TdC 339: Polêmicas da sepse - o retorno (Surviving Sepsis 2026)

O TDC, Fred, vai ter uma missão impossível: em um dia falar todas as novidades de clínica médica que surgiram no último ano.

Cara, mas teve nova diretriz do Arturaska, duas diretrizes de epidemia, diretriz de obesidade, novo cadigo de lesão renal aguda, encefalopatia, AVC, teve um monte de coisa. Semaglutida perdeu patente. Cara, é muita coisa.

Exato, Fred. Tudo isso que você falou e muito mais vai estar no Encontro TDC. É o nosso primeiro evento presencial aqui em São Paulo no dia 22 de agosto. É um dia inteiro inteiro com aulas curtas trazendo as principais novidades, e a gente ainda vai ter momentos de interação com casos clínicos reais para a gente sair da teoria e aplicar os conhecimentos aprendidos.

Tá, Pedro, mas para quem que é esse evento?

Fred, é para todo mundo, tá? Aluno, residente, pessoa já formada, o importante aqui é querer estar atualizado.

E vai ter coffee, certificado, como é que é?

Tudo isso, tá? Tudo isso. Evento presencial, evento presencial. Tá, tem que ter coffee, tem que ter, tem que ter. Então se inscreva agora no Encontro CDC, as vagas são limitadas e elas já estão indo embora, tá? Garanta logo a sua.

Como é que faz isso?

É verdade, eu tenho que falar, é acesso link aqui que tá na descrição ou entra em tadeclinicagem.com.br e clique em garantir a minha vaga.

Top!

Olá, ouvinte, sejam bem-vindos a mais um novo episódio mais um episódio do Tá de Clincagem, seu podcast de atualização e revisão em clínica médica.

Eu sou o João Felipe, eu sou a Aline Campos e eu sou o João Mendes.

Então estou aqui com essa dupla de João, João, não sei como vocês preferirem.

Vamos chamar o João Felipe de Felipe, né?

E eu sou só o João, para não ficar o meme do Homem-Aranha se olhando assim toda hora.

Exato. E o João Felipe, que é residente de intensiva, né? Ana Garcia tá aqui porque a gente vai falar hoje de um tema bem da intensiva, mas também da medicina de emergência, também da clínica médica, que é sepsis, né?

E fazia um tempo que a gente não falava sobre isso, né? Apesar de ser um tema tão importante, a última vez tinha sido em 2021, minha gente.

Exato, episódio 111, que veio na ocasião da publicação do Surviving Sepsis 2021.

E cá estamos nós em 2026, depois do lançamento da atualização, então, de 2026 dessa mesma publicação, e a gente vai trazer um pouquinho, né, de tudo que tem de novidade, já deixando aqui um disclaimer para o ouvinte de que não houveram grandes mudanças, tá? Então, para quem quiser retomar um pouquinho, vale a pena ouvir o episódio 111 e também o episódio número 42.

Um, 41. Eu achei engraçado ouvindo, porque no episódio 41 a gente referenciou um episódio antigo, e no episódio 41 dava pouca dúvida qual era o número. Agora que tá no sei lá, perdi a conta, tem que parar. E olhar. Mas é o 41, que foi o primeiro episódio lá bem no comecinho da pandemia, em 2020. E mais, é bem a impressão que dá nesse Surviving Sepsis é que tudo precisa mudar para que tudo fique como está, né? E muita diretriz é isso, né?

A gente parece que, apesar de não ter muita novidade, a gente tá amadurecendo o cuidado no paciente com sepsis e também o cuidado no geral no paciente crítico, né?

Boa!

E para quem quiser retomar então esses episódios anteriores, o primeiro, então 41, a gente falou um pouquinho sobre score de rastreio, definição volume, corticoide e também vitamina C. E o mais recente, né, que não é tão recente assim, de 2021, a gente dividiu as polêmicas então em antibiótico-terapia, volume e lactato, droga vasoativa, e deu uma pinceladinha de bicarbonato, tá? Alguns desses temas não tem como a gente fugir porque justamente é o que norteia o nosso cuidado no paciente com sepse, mas vale a pena retomar.

E o que a gente for colocando aqui de novidade, a gente vai pontuar para vocês, né? Tem alguns estudos que parece que já tinha sido prometido antes, né?

É, o Pedro tava doido que saísse o Clovis. A gente vai falar um pouquinho dele. A gente tinha dito que só teria episódio novo quando saísse o Clovis. Estamos um pouquinho atrasados, 3 aninhos, mas vai dar certo. Vamos cumprir essa promessa.

O curioso é que a gente vai continuar falando de volume de antibiótico aqui, né? Mas a gente decidiu trabalhar um pouco em cima de casos, trazendo as recomendações pertinentes para cada momento do cuidado, né? Lembrando que a diretriz é bem extensa, a gente não vai falar de terapia de suporte respiratório, que é algo que a diretriz contempla, porque a gente acha que a polêmica se concentra em outros tópicos, né? Mas tem 129 recomendações, a gente vai escolher algumas específicas para trazer aqui em cada momento do cuidado.

Mas antes de entrar nos casos em que a gente vai trazer as recomendações, só legal trazer, já se referenciando ao documento, a tabela 3, que é sobre terminologia da SEPS, porque eles deixam mais claro E isso vai ser usado em uma série de recomendações ao longo da diretriz.

Bom, acho que a primeira, né, mais importante, a definição do que é sepsis, né? Então, aquela disfunção orgânica ameaçadora à vida em resposta a uma infecção, que na prática a gente traduz por um aumento agudo de 2 pontos ou mais no score SOFA. Lembrando que também houve uma atualização recente, agora a gente tem o score SOFA 2. Vale a pena dar uma conferida, e se você ainda não tá usando o SOFA 2 na sua prática, já está na hora de começar a utilizá-lo, né?

Tem inclusive no guia TDC Né, deixa levantar uma bola aí, tem no guia TDC lá um tópico só sobre isso.

É, ele não perde uma chance, né?

Não tem como, né? Tem que pôr o pão no lombo de casa. E existe também a definição então de choque séptico, que é aquele grupo de sepse, né, com uma maior mortalidade, que é aquele paciente que tem um lactato acima de 2 milimol por litro e que precisa de vasopressor para manter uma PMA acima de 65, apesar de uma ressuscitação volêmica adequada. A mortalidade aqui nesses pacientes ela é muito maior, e é por isso que nesse paciente a gente precisa ser mais enfático ainda no cuidado.

O potencial de benefício das intervenções e a urgência também aumenta, né? E sobre a proba— isso são definições quanto à gravidade do quadro, né, no espectro que vai desde a infecção sem sepse, passando por sepsis, choque séptico. Mas também tem definições quanto à probabilidade de sepse, né? Porque quando você começa a manejar o paciente, você ainda não sabe se é sepse ou não, varia conforme a apresentação clínica. Isso também interfere na urgência das medidas.

Então A diretriz traz a definição de sepsis improvável, possível, provável e definida, né, indo desde uma baixa suspeita de sepsis, o quadro não é compatível, você não tem nem essa dúvida, que é a sepsis improvável. Mas aí a sepsis possível, que a suspeita é moderada de sepsis, pode até ser que seja sepsis, mas também tem um diagnóstico alternativo que é igualmente provável, né. Aí depois o próximo degrau é sepsis provável, alta suspeita de sepsis, e aqui A frase é: sepsis é o diagnóstico mais provável, todas as alternativas são menos prováveis.

E por fim, sepsis definida, você confirmou, né? Pode até ter uma alternativa, mas ela é muito improvável que é sepsis mesmo. Para prática, que vai mais guiar a gente é se é sepsis provável ou possível, né?

E agora vamos para o nosso primeiro caso, falar aqui do paciente sexo masculino, jovem. Ele veio para o PS por causa de uma história de dor lombar, febre, calafrios há 2 dias. Também associado a uma redução do volume urinário. Ele tem um relato de uma história de um urelitíase que já tinha sido submetido a procedimentos há 2 anos atrás. Ele tá taicárdico, tá febril, mas tá com uma PA boa, tá eupineico, saturando bem ambiente, tá com estado geral bom, tá bem perfundido. E aí, João, o que que a gente faz com esse caso?

Aqui a gente tá falando do reconhecimento e do manejo inicial do paciente com sepsis, né? Inclusive, o primeiro capítulo grande da diretriz. Aqui sim entra aquelas definições da tabela 3 que a gente mencionou, né? Que será que esse paciente tem sepsis provável ou sepsis possível, né? Parece aqui que é uma sepsis possível. A alternativa aqui, que também é razoável pensar, é que ele tem infecção sem sepsis, né? Ele pode estar com infecção do trato urinário, mas não ter sepsis.

As disfunções orgânicas que a gente vê de cara, né? Que não precisa nem de exame, que é alteração de nível de consciência, hipotensão e alteração respiratória. Ele não tem, mas tem essa redução do volume urinário que deixa uma certa dúvida. Agora, ainda nesse momento inicial, a primeira recomendação que faz sentido mencionar é a recomendação de número 4 sobre rastreio de sepsis no hospital, né? E aqui é uma recomendação que é revisitada sobre você não usar o CESSOFA, né, preferir outras ferramentas.

Ele até sugere um trabalho aí do do NEWS2, né. Então evitar usar o QSOFO como ferramenta única para rastrear sepse, né. Acho que isso a gente já tinha uma certa noção, que o QSOFO ele parece soltar ela no momento mais tardio da sepse, né. E outra coisa interessante para esse momento é que aqui, como é uma sepse possível, a gente vai pedir alguns exames e ver se ele tá de fato com sepse, né. E aqui tem a recomendação número 5 que fala o seguinte, né: sepsis é um diagnóstico clínico e você não deve confirmar ou descartar sepse baseado apenas em um biomarcador, teste diagnóstico, por exemplo, citose ou proteína C reativa, né?

Apesar de que isso entra, mas como marcador único para definir ou excluir sepse não é para usar dessa maneira.

E aqui, João, muito bem pontuado, né? Esse paciente ele entra como um quadro de uma sepse possível. Isso, né, conforme uma recomendação da diretriz, nos dá margem para tentar avaliar melhor esse paciente, né? Como é que isso funciona?

Exato. Então a gente falou da recomendação 4 e 5, mas vamos pular, e agora a gente vai pular para o centro de uma polêmica aqui, né, que a gente tá falando das recomendações da 16 até a 18 sobre tempo para iniciar o antibiótico dentro do hospital. E aqui é que vai ser útil aquelas definições de sepsis provável ou possível e choque séptico, né. A diretriz faz a seguinte recomendação, as recomendações fortes, mas com muito baixo nível de evidência, que é o seguinte: pacientes que estão em choque séptico ou que tem sepsis sem choque, mas o quadro é provável, o antibiótico tem que entrar em até 1 hora.

Já a recomendação 18 é o seguinte: o paciente que tem sepsis sem choque e você acha que o quadro é possível, você tem 3 horas aí para fazer uma investigação e definir se ele continua infecção na suspeita. E se você continua com suspeita de sepsis ou definiu que era sepsis mesmo, tem 3 horas aí desde o início, que a sepse foi primeiro suspeitada para entrar o antibiótico. Aqui já é uma recomendação condicional. E aqui a polêmica tá em exigir e recomendar uma hora para antibiótico entrar no paciente que tem sepse sem choque, por mais que o quadro seja provável, sabe?

Acho que quando a gente tá falando de um paciente com choque séptico, aqui a gente não tem muita margem para erro, né? A gente sabe que a mortalidade do paciente é importante. Se é um choque séptico aí possível, provável, definido, não muda nossa conduta. A gente vai ser mais enfático, a gente tem que entrar com antibiótico em até uma hora. Agora O que gera dúvida pra gente é se nesse paciente que tem a sepse provável, né, se esse paciente ele precisa mesmo dessa 1 hora.

Porque o que a gente tem de evidência atual nos estudos mostra que talvez a gente poderia demorar um pouquinho mais, né. Talvez essas 3 horas que a gente usa pro sepse possível, ele poderia encaixar aqui também, né, João?

Exatamente. O que a gente tem atualmente em relação à delimitação desses times pro antibiótico são definições arbitrárias que a gente vem usando como corte na literatura, os estudos mostram que a gente segurar um antibiótico para talvez 3 horas não tenha nenhum malefício e a gente possa ter uma maior tranquilidade para confirmar o diagnóstico ou aumentar nossas suspeitas e elencar prioridades dentro do cuidado do nosso paciente.

Acho que isso é importante, né, porque até 1/3 dos pacientes que a gente trata como sepsis inicialmente pode ter um diagnóstico alternativo. A gente sabe que existem imitadores de sepsis, então lembrar principalmente de TEP, pancreatite, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, paciente com cetoacidose diabética. Não é infrequente às vezes até uma dessas condições acontecerem por um gatilho infeccioso, né? Então deixa a gente confuso mesmo de qual caminho seguir.

Mas por outro lado, a gente também precisa ter cuidado, né? Cada vez mais a gente tem usado mais racionalmente os antibióticos. E parece fácil falar: tira e depois coloca, e depois tira. Mas na verdade a gente sabe que o antibiótico, ele, maior parte das vezes, persiste na prescrição de forma inadvertida. Acho que é importante a gente marcar aqui para o ouvinte é que essa associação de mortalidade ela é mais consistente no choque séptico.

Então aqui a gente precisa ser precoce, ter uma hora. No paciente que tem a sepse possível, a gente pode atrasar. E talvez seria possível também que a gente atrasasse no paciente que tem uma sepse provável. Talvez a recomendação ideal seria de: prefira até uma hora, né? Será que vocês têm uma certeza de que esse paciente tá séptico? Comece de forma precoce o antibiótico, mas tendo uma margem aí de tempo de até 3 horas, que talvez fosse segura sem acarretar em mortalidade.

E nem necessariamente séptico, mas se você acredita que o paciente tem sinais claros, um quadro infeccioso, é bom começar na primeira hora. Mas se você não começar, dado o contexto, a probabilidade de isso causar algum malefício para o paciente é muito pequena.

Exato. E assim, quando você faz uma recomendação forte de até uma hora, esse paciente vai ser priorizado. E num contexto de pronto-socorro, que a gente sabe que existe superlotação, existe recurso humano limitado, Priorizar um paciente é sinônimo de despriorizar outros pacientes, né? Então ninguém tá dizendo para não priorizar um paciente com choque e nem que esse antibiótico vai ser voluntariamente atrasado no paciente que você sabe que tem que entrar.

A questão é, quando você faz essa marcação temporal, isso vai reorganizar o PS, pode acabar afetando outros pacientes que também têm condições sensíveis ao tempo. Além disso, outro comentário aqui É que essa recomendação é forte, mas a certeza da evidência é muito baixa, algo que a própria diretriz fala que não vai fazer. Sempre quando o nível de evidência, certeza da evidência é muito baixa, eles falam que vão fazer recomendações condicionais, que é aquelas sugestões, e aqui eles fogem dessa regra.

Isso também foi um dos motivos pelo qual, né, o Colégio Americano de Medicina de Emergência inclusive não quis endossar essa diretriz, né, justamente por não concordar, seja por conta dessa priorização dos pacientes, seja pela própria definição de tempos que talvez não sejam baseados nas evidências atuais que a gente tem, né?

É, o que a gente conseguiu ver nos estudos, principalmente observacionais, é que o bundle de cuidado, né, esse conjunto de cuidados para o paciente nas primeiras 3 horas, realmente, provavelmente, reduz a mortalidade. Mas a gente sabe que isso tem diversos confundidores e a gente não consegue colocar toda essa redução de mortalidade, todo esse benefício, só no uso, na administração do antibiótico. Muitas vezes é a atenção dada ao paciente, a monitorização, o início da propedeutica diagnóstica, como outras coisas.

Boa. E só para marcar, ninguém tá falando para voluntariamente atrasar uma vez que você já sabe que tem que entrar. É sim exigir que entre em uma hora pelo impacto no sistema de saúde. Só para mostrar que isso, existem diferenças institucionais. A diretriz coreana, por exemplo, pontua que nos pacientes que têm sepsis sem choque, antibiótico pode entrar aí em até 3 horas. Tem outras recomendações aqui também que se aplicam nesse momento do cuidado.

A recomendação 8 é sobre a coleta do lactato, né, esse marcador aí que a gente sabe que se associa com piores desfechos. Então eles falam, eles falam o seguinte, que para adultos com sepsis possível, provável, definitiva, seja sepsis ou choque séptico, sugerem a mensuração do lactato. Isso já era recomendado, mas lá na recomendação de número 51 ele já fala sobre a medida seriada do lactato. Eles sugerem seriar essa medida. Mas falam para você evitar, né, ficar dando fluidos continuamente até esse lactato normalizar.

É o reflexo lactato fluido, né. Acho que um lactato que persiste aumentado, né, ele tem que ser só um sinal de alerta para você pensar se tá tudo realmente adequado, foco foi controlado, antibiótico tá adequado, tá tudo otimizado, né. Acho que mais do que ficar dando fluido pensando em clarear um lactato, ele é, parece ser, ele de fato é um marcador de piores desfechos. E aqui serve para você num plantão lotado, para você quer saber para quem você vai dar mais atenção.

Certamente é o paciente que tem um lactato maior, mas não é para perseguir um lactato mais baixo dando fluidos de maneira impensada, né?

Exatamente. Se o paciente, você vê que ele tá melhorando os sinais de hipoperfusão sistêmica, que o estado geral dele tá melhorando, vale a pena ficar de olho no lactato, mas não guiar sua ressuscitação apenas nele.

A gente sabe que existem outras causas de lactato aumentado, até no mesmo contexto da sepsis. O excesso de catecolamina endógena pode aumentar o uso de adrenalina, redução de clearance hepático, ou seja, é isso, né? O lactato, ele é um marcador prognóstico, mas não é para a gente ter ele como guia, e a meta de ter ele zerado ou reduzido para normalidade.

Para fechar esse caso, tem mais duas recomendações que eu acho que são legais aqui, que se aplicam nesse momento. Primeiro é o controle de foco. Esse paciente é um homem com infecção urinária e tem um passado aí de de litíase urinária, né? Ele relatou que tá com redução do volume urinário. Será que ele não tem um foco fechado? E aqui a gente tem que investigar para tirar essa dúvida. E a diretriz fala o seguinte, a recomendação lá em controle de foco, na recomendação de número 24, ele sugere que o controle de foco seja precoce, idealmente em 6 horas do diagnóstico de sepsis ou choque séptico.

Gostei dessa recomendação, tá? Porque dá pelo menos um número para a gente trabalhar aí com quem vai fazer a intervenção para resolver esse foco e a gente tentar aí perseguir uma meta para ser melhor para os pacientes, né?

Lembra um pouco a recomendação do antibiótico, tendo em vista que a gente não tem uma evidência grande que o controle de foco vai realmente reduzir a mortalidade, mas parece que quanto antes a gente controlar, melhor para o paciente.

Boa! E fechando, recomendação de número 7: culturas, hemoculturas especificamente. Eles falam que para pacientes com choque séptico ou sepsis possível, provável, definitiva, eles recomendam que se colete culturas tão cedo quanto possível antes da administração do antibiótico, né? Acho que a gente pode debater sobre a questão de disponibilidade de culturas e uso de recursos, especialmente na parte da sepsis sem choque possível, né?

Porque essa é uma categoria que pode ser muito ampla dependendo do seu critério. Mas é legal que eles fazem uma série de relativizações em relação a como essa cultura vai ser coletada, trazendo aqui rapidinho para o nosso ouvinte, né? Porque a gente sabe que nem todo lugar tem recurso suficiente. Eles relativizam a necessidade de coleta de cultura para anaeróbio, porque poucas vezes isso muda a conduta, né? Então isso por muitas, acho que causa um certo incômodo você ler que precisa de anaeróbio a cultura, mas você nem sempre ter.

Mas de fato você pode relativizar. Além disso, também é debatido se você precisa de dois sítios diferentes, né? O quanto isso vai mudar. E o que mais impacta nessa cultura C positiva aqui é o volume de sangue coletado, né, pelo menos aí 10 ml.

Fechou, João, bora para o próximo caso?

Vamos! O caso número 2 então é de uma mulher de 80 anos que tem 65 kg e começou um quadro explosivo aí de diarreia, vômitos e dor abdominal há 2 dias, com sensação febril, mais 10 episódios de diarreia, vômitos. Ela também perdeu as contas, ela é hipertensa, usa medicamentos para pressão, E vem com os seguintes sinais vitais aqui na triagem, tá: frequência de 135 cardíaca, temperatura de 38,5, pressão arterial de 70 por 40 com a média de 50 mmHg, frequência respiratória de 26, tá.

Ela tá clinicamente desidratada, com extremidades frias e um tempo de enchimento capilar de 6 segundos, tá, com Glasgow 3. Aí ela tá sonolenta e com abdômen difusamente doloroso à palpação, mas sem sinais de peritonite.

Bom, aqui não tem dúvida, né, minha gente? Acho que essa é uma paciente que em qualquer lugar do Brasil, se tiver disponível uma sala de emergência, monitorização, essa paciente vai ser encaminhada, né, no momento zero, talvez assim, que a triagem foi realizada, que é uma paciente que claramente está grave, né, uma doente crítica.

Sim.

E aproveitando, né, o João mencionou sobre o TEC, o famoso tempo de enchimento capilar, que é uma estratégia ótima que a gente tem à beira-leito para guiar então como que esse paciente tá de perfusão periférica e também guiar nossa restituição volêmica. A gente tem dois estudos famosos. A gente tinha o Andromeda, quando a gente comentou no último episódio, ele era só Andromeda Shock, e agora a gente tem o Andromeda Shock 2, né, recente, mostrando que é uma estratégia eficaz a beira-leito, que se compara e complementa ao lactato, e que é mais fácil até, porque a gente consegue fazer uma avaliação rápida, ele responde mais rapidamente também as nossas mudanças, né, hemodinâmicas.

A gente faz uma expansão e consegue reavaliar rápido ali o paciente, se ele respondeu ou não, sendo uma estratégia eficaz.. E é por isso que hoje pra gente é bem claro que a gente deve usar ele sim como parâmetro para guiar nossa ressuscitação, que é uma das recomendações da diretriz aqui, a recomendação de número 52.

Isso, e eu refaço o comentário que eu já fiz nos episódios passados, eu queria que isso fosse mais falado durante a minha formação, sabe? Acho que o Andrômeda serviu para aumentar a percepção sobre esse parâmetro, mas ele é muito útil mesmo para você, às vezes você não tá com tanta certeza que o paciente tá chocado, e um tempo de enchimento capilar alterado reforça essa suspeita.

Conta para mim aí, João, você usa uma lâmina para fazer o seu tempo de enchimento capilar?

Isso é interessante, Aline, que o tempo de enchimento capilar tem uns trabalhos que olham como você faz, e quando você faz de uma maneira não muito rigorosa, sem assim, sem apertar o tempo necessário, pelo menos 10 segundos, sem usar um cronômetro para medir, a capacidade de discriminar pacientes graves do tempo de enchimento capilar vai embora. Então você precisa fazer do jeito certo, com cronômetro, e apertando pelo menos 10 segundos, porque aí sim a capacidade discriminatória desse parâmetro aumenta.

E a ideia é olhar, né, no lado onde não está a unha. Eu sei que parece meio óbvio, mas sim, a gente precisa ver, né, na polpa digital, e fazer com que— aí esperar, né, que esse dedo ele fique realmente claro, né, a gente tem a expressão ali do leito, e depois contabilize o retorno nesses 10 segundos de preensão.

E aqui, Aline, a gente tá vendo que a paciente tá bem grave, tá tendendo ao choque, tá hipoperfundida. Se a gente for começar a falar um pouco das recomendações aplicadas nesse caso, a gente vai falar sobretudo do capítulo de hemodinâmica, né?

E talvez ainda puxar um pouquinho do capítulo de manejo precoce, né? Porque de fato a gente vai ter que falar de volume e vasopressor. Começando por volume, acho que a mais polêmica, né, das recomendações, e que foi alvo de bastante crítica, é a recomendação de número 10. 3, que é aquela onde eles sugerem que para pacientes que tenham essa hipoperfusão induzida pela sepse ou choque séptico, existe a sugestão de administrar pelo menos 30 ml/kg de cristalóide intravenoso.

Acho que a grande crítica é esse pelo menos, né? A gente já sabe hoje em dia que talvez a gente não consiga colocar todos os pacientes no mesmo balaio de quanto a gente vai ter que fazer de estratégia de ressuscitação volêmica inicial. E por mais que pareça ser algo super consolidado, né, algo que tá em todos os protocolos hospitalares, que a gente até parou meio que de debater isso por isso que continua sendo colocado como recomendação.

Isso não existe, é um racional aí, uma base de um estudo grande randomizado que foi avaliando se haveria realmente necessidade de a gente fazer tudo isso de volume. Acho que o mais importante que fica para gente é de que talvez o 30 ml por quilo faça sentido para maior parte dos pacientes, mas a gente tem que individualizar. A gente sabe que o volume, né, existe uma curva mais ou menos em U, ou seja, aqueles pacientes que recebem muito pouco volume podem se prejudicar e ter aumento de mortalidade, enquanto no outro polo, aqueles que recebem um excesso de fluidos também vão ter malefícios relacionados a essa administração.

É que tem uma longa história, né, desde lá do Rivers, né, o nome até, nome até faz um trocadilho, né, que cunhou aí as metas, né. E os primeiros surviving sepsis vem muito aqui em cima do trabalho dele. Mas a gente até mencionou bastante sobre essa base de evidência nos outros episódios, mas de 2021 para cá O que tem de maiores estudos nesse aspecto aí foi o Clovers e o Classic, né, João?

Exatamente, João.

Bate bola com João.

João, o Prometido Clovers que o Pedro queria tanto falar, e o Classic, Classic de 2022 e o Clovers de 23, eles comparam estratégias restritivas e liberais em relação à ressuscitação bolêmica Mas a gente tem alguns poréns que a gente precisa falar para entender o contexto desses estudos. Primeiro é que lá na época do Rivers, a gente fazia muito mais volume. Era um cuidado bem diferente da SEPSI.

Aqui só uma curiosidade para ouvinte, mais ou menos os pacientes no Rivers recebiam 13 litros, tá? É volume demais.

É muito, muito.

É bastante coisa. Já no Classifying Clovers já não é realizado tanto volume assim. Então mostra que o nosso cuidado ao longo do tempo foi mudando, já sendo mais restritivo, né, já sendo mais restritivo. Provavelmente a gente, o nosso atual, o nosso liberal atual seria o restritivo lá de 2001. E além disso, esses trabalhos foram avaliar a ressuscitação após os 30 ml por quilo. Então acaba entrando um pouco, sendo contexto um pouco diferente do que a gente tá falando, do ressuscitação inicial.

E de onde é que vem esses 30 ml por Basicamente é um número arbitrário que foi optado em estudos antigos e se mantém como protocolo de cuidado padrão. E a gente tem visto que a princípio a mortalidade da sepsis tem caído ao longo dos anos, provavelmente nosso cuidado no geral tá melhor, e os 30 ml por quilo parece que encaixa para uma boa parte dos pacientes. Mas como a Aline falou muito bem, a gente precisa em alguns casos individualizar.

Acho que assim, né, a recomendação ela é condicional, então apesar de a gente criticar gostando de diretriz, tem esse caso de a gente avaliar, né? Ele inclui inclusive algumas observações na recomendação, que é de a gente fazer esse ajuste de volume. Por exemplo, em pacientes que têm extremos de peso, uma obesidade importante, talvez o ideal seja que a gente calcule o peso ideal, faça um peso ajustado. Pacientes que já tem um risco maior de deterioração clínica, seja por comorbidades, uma insuficiência cardíaca, ou mesmo pelo estado clínico da apresentação, já tem um comprometimento pulmonar e uma reserva menor à sobrecarga de Nesses pacientes a gente individualize, faça realmente uma expansão mais restritiva.

Por outro lado, né, o que é mais importante do que a gente começar a expansão inicial é a gente fazer a reavaliação. Então a gente vai começar com uma alíquota, até a gente discutiu aqui um pouco antes, né, talvez fazer os seus 500, 1000 ml, reavaliar o paciente. Você não vai colocar para ser feito 2 litros de uma vez, né, de uma forma única para esse paciente.

Exato, e só reavaliar depois, né. Isso é uma coisa que as diretrizes falam, né, para ir reavaliando enquanto você vai tentando chegar nos 30 ml por quilo. Acho que é uma questão textual aí, né, mas por exemplo, a European Society of Intensive Care Medicine tem aí um guia prático de fluido no paciente crítico de 2025, que eles botam lá até 30 ml por quilo, é diferente, pelo menos, né, com reavaliações frequentes. Acho que é interessante caracterizar que o subgrupo de pacientes que tem predomínio da disfunção pulmonar talvez seja aquele mais vulnerável ao efeito adverso benefício do fluido, né?

Porque talvez ele já tá ali numa máscara não reinhalante. Esse fluido adicional, ele vai piorar a disfunção respiratória, melhorando muito pouco outras disfunções, né? Então tem que relativizar. E isso é um ponto que a diretriz também traz, é você tomar cuidado, você talvez um pouco mais conservador nesse volume quando você tá trabalhando no ambiente em que a disponibilidade de terapia de suporte respiratório é limitada, porque aí você vai estar em uma situação ruim caso esse paciente piore por conta do volume, né?

Ou até mesmo aquele paciente que você tem uma capacidade diagnóstica limitada desse excesso de volume. Então, por exemplo, aquele paciente você não consegue avaliar se ele tá começando a ficar congesto, e quando você realmente consegue fazer esse diagnóstico, talvez já seja tarde demais, você já fez muitos fluidos e ele já tá num quadro de congestão causando repercussão sistêmica e respiratória.

A ideia, se tiver disponível, né, usar estratégias para a gente guiar nossa ressuscitação. A gente falou bastante do tempo de enchimento capilar, a gente falou até do lactato de algum certo modo, mas também fazer avaliação de parâmetros de fluido-responsividade. Você tem disponível um ultrassom, monitor cardíaco invasivo ou não? Acho que depende muito da realidade de cada serviço, mas a ideia é reavaliar o seu paciente. Isso é o que tá na recomendação de número 48, que ele, paciente que já recebeu os 30 ml quilo e ainda tá hipotenso, talvez tanto faz a gente seguir uma estratégia mais restritiva ou liberar, já que os principais estudos não tiveram grande diferença de mortalidade.

E através da Recomendação 49, a gente vai usar parâmetros dinâmicos de fluido-responsividade para aí sim eu conseguir guiar toda a minha ressuscitação.

Agora, clínico gosta dessa de ficar falando em cima do volume, né? Mas muitos pacientes precisam de fato dos 30 ml por quilo. E aqui a gente botou um paciente que claramente precisa dos 30 ml por quilo, né? Não só tá séptica como tá em choque séptico, provavelmente. Vai ver o lactato aí para caracterizar. Mas ela tem uma história muito clara de que perdeu o volume, né, muitas evacuações. Ou às vezes é um paciente que tá infectado com certa acidose, ou às vezes tem uma hipercalcemia.

Enfim, tem uma ficha no contexto do pós-operatório. Mas uma dúvida que fica aqui é: eu vou esperar que todo esse volume entre para começar a droga vasoativa? Não vou? A gente sabe que tempo de hipotensão é pior. Como é que é isso?

Bom, aqui eu vou falar a recomendação e depois a gente debate o que que a gente acha sobre, tá? Então, a recomendação de número 11, ela diz que para pacientes que têm hipotensão induzida pela sepse, se sugere usar, né, iniciar o vasopressor depois que a gente terminou a ressuscitação inicial com cristaloides, tá, se a hipotensão persistir. Mas tem uma ressalva, porque ele deixa como observação embaixo que para o paciente que tiver um choque séptico instável, aí sim a gente pode considerar fazer administração dos dois de forma concomitante, ou seja, eu dou volume e inicio a droga de forma precoce. Lhes pergunto, minha gente, choque séptico instável, o que é isso para vocês?

Então, choque séptico já é uma situação de instabilidade, né? Então a gente já tá falando de um grupo que tem mortalidade aí que é 7 a 40%, dependendo do estudo, né? Então o que que é o extremo desse choque séptico? Ele não define, ele usa um conceito para fazer uma recomendação sem definir esse conceito do que que é choque séptico instável. E é um pouco contra-intuitivo porque a própria choque séptico é uma situação de instabilidade.

Ele vai citar alguns cenários, né, mas assim, são situações de choque, né. Então dá uma certa— ele parece que ele tá querendo dizer o seguinte, né: olha, alguém vai se beneficiar que a droga vasoativa seja iniciada em paralelo ao volume, é aquele paciente que tá pior, mas fica vago, né.

Então é isso, né. A gente sabe que o mais importante de tudo é eu tentar deixar esse paciente o menor tempo com hipotensão, né. Então se eu tô avaliando esse paciente, tá grave, eu já começo no mesmo tempo meu volume, posso fazer uma situação inicial aí, 500, 1000, reavalio, não ou tá com uma hipotensão muito grave, paciente tá criticamente muito ruim, eu já começo as duas coisas em conjunto. E aqui vem já recomendação número 12, né, porque a gente pode sim já começar vasopressor de forma periférica, né.

Então não preciso atrasar o meu cuidado do paciente passando cateter venoso central. Isso pode às vezes até atrapalhar, né, na minha condução do caso, ficar mais atento ali nas respostas hemodinâmicas. Então a gente sabe que é possível, é seguro, desde que a gente tome alguns cuidados..

E aí a gente vai ter alguns cuidados. Nesse caso, a gente vai tentar pegar um acesso periférico mais proximal possível, um acesso calibroso ali, 18, 22. E se tiver doses persistentemente ou progressivamente mais altas, já começar a ponderar passar um acesso central. E já que estamos falando de vasopressor, vamos recapitular um pouquinho, que já foi falado nos outros podcasts. Qualquer coisa, volta para lá para entender melhor.

Mas relembrando, mantendo as recomendações já das diretrizes prévias, a norepinefrina continua como primeira opção. Segunda opção, a vasopressina. A gente mantém a recomendação de iniciar na dose de nore de 0,25 micrograma quilo minuto até 0,5. E agora indo para uma recomendação condicional de usar epinefrina caso o choque persista, a despeito do uso desses dois vasopressores.

Essas são as recomendações de 53 a 58, principal, né? Se você não tiver vasopressina no local que você trabalha, você pode usar como segunda droga a própria epinefrina, que é mais disponível, né? Eu achei interessante que parece uma tendência de entrar com a vasopressina aí mais para perto do 0,25 do que para perto do 0,5 micrograma quilo minuto, né?

É isso. E só para finalizar então aqui de monitorização hemodinâmica, algumas outras recomendações que são interessantes. A recomendação de número 3, então ela coloca como alvo de 65 mmHg. A gente sabe que a gente não vai conseguir exatamente deixar aí nos 65, então talvez mais ou menos 5 seja o ideal. Até para os pacientes mais idosos, né, 65 anos ou mais, ele deixa uma recomendação que é de número 14, talvez tolerar uma PAM ainda mais baixa, né, entre 60 a 65.

E para finalizar, a recomendação de número 42, onde existe sim a possibilidade de a gente fazer a monitorização desse paciente de forma invasiva ou não invasiva da pressão arterial. A gente tem estudos novos mostrando que não houve um grande impacto, né, em mortalidade para esses pacientes. A ideia talvez é que aquele paciente que tá precisando de doses crescentes de vasopressor, usando múltiplas drogas, tá com uma instabilidade hemodinâmica mais significativa, precisa de muita coleta de exame, ou mesmo você não tá acreditando muito no que aquele parâmetro não invasivo tá te ofertando de monitorização, aqui sim considerar a monitorização invasiva.

Então vamos só recapitular o que seria importante fazer para essa paciente. Ela tem um um provável choque séptico. A gente ainda não estourou o volume, mas ela tem uma potenção muito significativa. Se a gente fizer as contas aí de 65 kg, daria mais ou menos 1950 ml, 2 litros. Eu posso fazer 500, 1000 e reavaliando, ao mesmo passo que eu já introduzo minha noradrenalina no periférico e vou avaliando a resposta dessa paciente com os outros parâmetros de fluidoresponsividade.

É isso aí.

E vou reavaliando a necessidade de mais volume e ajuste de droga conforme parâmetros comestimento capilar ou parâmetros dinâmicos de fluido-responsividade.

Especialmente os de fluido-responsividade se passar dos 30 ml por quilo, né? Bora pro terceiro então?

E pra gente finalizar o nosso último caso, um homem de 74 anos, 88 kg, já tá aí no seu 15º dia de internação por conta de um abdômen obstrutivo por brida, foi submetido a uma laparotomia exploradora e agora já está inclusive em melhora clínica aceitando dieta via oral. Ele tem um passado de ter tido um infarto, e tem uma insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, com uma fração de ejeção de 30%. Foi acionado um código amarelo na enfermaria por conta de uma hipotensão.

Esse paciente tinha uma pressão arterial aí de 70 por 40, uma média de 50 mmHg, e taquicardia, frequência cardíaca de 124 BPM. Você chega lá para avaliar esse paciente, ele tá em regular estado geral, tem extremidades quentes, mas um TAC algo lentificado de 4 segundos. Os sinais vitais que a gente comentou se mantém, mas a gente tem o adicional de uma taquipneia de 28 incursões respiratórias por minuto e Também a gente não tá conseguindo pegar muito bem a leitura da saturação periférica pelo oxímetro.

Esse paciente ele tem o edema periférico bilateral aí, cacifo positivo de mais ou menos 2 cruzes, tá normocárdico e o Glasgow dele é de 14, perde um pouquinho em abertura ocular. Como é que a gente vai cuidar desse paciente?

Aqui, né, vai ter muita dúvida sobre antibiótico, né. Esse caso foi especialmente para isso, paciente com um foco intra-abdominal, né, já na internação aí. O que que a diretriz fala sobre isso, João?

E aqui, João, gera dúvida, né, em relação à cobertura de antibióticos. O paciente tá internado, a barriga foi mexida, tem abordagem, e aí a gente fica na dúvida se a gente faz cobertura de germes multidrogarresistentes, cobertura de fungos e de anaeróbios. A gente vai falar um pouquinho agora sobre o que a diretriz fala sobre isso. E agora, começando com as recomendações, primeira delas, de número 5, a diretriz cita que pacientes com diagnóstico de sepse ou choque séptico que tem um alto risco para infecção por germes multidroga-resistentes, eles sugerem utilizar terapia empírica. E aí, o que é que seriam esses fatores de risco?

Bom, a diretriz traz pra gente 4, tá, fatores de risco pra gente levar em consideração. Então, colonização pelo patógeno, infecção prévia pelo organismo, uso prolongado de antibiótico de amplo espectro ou hospitalização prolongada numa unidade que tenha alta prevalência de um patógeno multidroga-resistente.

E uma coisa que eles citam, né, é que você tem que pensar em cada germe individualmente. Dá para pensar assim, a multidroga resistente é uma coisa só, né? Uma coisa, fatores de risco para Acinetobacter baumannii, outra coisa para Enterobacteriaceae produtores de beta-lactamase de amplo espectro, outra coisa é Enterococo resistente a vancomicina, Pseudomonas, por exemplo. A gente sabe que, além desses fatores de risco, para Pseudomonas, paciente que tem tráqueo é um forte fator de risco para ter Pseudomonas.

Então Então são fatores gerais, mas tem que considerar cada germe individualmente.

Em relação aos anaeróbios, na Recomendação 28, a diretriz sugere contra o uso de antibióticos para cobertura empírica para esses patógenos, caso não haja fatores de risco. Entretanto, eles fazem uma ressalva de que se houverem alguns fatores de risco, é necessário ponderar essa cobertura empírica.

E aqui, né, é diferente de multidroga resistente, que a gente tá falando muito de passado microbiológico, Hemoculturas positivas, exposições antibiótico. Nos fatores, aspas, de risco aqui para anaeróbico é o foco infeccioso, né? Por exemplo, um foco ginecológico obstétrico profundo, infecção de pele, partes moles, necrosante, cabeça, pescoço, abscessos, empiema, né? Ou foco intraabdominal, que é a suspeita aqui no nosso paciente, né?

E só um detalhe, que só para dar para o nosso ouvinte o que que é, que antibióticos são esses, né? Em geral, quando a gente tá falando cobertura para anaeróbios, a gente tá falando de carbapenêmicos, penicilina de amplo espectro com inibidor de beta-lactamase, na amoxicilina clavulanato, piperacilina tazobactam, piscina subactam, clindamicina e metronidazol. Acho que são os principais, né? Eventualmente alguns que fazem cobertura para multidrogas resistentes também cobre anaeróbios, como é o caso de piperacilina tazobactam e carbapenêmicos, né?

Mas nem sempre. Por exemplo, o cefepime cobra alguns germes multidrogas resistentes, mas não cobra anaeróbios.

E para finalizar essa parte sobre coberturas empíricas, as diretrizes, na recomendação de número 27, também coloca contra o uso empírico de terapia antifúngica, mas também faz a ressalva de que deve ser olhado caso a caso. E alguns pacientes que têm fatores de risco, você deve também ponderar a cobertura. Alguns desses fatores de riscos podem ser imunossupressão, uso prolongado de antibióticos, hospitalização prolongada e infecções intra-abdominais, principalmente pacientes que fizeram abordagens nesse sítio.

E aqui é importante a gente mencionar, né, que se você for fazer uma cobertura empírica antifúngica, a ideia é principalmente a cobertura de espécies de Candida, e a gente tende a fazer então equinocandinas como drogas preferenciais. Exemplo, então, anidulofogina, caspofungina, micafungina.

Se não tiver, aí é o fluconazol mesmo, né?

Bom e velho, mas não tão bom assim.

Exato. Nesse paciente do caso, então, a gente não cobriria fungo, né? Ele não tem— tem uma infecção intra-abdominal, mas não tem vários fatores.

Tem um fator aí, fica de olho, né?

Isso é, né? Provavelmente também não cobrir multidroga resistente, né? A gente não tem colonização prévia, não sei que surja, né, infecção prévia pelo patógeno. Ele tá hospitalizado, né? Mas assim, não sabemos a prevalência do patógeno na unidade. Agora, como é um foco intra-abdominal, talvez entrasse uma cobertura para anaeróbios inicialmente, né?

Perfeito, João.

E para a gente finalizar um pouco das recomendações relacionadas à antibiótico-terapia, existe a recomendação de número 33, que para aqueles pacientes que vão ser submetidos aí a uma infusão de betalactâmicos, a gente prefira fazer um bolo inicial e depois a gente siga a terapia de manutenção em dose estendida, tá? Acho que é importante que a gente teve novas evidências, né, sem querer fazer merchan, mas fazendo o guia TDC cobriu tudo isso.

Não sou só eu, viu, João?

A gente tá aqui treinado para fazer merchan do guia TDC. Mas de fato a gente tem um estudo mais recente, né, que foi o BLINK-3, e um grande ensaio clínico aí que conseguiu trazer para gente dados para até subir essa recomendação em relação de 2021, né, porque ela já existia, mas agora foi para uma certeza de evidência alta, tá? Isso porque mostrou que a infusão prolongada então de antibiótico-terapias, principalmente aqui falando de betalactâmicos, traduz em mais dias fora da UTI do CTI e do hospital em comparação à administração em bolos, tá?

Mas Aline, só me explica o que é exatamente essa infusão prolongada?

Então a ideia da infusão estendida é a gente pegar o tempo de administração, né, o intervalo das doses. Por exemplo, meropenem a gente faz de 8 em 8 horas, então a gente vai colocar essa metade do tempo, fazer essa infusão estendida em 4 horas. Trazendo esse exemplo para o tazocin, que também entrou aí no Bling 3, se a gente faz a medicação de 6 em 6 horas, a gente faz infusão estendida na metade tempo, que seria 3 horas. E a gente pode estender isso para ceftriaxona e outros betalactâmicos.

Importante também citar que pode ser feita também a infusão contínua da medicação.

Fecharam os 3 casos então, né? Acho que é um pouco daquela impressão de que nada mudou, passaram as estações, nada mudou. Parafraseando Cassia L aí, né? O melhor coach que a gente teve de todos. Não é, é claro que é, Charlie Brown Jr.

É melhor a gente puxar, você claramente, a opinião de vocês é errada sobre Antes de a gente ir para o SALVES, tá, acho que vale a pena dizer que a diretriz ela coloca várias recomendações lá no final de terapias adicionais adjuvantes, fala recomendações contra, e tem também a parte toda de suporte respiratório ventilatório que a gente não mencionou aqui. Vale a pena dar uma olhada quando você tiver estudando então o novo Surviving Sepsis 2026.

E muita coisa disso aí tá parecido, né, indicação de corticoide tá similar, né. Lembrando que a gente tem indicação específica da pneumonia, mas a de corticoide no choque séptico continua sendo sugerido. De bicarbonato também, a recomendação que também já existia, no caso bicarbonato no paciente com lesão renal aguda, para tentar diminuir a necessidade de terapia renal substitutiva. Então isso também já foi em parte coberto nos episódios anteriores.

E algo legal que a diretriz trouxe também é sobre a descongestão do paciente ao longo dos dias da internação. Se o paciente puder, você vai iniciar uma terapia diurética visando um balanço negativo.

Sabe que balanços hídricos muito positivos estão associados a piores desfechos, né?

Exatamente.

Salves!

Salves! Bora para os salves então. João Felipe, você que estava aqui há muito tempo sem retornar, para quem vai ser o salve?

Rapaz, difícil. Muita gente se acumulando, né? Mas eu vou dar uns salves pros meus Ariguais, né? Pro Arthur, pra Bia, pro Luiz.

Começou a fazer lista aí, se comprometeu.

É, não, já tô perdendo aqui a lista, me bagunçando. A Carol, o Tito e a Duda. Valeu, gente.

Valeu, pessoal.

Valeu demais.

E o meu salve vai pra Ana Gleica, lá da UFIS, né? Do campus de Lagar. Quarto, um forte abraço aí, queria um abraço. Ela interna lá, mandou pedir esse salve num caso clínico de trombose atípico, caso clínico que eu participei, fritei a minha cabeça aí nesse episódio. Mas lá de Sergipe, que tem a nossa gloriosa Nathalie, né, sempre contribui muito com a gente. Valeu, Ana!

Valeu, mano, salve! E para finalizar, eu vou deixar aqui meu salve para Ruth. Ela que comentou lá no episódio de clinicagem de diálise, que eu, Caio e Jônatas discutimos um pouquinho sobre tudo que o clínico precisa saber, o episódio número 325. E ela pediu para gente um salve para ela, para irmã Raquel, para Tatiane, Vila Yara, Virna, Ariane e Ariadne, que são amigas queridas que a FAMED, Universidade Federal do Cariri, deu para ela e que ela vai levar toda a vida. Espero que todo mundo aí esteja vendo o TDC, hein?

Bom, boa demais, valeu, abraço, galera. Obrigado pela audiência.

Acho que é isso. Então queria que todo mundo deixasse aqui, né, vou deixar uma perguntinha. Não sei se todo mundo sabe, mas dá para a gente deixar comentários no Spotify e outros tocadores, tá? Então a ideia é que vocês interajam mais com a gente nos comentários, deixem suas dúvidas para esse episódio específico. Que que vocês acham que faltou a gente comentar? Algo para a gente pensar num próximo episódio, já que sempre, se nunca é demais falar sobre isso, né?

Dessa vez não vai demorar 4 a 5 anos, né?

Esperamos.

A gente promete que a gente vai ser um pouquinho mais rápido.

O João vai voltar aqui antes dele ter terminado a residência.

Rapaz, vamos!

Então é isso, valeu, falou!

Valeu, valeu, falou, falou, falou, falou!

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação, para isso procure o seu médico.

Essa é uma produção do Bixi de Goiaba.