TdC 345: Quando terminar a ressuscitação cardiopulmonar?

Aline, eu vi que tá chegando o Encontro TDC, o primeiro evento presencial do TDC, mas eu ainda não tô convencido a ir nele.

Então eu vou te dar não só um, mas 4 motivos para você se inscrever, tá?

Beleza, quais são?

Primeiro, todo ano sai cerca de 100 diretrizes novas sobre o tema de clínica médica. A gente vai resumir aí as novidades então dos principais temas de clínica, trazendo as atualizações mais relevantes para prática.

Beleza, é muita coisa mesmo. Qual outro?

Apesar de a gente falar de bastante coisas, as aulas serão curtas. Então a gente vai abranger desde o ambulatório ao hospital, mas direto ao ponto com as informações informações mais relevantes.

A taxa de informação por minuto aqui é alta.

Terceiro, todo mundo vai ganhar brinde. Então tem caderno, garrafa, tirante. Essa é a hora de ganhar aquele objeto TDC para você chamar de seu, tá bom?

E o último, qual que é?

Você já deve ter ouvido o TDC no carro, na academia, no plantão, mas agora você vai poder escutar a gente ao vivo e se atualizando clinicamente.

Toda equipe vai estar lá, né, Aline? E beleza, se eu tiver me convencido, o que que eu faço agora?

Bom, é só você clicar aqui no link da descrição, conferir o cronograma completo e já aproveitar para se inscrever antes que as vagas acabem. Infelizmente elas são limitadas.

Boa, bora para episódio! Olá, ouvintes! Começando mais um episódio, tá, de Clinicagem, o seu podcast de clínica médica semanal. Meu nome é Pedro Magno. E o episódio de hoje, quem tá por dentro já tá ligado que a última semana do mês o episódio vem do Guia TDC. Esse episódio a gente vai falar sobre quando terminar a ressuscitação cardiopulmonar, uma dúvida comum, né, de você tá lá no meio de uma parada cardíaca e começa a bater a dúvida se já não tá na hora de cessar os esforços, né.

Esse tópico do guia foi publicado em maio do ano passado, repercutindo um trabalho do mês anterior que tinha sido publicado no JAMA. Aonde ele avalia alguns critérios para você poder avaliar, baseado nesses critérios, entender que a chance desse paciente retornar é muito baixa e talvez já te dê alguma segurança para pensar em interromper essa parada cardíaca. Aqui você vai ver sobre o que as diretrizes trazem, quais são as considerações do ambiente extra-hospitalar, que tem algumas ressalvas, e uma parte que eu gosto muito, que são as considerações em situações específicas, que talvez vale a pena você prolongar um pouco mais.

Essa parada cardíaca. Lembrando que o Guia TDC é o nosso serviço de atualização em clínica médica, aonde a gente revisa através de texto e áudio todas as últimas publicações, traz assuntos para você se manter atualizado em clínica médica. Se você quiser explorar um pouquinho essa plataforma, entender como é que funciona, o link tá aqui embaixo e você consegue acessar alguns tópicos de maneira gratuita, até para poder sentir e perceber que o Guia TDC é o serviço que você já estava procurando e e não sabia. Sem mais enrolação, vamos para o episódio.

Vamos agora para o próximo tema, que é uma pergunta difícil, que é quando terminar a ressuscitação cardiopulmonar. Cauê, me diz aí por que que a gente trouxe esse tema para o guia.

Beleza, Rafa. Então assim, um assunto super delicado, né, e que a gente não tem muitas orientações, até porque não tem muitas evidências boas sobre o assunto, né. E estamos trazendo esse tema porque saiu recentemente no JAMA Internal Medicine um novo estudo aí sobre término de ressuscitação em ambiente intrahospitalar, tá? Então a gente vai dar uma revisada aí nos contextos de tempo de ressuscitação.

Beleza. Então aí, para começar, a gente já precisa contextualizar o que que já tem até aqui sobre isso. Tem algum critério para suspensão de ressuscitação cardiopulmonar? O que que as diretrizes falam, Cauê?

Então vamos lá, Rafa. A gente já começa muito na dúvida porque não existe um tempo universalmente aceito para cessar as tentativas de ressuscitação, tá? As próprias diretrizes, ela elas não dão tempo de ressuscitação objetivo, então em termos de minutos, por exemplo, né? Em vez disso, elas recomendam que a decisão seja interrompida com base em critérios múltiplos de fatores clínicos. E aí eles colocam, como por exemplo, fatores prognósticos associados ao paciente, qualidade da manobra, como tempo de inadequação de profundidade de compressão, frequência, o ritmo inicial da parada, que também tem associação com prognóstico, e entre outros fatores, né?

Então é uma decisão muito mais individualizada do que objetiva pelos guidelines.

Beleza. E aí quanto mais tempo de ressuscitação, é pior, né? A chance do paciente é pior e talvez o tempo de ressuscitação seja a base aí para a gente tirar conclusões.

É assim, não tem como não falar, né, Rafa? Mas quanto maior o tempo de ressuscitação, pior a chance de sobrevida do paciente e piores desfechos neurológicos, né? Tem uma queda gradual aí desses desfechos por volta de 20 a 30 minutos, sendo que em geral, né, existe um platô de sobrevida de menos de 1% após 33 a 39 minutos de ressuscitação, tá? Só para ter essa ideia.

Muito pouco, né?

Muito pouco. E dito isso, Rafa, assim, tem levantamentos que mostram que tempos, tempos de ressuscitação em média assim, né, gira entre 19 minutos, 20 minutos, sendo que hospitais que têm uma mediana de tempo maior de ressuscitação, eles costumam apresentar melhores desfechos, tá? Então talvez aí realmente um tempo um pouco mais longo seja mais favorável, né?

Interessante. E o ritmo que o paciente estiver na parada influencia nisso, né?

É isso que tem que ressaltar, porque normalmente ritmos chocáveis, né, então fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, eles estão associados com maiores chances de sobrevida. Então já a diretriz europeia aqui recomenda manter os esforços de restauração enquanto o ritmo tiver chocável. Grande tendência, né, que quanto mais se prolonga esses ritmos e não há reversão, eles vão entrar em asistolia, por exemplo, e aí muda o contexto.

Tá bom, Cauê. E contextualizando a parada, o que que você traz aqui pra gente sobre a parada que é no ambiente fora do hospital, extra-hospitalar?

Então vamos lá. A primeira coisa eu acho é falar que realmente parada cardiorrespiratória no ambiente extra-hospitalar tá associada a piores desfechos, né, por todo o contexto, de assistência, de conseguir chegar no local, de fazer o primeiro atendimento. E é uma situação que requer altíssimo recurso médico, né, tanto de transporte quanto de equipe. Então é interessante saber nesses casos quem são os pacientes que realmente vale seguir com resultação e até transferência hospitalar, porque isso pode desviar um recurso que normalmente é nobre de pacientes que realmente necessitam desse recurso, né.

Entendi, Cauê. Algumas diretrizes recomendam algumas regras aí para cessação de esforços de ressuscitação, quais seriam os critérios para a gente considerar parar?

Isso, Rafa, tanto a diretriz americana quanto europeia, eles ditam essas regras, né, o uso dessas regras como critério de futilidade, né, para não transportar e usar recurso para pacientes que têm uma chance muito, muito baixa de sobrevida, né. E aqui a regra que eles usam para recomendar cessar os esforços, né, ela é baseada em 3 critérios, tá, Rafa. Então primeiro, ser uma parada não testemunhada pela equipe de atendimento nem por quem prestou o primeiro socorro, tá.

E aqui então uma pessoa treinada, pelo menos, é o ritmo cardíaco inicial não ser chocável e ausência de retorno à circulação espontânea após a terceira dose de adrenalina. Ou seja, vai girar em torno aí de 6 a 8 minutos, né, de ressuscitação.

Que são essas três, quando atendidas, a regra é para parar.

Exatamente. Se atendeu esses três critérios, a regra é para parar, tá? Só vale a gente ressaltar que essa regra ela foi validada principalmente para equipe treinada em suporte básico de vida. Vida e também pode ser utilizada para suporte avançado, tá, no ambiente extra-hospitalar. Se não fechou esses 3 critérios, tá, as diretrizes recomendam transporte imediato para o hospital. E lógico, se eu vou colocar o meu paciente no transporte, eu tenho que garantir que as técnicas de ressuscitação sejam mantidas para a gente não piorar o desfecho desse paciente, tá?

Boa, Cauê! E aí você trouxe 4 considerações em situações especiais, né? Trombose na parada por tromboembolismo pulmonar, hipotermia acidental, afogamento e intoxicação. Começando aí pela trombose na parada por tromboembolismo pulmonar.

Começar a pincelar essas situações, né, Rafael? Acho que é só algumas considerações mais pontuais com relação ao tempo de ressuscitação mesmo, tá? Mas via de regra, se eu fiz trombose, principalmente aqui no contexto mais estudado que é no tromboembolismo pulmonar, a ressuscitação cardiopulmonar ela deve ser mantida por pelo menos 60 a 90 minutos após a administração do trombolítico, tá? A ideia aqui é para dar tempo para medicação agir e ver se meu paciente ele consegue restabelecer a hemodinâmica dele.

E também aqui porque a gente tem alguns relatos de casos que mostraram que tem pacientes que mesmo depois de algum tempo de ressuscitação, como 60 a 90 minutos, podem ter bons desfechos, tá?

Tá bom. E na hipotermia acidental, Cauê?

Aqui a regra é continuar ressuscitando até a temperatura do paciente atingir níveis adequados. Níveis preferencialmente acima de 30 a 32 graus ou normotermia, que é acima de 34 graus, tá? Existe relato de pacientes que foram ressuscitados aí por volta de 4 a 8 horas e ainda tiveram bons desfechos. Então o ideal é a gente começa o nosso esforço de ressuscitação, reaquece esse paciente e mantém os esforços até a gente achar válido, depois que o paciente já atingiu próximo aí a normotermia, tá?

No afogamento, o que que você quer falar pra gente?

No afogamento, acho que só falar que o mais importante, né, é conseguir, lógico, iniciar as compressões torácicas. Mas se o paciente tá em água e tem que ser transportado, às vezes ele consegue ser resgatado do ponto de vista de ventilação até chegar em terra firme, tá? Então iniciar a ventilação o quanto antes, porque o principal motivo de parada desses pacientes é hipóxia, tá? E lembrar que o afogamento tá muito associado à hipotermia também, deve seguir os mesmos critérios de tempo de ressuscitação da hipotermia.

Para fechar, intoxicação, que a gente tem de recomendação mais importante aqui das diretrizes, Rafa, é que se a gente tem um antídoto específico para intoxicação que levou à parada, vale a pena fazer esse antídoto e manter a ressuscitação por um tempo significativo individualizado para cada paciente. Aqui eu coloquei a tabela com as principais causas de intoxicação com os antídotos no corpo do texto, tá?

Beleza, Cauê. Vamos então agora para o estudo do JAMA, que foi esse novo estudo aí sobre término de ressuscitação no ambiente intrahospitalar.

Isso. Então, Rafa, como no ambiente extrahospitalar a gente tem uma regra que auxilia a gente no término de esforço de ressuscitação, a gente não tem uma regra bem validada para isso no ambiente intrahospitalar, tá?

Aí por isso você trouxe.

Exatamente. Algumas regras já foram criadas, mas no momento da validação elas não tinha um desempenho muito bom. Ou seja, elas falavam para parar a ressuscitação em um número muito alto de casos que potencialmente teriam bons desfechos, tá?

Entendi.

Então não temos nenhuma considerável para a gente conseguir usar no dia a dia. Nesse contexto, o estudo que saiu aí no JAMA Internal Medicine, ele buscou desenvolver e validar, né, uma nova regra com baixa taxa de falso positivo para apoiar a decisão sobre interrupção da ressuscitação.

O que que significa quando você diz falso positivo? É a regra não identificar em excesso pacientes que deveriam continuar sendo reanimados e que a regra manda parar.

Isso, exatamente, Rafa. Então aqui eles queriam identificar uma regra que tenha uma taxa de falso positivo menor que 1%. Então tem que ser bem restrito, que a gente não pode perder paciente à toa aqui, né?

Não dá.

Então o que que eles viram? Eles pegaram alguns fatores associados à prognóstico parada, associaram esses fatores e tentaram ver qual das regras tinha melhor desempenho. E aí a regra que obteve melhor desempenho foi a regra que avaliou 4 coisas, tá? Sendo que todas devem estar presentes para a gente tomar a decisão de parar a ressuscitação.

Quais são essas 4, Cauê?

Então, ausência de monitorização no início da parada, ou seja, o paciente pode entrar na enfermaria, não tá monitorizado, né? Ninguém vai ver o que aconteceu, tá? Parada não testemunhada pela equipe assistente, então não tinha ninguém do lado do paciente a hora que ocorreu. Ritmo inicial em asistolia e tempo de ressuscitação maior ou igual a 10 minutos. Se todos esses critérios estivessem presentes nessa corte, Rafa, foi visto que essa regra tinha uma taxa de falso positivo de 0, 0,6%, girando aí, né, intervalo de confiança de 95%, girando em torno de 0,3% a 0,9%.

Ou seja, de 3 a 9 pacientes em cada 1.000 poderiam sobreviver em 30 dias, mesmo que a regra sugira esparar, o que é extremamente baixo. Então, de acordo aí com o que os guidelines ditam em termos de futilidade, né, a regra foi positiva em 11% da amostra, o que indica que ela detectou um número significativo de ressuscitações que poderiam potencialmente ser fúteis, né.

Legal, Cauê. E já dá para aplicar essa regra?

Então, Rafa, ainda não dá para usar essa regra como uma extrema certeza, né? Porque ela ainda precisa de validação externa, né? Pelo que a gente vê da literatura, muitas dessas regras para interrupção de solicitação, elas têm uma alta variabilidade de falsos positivos quando vai ser avaliado em diferentes regiões. Então a gente precisaria de um estudo com validação em outras regiões, principalmente regiões que são mais parecidas com o Brasil, né?

Mas apesar disso, assim, ela foi uma regra que foi desenvolvida com um bom desempenho. E talvez seja interessante sim usar ela num contexto de outros fatores clínicos e prognósticos, né? Ela pode auxiliar nessa decisão durante a parada de um paciente no ambiente intrahospitalar. Uma coisa que fica pra mim aqui, Rafa, desse tópico é que eu tenho a impressão que talvez a gente ressuscite por pouco tempo, principalmente pacientes que têm bons prognósticos, né?

A curva começa a se estabilizar aí depois de 30 minutos, né? Eu acho que é pouco frequente realmente a gente ver ressuscitações por mais de 30 minutos, né? Então acho que é uma coisa que vale a pena considerar.

Verdade, Cauê. E se o tempo de parada não for quantificado, Aí que você acaba perdendo a noção do tempo que tá em parada.

Exatamente.

Então não esquecer dessa parte do SLS, de ter alguém ali cronometrando o tempo de parada.

Exatamente.

Fechou? Valeu!