TdC 346: Caso clínico de anemia e lesão renal

Aline, eu vi que tá chegando o Encontro TDC, o primeiro evento presencial do TDC, mas eu ainda não tô convencido a ir nele.

Então eu vou te dar não só um, mas 4 motivos para você se inscrever, tá?

Beleza, quais são?

Primeiro, todo ano sai cerca de 100 diretrizes novas sobre o tema de clínica médica. A gente vai resumir aí as novidades então dos principais temas de clínica, trazendo as atualizações mais relevantes para prática.

Beleza, é muita coisa mesmo. Qual outro?

Apesar de a gente falar de bastante coisas, aulas serão curtas. Então a gente vai abranger desde o ambulatório ao hospital, mas direto ao ponto com as informações informações mais relevantes.

A taxa de informação por minuto aqui é alta.

Terceiro, todo mundo vai ganhar brinde. Então tem caderno, garrafa, tirante. Essa é a hora de ganhar aquele objeto TDC para você chamar de seu, tá bom?

E o último, qual que é?

Você já deve ter ouvido o TDC no carro, na academia, no plantão, mas agora você vai poder escutar a gente ao vivo e se atualizando clinicamente.

Toda equipe vai estar lá, né, Aline? E beleza, se eu tiver me convencido, o que que eu faço agora?

Bom, é só você clicar aqui no link da descrição, conferir o cronograma completo e já aproveitar para se inscrever antes que as vagas acabem. Infelizmente, elas são limitadas.

Boa, bora para o episódio!

Olá, ouvintes!

Começando mais um episódio do Tad de Clinicagem, seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica. Eu sou Iago Jorge.

Até prolongou, né? Sou Jonathan Sanovelli.

Aquilo lá é feito, cara.

Ah, tá.

Não é daquele jeito na vida real.

Pô, achei que era. Muito bom. E a gente tá aqui com?

Eu sou a Bruna Kubrusli. Falando um pouquinho de mim, eu sou formada na Universidade Federal do Ceará, a mesma universidade do Iago Jorge. E atualmente estou no segundo ano de residência de clínica médica lá no HC.

E é o seu primeiro episódio aqui conosco, né?

Sim, uma honra.

E eu tô sabendo que você já preparou uma bomba aqui para mim e para o Iago, né?

Um presente.

Vamos lá, tá bom.

E temos uma presença ilustre aqui com a gente, né?

Temos a Aline. Ah, Aline que tá supervisionando, né? Porque ela tá com o microfone desligado, pô.

Então, lembrando, já que sou eu que apresento o caso, somente eu sei o desenrolar da história. O Jônatas e o Iago sabem tanto quanto vocês, ouvintes, que é um caso de anemia e disfunção renal. O caso apresentado em alíquotas e a gente sempre estimula o ouvinte a parar junto com a gente nas alíquotas e formando aí o raciocínio clínico, né?

Bora lá, vamos nessa! Papel e caneta na mão aqui já.

Papel e caneta, vulgo notebook, né?

Então nós temos um paciente masculino, 22 anos, solteiro, trabalha como entregador de aplicativo e buscou atendimento numa unidade por queixa de dor epigástrica. Há um mês, ele relata um quadro de náuseas, inapetência e sensação de uma mialgia difusa. Após algumas semanas do início desse quadro, começou a apresentar dor epigástrica que piorava ao se alimentar e associava com sintomas de pirose. Além disso, relata ter perdido peso desde o início do quadro, não sabe mensurar o quanto, e os familiares que conviviam com ele o notaram mais amarelado.

Ele negava febre, calafrios, alterações de hábito intestinal, de coloração e quantidade de fezes, alterações de diurese também, sem alterações de cor e quantidade de urina. Ao exame físico do primeiro atendimento, ele apresentava uma pressão arterial de 160 por 110, uma saturação de 92% em ar ambiente, uma frequência cardíaca de 100 e uma respiratória de 22. Tava no estado geral regular, ictérico, uma cruz de 4, hipocorado, duas cruzes de 4, dispneico em ar ambiente.

Na ausculta cardíaca não havia alterações, somente a taquicardia, e na ausculta pulmonar foram auscultados estertores crepitantes sem bases. No abdômen estava levemente distendido, dolorosa a palpação de epigástrio e hipocôndrio direito, mas não havia sinais de descompressão brusca positiva nem sinal de Murph positivo, e não havia outras alterações no exame físico.

Beleza.

E os exames iniciais, né, já que estamos num caso de anemia e disfunção renal—

opa, já vamos ganhar esse prêmio! É o contrário do que foi com o Fred, né? O Fred foi escondendo até o final. No episódio 80 era o mesmo, né? Era um caso clínico de anemia e disfunção renal.

Bom, É porque também assim, né, o caso de anemia e disfunção renal, pelo menos o mínimo ela tem que dar é um hemograma e uma creatinina, né, pra gente poder começar a brincar.

É verdade.

Vamos lá então.

Então, o hemograma do nosso paciente, ele tinha uma hemoglobina de 8,4, era uma anemia normo-normo, sem anisocitose, um leuco de 10.200, sem desvio, e uma plaqueta de 90.000. E da parte renal, né, ele chegou no hospital com uma creatinina de 7,66. E uma ureia de 101. Dos outros exames que eu vou trazer aqui também de brinde, os eletrólitos tinham sódio de 133, um potássio de 3,4. Da parte aí de bilirrubinas, tinha uma bilirrubina total de 3, com predomínio de indireta 2,1, enzimas canaliculares e pancreáticas normais e transaminases também sem alterações.

E aí, acho que pode internar, tá?

Bom, então a gente está diante aqui de um paciente com dispneia, uma disfunção renal e uma anemia. Acho que antes da gente começar a elaborar nossas hipóteses e pedir os exames que a gente acha interessante para o caso, eu gostaria de tirar algumas coisinhas da anamnese ainda, tá? Primeira coisa que eu queria perguntar para a Bruna é se ele tem algum antecedente patológico relevante, né? O paciente é hipertenso, já tem história de, sei lá, uma anemia prévia, disfunção renal, creatinina de base. Tem?

Não que ele saiba. Paciente não procurava nenhuma unidade de saúde, não fazia nenhum tipo de acompanhamento regular.

Se fosse a mulher, a gente teria uma creatinina basal, que o homem é difícil.

Tudo bem, é sobre.

Tá bom, então suponho eu, então.

E aqui eu tô admitindo que a minha esposa, que não é médica, tem mais razão do que eu em muita coisa, mas tudo bem.

Tá, então suponho que ele não deva usar nenhuma medicação, né?

Nenhuma medicação. Uso de drogas recreativas, alguma coisa assim fora do Duas cervejinhas no final de semana.

Tá bom. Mas ela falou com tanta certeza, né? Quase que eu pensei que ela tava presenciando o cara bebendo no bar, entendeu?

Tá, duas cervejinhas no final de semana, beleza, tá? Mas o tabagismo, essas coisas?

Negava.

Nada, né? Tá bom.

Viagem, contato com o pessoal, alguma pessoa doente, história familiar?

Não, nada disso.

Tem ninguém na doença, tem doença imune nas juntas, assim, reumato?

Não sabia informar, assim. A mãe era hipertensa.

Aquela pergunta clássica, né? Tudo bem, ele tá com um mês quase de evolução, mas não custa perguntar. Contato aí com água da chuva, com ratinho, né, em casa ou na rua?

Lembrando que ele era entregador de aplicativo, né? Então ele estava sempre aí nas ruas, faça chuva ou faça sol, nas ruas do Brasilzão de meu Deus, Brasilzão afora.

Faça muita chuva a nível de ter uma enchente, por exemplo, assim, né? Ele tá em contato ali, aí a moto vira jet ski. Tá bom, ó. Guardou essa aí, hein, Iago? Deixa no bolso as informações, tá?

Ah, já rasga aí, pô.

Tá, então assim, eu fiz essa pergunta, né, pensando que o paciente tem mialgia. Coisas que chamaram minha atenção, né? O paciente tem uma icterícia, ele tem mialgia. Tudo bem, é uma mialgia evoluindo há 1 mês, né? Já um pouco fora aí da linha do raciocínio, mas ainda assim, mialgia, icterícia, disfunção renal. Anemia pode acontecer às vezes em casos em que há hemorragia associada, né? Mas aqui eu pensei no diagnóstico de leptospirose, né?

Paciente às vezes fazendo uma síndrome de Bayh, ele já tem dispneia também, né? E fazendo uma injúria renal aguda com hipocalemia, né? Um potássio de 3,4 aqui.

Então foi, eu tava só esperando o momento que tu ia falar isso, porque 3,4, né, é aquele potássio quase normal, né?

Mas tem aquela famosa clinicagem, né? Situações de injúria renal aguda que fazem hipocalemia, né? Anfotericina B, uso de aminoglicosídeo, leptospirose e a nefrosclerose hipertensiva maligna, né? Isso aqui é o básico do néfro, né? O néfro, se ele não falar isso, ele ficou maluco.

Acho que um detalhe que fala um pouco contra, né, esse aumento de bilirrubina na verdade indireta, né. Mas vamos ver o que que tá esperando por a gente nos próximos, nas próximas alíquotas.

Não vejo a hora.

Agora, esse caso, né, assim, tem duas síndromes, minimamente duas síndromes. A gente vê até o próprio título do episódio, né, anemia e a disfunção renal.

Tem dispneia também, né, pra gente colocar aqui na jogada, né.

E antes da abordagem diagnóstica em si, por sintoma guia, etc., acho que a gente precisa abordar esse paciente pela gravidade, né? Então assim, sindramicamente ele tem síndromes graves, né? Potencialmente graves, tanto do ponto de vista da anemia, né? Assim, tem algumas coisas que você tem que prestar muita atenção e também do ponto de vista de emergências nefrológicas, né? Além também da dispneia.

Então são 3 síndromes aqui, né? Anemia, a disfunção renal, né? E a dispneia. Como você pensa em abordar aqui esse início?

Aí assim, pensando numa abordagem generalista de uma dispneia no departamento de emergência, tem alguns exames padrão, né, vamos dizer assim. Então, gasometria arterial, um raio-X, né, minimamente ali que é rápido.

Não se nega ninguém, né? Esse aí não se nega ninguém.

Acho que é válido. Um eletrocardiograma.

Aqui pra mim, Águia, eu pensaria assim, algumas causas de dispneia que eu consegui pensar aqui nessa história que a Bruna contou pra gente, tá? Então, primeiro, ele tá com um Hb de 8, 8 e pouquinho, 8,4, né? Então será que ele teve uma queda rápida do HB, né? Então evoluiu com dispneia por conta disso? Primeira dúvida. Outra, ele tem uma disfunção renal importante, né? Uma CREAT de 7,66. Será que ele não tá congesto, né? Estertorando?

Ele tem creptação, né? Creptação em base. Será que é congestão? Terceira dúvida, nós elencamos aqui a possibilidade dele ter uma lepto, né? Será que a gente tá falando aqui de uma pulmão-rim, por exemplo, né? Tem uma anemia. Será que não tá fazendo hemorragia alveolar? E além disso, né, ele tem anemia, tem plaquetopenia. Será que não tem um TEP na jogada. Então seriam essas hipóteses que eu lançaria aqui para dispneia nesse primeiro momento.

Beleza, Jônatas. E a gente fez então abordagem inicial aí da dispneia, né? Acho que vale mencionar também em termos que é isso, né? Essa abordagem dessas síndromes, elas tanto vai a investigação quanto vai a conduta. Então muitas vezes você já vai instituindo medidas, né, de tratamento, seja é um aporte de oxigênio, ficar atento se a necessidade de de intubação, por exemplo, né? Não parece o caso nesse paciente no momento. E agora, saindo um pouco aí da síndrome de Spiney, a outra emergência, né, que ele pode ter é relacionada à disfunção renal, né?

Então, emergência dialítica. Que que aí eu não posso falar mais nada sobre isso na presença aqui do nosso glorioso Jônatas.

Então, humildemente, eu peço a palavra aqui para falar um pouquinho sobre as urgências, né? A gente não sabe ser um paciente que tem uma doença crônica ou uma injúria renal aguda. Mas eu acho que vale a pena mesmo da gente elencar as hipóteses aqui da injúria renal desse paciente. Acho que é importante a gente ficar atento justamente para as urgências dialíticas aqui. Então a gente sabe que ele tem uma ureia de 101, tem sintomas que podem ali indicar uma uremia, né?

O paciente tem náusea, tem até história de perda ponderal, pode vir associada hiporexia, mas Só por isso talvez não indicaria diálise, mas hipercalemia a gente sabe que ele não tem, né, ele tem um potássio de 3,4, mas é acidose, né. Então acidose seria importante a gente complementar aqui com uma gasometria venosa, ficar atento também pensando em congestão, né, para o débito urinário desse paciente. Será que ele tá urinando? Será que tá oligúrico, anúrico, né?

A gente tá vendo que ele tá dispneico, será que não é acúmulo de volume ali? Isso também poderia ser aí uma indicação de diálise, né. Claro que às vezes dá para fazer alguns testes aí com diurético, né, Bexiga, urina um pouquinho e tudo mais, mas ficaria atento a isso, tá? E por último, antes da gente elencar nossas próximas hipóteses aqui, né, dá para falar um pouquinho também sobre anemia, né, Iago?

É, da parte da anemia, né, abordando anemia do ponto de vista de urgência, acho que uma das grandes coisas que a gente precisa mencionar é sangramento, né? Você tem que ter muito cuidado, paciente sangrando, não parece ser o caso. E sintomas que são preocupantes no paciente com anemia envolvem especialmente dor torácica, dispneia e alteração no sistema nervoso central, né? Então rebaixamento de por exemplo, síncope, alguma coisa nessa linha.

Esses são os mais clássicos, né? Inclusive são as indicações mais clássicas também de transfusão de sangue, né? Vale mencionar que a gente tem que ter muito cuidado também com hemólise, né? A hemólise ela também pode cursar com queda de Hb muito rápido, e aí pode desenvolver realmente mais sintomas, né? Que os sintomas da anemia muitas vezes eles estão ligados ali com a velocidade de queda da hemoglobina. E vale também uma menção honrosa para a gente ficar atento quando existe uma anemia hemolítica, né, especialmente acompanhada de plaquetopenia, né, que é uma doença que idealmente a gente deve fazer o diagnóstico precoce, ter em mente, né, porque é uma doença grave, que são as doenças do espectro da microangiopatia trombótica. Mas a gente vai entrar em breve nessa, nessa discussão.

Então, diante de todas essas hipóteses, quais exames vocês pediriam agora para o nosso paciente?

Vamos lá, Bruna, eu acho que uma coisa importante aqui é a gente entender como essa disfunção renal está se apresentando, né? Então acho que vale aqui sim um ultrassom dos rins e vias urinárias, pensando em até entender se esse paciente tem uma disfunção crônica, né, uma doença renal crônica, ou a gente está falando de uma injúria renal aguda, uma doença renal aguda, né? Além disso, acho que dá para complementar com alguns outros exames, né?

Vale aqui uma gasometria. Nesse contexto eu pediria até uma gasometria arterial, porque é um paciente com dispneia, mas também pensando em ver aqui acidose, né, pH, bicarbonato, para ver justamente se ele não tem nenhuma urgência nefrológica aqui. Vale também a gente pedir uma urina 1, né, ver se tem hematúria, proteinúria, leucostúria, até pensando em causas aí de glomerulonefrite rapidamente progressiva, né, síndrome pulmão-rim.

Isso aí costuma cursar com urinas alteradas. Outra coisa que não dá para esquecer, história de mialgia há um mês, não dá para esquecer de pedir CPK, né, até porque a gente pensou em leptospirose. Então o paciente pode ter mialgia, pode ter uma CPK, pode ter uma rabdomiólise aí na jogada também, ajudando aí a piorar a função renal, né? Acho que aqui, a depender do contexto, né, talvez o ideal seria avaliar se esse paciente tem proteinúria.

A urina 1 vai ajudar aqui. P/C ou A/C, né, proteína creatina, albumina creatina, pode vir alterado um pouco porque ele tem muita disfunção renal. Aqui o ideal seria coletar uma proteinúria 24 horas. Não sei se é factível no contexto de pronto-socorro, né? Então talvez esperaria um pouquinho ele internar, mas a urina 1 já vai dar bastante pista para nós também. Sorologia para leptospirose aqui, já que a gente aventou essa hipótese também dá para pedir, até porque demora um pouco para sair, né?

Então se o paciente vai internar, provavelmente vai ter que ser internado aqui. Acho que vale a pena já ir adiantando. Acho que dá para a gente depois, mais para frente, conforme o caso for desenrolando, pedir algumas coisas mais específicas, né? E da parte da anemia, Iago, tu complementaria com mais alguma coisa?

É isso, né? Acho que nesse momento, antes de a gente realmente entrar muito nos diagnósticos etiológicos, vale a pena a gente abordar essas urgências, né, que a gente comentou. E confirmar melhor essas síndromes que a gente já sabe que ele tem, né? Então, Jônatas falou bem da parte da investigação da insuficiência renal. E aí, em relação à anemia, abordagem de anemia, ela passa por alguns passos, né? Muitas vezes, você analisando o caso, você pode fazer padrão de reconhecimento, já saber o diagnóstico.

E anemia tem uma infinidade de causas, né? Então, realmente é muito a interpretação caso a caso. A abordagem geral envolve a análise do tamanho da hemácia, né, que é o VCM, que é dividido em micro, normo e macrocitose, né, baseado no número do VCM. Nesse nosso paciente, o VCM é normal, que é a maioria das causas, e de forma geral não ajuda tanto. Só que o que ajudou, que a Bruna foi muito bondosa e já deu para a gente a bilirrubina indireta, que veio aumentada, que sugere uma possibilidade de anemia hemolítica, E qual que é a definição aí, Jônatas, de hemólise?

Certa vez um professor me ensinou que hemólise, a definição consiste em 3 palavras: lise, da hemácia, precoce. Lise precoce de hemácias, né?

É exatamente isso, né? Então é a morte precoce das hemácias. E aí, na investigação, para confirmar que uma anemia é de fato hemolítica, a gente lança mão em geral de alguns exames, né? Aí a gente começa, pode começar pela, pelos reticulócitos, que são hemácias bebês, que geralmente na anemia hemolítica eles estão aumentados, né? Eles sugerem uma resposta medular, né, ao insulto que é a anemia, né? E aí na anemia hemolítica classicamente é uma das causas de reticulocitose, então aumento de reticulócitos.

Então isso, as causas principais de reticulocitose: anemia hemolítica, e sangramento agudo, que é algo em geral que você consegue detectar na história clínica. Então a gente vai pedir reticulócitos. Outros exames que podem ajudar: entre a haptoglobina, que geralmente está baixa frente a um quadro de hemólise, especialmente hemólise intravascular, e alguns casos também da extravascular. O DHL, né, lactato desidrogenase, que é um marcador de turnover.

E outros exames que podem entrar no contexto: entre a pesquisa de esquizócitos, né, que a gente lança mão na suspeita de uma microangiopatia trombótica. E aí tem várias causas. E outro exame que é fundamental aqui nesse paciente é o esfregar sangue periférico, que é um olhar com o microscópio para o sangue desse paciente, porque esse paciente ele tem uma anemia já ali com alguns indícios de que seja hemolítica, e ele tem também essa plaquetopenia.

Então isso é preocupante, né, um diagnóstico que a gente tem que fazer De forma muito precoce. E o esfregaço periférico é fundamental nessa investigação. E reforçando, né, aqueles exames que a gente já tinha sugerido antes, né, na investigação, de certa forma na abordagem da dispneia: gasometria arterial, um raio-X ali rápido, né, no pronto-socorro, e um eletrozinho. Eu acho que também eu gosto, é para exame que é feito na hora, o resultado sai na hora.

É gás venoso muitas vezes, destro, eletro, raio-X. Eu acho que são exames valiosos para casos complexos.

Ótimo. Então, seguindo a investigação, falando da parte renal, como o Jota falou, foi pedido uma gasovenosa, não foi arterial, mas o pH era de 7,37 e um BIC de 22.

Bem ok, né?

Foi pedido também a urina 1, não se nega a ninguém, né? Proteinúria negativa, hematúria negativa e leucostúria negativa.

Nada positivou, nem não tinha hemoglobina assim na urina, né?

Sedimento zero.

Tá bom.

Realmente, como era um paciente grave, ele foi colocado na sala de emergência, foi iniciado uma oxigênio-terapia com cateter de O2, que era um paciente que tava com a saturação realmente 92% ali, mais limítrofe. E foram pedidos esses exames que saem rápido, né? Exames que ajudam aí no pronto-socorro. Então foi pedido um raio-X de tórax, como o Iago tinha comentado, que tinham sinais de congestão. Bilateralmente. E foi pedido também um eletrocardiograma, como o Iago também comentou, que tinha sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas.

Seguindo os demais exames ali para parte renal, a creatinina dele no segundo dia já foi para 8,42, a ureia de 108. E da parte de anemia, os reticulócitos corrigidos eram de 6,45%, o DHL ou LDH 1019 e uma haptoglobina menor que 8, indetectável pelo sistema de coleta do hospital. Também foi pedido esfregaço periférico, né, muito importante aí na hipótese de microgeopatia trombótica, como o Iago bem trouxe, que sim, foram vistos esquizócitos sem outras alterações ao esfregaço.

E seguindo a parte de imagem, como um bom néfro, Jonathan já trouxe o pedido de uma ultrassonografia de 15 dias, que foi pedido aí já no começo da internação do paciente. E havia sinais de nefropatia parenquimatosa bilateral. Foi pedido junto um Doppler, Doppler sem alterações vasculares. Foi pedido também o Cumbis direto e estava negativo.

Bom, novidades aí impactantes, né, Jônatas? Então, com esses novos exames que a Bruna trouxe, a gente tem sindromicamente uma anemia hemolítica, né, confirmou com essas alterações. Não imune, né, porque o CUMBIS foi negativo. E a gente pode ir um pouquinho além, né, pela presença de esclerossos, classicamente acima de 1%. E a gente tá diante de uma anemia hemolítica microangiopática, e mais especificamente uma microangiopatia trombótica.

E o diagnóstico dessa entidade é caracterizado por anemia hemolítica microangiopática plaquetopenia e disfunção orgânica, né, tipicamente renal ou neurológica.

Lembrando que a gente também tem que lembrar no diagnóstico diferencial, que aqui que é a CIVD, né, que o paciente vai ter anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e disfunção orgânica. Só que tem um diferencial, que o coagulograma aqui encontra-se alterado, geralmente alargado, né, e o fibrinogênio consumido, diferente da microangiopatia trombótica. Inclusive seria interessante, né, Bruno, a gente ter os resultados, né, do coagulograma e do fibrinogênio.

Coagulograma e fibrinogênio normais.

Beleza, então acho que a gente pode pensar aqui no diagnóstico de microangiopatia trombótica, famigerada MAT, não é, Iago?

E aí, frente a um diagnóstico sindrômico de microangiopatia trombótica, a gente deve adotar 3 passos simultaneamente.

E aí, quais são?

Então, inicialmente, a gente deve avaliar a possibilidade de ser uma PTT, até com score plasmique, né, o famigerado plasmique. Beleza, outro ponto, avaliar Acometimento sistêmico, né, dano de órgãos-alvo, e investigar causas secundárias, tá? Aí agora falando sobre o primeiro passo, né, que é a determinação da possibilidade de PTT. PTT é a gloriosa púrpura trombostopênica trombótica, que é uma grande urgência, né, que é um, pode ser chamado de infarto aí da hematologia, né?

Tem uma alta mortalidade sem tratamento precoce. Então aqui a hemato tem que estar já muito próxima desse caso, né?

Para ajudar a gente a pensar na prática, né, ali no pronto-socorro, a gente pode calcular aquele famigerado score, que é o Plasmic Score. E aí alguns pontos que vão dentro, que fazem parte aí desse score, né? Então a plaquetopenia, né, o paciente tem que ter menos de 30 mil plaquetas para pontuar. Tem que ter hemólise confirmada, né? Então uma contagem de reticulócitos maior do que 2,5. A hemoglobina consumida, bilirrubina indireta maior do que 2.

Se o paciente tiver câncer ativo, a gente não contabiliza. Então, quando ele não tem câncer ativo, conta um ponto aqui no score. Se o paciente não tem histórico de transplante de órgão sólido, né, também conta um ponto. O VCM também aqui vai pontuar, né. No caso, um VCM menor do que 90 pontua. E NR menor do que 1,5 pontua também, e uma creatinina menor do que 2 vai pontuar. Só vale lembrar um detalhe importante, né, pacientes com neoplasia ativa e pacientes com transplante de órgão sólido, eles não vão contar ponto aqui, porque esses pacientes, tanto pela imunossupressão quanto pela própria neoplasia, ou às vezes até o tratamento da neoplasia, podem fazer microangiopatia trombótica secundária por outras causas que não a PTT, né.

E aí vale lembrar, né, pacientes que têm um plasma microscópico menor, o A4, tem um baixo risco. E o risco calculado maior ou igual a 5 já é indicação de uma terapia empírica aí pensando em PTT.

Então, primeiro passo, aplicar o Plasmic, né, para avaliar a necessidade, né, de tratamento empírico para PTT.

Segundo passo é avaliar a lesão de órgão-alvo, e aqui pode ser, podem ser vários tipos de lesões. Então a gente pode pensar, por exemplo, cardíaco, né, o paciente pode ter um infarto agudo do miocárdio, pode ter uma cardiomiopatia, né, uma insuficiência cardíaca. Neurológico, várias apresentações diferentes: cefaleia, distúrbio visual, encefalopatia.

E aí a gente pode fazer uma investigação, né, acometimento neurológico, às vezes com tomo ou ressonância de crânio.

Gastrointestinal, paciente pode ter diarreia, inclusive alguns casos com sangue, né, vômito, dor abdominal, que é o nosso paciente tem, pancreatite.

E aqui uma tomo, por exemplo, cai muito bem também, né, tomo de abdômen, né.

Lesões de pele, né, o paciente pode ter púrpura, petéquia, isquemia. Pulmão, dispneia, embolia pulmonar. Pensando em adrenal, paciente pode ter hipotensão. E por último, mas não menos importante, tem o acometimento renal, né? O paciente pode apresentar oligúria, hematúria, proteinúria e injúria renal aguda.

E esse nosso caso aqui, gente?

No nosso caso, a gente tem um ultrassom mostrando uma nefropatia parenquimatosa crônica, que pode ser um sinal ali, já que o paciente tem uma doença renal crônica. Pode ser, às vezes não é tão confiável esse ultrassom, a gente tem que ficar de olho nisso. Mas o fato dele ter uma doença renal crônica não impede que ele tenha, por exemplo, uma doença renal crônica com uma injúria renal aguda sobreposta. Então ele pode ter, por exemplo, uma doença renal crônica estágio 3, uma creatinina ali em torno de 2, 1,9, e aí por alguma razão ele agudiza e vai lá para 7, né, como é o nosso caso aqui do paciente.

Então tem que ficar de olho porque condições agudas também podem acometer pacientes que já têm doença renal crônica. E aqui acho que não dá para a gente passar sem dar uma investigada um pouquinho melhor também. Ele é um paciente que se apresentou com hipertensão ali na entrada, né? Então vale a pena, eu acho, que uma fundoscopia, um ecocardiograma, já que ele já tem sobrecarga de câmara esquerda no eletrocardiograma, né? E acho que vale a pena também investigar um pouquinho mais as outras causas de microangiopatia trombótica, que a gente vai falar um pouquinho mais à frente, né?

Então a gente fala agora de avaliação de acometimento, né, sistêmico de órgão-alvo. Agora vamos para o terceiro passo, que é a investigação da causa, né? Então a gente pode dividir a microangiopatia trombótica, né, em primária e secundária. Nas causas primárias, a gente tem a púrpura trombostopênica trombótica e a síndrome hemolítica urêmica mediada por complemento. Pensando em púrpura trombostopênica trombótica, a gente já mencionou o Plasmic, né?

A gente calculou aqui para o nosso caso E deu, Plasmic deu total de 3.

Na PTT, sintomas neurológicos são comuns e não costuma ter injúria renal. E aí entra nisso que o Jônatas discutiu agora há pouco. No nosso paciente, o Plasmic foi 3, então baixa probabilidade. A princípio, nesse momento, a gente não entraria com a terapia empírica para PTT.

Beleza. Acho que vale a pena também pensar, né, continuando aqui tentando esmiuçar um pouquinho diagnósticos, pensar microangiopatia trombótica primária, né, dentro da SHU primária. E aqui a gente pode ter as principalmente mediadas por complemento. E aqui o teste genético ajuda bastante. A gente tem vários testes genéticos que são passíveis de serem solicitados, só que talvez no contexto aqui inicial de pronto-socorro, acho que vale mais a pena a gente excluir outras causas, causas secundárias de microangiopatia trombótica, do que acabar já pedindo um teste genético logo de cara.

Indo agora então para as causas secundárias de microangiopatia trombótica. Vamos começar aqui pela síndrome hemolítica urêmica associada à toxina Shiga, que geralmente o paciente cursa com uma história prévia de diarreia, geralmente diarreia até sanguinolenta, né? É mais comum até em crianças. E para a gente estabelecer uma etiologia diagnóstica aqui nesse caso, é geralmente a gente pesquisa justamente a toxina Shiga, né? Geralmente as bactérias associadas aqui mais comumente são a Escherichia coli ou a Shigella dysenteriae, né?

Dysenteriae, Acho que essa é a pronúncia correta. Pensando agora, VAPT-VUPT, nas outras causas aí de microangiopatia trombótica secundária, além dessa associada, da síndrome hemolítica urêmica associada à toxina Shiga, a gente tem as causas associadas à infecção. E aqui podem ser outros germes, outras bactérias, vírus, fungos, né? Então nesse caso é importante, por exemplo, a gente solicitar sorologias, né, pensando em HIV, hepatite C.

Ele não tem um perfil de risco tanto para CMV, né, mas se fosse um paciente transplantado, por exemplo, pedir um CMV faria sentido aqui. Além disso, né, a gente tem as causas associadas à malignidade, mas até o momento a gente não tem nenhuma evidência de neoplasia aqui nesse caso, né. Talvez quando a gente ter os resultados da tomo ajude a complementar o nosso raciocínio. E as causas que são associadas ao transplante, né, que o paciente não é transplantado, também nós podemos pular essa aqui.

Pacientes que existem as causas associadas à emergência hipertensiva, nosso paciente, até que se prove o contrário, né, ele não chegou com uma pressão arterial maior maior do que 180. De qualquer forma, uma fundoscopia aqui vai ajudar, até pensando na doença renal crônica, né, histórico de hipertensão prévia. A gente deixa na manga aqui, mas até o momento tem outras hipóteses mais prováveis. Não dá para esquecer também das causas medicamentosas, né.

A Bruna nos falou que o paciente não tomava nenhum medicamento, né, nem foi exposto a outros medicamentos, mas causas comuns aí que a gente vê na prática, né, ciclosporina, tacrolimus e alguns quimioterápicos aí também. Ainda a gente tem as causas autoimunes, né? Então, por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, esclerose. Até um paciente que tem mialgia, né, há cerca de um mês. Só botar aqui na manga, né? SAF também, né?

Então, só para deixar a gente na manga aí. Nesse caso, eu pediria complemento, né? C3, C4. Não liguei, acho que é isso.

É os testes de SAF, né? Pede aí, velho.

E os testes de SAF, né? Tem razão. É isso, né, Iago? Esqueci de alguma coisa?

Acho que vale a menção honrosa aqui. Nós temos a amálgama associada à gravidez, aí incluindo aí a síndrome HELP, que nós não vamos nos aprofundar porque a princípio paciente é um homem, né?

Eu quero só me certificar aqui de que nós não estamos lidando com nenhum sortilégio, nenhuma pegadinha, porque a Bruna falou que o paciente tem no ultrassom sinal de nefropatia parenquimatosa crônica e tá com uma creatinina de 7 ponto alguma coisa. Né, bem elevado. Mas só para ter certeza, esse rinzinho dele no ultrassom, ele era um rim bem pequenininho, ou você acha que é um rim que era passível de biópsia ali, né? Daria para a gente pensar em biópsia renal para investigar esse caso?

Eram rins reduzidos, mas próximo ali do limite da normalidade.

Posso ser ousado e pedir uma biópsia renal para ele?

Olha, se você for pedir biópsia, tem que pedir logo, que essas plaquetas vão já cair. Ninguém vai querer biopsiar esse rim.

É assim, tá difícil. O coagulograma, ela disse que tá normal. A plaqueta tá, dá para biopsiar ainda.

Já pega o ultrassom e agulha.

Tá bom, vamos lá. Eu quero pedir uma biópsia renal.

Você pode tudo.

Olha aí, meu Deus do céu!

Ótimo, então vamos seguir aqui respondendo a pedidos, né, de exames da investigação dessa microangiopatia trombótica do nosso paciente. A parte infecciosa não foi pedida, Shiga vacina. Realmente o paciente não tinha um quadro de alteração de hábito intestinal, então essa hipótese ficou mais afastada. Mas pediram sorologias que foram negativas para hepatite, sífilis e HIV. Também seguindo a parte de secundária autoimune, foram pedidos complementos C3 e C4, estavam normais.

Fator reumatoide, FAN e ANCA, todos negativos. Também ali teve um, pediram eletroforese, imunofixação sérica e urinária de cadeias livres, também cardíaco sem alterações. Seguindo agora a parte das imagens solicitadas pelo Jônatas, no caso de um rim ali meia-boca, a gente tem da parte cardíaca, né, já que a gente tinha um eletrocardiograma com sinais de sobrecarga de câmaras esquerdas, uma função sistólica preservada, mas com aumento moderado do átrio esquerdo e um ventrículo esquerdo com aumento da espessura miocárdica.

Também tinha um derrame pericárdico ali discreto de 5 mm, mas que não tinha restrição. Ao enchimento ventricular. E foi pedida a biópsia renal.

E aí, ela que revelará a verdade.

Só que nesse interim de tempo ali entre fazer a biópsia e ter o resultado anatomopatológico, o nosso paciente, que lembrando inicialmente estava com pressão de 160 por 110, ficou bastante hipertenso durante a internação. Pressões sistólicas ali todas acima de 200.

Aí é loucura, né? Aí vocês querem zero graça, hein?

E o fundo, e a fundoscopia que foi solicitada, oftalmo chegou, apareceu?

Então, né, antes da fundoscopia, Jônatas, nosso paciente ficou com hipervolemia aí que não respondeu a diuréticos, começou a hemodiálise e a gente ficou meio incomodado, né. Um paciente ali que tinha um quadro de microangiopatia trombótica com rim ultrassonográfico de caráter crônico, algumas lesões ali que pareciam de órgão-alvo cardíacas e uma pressão difícil de controlar, hein, que entrou várias classes anti-hipertensivas ali com dificuldade.

E aí chegou a fundoscopia, né, um exame às vezes pouco lembrado, mas que muito ajuda aí nesses casos.

Então, lembrar daqui, hein, aqui foi lembrado, aqui é classe A da medicina.

Então, na fundoscopia nós tínhamos exudatos algodonosos, hemorragias difusas, estrela macular bilateralmente e ausência de papila edema. Foi interessante aqui um adendo que até o oftalmo manda uma mensagem falando: não sei como esse rapaz está enxergando.

Pô, boa observação.

E aí, para quem como eu é um pouco leiga nessa parte oftalmo, esses achados são compatíveis com retinopatia hipertensiva grave. E aí vamos lá para o resultado da biópsia, né, que até nesse interim ficou essas dúvidas. A PTT foi excluída, um score plasmique baixo. Ficou na dúvida se o paciente tinha uma síndrome hemolítica urêmica ali mediada por tratamento, né, que precisava realmente testes genéticos, que infelizmente não são de fácil acesso.

E aí saiu o resultado do anatomopatológico. No anatomopatológico renal, nós tínhamos uma microangiopatia trombótica com lesões exudativas e reparativas, uma lesão tubular aguda difusa em regeneração, uma fibrose intersticial e atrofia tubular moderadas, e proliferação miointimal concêntrica em padrão de casca de cebola.

Olha aí, olha aí, ela existe, ela existe! Uma imagem muito bonita de ver na histopatologia.

Eu tenho, depois eu te mostro.

Legal, tô curioso, tô curioso.

E aí também temos a imunofluorescência, né, que faz parte aí da análise de toda biópsia renal. A gente tem um GMC-1q fibrinogênio kappa e lambda com reatividade em alguns trombos, que é compatível com microangiopatia trombótica. Demais antígenos IgA, IgG e C3 negativos na imunofluorescência. Então esse caso acabou ficando como um caso de uma microdiopatia trombótica, um paciente com uma hipertensão acelerada maligna, que agora temos um novo termo que é HASMOD, né, Multiple Organ Damage, gastando meu inglês aqui.

Beleza, acho que é legal explicar até, né, porque antes a gente tinha um pouco o conceito de que hipertensão acelerada maligna era necessário para pilaedema, né, para o paciente, para a gente fechar esse diagnóstico. E quando a gente fala de lesão de órgão-alvo mediada por hipertensão, né, seria a tradução. A gente tem que lembrar que esse paciente não necessariamente precisa de papiladema, ele precisa realmente estar com a pressão arterial elevada de forma grave, né.

Mas ele pode ter encefalopatia hipertensiva, AVC, edema agudo de pulmão, síndrome coronariana aguda, dissecção de aorta, injúria renal aguda, retinopatia hipertensiva, que sim, grau 3 ou 4, né, e a famigerada microangiopatia trombótica, né, para falar que a gente tá diante de um paciente com um RASMOD, né. Mas muito bom caso, hein? Eu gostei. O que pegou bastante foi que ele não se apresentou com uma hipertensão assim muito, uma pressão arterial maior do que 180 na admissão, né? Isso acho que talvez tenha confundido a galera ali no começo, né?

E a própria hipervolemia do paciente também poderia deixar ele mais hipertenso, né? Mas apesar do começo da diálise, do controle da volemia, o paciente continuou com dificuldade de controle pressórico.

Fica a lição: pedir o fundo de olho. Aqui foi Essencial, né?

Obrigada aos amigos oftalmos.

Será que essa pressão era 160 na entrada mesmo? Será que o manguito foi, tava correndo? É isso aí. Mas beleza, não, ótimo caso, porque o que importa é o caminho, né?

O percurso, é a jornada. Mas foi um caso bom, a gente revisou muita coisa, né? Sempre bom revisar Marte, né? É uma doença que às vezes a gente é confuso, né, para o clínico. Tu acha? É assim, off, né, a gente ficou debatendo aqui quase 2 horas sobre definições de mate, questões filosóficas da vida.

E a conclusão? E a conclusão é que não valia a pena.

Mas acho que é isso.

Acho, mas assim, falar agora um pouco mais sério, essas doenças, né, anemia microangiopática, microangiopatia trombótica, são doenças muito graves e que algumas vezes elas têm tratamento eficaz, né. Então acho que nós clínicos, né, enfim, médicos que trabalham no setor de pronto-socorro, a gente tem que ter, tem que ter esse grau sinal de suspeição para essas doenças, né? E aí é isso, a gente olha uma anemia, uma plaquetopenia, pede os exames corretos, investiga, chama a hemata.

Acho que a hemata tem que estar próxima nesse tipo de caso, que a gente consegue oferecer o melhor cuidado e trazer os melhores desfechos aí para os pacientes. E assim, uma coisa que eu, isso eu já vi alguns casos, né, perdi alguns pacientes. E uma coisa que eu quis comentar ao longo do episódio, mas acabou que não teve espaço, mas assim, esse é um paciente que pode piorar muito rápido. Muito, né? Essa doença é muito grave. Então assim, você tá com essa suspeita alta, esse paciente é um paciente para ficar alocado em ambiente de terapia intensiva, né?

Então é um paciente para ter, é ficar em cima, tem que ficar repetindo exame algumas vezes, pode ter uma deterioração realmente extremamente rápida. Então na suspeita dessas síndromes, né, anemia microangiopática, microangiopatia trombótica, paciente na UTI.

E acho que isso também traz a importância de rastreio em saúde, né, até para pacientes aí jovens, porque um paciente que provavelmente já era hipertenso e não sabia, né. E aí acabou, infelizmente, foi um paciente que agora encontra-se dependente de diálise. Então, e tá na fila de transplante, está vivo, seguindo aí aos cuidados. Mas outra coisa também interessante que vale ressaltar é que essa sobreposição entre síndrome hemolítica urêmica atípica mediada por complemento, que é a nova nomenclatura, e hipertensão maligna é uma coisa difícil de ser diferenciada.

Muitas vezes tem uma sobreposição, e aí que entra a importância do exame físico, da fundoscopia, dos achados de lesão de órgão-alvo para fazer essa diferenciação, que é uma coisa que pode mudar aí o contexto até para transplante renal do paciente.

Vamos para os salves?

Vamos nessa, Bruna! Por favor, faça as honras.

Essa parte aí é mais difícil do que apresentar o caso, hein? Muitos pedidos, mas acho que eu não poderia deixar de mandar um salve para os meus amigos clínicos que estão comigo nessa jornada aí da residência médica. Meus amigos da Panela 5 são meus meninos: Enzo, Zé, Vitor, Torvi, Mamudo e Caio.

São quantos?

São 7. Um é neuro, mas a gente adota ele como clínico também.

Muito bem.

No coração. E minha família e meus amigos aí de Fortaleza que que estão sempre presentes nesse apoio aí na jornada da medicina, que nem sempre é fácil, né?

Nossa, foi profundo esse salve aí, filosófico. Tá tudo bem? E o meu salve vai para Carla Teles, mas para todo mundo lá do UHU, o Hospital de Urgências de Goiás. E ela, ela mandou mensagem no Instagram pedindo um cupom para o guia. E a gente deu, né, o cupom para ela. E aí eu fui olhar junto com a Aline que o pessoal do Hugo, assim, nossa, eles têm mais de 50 usos do cupom desde 10 de fevereiro. Então assim, o pessoal tá mandando super bem, assim, um salve enorme para todo mundo lá do Hugo.

E eu vi que vai ter algumas pessoas de Goiás aqui no nosso encontro TDC, que vai ser no dia 22 de agosto, nosso encontro presencial, nosso simpósio para atualização nos principais temas de clínica médica. Então, se alguém do Hugo vier para o nosso encontro, a gente vai dar um brinde muito especial para cada um deles, tá bom?

Opa, salve Hugo!

Salve grande Hugo, né? E a minha vez então, eu vou mandar um já tradicional abraço para os meus R2 de clínica médica lá do Hospital Luzia de Pinho Melo de Mogi das Cruzes. E eu vou nominalmente, sem colar, falar o nome de todos, hein? São vocês só. É o Henrique, a Clara, Gustavo 1 e 2, né, que tem 2 Gustavos, a Júlia e o Yuri. Um grande salve para vocês, um abraço, salve! E é isso, né?

Com isso encerramos, encerramos. Siga o TDC nas redes sociais, no Instagram, no Spotify, no seu tocador de podcast favorito, no YouTube e na rede dos jovens.

Será que é jovem ainda? TikTok, acho que é, né?

O Jônatas é o coordenador do TikTok aí.

Pois é, olha aí, pois é, por isso que tá ruim, né? Tô brincando, tô brincando. Bom, é isso aí, pessoal, abraço, até a próxima, valeu, valeu, valeu, falou!

Esse podcast tem como objetivo educação médica, não utilize como recomendação, para isso procure o seu médico.

Essa é uma produção do Bixi de Cuiabá.