TdC 340: Manejo de hemorragia digestiva alta não varicosa

O TDC, Fred, vai ter uma missão impossível: em um dia falar todas as novidades de clínica médica que surgiram no último ano.

Cara, mas teve nova diretriz do Artoraska, duas diretrizes de epidemia, diretriz de obesidade, novo cadigo de lesão renal aguda, encefalopatia, AVC, teve um monte de coisa. Semaglutida perdeu patente. Cara, é muita coisa.

Exato, Fred. Tudo isso que você falou e muito mais vai estar no Encontro TDC. É o nosso primeiro evento presencial aqui em São Paulo, no dia 22 de agosto. É um dia inteiro inteiro com aulas curtas trazendo as principais novidades, e a gente ainda vai ter momentos de interação com casos clínicos reais para a gente sair da teoria e aplicar os conhecimentos aprendidos.

Tá, Pedro, mas para quem que é esse evento?

Fred, é para todo mundo, tá? Aluno, residente, pessoa já formada. O importante aqui é querer estar atualizado.

E vai ter coffee, certificado, como é que é?

Tudo isso, tá? Tudo isso. Evento presencial, evento presencial. Tá, tem que ter coffee, tem que ter, tem que ter. Então se inscreva agora no Encontro CDC, as vagas são limitadas e elas já estão indo embora, tá? Garanta logo a sua.

Como é que faz isso?

É verdade, eu tenho que falar, é acesso link aqui que tá na descrição ou entra em tadeclinicagem.com.br e clique em garantir a minha vaga.

Top!

Olá, ouvintes, começando mais um episódio do Tade Clinicagem, seu podcast Podcast semanal de clínica médica. Meu nome é Joane Alves. O episódio da semana vem direto lá do Guia TDC, na edição 153. A gente vai discutir o manejo da hemorragia digestiva alta não varicosa, desde a estabilização inicial, a indicação e tempo para endoscopia e outros pontos. É um episódio curtinho, mas com informações muito necessárias e práticas. Se vocês curtirem, a gente também pode deixar o episódio de manejo de HDA varicosa, mas aí vocês vão ter que deixar aqui seu comentário falando o que achou e pedindo esse outro episódio.

Lembrando que é possível ter acesso a 2 tópicos gratuitos ou mesmo assinar com 30 dias grátis através do link da descrição do episódio. Sem mais delongas, vamos lá!

Cauê, a gente começa aqui o nosso primeiro tópico falando sobre hemorragia digestiva alta não varicosa. Só lembrando que a gente está falando de digestiva alta, a gente está falando do quê?

Então, Fred, a gente está falando de digestiva alta quando a gente está falando de sangramentos que acontecem acima do ângulo de Treitz, que a gente fala, né, que é aquele local que é a flexura do odeno jejunal. Então qualquer Todo sangramento que acontece acima disso é uma hemorragia digestiva alta.

Perfeito. Aqui a gente tá focando na hemorragia digestiva alta não varicosa. E começando aqui, acho que apresentação clínica aqui a gente tem hematemese, vômito com sangue vivo. Acho que essa é uma dúvida menor, mas quem quiser aprofundar nisso, a gente tem uma revisão sobre investigação de sangramento gastrointestinal. Mas já passando por essa parte, vamos dizer que eu já suspeitei de uma HDA. Quais são os meus primeiros passos?

Então vamos lá, Fred. Aqui a gente tá falando dos passos da estabilização do paciente, né? Então a gente vai pegar esse paciente ou em sala de emergência ou enfermaria ou em UTI mesmo, e as principais coisas que a gente precisa avaliar primeiro é proteção de via aérea e estabilidade hemodinâmica, tá? Então vi um paciente que teve algum sinal de sangramento gastrointestinal, eu vou ter que avaliar essas duas coisas.

Fechou. Começando pela proteção de via aérea aqui, quem que eu vou ter que entubar ou não vou? Como é que é essa decisão?

Isso é essa decisão que às vezes gera dúvida, né, Fred? Então a gente deve considerar entubação principalmente no paciente que tem rebaixamento de nível de consciência, que tem sinais de broncoaspiração internação, e aqui principalmente que tá evoluindo para insuficiência respiratória, hipoxemia, ou no paciente que tá tendo hematemia volumosa, que eu considero que pode ser que ele evolua desfavoravelmente, eu preciso proteger a via aérea para fazer endoscopia depois.

Então, você tá me dizendo que eu não vou entubar necessariamente todos os pacientes, né? O que era chamado de entubação profilática.

Exatamente. Entubar profilaticamente pode ser até pior, tá, Fred? Ela não é mais recomendada de rotina e parece aumentar risco de pneumonia, parece prolongar a internação e elevar custo hospitalar, tá? Então não parece ser adequado de rotina entubar todo paciente que tem HDA.

Seguindo para avaliação ponto de estabilidade hemodinâmica, acho que aqui tem muita dúvida, né?

Isso, Fred, porque aqui a gente vai divergir na conduta, né? Então a gente vai ter o paciente estável e o paciente instável. No paciente estável, a principal coisa que a gente vai fazer é transfundir conforme meta de hemoglobina, né? Então esse paciente, lógico, né, na sala de emergência vai estar monitorizado, vai estar aguardando endoscopia, vai estar aguardando os próximos passos. Eu vou ter um exame dele, vou ter um hemograma, hemoglobina, e aqui eu vou ter metas de transfusões restritivas, tá?

Então eu só vou transfundir esse paciente se ele tiver uma hemoglobina menor que 7. Com relação a meta mais liberal, a meta mais restritiva ela tem uma tendência de diminuir mortalidade em 45 dias, tá, Fred? Isso foi um estudo randomizado que a gente teve com relação a meta restritiva de 7, a meta mais liberal de 10, em pacientes com hemorragia digestiva alta. E parece que é mais benéfico a gente manter uma meta de 7 mesmo e não uma meta mais liberal.

Tá, então fica claro aqui a ideia de ser restritivo no paciente estável. Já naquele paciente hemodinamicamente instável, como é que eu faço?

Então vamos lá, Fred, aqui a gente tá falando dos pacientes com sinais de choque, né? Então paciente mal perfundido, paciente hipotenso, paciente taquicárdico. Nesse esses pacientes, via de regra, a gente vai começar com hidratação, então hidratação com cristalóide mesmo.

Isso pode parecer um pouco contra-intuitivo, né, aquela ideia de se ele tá perdendo sangue eu dou sangue, mas não, inicialmente eu posso começar com cristalóide mesmo, né?

Isso, para mim, minimamente tentar compensar o paciente em termos de pelo menos tentar manter uma pressão adequada, né. Aqui não tem uma pressão na literatura, quando eu tô fugindo principalmente do trauma, né, eu tô falando de sangramentos não traumáticos, a gente não mantém uma meta muito bem estabelecida, mas Uma pressão arterial média em torno de 65 miligramas de mercúrio parece ser adequada. Metas mais altas do que isso, às custas de cristalóide, talvez possa realmente trazer prejuízo, tá?

Isso aqui vem principalmente do trauma também, que quanto mais cristalóide que a gente faz para os pacientes que estão com sangramentos de grande volume e instáveis, pode ser que a gente piore um pouquinho a coagulopatia dele, né? Uma coisa que a gente chama de coagulopatia dilucional. Mas isso é principalmente secundário a estudos que a gente tem sobre o trauma, tá?

Tato falou de infusão de cristalóide, mas acho que a dúvida maior aqui É em qual paciente que eu vou transfundir e quanto e como eu faço avaliação. Acho que essa é a grande dúvida.

É isso aí, Fred. Então aqui, se eu fiz 500ml, fiz 1 litro de cristalóide, meu paciente não está respondendo, eu tenho que ao mesmo tempo que eu optei por fazer o cristalóide, acionar o que a gente chama de protocolo de transfusão maciça, tá? O correto é todo hospital ter o seu próprio protocolo. Isso aqui não é pra gente transfundir um grande volume desnecessariamente. Isso aqui é pra gente ativar um sistema que vai reconhecer o paciente que está precisando de bolsa de sangue mais precoce e às vezes já separar uma bolsa O negativo, por exemplo, bolsa sem precisar de tipagem e que vai chegar mais cedo para a gente transfundir caso o paciente precise.

Tentando entender aqui, Cauê, esse protocolo que você tá comentando é um jeito de facilitar a burocracia da transfusão, é isso?

Exatamente, para bolsa ficar pronta mais rápida para o paciente que tá precisando mais.

Beleza, Cauê, então tu deixou aqui claro que no paciente instável eu vou querer transfundir HB mais rápido, então idealmente eu vou instituir o protocolo de transfusão maciça, que cada hospital vai ter o seu, né?

Isso.

Que é um protocolo para facilitar a vinda de bolsa. Vamos dizer que eu tô no hospital onde não existe esse protocolo, qual que é a sugestão aqui?

Sugestão: entrar em contato com o banco de sangue do hospital, né, Fred, e pedir bolsa O negativo, pedir 2, 3 bolsas para entrar para o paciente e ir transfundindo conforme estabilidade, né, porque aqui a meta é sempre estabilidade. Então não importa para mim nesse paciente HB, pedir hemograma, pedir hemoglobina, eu vou fazer cristalóide, eu já vou pedir o concentrado de hemácia, eu vou transfundir ele com a meta de estabilidade, PM acima de 65, melhora da perfusão, melhora do ataque cardíaco e por aí vai.

Então aqui Se eu tenho um paciente estável, eu posso usar meta-hemoglobina. O paciente instável, a meta não é hemoglobina, é estabilidade do paciente.

Exatamente, isso mesmo.

Fechou. Seguindo aqui, Cauê, então a gente falou de avaliação hemodinâmica, proteção de via aérea. Depois disso, vamos dizer que já estou instituindo esses tratamentos, quais são os meus próximos passos nesse paciente?

Então, o próximo passo agora, Fred, é ou eu tenho um paciente estável ou estabilizei ele, né? A partir desse momento, a gente tem que estratificar. Lógico que o paciente que chegou instável e estabilizei, a gente vai internar esse paciente e vai continuar a abordagem dele, investigação dele no paciente internado. Às vezes a gente tem dúvidas sobre a estratificação dos pacientes que chegam estáveis, tá?

Tá bom.

Então chegou estável para mim no pronto-socorro com uma hemorragia digestiva, eu tenho que avaliar se eu preciso fazer endoscopia mais urgente, ou seja, internado, né? Ou se eu posso dar alta para esse paciente e essa endoscopia pode ser feita em até 1, 2 semanas porque ele não tem maiores riscos de ressangramento.

Perfeito. A gente usa o quê para isso?

Aqui a gente usa principalmente o score de Glasgow-Bletchford, tá? É o score que tem um poder discriminativo maior quando comparado a outros como o ROCAL ou até o M65. E aqui, se for menor ou igual a 1 esse score de Glasgow, a gente pode considerar uma alta precoce para o paciente e fazer uma endoscopia em 1, 2 semanas. Se o paciente não tiver, se a gente está no SUS, né, a gente não tem disponibilidade de dar alta e fazer endoscopia, às vezes também é melhor considerar a internação desse paciente e fazer endoscopia internado.

Acho que a ideia aqui é tentar achar aquele paciente de menor risco possível para eu considerar que ele pode avaliar ambulatorialmente, né? Algum tratamento específico aqui?

Nesse paciente que a gente ainda não tem endoscopia, Fred, a gente sempre vai fazer um inibidor de bomba de próton. Aqui o ideal é a gente fazer precoce, então fazer, por exemplo, o omeprazol na dose de ataque de 80mg. Ele em si não reduz mortalidade ou necessidade de cirurgia nesses pacientes, mas ele pode reduzir a necessidade de terapia endoscópica, tá? Então é ideal a gente fazer o quanto antes IBP endovenoso para esses pacientes, tá?

E aí depois dessa dose de ataque, depois que fizer a endoscopia, a gente vai ajustar a necessidade do IBP ou a dose do IBP conforme os achados da endoscopia.

Tá, Cauê, então você falou de IBP, aqui vai ter um outro cenário específico que a gente vai comentar em outro tópico, mas do paciente em que eu tenho uma suspeita de doença varicosa, por exemplo, um paciente já cirrótico, uma suspeita de hepatopatia, aqui vai ter tratamento específico que a gente vai falar em outro tópico e vai ser sempre conforme a suspeita, né, Fred?

Porque aqui o IBP a gente faz porque a causa de sangramento mais comum é a úlcera péptica mesmo, né? Mas conforme suspeita, se o paciente é cirrótico, como você falou, a gente vai usar as medicações direcionadas para possível etiologia varicosa também. E usar o IBP junto até a gente saber o que está acontecendo.

Fechou. Já que o cirrótico também pode ter sangramento ulceroso, né? Cauê, a gente falou aqui de tratamento, falou de avaliação inicial, mas um ponto que gera muita dúvida é a endoscopia, né?

Isso, Fred. E antes de falar da endoscopia, né, tem uma outra medicação que a gente pode fazer, que são os procinéticos, tá? Aqui o ideal é a gente sempre considerar fazer o procinético alguns minutos antes da endoscopia, até 30 a 120 minutos antes da endoscopia, porque principalmente a eritromicina como procinético, ela auxilia na visualização endoscópica reduzindo o conteúdo gástrico. É a que tem mais evidência, mas se a gente não tiver disponível, porque realmente ela é menos disponível na forma endovenosa, a gente pode considerar fazer um Plazil, né, a metoclopramida, por exemplo.

Tá, Cauê, isso vai ajudar no procedimento de endoscopia, mas a gente tem que decidir quem e quando. Quem você já comentou, né, paciente instável vai fazer endoscopia na internação, paciente estável a gente pode tentar classificar para ver alguns grupos específicos de pacientes que pode ser considerado endoscopia ambulatorial, mas muitos também vão fazer internado. A dúvida aqui é quando.

Isso, a dúvida é se eu saio correndo com esse paciente já para ir para endoscopia ou se eu posso esperar um tempo, né? Isso. E o que que normalmente as diretrizes elas são mais consensuais é que a gente não precisa de endoscopia urgente. O que que quer dizer isso? Em menos de 6 horas, quando comparado até 24 horas, tá, Fred? Então aqui a nossa preferência é fazer endoscopia em até 24 horas e de preferência aí depois de 6 horas já estabilização do paciente, já de manejo do paciente, tá?

Porque essa endoscopia feita antes de 6 horas de maneira urgente ela parece se associar com maior risco de ressangramento, tá? Então o ideal é deixar para depois. Às vezes o IBP já fez um pouco de efeito, já diminuiu o sangramento, fica mais fácil a visualização, e talvez a hemostasia com uma endoscopia um pouquinho mais tardia, né, antes de 24 horas, seja mais benéfico para o paciente.

Acho que vai ficar uma dúvida aqui daquele paciente que tá ativamente sangrando. Então eu tô transfundindo esse paciente, faço várias bolsas, ele continua sangrando. Então esse é um momento te relativo desespero na sala de emergência.

É, Fred, esses pacientes são excluídos desses estudos que comparam 6 horas com 24 horas. Então o que a gente tem que considerar para esse paciente é se eu tenho condição de fazer endoscopia para hemostasia, mas se eu não tiver condição, esse paciente possivelmente vai para uma hemostasia por via de embolização por radiointervenção, algo que seja mais praticável para o paciente que está instável, né?

Tá, então decidi fazer endoscopia, a endoscopia fez o diagnóstico de doença serosa, esse momento que a gente está agora, né? Como é que é feita a terapia endoscópica para doença serosa?

É, a gente tá falando de ulcerosa porque é o mais comum, né, Fred? Então acho que é o que a gente mais precisa saber mesmo. Então aqui, se eu fiz endoscopia e eu vi uma úlcera, tem indicação de terapia endoscópica. Se eu tiver uma úlcera, for uma hemorragia ativa, que aqui a gente usa o FOREST, né? Então FOREST 1A e 1B, ou quando tem um vaso visível, então FOREST 2A, tá? A terapia de escolha ou vai ser cauterização térmica ou vai ser clipe metálico.

Hoje em dia não é adequado fazer monoterapia com adrenalina porque a taxa de recorrência é maior, tá? Então se eu for fazer adrenalina, vai ser sempre em conjunto com cauterização ou com clipe metálico.

Beleza, então estamos num passo em que a gente fez endoscopia, fez ou não alguma terapia endoscópica, mas existem alguns pacientes que vão ou continuar sangrando ou voltar a sangrar.

É, Fred, até 14% dos pacientes, eles têm ou persistência ou ressangramento em até 72 horas, que normalmente inclusive quando eu faço uma terapia endoscópica, é essa observação que a gente faz, né, por volta de 48, 72 horas para ver se está estável a hemoglobina, se não tem nova hematêmese, se não tem nova melena, tá? E aqui a recomendação é repetir a endoscopia, tá, Fred? Porque a cada 3 de 4 pacientes que repetem a endoscopia, eles vão ter hemostasia adequada desse ressangramento, tá?

Então essas são as recomendações das diretrizes. E aí, caso o paciente fale na segunda terapia endoscópica, a gente tem que pensar em outros métodos de resgate, sendo que a preferência vai ser embolização por radiologia intervencionista. Caso o paciente tenha algum outro sinal de complicação, como por exemplo peritonismo, sinais de perfuração, dor abdominal refratária, ou às vezes até alteração tomográfica sugestiva de abscesso, talvez seja necessária a cirurgia em vez da embolização.

Por último, a gente comentou o tempo inteiro aqui de doença ulcerosa, mas posso fazer endoscopia e achar outras etiologias, né? Algum destaque aqui de outras etiologias?

Acho que dá para a gente falar principalmente de 3, tá, Fred? Que são menos comuns do que úlcera, mas ainda podem acontecer. A primeira é esofagite, tá? Então, em pacientes principalmente que tenham doença do refluxo gastroesofagiano, se eles têm sintomas de esofagite importante, tem que ser uma etiologia possível de sangramento gastrointestinal alto, tá? Em geral, nesses pacientes, a terapia endoscópica não é necessária, mas é difícil a gente dar o diagnóstico sem endoscopia.

Então, o que vai acontecer? A gente vai fazer endoscopia, vai ver alterações esofágicas compatíveis com esofagite e sangramento, e na grande maioria das vezes não vai precisar de terapia endoscópica, a não ser que tenha um vaso visível com sangramento ativo, que a gente pode considerar ou clipe ou terapia térmica, tá? Tirando esofagite, tirando esofagite, a gente também vai ter a síndrome de Mallory-Weiss, E aqui normalmente a suspeita é em pacientes que estão com vômitos forçados ou copiosos e aí evoluem com sangramento junto com esses vômitos.

O diagnóstico também vai ser endoscópico e via de regra a terapia endoscópica indicada é só se tiver sinais de sangramento ativo também. Se o paciente não está tendo mais vômito, normalmente ele não vai continuar recorrendo com sangramento.

Fechou.

E aí por último, só Fred comentar da lesão de Delafouard, tá? Essas lesões que são erosões de artérias submucosas dilatadas, às vezes elas são causas que passam despercebidos de sangramento gastrointestinal alto, tá? Porque quando eu faço endoscopia e não tem um sangramento ativo, às vezes é difícil de ver essa erosão, esse vaso dilatado, se não tiver com sangramento. Então é uma coisa que tem que tomar muito cuidado e vai depender muito da experiência do endoscopista para ver essas lesões sem sangramento.

Se tiver sangramento ativo, aqui de novo vai estar indicado terapia endoscópica, que normalmente vai ser feita por clipe ou termocoagulação também.

Fechou!