente vai falar muito de laboratório aqui, mas tanto achados da anamnese quanto exame físico realmente podem dar aquele negócio que você deixou de flagrar, né?

O que que o Rob, o que que você queria que ele respondesse?

Não, é porque o Rob vai que ele tem alguma ocupação aí que ele envolve com animais, aí pode ter contato com a área silvestre.

Ah, isso. O Rob é bird watcher, né? Vai tirar foto ali, né, em região de zoonose, né.

Perfeito, beleza. Piscine também não tem?

Não, não fez nenhum tipo de perfuração recente.

Perfeito. Como alteração dismepática, que vocês vão ver, é um mundo, os achados específicos ali do exame físico a gente vai reacessar conforme a história vai evoluindo, senão vai tomar muito tempo aqui. Pode ser?

Perfeito.

Beleza. Laboratorialmente aí, Johnny, como é que a gente pode começar essa abordagem?

Primeiramente, o que a gente vai fazer é tentar achar um padrão de acometimento. E para isso a gente vai utilizar o que eles chamam de razão R, né? Que que é razão R? Matemática para médico, galera, é coisa simples.

Cuidado, nada é simples.

Gatilho, gatilho. E aí, o que que é a razão R, né? A razão R nada mais do que uma forma de a gente tentar driblar o pequeno percalço de que a fosfatase alcalina e ALT, né, são marcadores de magnitudes muito diferentes. Então a gente sabe que um aumento ali de 1000, né, de ALT, pensando em relação a seu limite superior da normalidade, é muito diferente de um aumento de 1000 de fosfatase alcalina. Então uma forma da gente fazer isso através dessa divisão ali, então fica assim: a razão R vai ficar igual a quantas vezes o ALT do paciente está acima do limite superior da normalidade do laboratório dividido por quantas vezes a fosfatase alcalina do paciente tá acima do limite superior do laboratório de fosfatase alcalina.

Então, a LT em cima, né, e a fosfatase alcalina embaixo.

Perfeito. E aí, quando a gente tem um resultado, a gente vai tentar enquadrar esse paciente em alguns padrões. Valor R maior do que 5, padrão mais hepatocelular. Valor R menor do que 2, a gente vai dizer que é um padrão mais colestático. E o que fica no meio ali é o padrão misto, tá, que é o famoso não ajudou, né?

Droga, não me ajudou.

A ideia aqui então, né, reforçando, né, Johnny, é que Isso ajuda para gente a saber se o predomínio tá tendo muito mais lesão de predomínio hepatocelular, que o problema ali tá no hepatócito, enquanto por outro lado quanto que o predomínio de lesão é colestático. Isso vai nortear toda a nossa investigação.

Perfeito.

Trazendo aqui para o nosso paciente, vendo que a LT dele é de 1937, que dá ali quase 58 vezes o limite da normalidade, superior da normalidade, né, e uma fosfatase alcalina de 207, que é só 1,4 vezes. Jogando naquela razão R, vai ficar 58 dividido por 1,4, que isso vai dar 41, quase 42 vezes a nossa relação. Então claramente aqui um predomínio hepatocelular.

É, deu um pouquinho aumentado, né?

E uma coisa também que é importante, que me preocupa, né, Johnny? Não sei se tá te preocupando também, é que esse NR do paciente tá 1,45, né? Então assim, ele já tá tendo algum prejuízo ali da função hepática desse paciente, né? Eu não lembro se o Luca deu albumina, mas com esse NR aí já assusta, né?

É, lembrando que eram laboratórios iniciais, não tinha albumina nessa primeira avaliação do paciente.

Perfeito. Aproveitando esse momento, é interessante até pra gente tentar normatizar aqui uma nomenclatura, porque a gente às vezes até se confunde até na hora de passar o caso e a maneira correta de classificar o paciente. Quando a gente tem um paciente que ele só tem alteração de enzimas hepáticas e nenhuma clínica muito significativa, a gente chama simplesmente de alteração de enzimas hepáticas. Quando a gente já tem alguma manifestação clínica associada, até algum início ali de prejuízo de função, a gente chama esse paciente de lesão hepática aguda, Quando a gente já tem o INR ali acima de 1,5, mas ainda sem encefalopatia sugerindo que esse prejuízo de função tá piorando a mais, a gente chama de hepatite aguda grave.

E quando a gente cursa com uma encefalopatia geralmente associada ao INR aumentado, mas essa encefalopatia tem que acontecer em menos de 26 semanas, aí sim que a gente usa o termo insuficiência hepática. Nosso paciente aqui, cara, ele tá numa lesão hepática quase indo para uma hepatite aguda grave, e eu preciso perguntar para o Luca aqui agora se ele tem algum achado sugestivo de encefalopatia.

Boa, Mir. Então, no exame físico, a parte neurológica que foi examinada não tinha nenhuma alteração. Com o resultado dos laboratórios, a gente foi reexaminar o paciente e aí ele não tinha nenhum estigma de encefalopatia presente. Atenção era preservada, não tinha o flapping, né, o característico do exame físico, ou outra alteração neurológica perceptível ali.

É, isso é importante porque isso tem que agilizar a nossa investigação e até mesmo já direciona que é um paciente que tem um alto risco ali de necessitar inclusive até de um transplante hepático, né, dependendo da situação, caso ele cursasse com uma insuficiência hepática aguda. Então não é uma insuficiência hepática aguda.

Perfeito. Ufa!

Agora então, né, sabendo que a gente está com uma lesão hepática de predomínio hepatocelular, agora que a brincadeira vai começar, né? A nossa investigação verdadeira. Eu gosto muito, Luca, de dividir em mais ou menos 3 etapas pra tentar nortear as causas principais baseado nessas perguntas que a gente vai fazer. Primeiro é quanto à temporalidade, né? De quanto tempo que essas enzimas estão aumentadas. A gente classifica como aguda quando essa elevação tem menos de 6 semanas, subaguda quando está entre 6 semanas e 6 meses, e crônica quando essas alterações têm mais de 6 meses.

Isso ajuda pra gente a dividir um pouquinho as causas. A segunda divisão que a gente gosta de fazer é quanto o grau de elevação das enzimas, porque determinadas etiologias sobem pouco as enzimas hepáticas, enquanto outras etiologias tipicamente estouram o nível dessas enzimas. Bom, isso é muito variável na literatura. Tem um que eu gosto muito, é que o American College coloca, de gastroenterologia, que é assim: uma elevação borderline, quando ela aumenta menos do que 2 vezes o limite superior.

Leve, quando aumenta entre 2 a 5 vezes o limite superior. Moderada, quando aumenta de 5 a 15 vezes. Grave, acima de 15 vezes. E maciça, mais do que 10.000. Poxa, Missão, 5 divisões. Vocês vão ver que depois a gente vai conseguir juntar alguns grupos pra simplificar. Porque dividir em 5 não vai mudar tanta coisa assim. E também é pouco prático, né? E a terceira grande divisão é se existe algum predomínio sobre ALT ou AST, porque determinadas etiologias vão ter esse predomínio.

A gente sabe que, via de regra, como ALT ela é mais específica do fígado, a maioria das etiologias sobem ALT mais do que AST. Só que existem algumas exceções, isso pode ser uma pista para gente. Perfeito, perfeito. É, nesse caso então, começando pela nossa primeira divisão, dividindo conforme a temporalidade, o nosso caso aqui parece que é um caso agudo, tudo, visto que ele não traz nenhum dado de alteração de enzima hepática prévia, né, Luca?

Não, inclusive já fazia segmento oncológico, tinha algumas dosagens prévias ali de transaminases, nenhuma alteração.

Perfeito. Então a gente já pode partir conforme o grau de elevação de enzimas. Então, Johnny, como é que a gente pode fazer de uma forma mais simplificada aí?

A gente vai agrupar então o grupo que é borderline e leve num grupo só. Então a gente vai colocar elevações até 5 vezes o limite superior da normalidade, né? E a gente vai agrupar o grave e o aumento maciço, que que é acima de 15 vezes, né, num grupo só. E aí o que fica no meio, né, que é o aumento moderado entre 5 e 15, a gente vai deixar ali pro, como se fosse um diagnóstico ali, se não é nem leve nem grave, tem que pensar no do meio.

Exatamente, né, quando cai nesse meio que é o problema, que você tem que investigar o que aumenta pouco e o que aumenta muito.

Exato.

Então a gente já agrupou aqui as causas de elevação como leve, né, então são até 5 vezes o limite superior da normalidade. Então a gente pode dividir talvez em 2 grandes grupos, que são as elevações transitórias maiores e umas alterações mais crônicas, né. Nessas alterações mais crônicas, vale a pena a gente pontuar aqui o uso de álcool, a doença esteatótica gordurosa não alcoólica, né, o paciente aqui que, por exemplo, ele tem alguma cirrose já, que pode cursar com aumento ali de transaminase.

Mas de novo, tudo isso, pessoal, seria um espectro um pouquinho mais crônico, né. Quando a gente pega das alterações um pouquinho mais agudas, a gente pode lembrar do uso de medicações, né, lembrar muito da lesão hepática induzida por drogas, a famosa e lembrar nesse grupo que apesar de ser um pouquinho mais crônica, que são as hepatites virais crônicas, a gente pode ter alguns flares aí de hepatite que podem elevar um pouquinho aí as nossas enzimas, tá?

Tem outras causas mais raras que não faz sentido a gente ficar elencando, como deficiência de alfa-1-antitripsina, hepatopatia congestiva, mas já dá para ter uma ideia mais ou menos das etiologias que estão aqui. Se fosse focar, eu pensaria em álcool e MASH, né, no caso a doença esteatótica, como as faz? Lembrando ainda que existem causas não hepáticas para elevação leve. A gente tem que lembrar que tem doença celíaca, algumas tiroidites, doenças realmente da tireoide como hipertiroidismo e hipotiroidismo, insuficiência adrenal, que em geral esses grupos aqui vão ter que estar sempre no nosso radar.

Essa é clinicagem né Celíaca com aumento de transaminase! É top!

Exato!

Esse eu gosto! Celo Clinicage!

Beleza passando agora pras elevações graves Johnny como você colocaria aí?

Bom das causas com elevação grave a gente vai a gente vai ter as hepatites virais agudas, então, principalmente hepatite A e hepatite B, a hepatite isquêmica, que é um quadro bem característico, aumento grave de TGP, de ALT, e a gente tem a GILI, que você acabou de mencionar, então, o aumento dessas enzimas por causa de lesão mediada por droga. Tem outras causas, a hepatite autoimune, obstrução biliar aguda, né, que podem causar aumento de ALT, né, é nessa magnitude.

Mas se eu fosse focar, né, em duas, eu colocaria hepatite viral aguda e hepatite isquêmica, né. O contexto vai nos dizer, no caso da hepatite isquêmica, né, mas acho que vale a pena a gente lembrar, porque às vezes o paciente tá lá no, na UTI, né, chocado, com droga vasoativa, e aí a gente vê aquele, aquela TGP, aquele ALT lá nas alturas, a gente pensa, meu Deus do céu, é uma coisa do fígado, mas na verdade é só às vezes o marcador, né, de gravidade associado à isquemia, né, nesse paciente.

E lembrando, né, Johnny, que tem algumas doenças, né, que podem tanto se apresentar dessa forma leve, mas podem ter mais umas formas mais agudas, né, que nesse momento vão aumentar muito as enzimas hepáticas. Vale a pena a gente destacar aqui o Wilson, que pode apresentar com uma elevação leve aí de forma crônica, só que pode apresentar episódios de agudização com incrementos muito elevados das enzimas hepáticas. E também da hepatite autoimune, que pode ter vários espectros, desde alteração assintomática até uma elevação moderada, até realmente fazer casos aí que elevam bastante as transaminases.

Boa! Quando a gente coloca os casos de elevação moderada, né, na verdade a gente vai ter que pesquisar tanto as causas de elevação leve quanto as elevações graves. É o famoso não ajudou, mais um ser aí, né, não ajudou, não ajudou.

Perfeito. Mas aí quando a gente tá falando de aumentos tão altos como, por exemplo, acima de 10.000, né, unidades, a gente pensa principalmente em duas causas, né, hepatite isquêmica, né, e na hepatite tóxica ou a hepatite induzida por droga, principalmente aí, né, pelo paracetamol, que costuma dar um valor cavalar. Exato.

E das causas não hepáticas, né, aí também tem causa que realmente são algumas causas que elevam muito, né. Lembrar da rabidomiólise e do heatstroke, né.

E aqui você tá falando de AST, né. Então acho que pensando nas miólises da vida, né, rabidomiólise, hemólise, etc., pode ter aumento expressivo. Mas da AST até TGO, e pensando em droga, da ALT ST.

Perfeito. Do terceiro padrão, né, que a gente tem que procurar, vai ser ali a relação ALT/AST, né, que de novo, como a gente já pontuado, a maioria das causas de lesão hepática vão acabar aumentando muito mais ALT do que AST. Então quando a gente pegar um predomínio de AST sobre ALT, principalmente acima de 1,5, 2, a gente tem que estar atento em primeiro hepatite alcoólica. Essa é onde a relação AST/ALT realmente marca muito, acima de 2, acima 3.

Em geral, isso acontece porque o paciente que é etilista, ele tem um déficit nutricional, ele pode ter um defeito ali na piridoxina, então tem deficiência de vitamina B6. Então, por conta disso, ele acaba tendo uma maior dificuldade em produzir ALT em relação a ST. Então, nesse caso, AST predomina, né? A gente também tem aqui nas causas isquêmicas esse predomínio AST sobre ALT, porque como você vai hipoperfundir várias regiões do seu corpo, várias células vão acabar sofrendo.

Na cirrose, a gente acaba invertendo esse padrão. Também na hepatite congestiva, no Buddy Chiari e no Wilson, especialmente aqui naquela, naquele Wilson agudo, né, quando elevou bastante as enzimas hepáticas. E até aproveitando, né, nesse Wilson agudo, né, lembrar que essa relação AST sobre ALT maior do que 2,2, principalmente associada ali a uma razão, ou seja, divisão entre fosfatase alcalina e bilirrubina menor do que 4, são extremamente sensíveis e específicos para o Wilson aí gerando uma insuficiência hepática, né?

Essa clinicagem também é legal, né? Pega um paciente que tá com quadro de uma hepatite aguda, insuficiência hepática, e ele tem um padrão estranho, né, de AST maior que ALT. E mais estranho ainda, né, ele ter bilirrubina aumentada com pouca canalicular, acometimento canalicular, que é um padrão bem específico de Wilson. É uma clinicagem aí porque ele dá uma especificidade para doença de mais de 98%, assim, é um padrão laboratorial quase que exclusivo de E se você aplicar para os seus pacientes, vai ver que quase nunca vai dar certo, porque é muito específico essa questão, principalmente da pouca fosfatase alcalina para tanta bilirrubina, né?

Trazendo aqui, Johnny, para o nosso caso clínico, o que que a gente consegue tirar então daquelas, dessas 3 perguntas, né, para a gente tentar sumarizar do nosso paciente?

Então, para a gente desenhar o que que a gente tem de informação até agora sobre o nosso caso, né, um paciente que tem uma alteração que é aguda, né, quando a gente calcula a razão R, é uma razão R aqui é bem acima de 5, né? Então a gente encontra um padrão hepatocelular. E quando a gente vai ver ali a relação, né, de quantas vezes a ALT tá aumentada em relação ao valor de referência, a gente tem um aumento ali de mais de 50 vezes o valor de referência.

Ou seja, a gente tem uma elevação grave, até quase maciça, né? Então a gente tá vendo ali um quadro que provavelmente está associado a essas causas que a gente elencou anteriormente ali nos aumentos graves de enzimas práticas.

E pensando nos padrões, né, nesse caso a LT tá maior do que a ST, então não ajudou muito, né, para tentar encaixar naqueles grupos, né. Então, né, já que a gente já definiu qual que é o nosso paciente, a gente tem que lembrar assim como seria investigação do nosso paciente caso a elevação fosse leve, até para normatizar para o pessoal aí de casa. Primeiro, obviamente, como a gente comentou, tem que avaliar o consumo de álcool desse paciente.

Lembrando que a gente entende como consumo nocivo seria um consumo maior do que 210 gramas por semana em homem, maior do que 140 gramas de álcool por semana em de Ferris. Lembrando que uma dose padrão tem 14 gramas. Tem que avaliar se esse paciente não tem nada para uma síndrome metabólica. Então nesse caso é orientar mudança de estilo de vida, solicitar uma glicada para esse paciente enquanto isso, um ultrassom hepático. Além disso, né, seria interessante pedir um ultrassom abdominal para a gente avaliar se existe algum grau de esteatose para esse paciente, alguma outra alteração.

Algumas referências trazem ainda a investigação ali de hemocromatose, pedindo ferritina e saturação de ferritina, e individualizar a solicitação das outras investigações. E na elevação grave, né, mais do que 15 vezes, os guidelines colocam a gente para, como o Johnny colocou nessa investigação de hepatite viral, colocar as hepatites que a gente já tá mais habituado, como A, B, C, só que lembrar de hepatite D, hepatite E, e lembrar de outros vírus hepatotrópicos, citomegalovírus, Epstein-Barr, em pacientes imunossuprimidos herpes simples, né, e VZV.

E dependendo da região que o paciente tem, febre amarela e COVID. Ou seja, ampliar esse painel viral. A gente tem que pensar também na investigação ali de hepatite isquêmica, solicitar exames laboratoriais como DHL, até dar uma avaliada nesse fígado para saber se tem uma causa isquêmica. Lembrar de Budd-Chiari, que é aquela trombose ali, ou de veia hepática ou suprahepática até cava, que a gente pode cursar um quadro aí de dor abdominal, icterícia, assim por diante.

Lesão induzida por drogas, né, em especial aqui lembrar do paracetamol e até mesmo algumas ervas, lembrar do nosso caso. Lembrar da hepatite autoimune, que a gente acaba investigando pedindo imunoglobulina, antimúsculo liso, anti-LKM1 e outros anticorpos para esse paciente. Obstrução biliar aguda, onde o cálculo pode ter impactado ali a via biliar e ter passado. E por fim, Wilson, né, que a gente acaba pedindo ali a celuloplasmina sérica, o cobra urinário de 24 horas.

Eu sei que parece que é muito exame, né, e obviamente eu não vou falir todo hospital imediatamente. Vale a pena a gente visualizar caso a caso, né, Johnny?

Isso. No nosso caso aqui, acho que, não sei se você vai concordar comigo, mas eu acho que Eu pediria pelo menos uma sorologia para esse paciente, aí pensando nas principais hepatites virais agudas, né? A gente vai pedir um exame de imagem para ver e excluir oclusão da artéria hepática. Pensamos também principalmente nesse caso ali com essa história com uso do fitoterápico, né, o Adile, né? E a hepatite autoimune, né, que às vezes pode nos dar uma rasteira, né?

Às vezes a gente esquece dessa etiologia, mas ela acontece e acontece para que eu falei, né. Obstrução biliar aguda também é uma coisa que a gente precisa levar em consideração, principalmente com esse caso aí de icterícia associado no nosso paciente.

Perfeito.

E lembrando só do exame de imagem, a gente veria tanto aqui a artéria hepática quanto esse acometimento venoso ali com a body chiari, né.

Isso, perfeito.

Voltando então, Luca, para o caso clínico do paciente, lembrando dessas causas que estão na nossa mente aqui agora, eu gostaria de fazer mais algumas perguntas, né. Primeiro, que que esse paciente utilizava aí de fitoterápico, né? Que que tinha nessa fórmula, fórmula? Eles têm essa fórmula para a gente ver?

Bom, amigo, a gente também ficou na curiosidade quando ele falou do fitoterápico, e ele trouxe a prescrição, inclusive ele trouxe as cartelas dos medicamentos. Eram medicamentos comprados na farmácia, então não eram manipulados, e eram dois: valeriana e garra-do-diabo.

Opa! Eita! Existe, né, Luca? Eu sei que quando a gente fala de fitoterápico, chás caseiros, né, quando a gente fala de dill, não adianta perguntar só sobre medicações prescritas também como manipulados, quanto chá caseiro, fórmula, tudo isso é importante, né, é para a gente abranger. Como é impossível decorar tudo que pode gerar, principalmente com esse nome, não deve ser coisa boa, né. No entanto, existe um site que ajuda a gente a lembrar as causas, que é o LiverTox, que ele alenca um montão de coisa para gente, até para ter uma noção, né, se isso aí vai gerar alguma complicação hepática ou não, né.

Então, né, Luca, então a gente pegaria todas as medicações, tanto a garra do diabo aí, mas também todas as outras medicações de uso uso contínuo que ele faz, inclusive a leuprorelina, no Olivertox e ver se alguma tem alguma relação com hepatotoxicidade, né?

Perfeito. A gente fez isso e na pesquisa, tanto pelo Olivertox, mas consultando também bases de literatura, não foi encontrada uma grande relação de hepatotoxicidade relacionada tanto ao uso da valeriana, garra-do-diabo, leuprorelina e os outros medicamentos de uso contínuo dele. Você encontra ali um relato ou outro, mas casou muito com o quadro do nosso paciente.

Perfeito. Eu acho que dá para a gente também perguntar agora dessas causas de elevação grave, direcionando para o paciente, para ver se a gente encaixa alguma, né, Johnny? É, vamos lá. O que que a gente consegue perguntar para ele da hepatite autoimune? O que que você acha assim?

Eu acho que dá para a gente perguntar para esse paciente, ou procurar no exame físico, se ele tem primeiro estigmas de outras doenças autoimunes, como por exemplo hipotiroidismo, né, tiroidite de Hashimoto ou doença de Graves. Agora Agora quero saber algumas outras coisas que vão ajudar nesse caso, né? Então primeiro, esse paciente parece que não deteriorou, né, clinicamente, né? Houve uma deterioração clínica para a gente pensar em hepatite isquêmica?

A princípio não.

Não houve uso de droga vasoativa, não ficou hipotenso nem nada?

Não, ele abre como o fecho azul no pronto-socorro, sinais vitais normais. A piora dele é mais percebida pela icterícia do que clinicamente.

Perfeito.

A gente também tem história de calculose biliar, alguma coletocolitíase, litíase biliar?

Ele não tem histórico cirúrgico prévio, nem histórico de abordagem de via biliar, nada do tipo.

Perfeito.

Agora, Luca, então acho que dá para a gente partir para os exames direcionado para a história dele, né? Então complementar com algum painel viral, se possível um pouco mais ampliado, né, pensando nas hepatites virais. GILI sai um pouco da jogada, já que a gente viu que não parece muito, né? Pensando em hepatite autoimune, talvez faça sentido, né? Na história a gente não teve nenhum outro dado de autoimunidade, mas acabaria entrando ali um FAN, imunoglobulina, um anti-LKM1 e um anti-músculo liso.

Pensando em obstrução biliar aguda, ele não traz nada na história, mas um ultrassom abdominal junto com análise das vias biliares sempre cabe, né? E pensando em hepatite isquêmica aí, né, não parece muito pela história, mas um DHL pode ajudar a gente, que a gente não comentou, mas existe uma relação avaliação, se a gente pega entre o nível de TGP sobre o DHL menor do que 1,5, o que quer dizer? Que eu tô tendo muito mais DHL do que TGP, pode dar uma dica aí que é para isquêmica.

E às vezes a isquêmica a gente tá muito marcado aí naquele paciente que tava grave, hipotenso, mas nem sempre é assim que ele acontece. Tem um dado que é legal, que eu tava lendo, que 50% dos pacientes com hepatite isquêmica não se apresentavam hipotensos no momento da avaliação.

Bem interessante. Então vamos dar os exames que vocês pediram, tá bom? Começando pela, pela que saiu mais rápido, que foi o ultrassom abdominal, de abdômen total. É um exame, não encontrou líquido livre em cavidade. E na avaliação do fígado, fígado com dimensões normais, contornos regulares e bordas finas, ecotextura parenquimatosa homogênea e com discreto aumento difuso da ecogenicidade, sugerindo definindo esteatose, tá? Ele não tinha alteração de baço ou nenhuma outra alteração da cavidade abdominal pelo ultrassom.

É, tem que só tomar cuidado, né, com esse aumento de ecogenicidade, porque virtualmente qualquer fígado inflamado vai ter aumento da ecogenicidade, né? A gente sabe que esse é um achado típico da esteatose, só que num contexto inflamatório qualquer doença vai gerar essa alteração ali hepática, o que dá pista para a gente que já não é um fígado crônico, né? Ou não existe a princípio, né, pelo método, uma infiltração tumoral maciça, metástase aí muito evidente, né?

E nem também nenhum achado que fale a favor de obstrução biliar, né? A gente já não suspeitava muito pelos achados laboratoriais, né? Mas a imagem deixa a gente muito mais tranquilo.

Inclusive, pergunta, né? Se ele tivesse chegado com um padrão canalicular, mudaria os exames iniciais que vocês pediriam nesse contexto? Se ele tivesse muito, muita fosfatase alcalina, muita Gama GT e bilirrubina aumentada, mudaria?

Mudaria sim, né? A gente vai pedir, acho que nesse caso, né, quando a gente tá falando de padrão colestático, a imagem ganha muito mais força, né. Acho que a gente vai partir para imagem de maneira mais precoce. A questão é que a gente tem algumas particularidades da imagem que a gente precisa pontuar, né. A ultrassom, por mais fácil da gente conseguir, né, que talvez seja o exame mais tranquilo, primeiro que a gente vai conseguir, um exame normal não significa que não tenha doença, né, na via biliar.

Às vezes a dilatação ou a doença nas vias intra-hepáticas, isso acaba não ficando tão claro no ultrassom, a gente vai precisar de uma propedeutica armada um pouquinho mais complexa, vai precisar de uma colangiorressonância, de uma CPRE, né? Então isso é uma coisa que a gente precisa levar em consideração.

Perfeito.

É, eu acho que é um fluxograma diferente, né? Por isso que é tão importante. Aí seria um outro fluxograma, né? Assim, poxa, padrão colestático, primeiro passo avaliar na imagem, com toda limitação que o Johnny já colocou para gente. Se eu tenho já uma dilatação das vias hepáticas no ultrassom, aí a gente já determina isso como colestase extra-hepática, que é um grupo de doenças que A investigação vai partir por aí. Agora, se eu faço, por exemplo, ultrassom, outro exame de imagem, eu não encontro dilatação extra-hepática, a gente vai para as colestases intra-hepáticas, que aí realmente vão precisar de outros exames mais detalhados, até inclusive com causas mais diferentes assim.

Tentando pontuar só as causas mais prevalentes assim, nas colestases extra-hepáticas a gente esperaria uma coledocolitise, um tumor periampular, e algumas doenças mais estranhas ali, como colangiopatia do HIV ou colangite esclerosante forma ali pegando ducto estrepático. Já nas colestases intrepáticas, a gente vai lembrar daquelas doenças autoimunes, né? CBP, que é a colangite cirrose biliar primária, perdão, colangite esclerosante.

Pode lembrar aí de doenças infiltrativas, que seria a amiloidose, linfoma, câncer metastático, e até mesmo a lesão hepática induzida por drogas, né? Ou seja, investigação seguiria por um caminho completamente diferente.

Perfeito. Então tem nada a ver com o caso, só achei legal para saber como que seria essa abordagem, né? Então ele fez a imagem no primeiro momento, no não teve nada muito revelador. E aí vocês pediram alguns laboratórios aqui para a gente complementar, né? O que que foi saindo aqui? Eu vou dar em ordem cronológica, tá? A CPK do paciente veio de 158 e a DHL do paciente veio de 424, pouquinho aumentada em relação ao valor da normalidade.

Foi feito inclusive BNP, avaliação de insuficiência cardíaca, que não veio com nenhuma alteração, tanto no eco como no BNP. Da parte das sorologias virais, começando pela hepatites. As sorologias para hepatite B veio com anti-HBc reagente e o anti-HBs bem positivo, 480, marcando ali um controle por contato, né? Certo. Hepatite C, a sorologia veio não reagente. Hepatite A, IgM e IgG negativos. Hepatite E, IgM e IgG negativos. IgG para herpes simples e IgM para herpes simples 1 e 2 negativo.

Positivos. IgG para citomegalovírus positivo, mas com IgM negativo. IgG para Epstein-Barr vírus, VCA, positivo, mas IgM negativo, tá? E sorologias para HIV não reagente, teste treponêmico para sífilis não reagente, IgG e IgM para toxoplasmose não reagentes.

A gente não tinha comentado, né, mas a sorologia para HIV, né, a gente sempre pede, né, porque é uma doença que pode se apresentar de muitas formas e até muda abordagem como que a gente faria paciente. Sífilis também, sempre lembrar. Inclusive no episódio 48 tem uma coisa a ver, eu não vou dar spoiler para quem quiser ver lá do próprio podcast. E ainda lembrar também de toxoplasmose, que a gente comentou muito de Epstein-Barr e citomégalo, mas também toxoplasmose pode dar uma síndrome monolóica com elevação de enzimas. Então foi interessante ter acrescentado aqui.

Perfeito. Indo agora para o painel da autoimunidade, a dosagem de imunoglobulinas, a IgA e IgM IGG veio com valor absoluto de 2.423, o valor de referência máximo sendo 1.600, tá. Dos autoanticorpos, o primeiro que ficou disponível foi o FAN padrão, foi um FAN 1 para 80, padrão, padrão citoplasmático pontilhado. E aí ele não conseguiu distinguir muito bem os padrões AC18, AC19, BA, C5 ou AC20, tá. É, o antimúsculo liso do paciente veio reagente, 1 para 320, 20.

O anti-LKM não reagente, anti-mitocondria não reagente, e o IgG anti-F-actina veio alto, 91,5.

E agora, hein?

Tá, tá, eu acho que o caso agora, né, com a positividade dos autoanticorpos aí que a gente solicitou para hepatite autoimune, né, já vai criando alguma forma, né. É, eu só queria aproveitar, né, para como a gente teve aquela primeira imagem, não vai ser agora que a gente vai pedir, mas naquela suspeita inicial valeria a pena a gente ter complementado o ultrassom com Doppler, né, que a gente poderia ter avaliado se aquele paciente teria alguma obstrução obstrução, alguma trombose de veia-porta, ou até mesmo uma trombose de veia suprapática, né, para complementar ali a nossa investigação. Mas agora eu acho que eu não pediria não. Você também, você pediria?

Não, não, agora já é, tá.

Então o que que se desenhou aí para gente, né, Johnny? Parece que a gente tá à frente a uma possível hepatite autoimune, é isso mesmo?

Isso tá me parecendo uma hepatite autoimune, parece, né?

E sobre os autoanticorpos, quer ter alguma observação para fazer?

É, eu acho que sim, né, porque a gente teve sorte assim, né? Porque que que acontece, né? A gente sabe que existe uma sopa de letrinha quando a gente fala dos autoanticorpos de hepatite autoimune, né? A gente sabe que tem um FAN, que graças a Deus veio positivo, mas que nem sempre vem. Tem um antimusculo liso, que são os mais comuns. No entanto, por exemplo, o mais específico, que é o anti-SLA, se eu não me engano, não veio, né, positivo, né?

Nem foi solicitado, não tinha disponibilidade.

Ah, tá, isso que eu ia falar, porque nem sempre todos os autoanticorpos que podem estar presentes a gente consegue solicitar que a gente pode solicitar, né? Então às vezes vem um FAN negativo ou vem, por exemplo, um antimúsculo liso negativo e a gente fica naquela: poxa, então acabou que não era hepatite. E ainda continua tendo que ser uma hipótese forte, né? Complementando, além do anti-SLA, tem que lembrar que ainda a gente tem o anti-actina, que nesse caso veio positivo, mas que é um que às vezes nem sempre está disponível.

Lembrar que o anti-DNA pode vir positivo, o ANCA pode vir positivo, o anticitosol hepático, que é o anti-LC1, pode ser positivo. Tem o anti-LKM3, ou seja, a gente vai ficar o dia inteiro falando, mas o que eu quero que fique pro ouvinte, né, é que frente à suspeita de uma hepatite autoimune, ou num caso que tá um pouco quadrado, a negatividade dos autoanticorpos não mais fáceis de conseguirem ser realizados deve demandar uma continuidade da investigação pra ver se os outros anticorpos menos disponíveis a gente consegue solicitar.

Perfeito. Bom, então agora a gente tem uma suspeita muito grande, né, de hepatite autoimune, mas a gente precisa começar a dar uma forma mais formal, né. Ali, uma forma formal, né? Então a gente vai utilizar o que eles chamam de score simplificado, né? A gente vai utilizar para esse score 4 parâmetros: autoanticorpos, que nesse caso é o FAN, né, e o antimúsculo liso. E um FAN positivo acima de 1 para 80, né? E principalmente quando a gente tá falando de um padrão típico para hepatites autoimunes, como citoplasmático.

Então a gente pontua 2 pontos. IgG, né, acima de 1,1 vezes acima do limite superior da normalidade, que o nosso paciente também pontua uma histologia hepática, né, tem uma gente não tem biópsia, que também pontuaria até 2 pontos, e exclusão ali de outras causas de hepatite, principalmente hepatites virais. E aí nosso paciente já tem isso excluído, então pontua mais 2 pontos. No total ele tem até agora 6 pontos. A gente sabe que por esse score acima, né, um valor maior ou igual a 6 pontos é uma hepatite autoimune provável.

Mas a gente falou aí de biópsia, né, e amigo, o que que você tem para falar sobre biópsia? Faz, não faz?

É interessante, né, que até esse score simplificado, né, Johnny, ele não tem como te dar o diagnóstico definitivo sem a biópsia. Nosso paciente, ele tem vários critérios aqui, só que no máximo que ele consegue pontuar sem biópsia, 6 pontos. Então diagnóstico definitivo só vem para biópsia. Então fica o questionamento para gente: poxa, então quando que vale a pena a gente biopsiar na hepatite autoimune, né? A verdade é que a tendência atual, a gente sempre biopsiar, tá?

Especialmente os pacientes que têm cirrose e nos pacientes que não tem cirrose, só tomar o cuidado na biópsia de pegar o paciente fora de um período de flare. A gente sabe que hepatite autoimune ela tem um padrão meio flutuante, pode ter momentos que a doença tá mais ativa, momentos que a doença tá menos ativa. Então se você acabar biopsiando esse paciente fora desse flare, pode ser que a gente não flagre ali que ele, os achados histológicos compatíveis, e acaba te despistando o diagnóstico verdadeiro.

Nesse caso, como o nosso paciente tá com essa elevação tão importante transaminase, eu acho que é um paciente que a gente não tem muita dúvida que ele vai biopsiar.

Perfeito, legal. E acredite ou não, biopsiamos o paciente. Eita, foi indicado a biópsia hepática, foi tomado todo cuidado em relação à coagulopatia. O paciente ficou em observação durante o período de uma semana aguardando ali a realização da biópsia. Os níveis de transaminase flutuaram ali mais ou menos em torno dos níveis admissionais. A bilirrubina chegou a bater ali um máximo de 4,0 de bilirrubina direta, depois gradualmente voltou para aquele padrão ali de 2,3. 3, e o NR nunca se alargou para mais de 1,5, tá?

Foi feita biópsia hepática e o resultado veio com uma hepatite acentuadamente ativa com componente portal e lobular, tá? O que que se evidenciou? Leve a moderado infiltrado inflamatório misto, tanto linfocítico, plasmocítico e osinófilos. Foco de atividade necroinflamatória na interface e lobular. E viu nos comentários que os achados morfológicos da amostra favoreciam a associação com fator autoimune. Pneumone, colocando como etiologia possível uma autoimunidade de novo, ou etiologia tóxico-medicamente, e aí sendo necessário a estreita correlação com a história clínica e laboratorial do paciente.

Eu acho que até legal comentar, Luca, que você falou da segurança da biópsia, até estudando para o episódio, eu acabei vendo que em geral, apesar do INR alargado, né, que traz aquele conceito, né, que mesmo INR alargado no paciente não obrigatoriamente diz tão bem assim sobre o status, se ele tá numa fase mais pró-inflamatória ou mais pró-trombótica, né? A gente sabe que o NR só reflete uma parte da coagulação, inclusive muito mal.

E dito isso, que a chance de efeito de eventos adversos, inclusive de sangramento durante biópsias hepáticas, é muito baixa. Então, via de regra, é um procedimento seguro. Às vezes fica com medo de biopsiar porque o NR tá um pouquinho mais alto, mas parece ser mais seguro do que a gente imagina. Outro dado que é legal a gente trazer aqui é que a própria Nigili pode gerar uma hepatite autoimune. Então nesse caso até fico na dúvida se esse cara não fez uma hepatite autoimune, ainda mais com 65 anos, sem nenhuma outro pano de fundo de autoimunidade secundária alguma droga.

O que tranquilizou a gente que foi o Liver Tox, né, que a gente deu essa pesquisada. Mas eu ainda tô com o pé atrás assim, se ele não tomou algum medicamento no meio do caminho que poderia ter feito isso, né.

E voltando lá para aquele score simplificado que a gente tinha falado, né, agora com essa citologia, né, tudo bem, a gente afastando outras causas, né, com a história, anamnese, físico, tudo mais, a gente pode dizer com a biópsia que a gente tem uma hepatite autoimune definida, né? Então diagnóstico tá dado, hepatite autoimune.

Beleza, graças a Deus a gente pelo menos estamos chegando em algum lugar.

Exato. E a gente ficou também com o diagnóstico firmado de hepatite autoimune. Estudando um pouco no caso, de fato há uma grande dificuldade da diferenciação entre hepatite autoimune e DILI, né, induzido por droga. E uma outra entidade que é muito comum e que a gente teve que acessar na história é causal da VILI induzido por vacina. E aí a gente lembra daquela, dos relatos da vacina do COVID, quando principalmente a RNA, né, que começou a ter eventos de autoimunidade associado.

E algumas referências até colocam que em alguns cenários vai ser difícil você fazer essa distinção, e que o que pode ocorrer é que o comportamento clínico das doenças é um pouco diferente. Então é uma autoimunidade relacionada a DIRL ou a VILI tende a ter uma excelente resposta à corticoterapia e um curso benigno, né, não vai ter uma recidiva tão prevalente ou um curso clínicamente relevante como você teria no da hepatite autoimune clássica, né.

Então aí a gente entra naquele cenário de que talvez se surgisse essa dúvida, o tempo dirá, né, para que polo que o paciente cai. Mas de fato não encontramos nenhum medicamento, droga, substância associada na história do paciente. Ele também não tinha relato de vacinação nas últimas 6 semanas, meses, para COVID ou para qualquer outro tipo de vacina.

Beleza, partiu então tratar, Johnny, como é que é?

Bora tratar, tratar. Então é corticoide. E aí, como a gente tá falando de uma hepatite autoimune grave, a a gente vai colocar doses altas de corticoide, a gente vai fazer prednisona para esse paciente, né, e começar uma dose aí mais ou menos de 0,5 a 1mg por quilo dia. E aí a gente pode associar, né, a um imunossupressor associado. Então normalmente a gente acaba utilizando a azatioprina. Para esse paciente que tem uma TGP já bem aumentada, nesse momento a gente seguraria.

Acho que aqui a gente colocaria o corticoide e ficaria observando a resposta. A gente tem parâmetros de resposta ali que a gente tem que avaliar precocemente, tem até o score SURFASA, né, que a gente vai a gente vai ver bilirrubina, INR, enfim, a gente vai acabar vendo esse paciente mais de perto, principalmente nas primeiras 72 horas. A gente espera que tenha uma resposta adequada. Se não tiver essa resposta, isso é uma forma da gente ser um pouco mais precoce, tanto para mudar o tratamento ou até para indicar transplante para esses pacientes.

Perfeito. Nessa, só comentou das azatioprina, segurar um pouquinho, que a própria azatioprina às vezes gera uma lesão hepática ali que te deixa na dúvida se foi azatioprina, se não tá adiantando nada, né? Mas eu acho que é por aí mesmo, né? Muito legal o caso, né?

Perfeito. E aí a gente começou para ele a corticoide na dose 1mg/kg. Ele foi reavaliado 14 dias após a auto-hospitalar e 14 dias do início da corticoterapia no ambulatório. E aí já com exames, uma bilirrubina direta de 0,6, uma ALT de 178, uma AST de 72, com gama-GT e fosfatase alcalina dentro dos valores da normalidade. O paciente Ele estava assintomático e começou aí agora a fase de desmame de corticoide e introdução aí do poupador de corticoide, na ideia de deixar um período de remissão ali, né, o tratamento de manutenção livre de corticoide, só com o outro imunossupressor.

Boa, boa demais!

É isso, ficou então uma hepatite autoimune clássica. Boa, boa, boa, né? Uma pegadinha que não é um perfil epidemiológico tão típico, né, assim, é porque chama hepatite autoimune, mulher é jovem. Então quando sai um pouco desse cenário, às vezes tem essa dificuldade em deflagrar a pesquisa, né, do paciente para autoimunidade. Mas como uma doença que ela é meio mímica e ela tá em todos os contextos, a gente acaba pesquisando e indicando, né, a pesquisa clínica de hepatite autoimune, especialmente nesse cenário onde tem alteração de padrão hepatocelular, de padrão importante, e que você não tá encontrando ali uma causa muito óbvia de o cara, né? Perfeito, beleza. Então, aos salves!

Boa!

Então, os primeiros salves aí, galera, que tem que ser nominal, né, que eu fui cobrado, né, que eu tava mandando para galera da UNIFESP e da USP lá, e a galera tá ficando brava. O salve agora nominal para o Gabriel, para Dani, para Maria Clara, para o Gabriel, para o Dani neuro pro Francisco. E aí, e também um salve pra galera do Emílio, também pra não brigarem, que é o Gustavo, o Marco, o Rafa e a Fernanda.

Beleza? Essa fera aí, meu! Boa! 7/17. Beleza, Johnny?

Pros meus vai ser a minha panela atual da Reumato, né, que passa comigo todos os dias aí no ambulatório. A Fernanda, a Mariana, a Bruninha, a Aninha, né, o Bruno, a Isa e o Lucas.

Top! E o meu, eu vou dar o salve, é um salve que todo TDC quer dar para a Ana Clara Leite.

Com certeza! Ana Clara Leite, Ana Clara Hubby, né?

Ela não é só nossa ex-estagiária, ela acabou de se formar em medicina, então parabéns para ela. Parabéns, queridíssima! Mas ela tem os caminhos do conhecimento científico, da propagação da ciência. Ou pedir um artigo, ela consegue para você.

Boatos que ela é a biblioteca de Alexandria.

É a Ana Clara Hub mesmo, né?

Com certeza.

E com isso acho que encerramos o nosso episódio aqui. Deixa comentários, sugestões, dúvidas que ficou aqui, pode comentar. Você já viu um caso semelhante? Como, qual o mnemônico que você usa? Não esquece de curtir o Piu TDC nas outras plataformas. A gente tem um canal do YouTube que sai aula toda semana, tem curso curso de ultrassom aqui do Amir, que também lá no YouTube ele é conhecido como Doutor Salim. Ele é conhecido também como Doutor Ramiro.

É um homem de várias facetas, né? Checa lá o canal no YouTube, vai nas outras redes, TikTok, o que for. Segue a gente por aí. Guia TDC, tamo junto! Até a próxima, vai Brasil!

Bora! Esse podcast tem como objetivo educação médica.

Não utilize como recomendação.

Para isso, procure o seu médico.

Essa é uma produção do Bixi de Goiaba.