TdC 344: TdcLab - Hemograma (série vermelha)

Aline, eu vi que tá chegando o Encontro TDC, o primeiro evento presencial do TDC, mas eu ainda não tô convencido a ir nele.

Então eu vou te dar não só um, mas 4 motivos para você se inscrever, tá?

Beleza, quais são?

Primeiro, todo ano sai cerca de 100 diretrizes novas sobre o tema de clínica médica. A gente vai resumir aí as novidades então dos principais temas de clínica, trazendo as atualizações mais relevantes para prática.

Beleza, é muita coisa mesmo.

Qual outro?

Apesar de a gente falar de bastante coisas, as aulas serão curtas, então a gente vai abranger desde o ambulatório ao hospital, mas direto ao ponto com as informações mais relevantes.

A taxa de informação por minuto aqui é alta. Terceiro?

Todo mundo vai ganhar brinde. Então tem caderno, garrafa, tirante. Essa é a hora de ganhar aquele objeto TDC para você chamar de seu.

Tá bom.

E o último, qual que é?

Você já deve ter ouvido o TDC no carro, na academia, no plantão, mas agora você vai poder escutar a gente ao vivo e se atualizando em clínica médica.

Toda equipe vai estar lá, né, Aline? E beleza, se eu tiver me convencido, o que que eu faço agora?

Bom, é só você clicar aqui no link da descrição, conferir o cronograma completo e já aproveitar para se inscrever antes que as vagas acabem. Infelizmente elas são limitadas.

Boa, bora para episódio!

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tá de Clinicagem, seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica. Eu sou a Carol Milon, eu sou Luciano Assunção e eu sou Iago Joel Jorge.

Então estamos nós três aqui reunidos simbolicamente no dia do início da Copa do Mundo, né, de 2026. E aí, galera, quais são as expectativas?

Torcendo para que passem das quartas, com certeza.

Eita, meu objetivo aqui é completar o álbum da Copa, rapaz.

É, então nós estamos cada um com seu objetivo, né? O meu objetivo é ir bem no bolão, que eu já comecei mal, né? Teve o jogo aí México e África do Sul, passei a tarde aqui torcendo, mas não deu. Coloquei só 1 a 0, foi 2. Tô em último lugar em todos os bolões que eu tô participando, mas tudo bem. Vamos esperar esse jogo de já já, de Coreia do Sul e Tcheca, para ver se eu consigo virar essa situação. Sempre pode ser uma reviravolta, ou pode piorar, que é a tendência comigo nos bolões.

Mas tudo bem. Então estamos aqui hoje reunidos, né, pessoal, para discutir um episódio de TDC Lab. De hemograma, né, que vai ser uma discussão de certa forma do hemograma incompleto, né, que a gente vai discutir aqui só a série vermelha, né. A gente não vai entrar na série branca nem nas plaquetas. Então a gente vai falar da série vermelha, a maioral. E aí, falando um pouco sobre a estrutura do episódio, a gente vai começar discutindo sobre a hemoglobina.

Então a gente vai discutir um pouco sobre anemia e uma pitadinha de eritrocitose. E aí a gente vai para os próximos passos, né? Então a gente vai discutir sobre outros índices, né, hematimétricos, especialmente o VCM, que é o volume corpuscular médio, que é o tamanho da hemácia, que ele ajuda muito a gente a afunilar as causas de anemia. Depois a gente vai entrar nos reticulócitos, que ele ajuda a estimar a resposta medular frente à anemia.

E para finalizar a gente vai debater sobre o esfregaço de sangue periférico, que é basicamente para refinar essas outras discussões anteriores e também afunilar um pouco mais em termos de diagnósticos diferenciais.

É isso, top!

Então vamos lá. E aí, Carol, o que que você tem para contar para a gente sobre a Hemoglobina, carinhosamente chamada de Hb.

Então, a hemoglobina vai ser o primeiro parâmetro que a gente vai avaliar na nossa série vermelha, né? Mas o que que é essa hemoglobina de fato? Ela é aquela metaloproteína que tá dentro das hemácias e funciona como a responsável do transporte de gases respiratórios.

Em especial, né, Carol, o oxigênio, né, que é o principal gás que a hemoglobina carrega, né? E também uma menor parte é o gás carbônico.

Exato, é como a gente vai oxigenar nossos tecidos, né? Então, quando a gente tá falando de hemoglobina baixa, é o conceito que a gente tem de anemia, certo? E a gente tem uma definição de anemia de acordo com a OMS, que é a hemoglobina menor que 13 para homens e menor que 12 para mulheres não grávidas. A gente também consegue classificar, também de acordo com a OMS, sobre a gravidade dessa anemia. Então a gente chama ali de anemia leve aquelas que vai até 11 de hemoglobina, Valores de anemia moderada são de 8 a 10,9, e grave são aquelas hemoglobinas menores do que 8.

E, Carol, eu acho uma coisa que vale a pena pontuar, é não a gente se prender só a números, a gente se prender na verdade ao paciente, porque não é importante só o valor da hemoglobina, o valor do Hb, e sim o contexto que houve a queda. E acima de tudo, se o paciente tem sintoma, se ele tá tendo síncope, se tá tendo dor torácica e dispneia, né, outro sintoma bem importante na anemia.

É isso, acaba sendo uma classificação mais teórica, mas que na prática é com sintomas que a gente vai avaliar a gravidade da nossa anemia.

Carol, e assim, tem algumas situações especiais, né, além dessas conhecidas que a gente tem, a anemia ferropriva, anemia megaloblástica, que são situações menos habituais, né, vamos dizer assim, em que a gente pode ter também uma anemia. O que que você tem a dizer para a gente sobre isso?

Então, quando a gente tá falando de alterações da hemoglobina que não tem relação com as causas principais que a gente conhece, a gente tá falando principalmente normalmente de alterações de volume plasmático que podem interferir no nosso valor final da hemoglobina. Então, por exemplo, mulheres grávidas acabam tendo uma hemodiluição fisiológica e aí vão ter valores de hemoglobina menores do que a população geral. E outros estados de hemodiluição, então pacientes com gestos, pacientes que receberam muito volume, podem alterar nossa hemoglobina.

E o contrário também é verdadeiro, né, Iago? Casos de hemoconcentração, por exemplo, pacientes que tiveram sangramento recente, estão desidratados, acabam também podendo ter esse valor de hemoglobina mais alto.

É, acho que aí você retomou, né, aquele conceito que você falou, que a hemoglobina é uma concentração, né. Então se você aumentar o volume plasmático e não mexer na massa eritrocitária, você acaba tendo anemia porque ela é uma concentração. E é tanto é que nas grávidas, né, você tem uma tolerância maior, né, você tem um corte de anemia mais baixo, né.

É isso. E aqui tem outra coisa que pode alterar nossa hemoglobina e ser uma grande pegadinha. Pacientes com sangue turvo, por exemplo, aqueles pacientes que têm uma leucostase, seja por uma neoplasia hematológica ou paciente com reação leucemoide, e até pacientes fazendo uma hipertrigliceridemia podem ter o valor de hemoglobina alterado, já que esse exame é visto numa máquina automatizada. Então pode ser uma pegadinha aí na prática que vai alterar nossa hemoglobina também.

E além da anemia, então a gente tem como outra alteração da hemoglobina quando ela tá aumentada, acima do valor de referência, que é o quadro que a gente chama de eritrocitose, policitemia. E a gente tem diversas causas de eritrocitose, né? Então, desde neoplasias hematológicas até tumores produtores de eritropoetina, mas também as causas mais comuns: pacientes que vivem em estado de hipoxemia crônica, altitude elevada, tabagismo, e até algumas medicações podem causar uma eritrocitose.

Carol, acho que vale mencionar aqui, o termo eritrocitose, ele acaba sendo o termo mais correto a ser utilizado nessa situação, porque muitas vezes a gente usa o termo policitemia. E quando a gente fala de policitemia, a gente fala de muitas células, a gente não especifica a linhagem. Agora, quando a gente fala eritrocitose, a gente fala que a série vermelha tá aumentada. A gente acaba utilizando muitas vezes o termo policitemia mais direcionado para doença neoplásica, né, para policitemia vera.

Carol, e uma dúvida, né, assim, é que existe, é quase como se fosse uma dupla sertaneja, né, o HB e o HT. O que que você tem a dizer aí do nosso queridíssimo HT.

Então, Iago, o hematócrito, na verdade, ele é uma porcentagem do volume de sangue que é composto por hemácias, né? E aqui, qual que é o verdadeiro valor do hematócrito? Normalmente, ele sempre acompanha a hemoglobina e ele é uma medida indireta agora nas máquinas automatizadas. Então, quando de fato ele vai me dar alguma informação que vai mudar a minha conduta? O cenário principal aqui é a dengue, que o hematócrito acaba sendo um marcador de gravidade na dengue e a gente usa isso para definir nossa conduta.

Fora desse cenário, a gente acaba optando por confiar mais na hemoglobina, já que é uma medição direta através das máquinas atualmente.

Beleza. Então agora a gente discutiu sobre anemia, né, as definições, discutiu um pouco sobre eritrocitose, sendo que é isso, anemia ela tem diversas causas, né, como se ela tivesse ali o nome e sobrenome. E aí a gente vai tentar afunilar um pouco mais nessa investigação diagnóstica da anemia, e aí a gente lança mão de alguns artifícios, né, alguns índices hematimétricos que até estão no hemograma, né? Em especial o VCM, né, Luciano?

E aí, água, acho que é como a Carol falou, né? A gente pega o hemograma, a gente chega e olha para Hb. Beleza, a gente olhou Hb, a gente viu anemia. Depois o nosso olho desce um pouquinho mais, a gente olha para o VCM, porque a gente quer saber o tamanho das hemácias, a gente quer saber na verdade o volume das hemácias, né? Porque o nosso objetivo aqui é, já que tem muita etiologia de anemia, a gente quer afunilar essas causas e pegar anemia, dividir em gavetas, para assim ficar mais fácil de chegar no diagnóstico.

Então beleza, pensando que o VCM vai dar um parâmetro de tamanho, né, tem 3 possibilidades de tamanho: pode estar grande, normal ou pequeno.

É isso, Iago. Então o VCM tem uma normalidade de 80 a 100. Então se tiver entre 80 a 100, tem um volume normal, tem uma normocitose. Agora, se tá menor que 80, A hemácia, ela tá pequena, o volume tá pequeno, então tem uma microcitose. Agora, VCM maior que 100, a hemácia tá grandona, o volume tá aumentado, então a gente tem uma macrocitose.

Então tá, Luciano, quando eu vejo uma anemia microcítica, quais são as causas que eu tenho que pensar primeiro?

Carol, o entendimento aqui da microcitose é: a gente tem um defeito na síntese da hemoglobina. E pra isso a gente vai pegar duas grandes causas: ferropenia e talassemia, seguido da anemia de doença crônica. Ou também conhecida como anemia de inflamação.

E aqui a gente tem algum corte de VCM que sugira alguma etiologia específica?

Ei, Carol, tem um corte que a gente pode utilizar, o VCM menor que 70. Nessa condição, dificilmente a anemia microcítica pode ser justificada por uma anemia de inflamação. A gente vai pensar mais em talassemia e ferropenia.

E Luciano, como é que a gente pode fazer pra diferenciar aí a anemia ferropriva das talassemias?

Ei, Iago, já se tentou muita coisa. Para tentar utilizar os parâmetros hematimétricos para tentar diferenciar as duas. Porém, não tem nenhum realmente acurado, mas tem um que acaba sendo mais utilizado, que é chamado de índice de Mendelsohn. Então a gente pega o VCM, divide pela quantidade de hemácias. Se esse índice for menor que 13, vai sugerir talassemia no contexto do traço talassêmico, daquela talassemia minor. Só que é bom deixar extremamente reforçado que esse índice tem uma acurácia baixa e ele não deve impedir no contexto de pedir um perfil do ferro e uma eletroforese de hemoglobinas para de fato fechar o diagnóstico.

Beleza, acho que essa era a gaveta das hemácias pequenas, né? Então agora vamos para a gaveta das hemácias grandes, né? A macrocitose.

Então agora são as hemácias volumosas, né? Aquelas que tem um VCM maior que 100. Aqui a gente consegue classificar a macrocitose em dois subgrupos: a macrocítica megaloblástica e a macrocítica não megaloblástica. Na megaloblástica, a gente vai ter um defeito na síntese de DNA dos precursores eritróides, fazendo— tendo células grandes e disfuncionantes, que são megaloblastos. Vamos pontuar 3 causas principais aqui: deficiência de B12, deficiência de ácido fólico e medicações. Classicamente, hidroxureia, metotrexato.

E Luciano, e quando é não megaloblástica? Quais são as principais causas?

Então, na anomegaloblástica, a gente vai ter outra causa não relacionada à síntese de DNA. Então, vai ser— pode ser inúmeras. Então, de causa que a gente tem que pensar pra isso, pode ser uma reticulocitose, pode ser o álcool, uma hepatopatia crônica, um hipotireoidismo, uma síndrome mielodisplásica, e assim vai.

Então, Luciano, ajuda a gente a estruturar nosso pensamento diagnóstico quando a gente tem uma microcitose, uma macrocitose. Mas e aqueles pacientes que têm um VCM normal?

Aqui, Carol, é uma infinidade de causas, né? Eu acho que quem quiser se aprofundar de fato nesse conteúdo, a gente indica a leitura da revisão de anemia do Guia TDC, que lá tá um texto didático com fluxogramas e tabelas também.

A gente vai deixar o link aqui na descrição do episódio. Beleza, a gente falou aqui, discutiu sobre o VCM, né? Mas geralmente o VCM ele vem acompanhado de outros índices, né? Lá no hemograma, o HCM, CHCM. O que que a gente pode falar sobre eles, Luciano?

E aí, Iago, aqui dos outros dois parâmetros hematimétricos, a gente tem, por exemplo, o RDW e o CHCM. O RDW, a gente costumava classificar anemia em com anisocitose e sem anisocitose. E o CHCM, a gente costumava classificar hipercrômica, normocrômica ou hipocrômica. Só que atualmente a gente sabe que isso pouco traz benefício ao nosso raciocínio clínico, pouco vai ajudar na nossa distinção das causas da anemia. Então a gente tem muita ênfase, na verdade, em classificar pelo VCM isoladamente.

Beleza. Então quando a gente tá olhando a nossa série vermelha, a gente olha a hemoglobina, que é o nosso principal parâmetro. E aí a gente vai tentar, em caso de anemia, dar um sobrenome para ela a partir do VCM. A gente sabe que os outros parâmetros podem marcar uma normalidade, mas com uma utilidade clínica um pouquinho mais limitada. E agora a gente vai para o nosso terceiro parâmetro, que são os reticulócitos.

Mas e aí, Carol, me fala aí, o que que os reticulócitos vão ajudar no nosso pensamento?

Então, Luciano, o reticulócito, na verdade, ele é a hemácia imatura que ainda não perdeu o núcleo, né? A gente sabe que isso, na verdade, traduz de forma direta a resposta medular frente àquela anemia. Então, o quanto a minha medula tá conseguindo compensar o fato de ter menos hemoglobina disponível? A contagem de reticulócitos, ela pode ser dividida de duas formas. Você pode ver na série vermelha. Ela pode ser absoluta, em células por volume, ou ela pode ser relativa, que é dada em percentual.

Aí acho que vale a gente mencionar que pra gente ter reticulocitose, então pra ter essa fabricação de hemácias bebês, né, você tem que ter o estímulo, então hormônios, né, por exemplo. Você tem que ter os substratos, por exemplo, ferro, vitaminas. E você precisa ter a fábrica do sangue funcionando, né, que é a medula óssea. Então, esses parâmetros têm que estar todos ok pra ter reticulostose. E outra coisa que vale lembrar é que, diferente do VCM, que já vem automaticamente em todo hemograma, o reticulócito, ele não vem habitualmente junto com o hemograma.

Você precisa fazer um pedido à parte, né, pra ter o resultado dos reticulócitos.

É isso. Então, quando a gente vê uma hemoglobina baixa no hemograma, a gente tem que ter esse gatilho de solicitar os reticulócitos pra gente avaliar se existe uma resposta da medula satisfatória, se ela tá aumentada ou reduzida.

E aí, quando o reticulócito tá aumentado, a gente classifica como uma anemia hiperproliferativa, né? Se o reticulócito está normal ou baixo, a gente classifica como hipoproliferativa.

É isso, Iago. Então, quando a gente vê uma anemia que não aumenta os reticulócitos, a gente entende que não está tendo uma resposta adequada frente a essa alteração. E aí pode ser Uma alteração de qualquer uma das etapas que você falou anteriormente, que é necessária para a produção do reticulócito.

Beleza. Então a gente já falou até bastante aqui, né, dos reticulócitos. Mas e aí, qual que é ali a faixa da normalidade, né? Quando que o reticulócito tá normal? Quando que ele tá aumentado, Carol?

Então, quando a gente tá falando de contagem absoluta, a gente tem valores de referência que variam de 20 mil a 100 mil. E até algumas referências citam até 130 mil como sendo valor normal, a depender do laboratório. Mas a gente sabe que aqui valores até 100 mil são os mais utilizados para entender que acima disso a gente tem uma hiperproliferativa. Na contagem relativa, a gente tem mais ou menos uma referência de 0,5 a 1,5% dos eritrócitos totais como sendo o valor de referência da normalidade.

Então, quando a gente tá falando de anemia, o ideal é a gente usar a contagem absoluta. Por quê? A contagem relativa, ela depende do número total de hemácias, que pode estar reduzido na anemia. Então a gente prefere usar o número de reticulócitos de forma absoluta. E aí aqui a gente entra numa seara se precisa ou não corrigir o reticulócito.

É, eu, eu, é uma das grandes dúvidas que eu tinha aqui, que eu queria aprender nesse episódio, viu, Carol?

Acho que todos nós, né, Diago?

Boa. Então qual que é essa clinicagem, né? Antigamente a análise da quantidade de reticulócitos ela era manual. Então o profissional de saúde precisava contar a quantidade de reticulócitos que tinha naquela lâmina e estimar o grau de maturação entre eles. Quando a gente tá falando de contagem manual, a gente precisava corrigir o número desse percentual de reticulócitos para o grau de anemia. E aí o intuito era similar à utilização da contagem absoluta de reticulócitos.

A gente tinha até um índice que era chamado índice de proliferação de reticulócitos, que era para tentar corrigir ainda mais esse valor na anemia moderada ou grave. Então aí a gente usa esse percentual corrigido de reticulócitos, usava, né, para colocar numa fórmula através de calculadoras de correção. E aí a gente tentava estimar e corrigir o o grau de reticulócito com base na anemia. Mas hoje essas fórmulas não são mais utilizadas, a gente não tem mais uma aplicação muito prática delas.

Como que é feito agora que o hemograma é feito de forma automatizada, né? Então hoje, com análise automatizada pela citometria de fluxo, esse cálculo que antes era manual agora virou uma medição direta. E aí ele te dá dois parâmetros principais. O primeiro parâmetro é a contagem absoluta de reticulócitos, então o valor que a gente falou anteriormente, mas de forma mais fidedigna, já que através de uma máquina. E o segundo é a fração de reticulócitos imaturos.

E a união desses dois parâmetros, eles fornecem o mesmo significado clínico que antes a gente precisava fazer várias fórmulas. Beleza, então com essa análise automatizada, a gente tem muito mais confiança na nossa contagem absoluta de reticulócitos hoje em dia, porque ela é feita através de uma máquina. E aí agora a gente não precisa mais corrigir, ficou muito mais fácil. A gente só avalia esse valor se tá aumentado ou não.

E, Carol, depois disso tudo, qual o significado clínico de uma hiperproliferativa e de uma hipoproliferativa?

Então, quando a gente vê um reticulócito aumentado, ou seja, uma anemia hiperproliferativa, a gente vai precisar pensar em principalmente duas causas: hemólise ou sangramento agudo.

E com relação à hemólise, né, Carol, além do reticulócito, outros exames que podem ajudar são o DHL, né, a lactato-desidrogenase, que é o marcador de turnover, a haptoglobina, né, e quando ela tá consumida ela favorece a possibilidade de hemólise, e a bilirrubina indireta, né, são alguns marcadores também de hemólise. Em relação ao sangramento agudo, Sendo honesto, acho que aí é investir na história, exame físico, né? Acho que esse é o segredo.

É isso.

Vencemos o reticulócito ou ele venceu a gente? Fica aí o caixanava.

Ele venceu a gente, com certeza.

Se a gente terminou, a gente venceu.

É verdade. Mas só fazendo um resumo, né, do até aqui. Então a gente olhou primeiro a hemoglobina para ver se o paciente tinha anemia. Depois a gente olhou para o tamanho da hemácia para dividir em micro, normo ou macro. As gavetas que ajudam mais é a micro e a macro. Depois a gente avalia a resposta do organismo frente à anemia com reticulócito, em que ele ajuda muito quando ele vem aumentado, né? Então quando reticulócito vem aumentado, a gente tem poucas causas, né?

Ou uma hemólise ou um sangramento agudo. Quando reticulócito vem normal ou baixo, aí já é uma infinidade de causas, não costuma ajudar tanto. E agora, para finalizar esse nosso episódio de TDC Lab, A gente vai entrar no fantástico mundo do esfregaço de sangue periférico, né?

Aí é loucura.

É a melhor parte. Quem aguentou até aqui, com certeza essa parte é muito mais legal.

E aí, Iago, mas me explica aí, como é que é feito o esfregaço de sangue periférico?

Então, Luciana, o que que é o esfregaço de sangue periférico? É basicamente a gente pegar uma gota de sangue desse paciente, que pode ser venoso ou pode ser capilar, e olhar no microscópio. Isso às vezes é feito até de forma automática por alguns laboratórios, né? Eles têm critérios próprios pra fazerem isso.

Beleza, Iago, mas e na prática? Como é que é feito?

Você pega essa gotinha de sangue, coloca numa lâmina, e aí você faz uma manobra, né, que você tem que fazer quase que literalmente um esfregaço, né? Você passa uma lâmina na outra, aí tem uma técnica toda especial que da parte médica, quem é mais especialista nisso são os próprios hematologistas, né? Quando não é hematologista que faz, é um profissional profissional do laboratório que faz isso. E aí também é feita uma coloração, geralmente do tipo Romanovski, com alguma variação, pode ter algumas variações.

E acho que uma coisa importante mencionar é que esse preparo deve ser feito logo após a coleta do sangue, porque a demora em fazer esses preparos pode acarretar em artefatos, né, em erros de leitura.

Então, Iago, aparentemente é diferente tudo que a gente falou, né? Porque anteriormente ou foi automatizado pela máquina ou era calculado. Agora eles precisam de profissional de saúde e a gente percebe que essa coleta ela tá sujeita a diversos erros pré-analíticos.

Exatamente. E o grande objetivo dele é visualizar o que que tá acontecendo no sangue dessa pessoa, né? Literalmente olhar com os próprios olhos. E aí vai ser uma avaliação tanto das células vermelhas como da série branca, como das plaquetas e o que mais estiver ali, que às vezes pode ter parasitas, por exemplo. E aí no nosso episódio a gente vai se aprofundar um pouco mais na análise das hemácias. E aí quando você tá olhando as hemácias no microscópio, tem alguns parâmetros que você pode avaliar.

Você pode avaliar o tamanho dessa hemácia, a cor, a forma, se ela tá fragmentada, como ela está organizada. Então ela tá isolada, ela tá aglutinada, ela tá ali várias cadeias, né, como se fosse um empilhamento de moedas. E às vezes até se você tem alguma alteração dentro da hemácia. Então esses são os principais parâmetros que podem ser avaliados, é olhando esse, esse sangue no microscópio.

Beleza. E quais são as alterações que a gente vê então no esfregaço?

Beleza, então eu mencionei vários, né. Agora vamos tentar comentar um pouco sobre elas. Em relação ao tamanho, é reflexo do que a gente discutiu do VCM. Então a gente pode ver se elas, se as hemácias estão pequenas, se elas estão grandes, ou se há uma grande divergência, né, do tamanho entre elas, né, a anisocitose. Então isso a gente pode avaliar com o tamanho.

Beleza.

Aí já em relação à cor da hemácia, a gente pode avaliar se ela tá com hipocromia, e aí pode sugerir, por exemplo, anemia ferropriva, E por aí vai. Existe outra alteração da cor que a gente chama de policromasia, que é quando há um aumento de reticulócitos e os reticulócitos são um pouco mais azuis, arroxeados do que uma hemácia padrão. Então, quando a gente tem essa alteração, a gente chama de policromasia.

Mas o que isso significa na prática?

Isso significa que a gente vai ter uma reticulostose, né? E é o que a gente acabou de discutir. Que é uma anemia hiperproliferativa. E aí a gente vai investigar especialmente anemia e sangramento agudo.

Beleza, Iago. E alteração na forma?

Falei. Aí, em relação à alteração de formato, existem inúmeras, mas eu queria dar ênfase a especialmente duas, que são os esferócitos e os dacriócitos. O esferócito acontece quando a hemácia perde aquele formato bicôncavo, né, e ela fica mais parecida como uma bolinha. Formato bicôncavo é como se fosse... Até pra explicar um pouco melhor, é como se fosse... Você colocasse dois pratos juntos ali, né, pelo fundo. Então esse é o formato bicôncavo.

Então na esferocitose você perde esse formato e vira uma bolinha. E os Veroos apontam pra esferocitose hereditária e pra anemia hemolítica.

E o que significa quando a gente vê o dacriócito?

O dacriócito é quase como o da cry, né. Dacriócitos aí é do inglês, né. Brincadeira, mas você pode lembrar dessa forma, do cry. Cri, que é lágrima, né? Quando a hemácia tem forma de lágrima ou de gota, né? Aí assim, existem mais causas, né? Por exemplo, a mielofibrose, infiltração medular. Em caso de anemias graves também podem aparecer os dacriócitos.

E aí, Álvaro, e tu tem alguma coisa para falar sobre a disposição das hemácias?

Tenho sim, Luciano. Aquela descrição clássica, né, das hemácias em rolô, é que elas ficam empilhadas como se fossem moedas. E aí os exemplos mais clássicos de situações em que a gente encontra essa alteração é, por exemplo, mieloma múltiplo, né, assim, o aumento de proteínas plasmáticas, gamopatias de forma geral, ou também quadros inflamatórios bem importantes, né. Então são essas as situações que a gente pode encontrar, costuma encontrar hemácias em rolô.

E agora acho que vale a pena enfatizar aqui então que o rolô Ele não é exclusivo de mieloma múltiplo então, né?

Exatamente, não é exclusivo de mieloma múltiplo. Tanto tem gamopatias como também quadros inflamatórios importantes. E agora entrando em quando a hemácia está fragmentada, a gente tem em geral duas situações. Uma é a chamada bite cells, né, que é quando a hemácia foi mordida, né, de alguma forma. Então nesse caso a gente tem que diferenciar de esquizócitos. O Batesé Fé é isso, é como se um pequeno pedaço fosse arrancado da hemácia.

Então ela não tá tão pequena, tá? Mas é isso, você consegue ver que falta um pedaço dela. E aí acontece muito classicamente na deficiência de G6PD e em algumas situações com drogas oxidantes, né? E o esquizócito é uma situação já mais, de todas as que a gente falou aqui, ela é uma situação mais ameaçadora à vida de certa forma, né? Porque as doenças que estão associadas à presença de esquizócitos são mais graves. Em geral, microangiopatias trombóticas, né, como a púrpura trombocitopênica trombótica, a síndrome hemolítica urêmica.

E outros exemplos incluem a síndrome HELP da AGO, a CIVD. Então são situações preocupantes que exigem condutas urgentes.

Vale lembrar também que tem um tópico do guia, né, uma revisão de MAT que também tá muito boa.

Vai ficar aqui na descrição desse episódio. E no gancho aí da microangiopatia trombótica, né, que é uma anemia hemolítica, Uma outra alteração aí bônus, né, vamos dizer assim, que a gente pode comentar é a presença de eritroblastos. O que que o eritroblasto, ele também é uma hemácia imatura, né, como os reticulócitos, mas ainda mais jovem, que não costuma ter em grande quantidade no sangue periférico. Ele pode estar presente em várias situações, né.

Então, um estresse medular intenso, alta produção de hemácias, de células vermelhas, então uma hemólise importante, por exemplo, ou num sangramento, e até mesmo em situações de infiltração medular, seja por tumores sólidos ou doenças hematológicas. Então o eritroblasto, ele está presente em várias condições e, em geral, ele está presente em situações de maior gravidade, são doenças significativas. E aí eu acho que para finalizar, existem várias outras alterações, né, na hematoscopia, né, no esfrega-sangue periférico.

É, mas é isso, né, nós estamos aqui tentando exercer o poder de imaginação, né, dos ouvintes aí, que eu tô falando coisas que são visuais, né. Então existem várias outras alterações, a gente falou aqui algumas comuns, algumas mais graves, que vale a pena a gente conhecer. Vale lembrar que Mesmo quando o laboratório não faz automático, você também pode e deve solicitar uma hematoscopia, um esfregação hiperiférico, especialmente quando você tá diante de uma anemia de causa inexplicada ou uma anemia mais grave.

Essas são as principais indicações, mas se você achar que é necessário, é um exame também simples e que não envolve grandes riscos, né, não envolve riscos ao paciente e não é um exame custoso. Então é uma carta na manga que você deve lançar frente a casos mais desafiadores de anemia.

Então, Iago, para finalizar, bora fazer um mega resumo aqui. Então a gente pegou o hemograma, primeira coisa que a gente olha no automático é hemoglobina. A gente viu uma hemoglobina baixa, diagnosticou anemia. Depois, nosso segundo passo é olhar o VCM. Olhamos o VCM para definir se tem macrocitose, normocitose ou microcitose, para dividir em gavetas. A gente vai associar isso paralelamente com os reticulócitos. A gente vê se a anemia ela é hiperproliferativa ou hipoproliferativa.

Existe uma ferramenta extra que vai juntar as peças, que é hematoscopia, que é o esfregaço de sangue periférico, que tem diversos achados que podem auxiliar, podem sugerir etiologias inclusive graves, né, como no contexto do esquizócito, na microangiopatia trombótica.

Top, muito bom!

Fechamos, vamos para os salves.

Vamos! Então quero mandar um salve para minha noiva e também para o meu residente do Hospital João de Barros de Barreto e da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

Salve, galera!

E o meu salve vai ser para Gisele, Paulo Miguel e Luiz Fernando da Oncologia da PUC Campinas. A Gisele Cearense, eu conheci ela aqui já em São Paulo, né? Hoje ela tá lá na Oncologia da PUC Campinas, pessoa muito querida. Então um abraço aí, Gisele, Paulo e Luiz.

Um salve, salve, gente!

Show! Foi um grande prazer discutir aqui a Série Vermelha com vocês, pessoal. Então quem tiver dúvida, comentário, sugestão, crítica, pode comentar aqui no no Spotify ou mandar mensagem no Instagram. E lembrem de seguir a gente aqui no Spotify e também conheçam nosso canal no YouTube. E conheçam também o Guia TDC, né, nossa plataforma de atualização, revisão e consulta rápida em medicina. Então lembrando que os 7 primeiros dias são sempre gratuitos, então você pode conhecer tudo. Depois que você conhecer, você decide se quer continuar ou não.

Eu duvido não querer continuar.

Eu também duvido, bom demais.

Fechou então, valeu pessoal, valeu, valeu, valeu, valeu, valeu, valeu, abração galera! Esse podcast tem como objetivo educação médica, não utilize como recomendação, para isso procure o seu médico. Essa é uma produção do Bixi de Cuiabá.