TdC 336: Atualizações da Diretriz Americana de Tratamento de Pneumonia 2025

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tad de Clinicagem, o seu podcast semanal de clínica médica. Meu nome é Pedro Magno e a última quarta-feira do mês, já sabe, vem lá do Guia TDC, que é o nosso serviço de revisão e atualização em clínica médica.

E o que a gente trouxe de lado dessa vez foi a nova diretriz americana sobre o tratamento de pneumonia lançada no final do ano passado. Foi uma diretriz controversa que a sociedade da Infecto não concordou com a sociedade torácica americana, mas ela traz pontos interessantes que vale a pena discutir aqui, como duração de tratamento, corticoide na pneumonia e algumas coisinhas a mais.

Lembrando que tudo que está aqui também está em formato de texto lá no Guia TDC, que mesmo você que não é assinante consegue dar uma lida, basta você entrar no site, no link aqui embaixo na descrição, e fazer o seu cadastro, você consegue acessar algumas páginas gratuitas. Agora chega de enrolação e bora para o episódio.

Então, começando o tópico aqui da nova diretriz americana de tratamento de pneumonia, né, Pedro? A gente vai falar sobre os quatro principais pontos dessa diretriz. Isso, Marcela. Ela é uma nova diretriz, mas é quase uma atualização da diretriz de 2019, porque ela vem pra falar só de quatro pontos principais, que são duração da antibiótico de terapia, indicação de corticoide na pneumonia, antibiótico pra paciente que tem pneumonia com confirmação de algum vírus e uso do ultrassono diagnóstico da pneumonia.

Perfeito, são pontos que geram bastante dúvidas, principalmente em relação ao tratamento. Então a gente vai começar nesse ponto que é de duração de tratamento. A gente sabe que para as doenças infecciosas a gente tem essa tendência atual de encurtar o tratamento. E como que está isso na pneumonia agora?

A gente já teve diretrizes antigas, Marcela, falando de 14 dias de tratamento. A diretriz de 2019, ela falava de pelo menos 5 dias, tá? Mas é bem isso que você falou, que a tendência é tentar reduzir mais. Essa diretriz atual, que é da Sociedade Torácica Americana, ela traz que dá para o paciente tentar fazer menos de 5 dias de tratamento, contanto que ele atinja critérios de estabilidade clínica, Marcela.

Certo, e aqui a gente tá falando também dos pacientes que são imunocompetentes, né? Então, a gente tá excluindo esses cenários mais complexos de pacientes imunodeprimidos. Exato, Marcela. E aqui os critérios de estabilidade clínica é ter todos os sinais vitais normais, incluindo o nível de consciência também, tá? Perfeito. E aí, se o paciente tiver critérios de estabilidade clínica...

Alguns pacientes vão poder fazer o tratamento menos do que 5 dias. E aqui ele vai dividir os pacientes para fazer essa recomendação em 3 cenários, a depender do local de tratamento e da gravidade do quadro. Então você deixou aqui especificado que são 3 cenários, né? O tratamento ambulatorial, o tratamento hospitalizado do paciente que não está grave e o tratamento hospitalizado do paciente com pneumonia grave.

Isso, Marcela. O tratamento ambulatorial, se ele tiver atingido os critérios de estabilidade clínica, então esse CIE é para todos os cenários, aqui a diretriz recomenda fazer um tratamento menor do que os 5 dias, contanto que tem um mínimo de 3 dias, tá? Tá bom, então 3 dias é o mínimo. Agora a gente vai passar para o tratamento do paciente internado.

Aqui na internação, se for uma pneumonia não grave, que não está em UTI, também é recomendado fazer um tratamento menos do que 5 dias, com um mínimo de 3 dias, novamente, contanto que se atinge a estabilidade clínica, né? Certo. E se o paciente está grave e internado?

Aí esse cenário de paciente grave em UTI, aqui a diretriz recomenda que o mínimo seja de 5 dias. Não dá para fazer esse tratamento mais curto, tá? Perfeito. Agora, esses tratamentos bastante curtos, né? 3 dias de antibiótico-terapia, eles precisam de muito cuidado e muito acompanhamento clínico, né? O que a diretriz traz sobre esse acompanhamento?

Aqui, principalmente no paciente que vai pra casa, né? Aqui você tem que estabelecer com o paciente planos de contingência, o que ele tem que fazer se ele piorar, o que são os sinais de piora, qual é a via de comunicação que ele vai ter, ele vai conseguir voltar pro hospital ou não, orientar sobre sinais de alerta. Então, se você conseguir confiar em tudo isso, estabelecer todos esses planos de contingência, aí dá pra tentar fazer esse tratamento mais curto, contanto que o paciente fique bem, tá?

Se não tiver, aí fica mais difícil e mais arriscado para fazer essa recomendação da diretriz, tá? E Pedro, outra dúvida que fica também é se tem algum outro cenário de exclusão para esse tratamento inferior a 5 dias de antibiótico. Você já falou da imunossupressão, né? Que não conta, essa diretriz não envolve pacientes imunossuprimidos, tá?

Mas ela cita outros cenários que é contraindicado tentar fazer o tratamento mais curto, porque esses foram cenários que não foram envolvidos nos estudos dos tratamentos mais curtos, tá? Como, por exemplo, pacientes com DPOC com bronquiectasia, pacientes com abscesso pulmonar ou empiema, infecção por pseudomonas ou estáfilo.

paciente gestante, hospitalização recente, suspeita de infecção por legionela, são todos cenários que eram excluídos dos estudos e por isso evita-se e por isso a diretriz contraindica o tratamento mais curto aqui, tá? Vale a pena observar, né, todos esses critérios na hora da gente pensar em liberar o paciente ali do pronto-socorro para um tratamento em casa.

Mas isso mostra, Marcelo, que a gente tem que enfatizar duas coisas para tentar fazer o tratamento mais curto. Primeiro, o paciente não ter essa lista de contraindicação que a gente mencionou. E ele tem que atingir estabilidade clínica, como a gente falou várias vezes. Se eu colocar essas duas ressalvas, teve um trabalho que mostrou, numa corte de 36 mil casos de internação hospitalar por pneumonia, apenas 25% dos pacientes poderiam ter critério de...

acabar o antibiótico em três dias. Os outros 75 ou tinham contraindicação ou não estavam bem o suficiente para parar no terceiro dia. Perfeito, acho que isso é uma ressalva importante, né? Pensar que a maioria dos casos, principalmente aqueles que estão internados, talvez a gente não consiga fazer os três dias só de tratamento com antibiótico, né? E passando para um outro aspecto em relação ao tratamento da pneumonia, a gente vai falar do uso associado de corticoide nesse cenário.

Aqui é um assunto que o assinante mais longínquo do guia já sabia, porque a gente já repercutiu aqui o trabalho Cape Cod, tá? Que é o uso de corticoide na pneumonia. Foi o maior trabalho nesse cenário e que através dele, a diretriz da ATS desse ano, recomenda o uso de corticoide em pacientes com pneumonia grave. Ele faz a ressalva de ter excluído pacientes com pneumonia por influência que também foram excluídos lá no Cape Cod, tá?

Perfeito, porque a gente sabe de algumas evidências de malefício do uso associado de corticoide na pneumonia por influência. Aqui, Marcelo, os critérios de indicação do trabalho do Cape Cod foram pacientes que necessitaram de ventilação invasiva ou não invasiva, necessitando de um PIB maior do que 5.

Ou pacientes que estavam usando oxigeno na terapia, seja por máscara não arrelalante, seja por cadeta nasal de alto fluxo, com uma relação PF ruim, ou pacientes que tiveram critérios de gravidade de pneumonia através do score do PSI acima de 130. Esses pacientes, ao fazerem corticoide, tiveram melhor desfecho do que aqueles que não fizeram, tá? Lembrando que o corticoide utilizado aqui foi a hidrocortisona, usado por pelo menos 8 dias, e em alguns casos era até feito um desmame, chegando até o 14º dia de tratamento.

Esses detalhes de como usar e qual corticóide foi utilizado no estudo, a gente tem no tópico específico sobre o Cape Cod, que está linkado aqui no texto, né Pedro? Exato. E a gente acabou de falar um pouquinho da pneumonia viral por influenza, e outra dúvida que surge que a diretriz cobriu foi quando entrar com antibiótico-terapia nos pacientes que têm pneumonia com detecção de infecção viral.

O cenário aqui, Marcela, é, o paciente tem sintomas compatíveis com pneumonia, até mesmo imagem compatível com pneumonia, faz um teste positivo para um quadro viral, então influenza ou covid, por exemplo, e aí você fica na dúvida, será que tudo isso que ele está sentindo é apenas por causa do vírus, ou será que existe um vírus e uma bactéria agindo em conjunto nessa pneumonia?

A co-infecção, né? Que a gente sabe que pode existir, é mais comum com alguns vírus, então influenza, né? Quase um terço dos pacientes tem co-infecção bacteriana, mas é menos comum com outros, por exemplo, COVID, cerca de 10% só isso acontece. Exato, e aqui não há um consenso baseado em clínica, em laboratório, de quando fazer antibiótico e terapia preemptivamente, né? Empiricamente. O paciente tem uma conformação viral e mesmo assim eu vou dar um antibiótico.

Mas daí a gente tem o guia, né? Quais são as recomendações trazidas por essa diretriz, então? Isso. A ATS, ela faz recomendação sobre isso, baseado se o paciente tem ou não tem comorbidade, e se ele tá internado ou não, tá? Tá bem. Então, o paciente que não tá internado e não tem comorbidade, qual que é a sugestão da ATS?

Aqui, eles sugerem não prescrever antibiótico de terapia se tiver, então, um vírus positivo. Porque é um paciente mais tranquilo, sem tanta comorbidade, não está com uma pneumonia grave. Dá para pensar em tratar só o vírus, seja com antiviral, seja com tratamento de suporte, e reavaliar com o tempo.

Agora, no outro polo, né, tem os pacientes que têm comorbidades ou que estão internados, né? Aqui, eles fazem uma recomendação fraca. Então, eles sugerem iniciar antibiótico de terapia empírica para a pneumonia adquirida na comunidade aqui. Se ele tiver, então, comorbidades ou se ele estiver internado.

Essa recomendação é fraca, mas a diretriz também trouxe alguns cenários em que talvez associar o antibiótico ganhe ainda mais importância, né? Isso. Então, não são critérios bem claros, Marcelo. Ele cita alguns exemplos de, olha, a gente sugere, principalmente, se tiver imagem de consolidação lobar...

aumento expressivo das provas inflamatórias, como procostonina e proteína serrativa, exposição recente a pacientes que tiveram alguma infecção por micoplasma, por exemplo, sintomas mais prolongados ou pacientes que tiveram uma melhora e voltaram a piorar, são cenários que ele fala, olha, isso aqui aumenta a nossa vontade de prescrever antibiótico, mesmo com quadro de infecção viral positivo, tá?

Tá bem, e você trouxe um contraponto aí de outro documento, né, que é da IDSA, é outra associação da IA de Infectologia Americana, né, sobre não usar antibiótico-terapia no paciente que tem uma infecção viral confirmada, né. Quais são os critérios usados pela IDSA?

Aqui também não é uma posição muito forte, eles também sugerem retirar o antibiótico quando tem baixa probabilidade de infecção bacteriana. E aqui eles citam três exemplos, que é pacientes com leucócitos abaixo de 10 mil, pacientes com procalcitonina abaixo de 0,25, ou pacientes que tiveram já uma procalcitonina dosada e tiveram uma redução de 80% dessa procalcitonina, talvez já valha a pena tirar esse antibiótico. Então também são sugestões, também avaliar.

Mas de um lado muito mais conservador que o antibiótico do que a Sociedade Torácica Americana orientou no guideline desse ano. Beleza. Passado esse momento de tratamento da pneumonia, a gente vai falar um pouquinho de diagnóstico, né? E do uso do ultrassom nesse cenário da pneumonia. Aqui é uma recomendação mais simples, tá, Marcelo? Que ela recomenda sim.

Se você não tiver acesso à radiografia, tomografia, ela sugere que o ultrassom possa ser uma ferramenta diagnóstica de pneumonia. Então ela só coloca o ultrassom como uma possibilidade de uso em pacientes que não conseguem fazer radiografia, não conseguem fazer nada. Só que isso é uma coisa que a gente já sabia, né? A gente já tinha trabalhos avaliando o uso do ultrassom, mostrando uma sensibilidade de 95% para o diagnóstico de pneumonia, com uma especificidade um pouco menor, podendo bater ali de 75%.

Mas já era uma ferramenta utilizada e que agora o Guideline só se posiciona a favor do seu uso em cenários restritos, né? Aí, assim, enfatizando alguns achados do som que podem auxiliar e falar, ah, isso aqui de fato pode ser uma pneumonia. Consolidações, né? Então você consegue ver um padrão de consolidação no POCUS.

Principalmente quando tem áreas hiper-ecogênicas no pulmão com bordas mal definidas. E o achado com maior especificidade para pneumonia no POCUS é o bronquiograma aéreo dinâmico. Então você vê pequenas áreas hiper-ecogênicas movendo conforme a respiração. Você entende que é um ar dentro da consolidação, que é o que a gente chama de bronquiograma aéreo.

Outros achados, como presença de linha B não uniforme pelo pulmão, um achado em conjunto de derrame pleural, reforçando que talvez de fato seja uma pneumonia fazendo derrame pleural, isso tudo aumenta a chance de ser um quadro de pneumonia visto através do polos. Acho interessante eles terem trazido isso no documento e também lembrar da praticidade do ultrassom para monitorar o tratamento, sem ter que expor o paciente, a adiação, o deslocamento, enfim. Então é um exame que é muito mais fácil.

Exato, Marcela.