TdC 348: Report - Sarampo

Começando o TDC Report. Olá, ouvintes, começando mais um episódio do Tadinho Clinicagem, seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica. Meu nome é Frederico Amorim, meu nome é Luca Cirilo. E Luca, aqui na verdade a gente tá começando um novo episódio, mas é um episódio diferente, né?

Uma edição extraordinária aí do TDC Report, né? A gente faz esse formato sempre que tem alguma emergência em saúde, alguma atualização, algo, um evento ocorrendo aí que é importante para o ouvinte ficar atualizado. E nessa edição a gente vai falar sobre o surto de sarampo aqui na região da Grande São Paulo, né? Cidade de São Paulo, São Bernardo e Guarulhos.

Perfeito. Era um podcast que a gente chegou a pensar em fazer outras vezes por suspeita de sarampo, em outros locais, mas agora com esse surto a gente resolveu fazer um episódio próprio.

Perfeito.

E hoje a gente quer passar por 5 pontos aqui principais sobre o sarampo. O primeiro é comentar um pouco qual que é a situação dos casos de sarampo que já foram identificados. O segundo, quando suspeitar de sarampo. O terceiro, como diagnosticar. O quarto, tratamento. E o quinto, orientação de isolamento e profilaxia. Mas a ideia aqui é um episódio mais curto, mais direcionado, né, Luca?

Exato, Fred. Então, indo para o primeiro tópico, entender aqui o que que tá acontecendo, qual que é o contexto desse surto atual.

Exato. Aqui a gente tem uma notícia do próprio Ministério da Saúde. A gente tá gravando esse episódio no dia 13 de agosto e a gente tem um relatório do Ministério já do dia 13 de agosto referindo aqui 24 casos confirmados de sarampo no estado de São Paulo. Aqui 3 cidades: São Paulo, São Bernardo e Guarulhos.

Perfeito. Todas as cidades aqui da região metropolitana, a maioria dos casos tá concentrada no município de São Paulo, né? Se eu não me engano, são 21 casos no município de São Paulo, 2 em São Bernardo, 1 em Guarulhos. E a partir do registro desses casos sai também a recomendação do Ministério da vacinação para todos os indivíduos entre 6 meses e 59 anos de idade, independente do status vacinal prévio, de uma dose extra de reforço da tríplice viral, né, caxumba, rubéola e sarampo, para todos os habitantes desses municípios: São Paulo, Guarulhos e São Bernardo do Campo.

Só lembrando que é uma vacina que é contraindicada em pacientes menores de 6 meses, pessoas com imunodeficiência ou ingestantes, mas o restante da população pode tomar a vacina.

Perfeito, Fred. E aí, lembrando que essa dose, principalmente na população pediátrica aí de 6 meses a 1 ano, ela é uma dose extra, ela não vai entrar na conta ali do calendário vacinal, e o paciente vai receber aquelas doses indicadas de 12 meses e depois 15 meses respeitando o intervalo ali de 28 dias entre essa dose com menos de 1 ano e as demais.

Perfeito. Indo agora para suspeita clínica de sarampo, aqui acho que a gente pode dividir em 2 cenários. Um cenário é o paciente não vacinado, o que a gente espera um quadro clínico clássico de sarampo, que a gente vai comentar aqui. Mas a gente também tem que comentar que os pacientes vacinados, aqueles que vacinaram e conseguiram fazer imunidade contra sarampo, ainda assim podem ter sarampo, mas vão ter um quadro um pouco diferente.

Então a gente vai começar falando da história natural clássica e depois comentar das diferenças do paciente vacinado.

Perfeito, Fred. Então assim, indo para o sintoma clássico de sarampo, quem diria, né, falando em um podcast de clínica médica adulta, né, 2026, e acaba sendo raro para nós, né, ver esses casos. De qualquer forma, o próprio Ministério vai definir como qualquer paciente com febre alta acima de 38,5, com manchas avermelhadas pelo corpo, exantema, principalmente maculopapular, acompanhado de um ou mais dos seguintes sintomas, né: tosse seca, conjuntivite ou coriza.

Isso é o que o Ministério comenta como caso suspeito. Mas o que que a gente espera de evolução desse paciente? Como é que ele chega? Ele evolui como?

Perfeito, Fred. A síndrome começa com sintomas prodrômicos, né, e aí vem aqueles sintomas, né, de tosse, conjuntivite e coriza, acompanhados ou não de febre. E aí, a partir dali do terceiro ao quarto dia, podem surgir principalmente os sintomas cutâneos, que é caracterizado por um rash exantemático maculopapular que vai iniciar ali na, aqui na região cefálica, mas principalmente atrás ali da orelha, né, do lobo da orelha. E aí ele vai ter aquela distribuição crânio-caudal, vai primeiro para cabeça, tronco, depois braços e pernas, né?

E aí é um exantema difuso, pode ser acompanhado de diarreia. E essa é a primeira fase da doença. Então ela tem a fase prodrômica, fase exantemática, e aí no fim desse período podem surgir aquelas complicações secundárias. As que de maior importância para a gente é otite média, encefalite e pneumonia ou pneumonite viral. São as complicações que a gente fica mais preocupado.

É que inclusive então o sarampo ele facilita infecção secundária bacteriana. Que é o titimédia, pneumonia bacteriana, mas ele próprio pode causar meningoencefalite e pneumonite, né? Sim, a gente espera esses quadros mais graves ou essas complicações ou em pacientes não vacinados ou pacientes imunossuprimidos. Aqui um destaque para o paciente com HIV, por exemplo.

E aí, pelo que eu ouvi saber, né, o paciente ele transmite a doença 4 dias que antecedem esses sintomas prodrômicos e até 4 dias após o início da fase do rashes antemático. Então tem um período bem grande aí de transmissão. E o dado mais importante, né, que o sarampo ele é conhecido pela alcunha do vírus mais contagioso que se tem registro, né. Um caso de uma pessoa com sarampo, ela tem potencial de transmitir para até 16 a 20 pessoas suscetíveis com sarampo, né.

E esse dado que você falou do tempo pode parecer estranho para pessoa que tá ouvindo falar, ué, o que que me importa saber se ele transmite 4 dias antes do rash, se eu vou ver o paciente geralmente no quadro já com rash, com febre, etc., porque isso importa para o controle dos contatos, né? Então isso é algo que a gente vai ter que pesquisar. Se o paciente teve contato com alguém, essas pessoas depois vão ter que ser avaliadas.

E só mencionando, e você falou 4 dias, alguns documentos do Ministério falam 6 antes de começar os sintomas, mas acho que isso é um detalhe, né? Alguns dias antes de começarem os sintomas.

Tem essa fase prodrômica. E aí a importância de entender que esse quadro clássico, ele vai se apresentar no indivíduo que é suscetível, né, que não tem a cobertura vacinal, né, e eventualmente em alguns pacientes imunossuprimidos, né. Então a gente fica preocupado também na população oncológica em tratamento quimioterápico ativo, transplante de órgão sólido, gestantes, e eventualmente também aquele, a população infantil do período ali entre 6 meses e 1 ano que estado de descoberta da imunidade humoral da mãe, né, e também ainda não recebeu a dose vacinal.

Perfeito.

E aí, Fred, a gente falou um pouco da apresentação atípica ou daquela apresentação modificada, que seria o paciente que porventura até recebeu a vacina, mas com o tempo ele teve ali um decréscimo dos títulos de imunoglobulina, de anticorpo contra o sarampo.

Exato, Luquinha. Aqui nesse cenário a gente vai ter os mesmos sintomas, mas a frequência dos sintomas é que muda. Então tem um estudo aqui de 2025 inclusive que comparou casos de sarampo em pacientes não vacinados, vacinados uma dose e vacinados com duas ou mais doses. E comparando esses três grupos, quem tem febre mais rache? Quase 100% dos não vacinados, chegando aí a 90% dos vacinados. Então ter uma diminuição, eu posso ter pacientes vacinados que não se apresentam com racha.

Acho que isso é uma informação importante, bem importante. Já tosse, coriza, conjuntivite, a gente também vai ver mais de 95% dos não vacinados, mas chega a 75% dos pacientes com duas ou mais doses. Então aqui, geralmente no PS, a gente faz suspeita maior de sarampo com racha cutânea e os sintomas respiratórios. Pode ser que esse paciente não tenha os sintomas respiratórios ou não seja tão exuberante os sintomas respiratórios.

O sarampo completo clássico, febre, rache, tosse, coriza, conjuntivite, tudo isso foi visto em quase 90% dos não vacinados e só 67% dos vacinados com duas ou mais doses. Então aqui fica claro que o paciente ele não precisa ter todos os sintomas para você suspeitar. E se ele for vacinado, eu vou sugerir duas coisas aqui. Uma delas é rache cutânea, mesmo sem tosse, coriza, conjuntivite, suspeitar de sarampo. E por outro lado, paciente que vem só com tosse, coriza e conjuntivite sem rash, procure ativamente esse rash, principalmente onde o Luca comentou, região occipital, região retroauricular.

Procure ativamente porque não necessariamente ele vai ter um quadro tão exuberante.

Exato. E aí outra coisa que talvez dê uma angústia, né, porque assim, síndrome exantemática febril é um diagnóstico meio amplo, né, e ainda num contexto aí de surto, né, ou como que eu posso talvez refinar e tornar um pouco mais específico o exame físico? A dica que a gente vai dar é: etapa obrigatória examinar a mucosa oral do paciente, principalmente a região interna da bochecha, buscando aquele sinal de Koplik, né, aquelas manchas de Koplik, que são aqueles pontinhos brancos ali na mucosa com halo eritematoso.

É quase que patognomônico de sarampo, pode te ajudar ali. E ele surge naquela fase prodrômica, então ainda onde os sintomas estão bem inespecíficos, antes do rash, já tá ali aquelas manchas de Koplik.

Então pacientes que chegam com quadro de infecção de viéria superior, vale a pena exame da cavidade oral, pelo menos nesse cenário de surto nosso agora, procurando cóplica especificamente.

Pode te ajudar aí no direcionamento.

E eu acho engraçado, Luca, na época que teve o surto de sarampo, alguns anos, eu, como a gente começou a pesquisar ativamente isso, e quando você lê parece muito fácil de ver, mas não é.

Exatamente.

Porque às vezes tem uma manchinha, será que é comida? Não tá tão claro se tá esbranquiçado assim, fica na dúvida. Então assim, não é tão simples assim, mas acho que vale a pena ir atrás em pacientes que têm sintoma de vié superior.

E por fim, eu acho que é importante a gente falar do reconhecimento, do diagnóstico e de toda a importância que tá sendo dada a esse surto. É porque apesar de ser uma doença há muito tempo conhecida, ela tem uma taxa de complicações relativamente importante, né? Então a gente tem alguns surtos aí que descreve internações nos últimos anos de quase 50% dos casos relatados. Então aqui a gente tira duas informações importantes, né?

Tem uma prevalência grande de complicação e que provavelmente a gente tem um subdiagnóstico, né? Tem muitos outros casos que nem foram diagnosticados porque ficou nessa, nessa síndrome mais inespecífica aí, né?

Inclusive, você comentando isso, Luca, nesse mesmo estudo sobre pacientes vacinados versus não vacinados, 20% dos pacientes vacinados tiveram complicação, alguma complicação, 12% tiveram que ser hospitalizados. Então mesmo os vacinados podem ter alguma complicação, bem menor do que os não vacinados, mas é algo para ficar atento.

Perfeito, né? E aí a gente falou de pneumonia, falou de otite média aguda, falou de encefalite, tem aquelas complicações a longo prazo também que são de importância para população pediátrica. Lembra muito daquelas como a encefalite por corpúsculos de inclusão, que é uma complicação um pouquinho mais tardia, e até aquela panencefalite esclerosante subaguda, que é uma complicação super tardia, vai se manifestar uns 7 anos depois da infecção primária pelo vírus, e com mortalidade ali beirando 100%, né?

E tem aquele outro conceito final que é da, como se fosse uma amnésia imunológica, de que o indivíduo que acaba contraindo sarampo ele fica ali com uma contagem linfocitária depletada durante pelo menos um período ali de 1 ano, onde ele fica mais suscetível a infecções secundárias, infecções oportunistas. Isso num cenário principalmente da população pediátrica é muito importante, né?

E aquilo que a gente então tá comentando de sinais clínicos, tá comentando de exame físico, complicações, vamos pensar agora no ouvinte que vê paciente em pronto-socorro. Se ele fez a suspeita, qual que são os próximos passos, né? Então Se você tá recebendo, se você tá pegando as fichas do PS, você vê que um paciente tem um quadro de lesão exantemática que vai chegar para você, primeira coisa é você já vai se paramentar.

Exato.

Antes de chegar o paciente, você já se paramenta. E caso você suspeite durante o exame físico, você para, sai da sala, se paramenta e volta.

E aí é que a paramentação é com profilaxia de contato e e aerosol, e aí vai precisar da máscara N95.

Perfeito. Então se você vai no PS, não tem N95 com você, no local que você vai não tem, etc., vale a pena essa aquisição porque talvez precise usar mais esses próximos dias, né?

E aí o paciente também, a orientação é que ele seja encaminhado para um cômodo com pressão negativa, ou pelo menos com a porta fechada, né, para que isso evite de ficar disperso ali em outras regiões. Inclusive existe a recomendação de não utilizar aquela sala, aquele ambiente de atendimento que o paciente com suspeita ou caso confirmado de sarampo foi atendido pelas próximas 2 horas, porque é um vírus que fica ali suspenso no ar durante esse período.

Inclusive pensando nisso, terminou de atender o paciente, você deixa o paciente na sala e vai conversar com a equipe de enfermagem ou com a equipe de administração do hospital para saber quais são as medidas que aquele hospital consegue fazer. Conseguimos deixar ele numa sala separada? O que que a gente consegue fazer? E esse paciente deve usar uma máscara cirúrgica, sim, para evitar a transmissão dele para o resto. Então todos esses cuidados você vai ter que ter inicialmente quando avaliar.

Já se você tiver na enfermaria, então você receber um paciente com sarampo que teve alguma suspeita de complicação, então lembrar que esse paciente vai ter mais risco de infecção bacteriana. Então o limiar para iniciar antibiótico para ele, pensando nesses nessas doenças é menor. E se ele teve complicação, investigar imunossupressão. Aqui uma sorologia talvez ajude a rastrear alguma imunossupressão como HIV.

Então o que você está me dizendo é um paciente que sem nenhuma outra causa conhecida de imunossupressão chega com um quadro de sarampo e principalmente com complicação, né, hospitalizado, talvez valha investigar ativamente imunossupressão.

E aqui especificamente o HIV, exame de sorologia mais fácil de fazer, Outras aí é depender da queixa do paciente.

Perfeito, beleza.

Então eu tô voltando aqui, o paciente do ambulatório. Então tô lá, fiz todos esses cuidados, terminei de examinar o paciente, acho que é sarampo. Como eu diagnostico? Quais são os meus próximos passos? Aqui o primeiro ponto é notificação imediata. Então suspeita de sarampo, notificação imediata. E além disso, já solicitar os exames laboratoriais, que aqui vão ser sorologia e GM-GG e PCR.

E aí o PCR amostra tanto de swab nasal, cavidade oral e eventualmente até de urina, né?

Perfeito. E isso vai depender da disponibilidade do serviço que você estiver. Às vezes já vai ter algum protocolo, já que a gente tá ouvindo o Ministério falando disso já há alguns dias. Então talvez já tem um protocolo próprio no seu serviço. Caso você não consiga coletar, ou caso colete vai demorar para sair o resultado, você vai tratar esse paciente como um caso presumido de sarampo até que saia o resultado. E só um comentário, que então nos não vacinados a positividade do IgM que vai ajudar a gente, ou depois futuramente do IgG.

Já nos vacinados, como eles já vão ter sorologia positiva, que o ideal seja o diagnóstico por PCR. Mas como esses exames podem demorar, muitas vezes isso vai ser um diagnóstico retroativo. A gente vai tratar ele como sarampo presumido, provavelmente até o final da doença.

Perfeito, Fred. E aí, entrando então em tratamento específico, Não tem, né? Não tem, não tem tratamento específico. É medidas de suporte, controle sintomático. Para a maioria dos pacientes, ambulatorial é mais que suficiente. Para o paciente que for admitido, é o que a gente conversou, né? Alta vigilância, principalmente em relação às infecções secundárias, complicações que podem decorrer nesse período pós o quadro inicial exantemático, né?

Perfeito.

Para a população pediátrica, tem aquela questão da recomendação da suplementação com vitamina A. Tá, isso vale checar no material do Ministério da Saúde. Mas para a população adulta não tem nenhuma recomendação em relação a fazer suplementação de vitamina A ou até mesmo profilaxia populacional aí de suplementação da vitamina A, né.

É, existe alguns estudos sugerindo, sugerindo considerar, sabe, já vem dois condicionantes juntos, né, tratamento com ribavirina Aqui em pacientes imunossuprimidos graves, né, que a gente tá pensando pacientes transplantados, pacientes com leucemia em fase de indução, enfim, tem alguns locais sugerindo considerar fazer, mas isso é extrema baixa evidência. Então é algo para ser conversado com as equipes que estão acompanhando o paciente, tanto de hematologia quanto de infectologia, ver se faz algum sentido isso. Mas a princípio nenhum tratamento.

Já no contexto de referenciar esse paciente aí para um nível de cuidado superior.

Exato. Indo mais para a parte final de isolamento e profilaxias, paciente que for internado, como o Luca falou, contato mais aerossol, avaliar esse paciente com máscara N95 ou PFF2.

Perfeito. E aí o tempo do isolamento, a sugestão é 4, até 4 dias após o início da fase exantemática no paciente que é imunocompetente. E no paciente imunocomprometido é durante todo o período da doença.

Já o paciente ambulatorial são essas mesmas recomendações, né? Então manter isolamento domiciliar até 4 dias depois da melhora do rash, ou mais tempo a depender da imunossupressão. Mas esse paciente, então, ideal isolamento domiciliar, né? Ele ficar em casa, evitar contato, parecido com que a gente fazia com COVID, né? Então evitar contato com outras pessoas. Se ele precisar ir para algum serviço, ir de máscara cirúrgica.

Exato. E por fim, profilaxia, né, para os contactantes desse paciente com caso confirmado de sarampo. Quais são as orientações que a gente tem?

É, aqui isso geralmente vai ser feito pela equipe de vigilância, né, mas a recomendação é de vacina de bloqueio. Isso vai variar após verificação de bloqueio de situação vacinal, de região, etc. Mas a maioria das vezes faz vacinação de bloqueio. E aqui vai valer aquela temporalidade que o Luca tinha comentado, então 6 dias antes do início dos sintomas. Essa recomendação específica do Ministério, mas tem locais que falam 4. Então se tiver contato 6 dias antes do rash ou até 4 dias após o rash, esse paciente deve ser avaliado para profilaxia.

Exato. E aí especialmente no paciente que não tem imunização prévia ou esquema desconhecido, incompleto, né?

E aqui, Luca, maioria dos pacientes já vai ter indicação de fazer a vacinação de qualquer forma porque tá indicado nos pacientes de 6 meses de 16 a 59 anos.

Isso, o importante é que só a princípio nesses municípios, né, 3 municípios: São Paulo, Guarulhos e São Bernardo. É uma região altamente conurbada e São Paulo é o hub nacional. Então eventualmente você vai, pode atender algum paciente que ou esteve nessa região, mora em municípios perto, fez a viagem, ia para algum outro canto e vai precisar desse link epidemiológico. E aí vai indicar vacinação de bloqueio nesses contactantes também. E aí eles estão fora do município, não entrariam ali naquela indicação inicial.

Fechou. E pensando agora num cenário onde o contactante não pode tomar vacina, né, a gente comentou no começo que gestantes, imunossuprimidos, crianças menores de 6 meses não têm, não podem tomar vacina por ser uma vacina de vírus vivo. Aqui existe a recomendação de imunoglobulina, que é para você considerar então crianças menores de 6 meses, gestante sem imunidade prévia para sarampo, Imunocomprometidos sem evidência prévia de imunidade ao sarampo e gravemente imunossuprimidos, independente da história prévia.

Quem que é esse gravemente, né? Então, imunodeficiências primárias, transplantados, doenças linfoproliferativas, pacientes que usaram quimioterapia, pacientes com infecção por HIV e o CD4 menor que 200, com CD4 menor que 200, uso de imunobiológico ou inibidores de citocinas nos últimos 6 meses. E aqui eu falei transplantar de medula, aqui transplantar de órgão sólido também.

Perfeito. Eu acho que com isso a gente fez todo o trajeto aí de avaliação, atendimento, suspeita, profilaxia para o paciente com o caso de sarampo, né?

Fechou. E aí, por último, pessoal, só lembrar, a gente tem canal do Instagram, canal do YouTube, a gente tem TikTok também, tem o nosso aplicativo Guia TDC de revisão e atualização. Então segue a gente nas redes sociais, a gente vai, a gente traz novidades por lá também. E acho que é isso, é isso. Valeu, falou, falou!