TdC 325: Clinicagens de diálise - Parte 1

Olá, ouvintes! Estamos começando mais um episódio do Tad Clinicagem, o seu podcast de revisão e atualização em clínica médica. Eu sou Aline Campos. Eu sou Caio Bastos. E eu sou o Jonatas Zanovelli. E aqui eu estou com essa dupla de nefrologistas para a gente discutir um tema super complexo, que é hemodiálise.

Tema muito bom, o qual eu gosto muito, mas acho que a grande função da Aline aqui, né, Caio, é podar eu e você de falar muito, né? É, exato. Bom, somos todos clínicos e nossa ideia é falar sobre hemodiálise, o que é que o clínico precisa saber, parte 1. Porque é um tema tão grande que é impossível falar em uma parte só. Perfeito. Então aqui, para o nosso primeiro episódio, a gente resolveu falar um pouco de indicações de hemodiálise. E aí, tanto no cenário agudo quanto no cenário crônico.

Os tipos de hemodiálise. E aqui a gente vai falar um pouquinho sobre hemodiálise, seja intermitente, seja contínua, e dar uma pincelada em diálise peritonial. E por fim, a gente vai falar algumas clinicagens sobre acessos para diálise. E aí são quatro pra você lembrar no fim do episódio. Quatro coisinhas pra você não esquecer sobre acesso. Perfeito, bora lá? Vamos nessa!

Então, vamos começar pelas indicações de hemodiálise. Gente, aqui existe aquele famoso mnemônico do AEO, que muitos de vocês já devem conhecer, onde a gente tenta gravar as situações de urgências dialíticas, onde a gente tem realmente que fazer a hemodiálise na urgência.

que seriam o A de acidose, o E de eletrólitos, e aqui puxando para a hipercalemia, o potássio elevado, o I em ingestão de tóxico, então as intoxicações, o O de overload, aqui a gente falando de sobrecarga de fluidos, hipervolemia, e por último, o U de uremia sintomática.

mnemônico é muito utilizado quando a gente está fazendo prova de residência ou está aprendendo lá no internato e tudo mais. E é muito lindo na prática, né? Porque ele dá ali, né? Ah, hipercalemia. Só que a gente sabe que na prática médica, ali no beira-leito, não é tão simples assim indicar diálise, né?

É, exato. Então, pensando nesse começo do bloco, na ideia de cenário de diálise em pacientes agudos, que é aquele paciente que está ou na terapia intensiva, ou na enfermaria com você e está mais grave, ou na porta mesmo, na emergência, a gente vai dividir nesses cenários principais de indicações que não tem muita dúvida, para facilitar o máximo possível e depois deixe para esses casos mais complexos. Então, vamos discutir um pouco agora sobre hipervolemia refratária, hipercalemia refratária, acidose refratária e uremia, essas indicações que, apesar de difíceis, fazem um pouco mais fácil da gente poder pensar.

Perfeito, estou explorando um pouquinho de cada uma dessas urgências dialíticas, então. Quero começar por hipervolemia. E aí, meninos, como é que a gente reconhece essa hipervolemia refratária? Uma pergunta bem difícil, né? Primeiro de tudo, como a gente reconhece hipervolemia? E aqui a gente não vai entrar muito nesse mérito, porque tem tópico no Guia sobre isso, né? Tem vários tópicos no Guia envolvendo hipervolemia, né? A gente tem investigação, na verdade, tem diurético-terapia no paciente com hipervolemia. A gente tem fluido-tolerância, fluido-responsividade.

E tem até vídeo do Amir no YouTube de graça ensinando sobre como usar o POCOS pra avaliar um pouco melhor a volumia do paciente. Legal, e aqui tem um conceito que acho que é bem importante a gente falar, que é sobre o mismatch demanda capacidade, porque a gente vai falar aqui no contexto de hipervolemia, mas vai acabar sendo aplicado aí pra tanto hipercalemia, acidose, etc. Explica aí pra gente, Caio, o que é o mismatch demanda capacidade?

Então a ideia seria que o paciente não tenha uma capacidade renal de suprir o que tem de demanda, no caso volêmica. Então pensando em hipervolemia refratária, uma ideia seria que o paciente já tenha consequências da hipervolemia que trazem impacto clínico. Nos estudos, o que é mais focado é hipoxemia, na ideia de que o paciente com hipervolemia pode ter algum grau de edema pulmonar.

Então, trocando em miúdos, Caio, por exemplo, meu paciente pode até estar urinando, mas às vezes o tanto que ele está urinando vem sendo insuficiente para ele eliminar o que ele está ganhando, não é? Exato, mesmo que você faça doses de diurete como furosemida, por exemplo. Então a ideia seria, isso é muito comum na terapia intensiva, um paciente que tem ganhos diários muito altos, porque está com droga vasoativa, antibióticos com diluições muito grandes.

E mesmo que ele urine 2 litros por dia, se ele receber todo dia 3,5 litros, 4 litros, ao longo do tempo, ele vai estar hipervolêmico. E isso pode trazer prejuízos graves para o paciente crítico pela hipervolemia. A gente sabe por vários estudos que paciente com balanço hídrico muito positivo, tanto em contexto de UTI...

eles acabam evoluindo com maior mortalidade. Além de outras complicações, né? Pode ter, sei lá, edema cerebral, pode ter edema de alça intestinal, não absorver muito bem as medicações, enfim. A gente tem o episódio 304, é reposição de fluidos. A gente fala não só sobre reposição, mas também dos malefícios ali do excesso de fluido no paciente, né? Então, confere lá depois de ouvir esse aqui.

Então, basicamente, é aquele paciente que tem uma sobrecarga de fluidos refratária e a terapia diurética, ou que está indo além da capacidade, né, da demanda desse paciente, e que, claro, né, às vezes é acompanhado de um paciente oligúrico que não está conseguindo eliminar esse excesso de fluidos. Sem dúvida, o paciente que está oligúrico é o que é mais fácil perceber que o rim não tem como compensar essa demanda que o paciente tem.

Mas mesmo que ele urine muito, tem que lembrar que, mesmo assim, ele pode ter indicação de diálise por hipervolemia. Beleza.

Então, vamos para a segunda indicação de urgência dialítica, hipercalemia refratária. É difícil, né? Até porque para falar o que é hipercalemia e refratária, dois conceitos bem complexos. Pensando pelo Cadigo, que é a principal diretriz da Nefro, ela vai falar sobre diálise na hipercalemia, especialmente em contexto do potássio sérico maior do que 6. E tem alguns estudos que colocam até maior que 6,5 com mais gravidade, mas trabalhos também falam sobre 5,5.

Então, na prática, o número bom para você pensar em potássio para a diálise no contexto de hipercalemia seja maior do que 6.

O Cadigo coloca também pacientes que têm alteração eletrocardiográfica sugestiva de hipercalemia, que são refratárias às medidas clínicas. E a grande pergunta é que é muito vago essa palavra refratário. O que seria refratário? Seria refratário é o quê? Primeiramente, acho que refratário é as medidas clínicas que a gente pode oferecer para um paciente com hipercalemia.

E aí quais são elas, né? As mais comuns. A insulina com glicose, né? A glicoinsulina. A gente tem os beta-agonistas, principalmente aqui o salbutamol. Nós temos, em alguns casos, né? Pacientes acidóticos, ali a gente pode lançar a mão do bicarbonato. E a gente tem uma agora que tá chegando aí pra gente, né? O loquelma, né? O ciclosilicato de zircônio, que tem benefício no paciente agudo. E, claro, né? A nossa rainha da nefrologia também, a furosemida, né?

Exato. Então a ideia seria que se o paciente tem já hipercalemia, já tem uma disfunção renal grave, e você não consegue pensar que as suas medidas clínicas vão ser capazes de resolver essa hipercalemia, talvez é a pena pensar sim em fazer hemodiálise. Claro que dá para a gente pensar em fazer em alguns casos, como você falou, medidas clínicas, mas talvez o paciente combina vários fatores juntos, já uma disfunção renal grave, já tem uma oligúria, talvez não dê tempo nem de esperar essas medidas fazerem feito, e a diálise poderia ter a pena começar mais precocemente.

E puxando um pouco, né, daquele desbalanço entre oferta e demanda do paciente, a gente tem alguns pacientes que estão com uma hipercalemia, às vezes, não tão exuberante, mas que a gente sabe que essa hipercalemia tem tendência a se elevar, né? Então, aquele paciente que tem uma destruição tecidual em curso, tá tendo rabdomiolis, lesão para esmagamento, ou mesmo, né, aqui para os clinicões, uma síndrome de lísito moral, que a gente sabe que a tendência é que esse potássio continue se elevando. Então, talvez a gente tenha que pensar nisso até um pouquinho antes.

Então, a mensagem que a gente quer deixar de forma prática é, primeiro, não existe um número para você dializar pacientes com hipercalemia, mas existe o seu feeling clínico. Pacientes que têm uma condição difícil de você resolver, ou que você acha que não vai reverter, talvez a gente pense em dializar de forma mais precoce do que aqueles pacientes que têm uma condição reversível. É muito diferente uma hipercalemia associada ao uso de medicamentos, tipo um guieca, um bra, uma espironolactona, que muitas vezes é só tirar esses medicamentos e ela vai reverter.

De uma hipracalemia no paciente com injúria renal aguda, cadigo 3, que está super grave, séptico, que a gente não tem uma perspectiva de melhor aí nas próximas horas ou nos próximos dias. Não é isso? Exato. Beleza. E aí, mais uma das urgências dialíticas. Vamos falar agora um pouquinho sobre acidose metabólica refratária.

De novo, mesmo problema, é difícil dar um corte. Os estudos colocam, às vezes, um pH menor do que 7.2, então, além de ter uma acidose metabólica, o paciente tem acidemia, ou seja, o pH, de fato, está mais ácido do que deveria. Fica ali, né, Caio? Alguns colocam 7.15, né, por exemplo, aqui, que a gente vai falar um pouquinho mais na frente, mas alguns colocam abaixo de 7.2, então é nessa média aí falando de pH.

Exato. E refratário, né, gente? Então, a gente tem que ter tentado instituir aí uma medida. Aqui a gente pode recapitular um pouquinho, né? Bicará-SU2, que acabou de sair recentemente, e foi um estudo que tentou ver o papel do bicarbonato, né, nos pacientes com injúria renal aguda grávida, que é, digo, 2 e 3.

E aqui o que fica pra gente, né? Talvez o que nesse estudo foi usado foi uma dose aí máxima de 1000 ml da solução dele de 4.2, transferindo pra nossa realidade no Brasil, que é de 8.4, que seria mais ou menos 500 ml de BIC aí, que foi feito nas 24 horas, tá?

É, e a ideia é que, bom, não existe acidose que não vá resolver com bicarbonato, porque você vai tamponar qualquer H+, que teria sobrando. Acidose metabólica, né? É, exato. O problema é que se você der muito bicarbonato, você vai correr riscos das complicações da terapia, nominalmente hipervolemia e hipernatremia.

Então se o paciente já está evoluindo com essas complicações, já está mais hipervolêmico, já está mais hipernatrêmico, talvez não valha a pena você continuar insistindo no bicarbonato. De regra prática, a gente faz 1 ml por quilo, que dá 1 mech por quilo de bicarbonato, a gente repete algumas vezes, o Bicar repetiu até esse valor máximo de 500 ml, que é bastante, mas não precisa chegar lá. Se você está fazendo volume, o paciente não tem sinal de melhora, não vale a pena você continuar esperando.

Só para deixar claro, né, Caio, você falou 500ml é porque você já converteu, né, porque o bicarbonato 4,2% e a gente aqui no Brasil usa o bicarbonato 8,4%. Exato. Aqui vale uma pequena clinicagem, né, porque a gente, às vezes, na prática, o pessoal pede a nossa avaliação, ah, não, porque o paciente está com lactato muito alto, né, o paciente já está chocado.

estacado, séptico, ou às vezes está com uma insuficiência cardíaca muito descompensada lá na UTI, e ele está ficando com lactato alto porque está mal perfundido. E aí o pessoal fala, ah, não vamos dializar esse paciente para a gente tentar lavar esse lactato, né? Fazer um clearance desse lactato. Só que aí vem uma informação importante, né? A diálise, ela até faz, ela até consegue tirar um pouco do lactato da circulação.

Só que o problema é que esse lactato está constantemente sendo produzido porque o meu paciente está ali mal perfundido. E só você dializar ali o paciente, mesmo que seja com uma diálise contínua ou uma diálise intermitente, não consegue de forma efetiva tirar todo esse lactato do paciente. E aí o que resolve? O que a gente faz nessa situação, Caio? É bom, nesse caso aí você tem que melhorar a perfusão. Exatamente. Basicamente isso.

Se está séptico, tem que tratar a sepsis. Se está com uma inspecência cardíaca, tem que dar, às vezes, inotrópico, etc. Exato. Para resolver o problema.

Aquela ideia é ser uma ponte para o tratamento definitivo da causa subjacente dessa acidose lática, né? Exatamente. Continuando, então vamos aqui para uma das mais difíceis indicações, que seria a uremia sintomática. Cara, a ureia, para mim, é a mais difícil, tá? É a indicação mais difícil. Por quê? A boa total.

Por algumas razões. Primeiro, não tem um corte de ureia. Já começa aí. Como não tem de potássio, como não tem de bicarbonato, mas a gente até se falou, né? 6, no caso do potássio, 7.15, no caso ali dos pacientes com acidemia, né? Pensando em pH. Só que na ureia, ele não existe esse corte. Muitas referências trazem alguns sintomas, né? Sinais, sintomas ali que a gente pode utilizar pra pensar em dializar esses pacientes.

Isso no cenário agudo, né? Então, no cenário agudo, sem dúvida, os principais vão ser o paciente estar com algum sinal de uremia clínica, que é difícil de definir, mas seria muito enjoo, muito vômito, muito sintomático, encefalopatia uremica, paciente está com flapping. Então, tudo isso no contexto agudo, tem que preocupar. E aí, no cenário agudo que a gente está falando, os dois que mais chamam atenção, sem dúvida, é a encefalopatia uremica e a pericardite uremica.

Então, a encefalopatia, talvez, o principal sinal que marca a presença da clínica médica é o flapping, então, asterix, então, tem algum sinal de encefalopatia metabólica.

E a pericadite urêmica, bom, vai vir um derrame pericártico sem nenhuma outra causa que você consiga explicar. E encefalopatia urêmica também é uma coisa meio difícil, né? Porque às vezes o paciente está séptico, está com droga vasoativa, não está com uma boa perfusão cerebral. Será que esse delírio do paciente na UTI é só por estar na UTI? Exato. Ou será que essa ureia de 190, 200 está contribuindo para algum fator?

Será que não é hipoperfusão que ele está apresentando? E aquela ureia de 110 ali, que o pessoal está falando, hum, acho que é urêmico, mas aí a gente não sabe. Então, não é fácil na prática, tá, Lini? Essa parte é bem difícil. O que talvez a gente possa falar de número, é que teve um estudo que resolveu esperar bastante para decidir começar a diálise, e eles esperaram até a ureia bater 300 para decidir dializar o paciente. Aqui você está falando do AQIC 2, né? Exatamente.

Nesse estudo foi considerado uma areia de 300, foi considerada uma indicação tardia de hemodiálise. Não tardia, muito tardia. Muito tardia, é verdade. Muito tardia. Então, quando batia ali no 300, ele já pensava, hum, talvez precise idealizar. E aí, desses pacientes que, bom, chegaram na areia MAC 300, então, que idealizaram esperando até chegar lá, por hipercalemia ou contraindicação?

tiveram pior desfecho do que os pacientes que realizaram um pouquinho mais cedo do que isso. Então, apesar de não ter um número mágico para indicar diálise pela ureia, talvez 300 já indique que essa hora deve estar perto de chegar.

E aquela coisa do paciente que tem náusea, vômito, um mal-estar inespecífico, a gente leva em consideração? Então, o que a gente sabe é que esse paciente, apenas por ter náusea, apenas por ter vômito, teoricamente ele não tem indicação de dializar. Às vezes as pessoas falam também sobre paciente que está com sangramento urêmico, né?

A gente sabe que isso por si só não é uma indicação absoluta de diálise. Mas nunca o paciente tem só isso. É um conjunto de fatores, né? Então o paciente, ele já tá perdendo qualidade de vida porque... Isso mesmo no agudo, né? O paciente às vezes com uma doença renal aguda. O paciente já tá perdendo qualidade de vida porque tá ficando com hiporexia. O paciente tá com bastante náusea, vômito. Às vezes até prurido, né? Que pode ser por conta do fósforo e tal.

Mas a gente leva tudo isso em consideração. O paciente já tá ficando oligúrico. Então...

beleza, está com uma ureia um pouquinho mais alta, está com vômito, não necessariamente vai ser por isso que eu vou dializar, mas olhando o conjunto de fatores é que a gente pensa em indicar a diálise aqui. Então, a ideia seria que o paciente está nesse contexto agudo, com esses sintomas, especialmente encefalopatia ou pericardite, que você considere que é pela ureia, então é encefalopatia urêmica, sem dúvida, indicação urgente de diálise. Fora isso, tem que ser bem discutido e bem pensado.

Perfeito. Então, falamos de hipervolemia, hipercalemia, acidose, uremia, mas também existem outras causas que a gente acaba dialisando ali na prática. E aí, Eline, quer trazer aqui para a gente? Bom, aqui algumas indicações até que o clínico pode saber, né? Lembrar das intoxicações, e aqui falando principalmente de álcool tóxico, salicilato, metformina, né? Que faz uma acidose lágica bem difícil. Então, seriam essas possibilidades.

Mas lembrando que a gente tem algumas aplicabilidades ali fora do contexto da injúria renal aguda e do problema unicamente renal.

A gente sabe que existe indicação de usar terapia de suporte renal, hemodiálise para pacientes que têm encefalopatia hepática, então por hiperamonemia, então a ideia é retirar amônia. E também tem no contexto da pneumologia, diálise de extração de gás carbônico. Aquele paciente que está numa sara grave, fazendo uma hipercapnia permissiva que está indo além do esperado, a gente tem essas aplicações também da diálise.

Eu adoro esse tema, principalmente de diálise hepática, né? Mas a direção aqui me proibiu de entrar nesses méritos, né? Então vou me segurar, vou me segurar. Segura aí, Jô. Exato. Então, a gente falou sobre essas indicações, talvez um pouco mais claras de diálise, mas e aquele paciente, Jô, que tá com uma injúria renal aguda?

Ele de fato está piorando, está ficando cada vez mais oligúrico, o potásio está subindo, a orelha está subindo, mas não tem nenhuma dessas urgências claras que a gente definiu. Quando é que a gente pensa de fato em fazer diálise para esse paciente? Ah, esse filme jogou numa armadilha, né, Caio? Você já sabia disso. Malandro. Ele foi malandro. Malandro que ele botou para você.

Não sei, não quero ir falar, tá? Exatamente. Bom, aqui a gente entra numa das grandes polêmicas aí da nefrologia, que é aquela questão de diálise precoce ou diálise tardia. Basicamente, a gente tá olhando pra um paciente aqui que tem uma injúria renal aguda Cádigo 2 ou uma Cádigo 3 e estamos na dúvida. Ele ainda não tem indicação de urgência pra dialisar, só que você tá suspeitando que ele pode precisar de diálise ou não. E aí, qual o melhor momento pra começar a diálise nesse paciente?

A gente tem vários estudos que avaliaram isso, né? Compararam a diálise precoce e a diálise tardia. Então, a gente tem o AQQ, o Ideal, o Start, o AQQ2. E todos esses estudos que eu citei para vocês são estudos que avaliam pacientes que estão mais graves, né? Sépticos, em uso de drogas vasoativas, ventilação mecânica, etc.

Beleza, João, mas você está me falando aí de diálise precoce, tardia, como é que eu defino o que é precoce e o que é tardia? Foi mal, acho que mais confundi, né? Então, o problema é que cada estudo teve uma definição própria. Então, cada um desses estudos ele definiu qual seria o tempo inicial do paciente entrar no estudo, se era uma ira cardíaco 2 ou se era uma ira cardíaco 3, e definiu diferentemente o que seria precoce em cada um e tardio.

De regra geral, o precoce era, vou dializar assim que o paciente foi randomizado. Então, entrou com uma ira cardíaco 12 e cardíaco 3 um pouco mais grave, vai entrar no estudo, se caiu precoce, dializa agora. E se caiu tardio, cada um diferenciou um pouco diferente. Então, alguns esperaram a areia subir até valores mais ou menos de 250, esperaram ficar uma oligura persistente por mais de 3 dias, esperaram ficar um paciente com uma ira.

sem recuperação por 48 horas, então é muito difícil compararmos esses estudos porque a definição de cada um de precoce e de tardio foi totalmente diferente, até chegar no AQIC 2, que já fomos aqui, que foi o ultra-ultra tardio, que só pensou em diálise se apareceu alguma urgência ou se a ureia bateu mais de 300.

Então, quando a gente fala aqui do AQIQI, do IDEAL, do START, que foram estudos que compararam precoce com tardio, infelizmente, a gente não encontrou uma diferença de mortalidade nesses pacientes. Não houve essa diferença de mortalidade. Às vezes, o que acontecia era o paciente que ia para o grupo tardio acabava não precisando de diálise porque esperou-se um tempo suficiente para a função renal dele recuperar. Mas quando a gente fala de mortalidade...

Não encontramos essa diferença. Só que, como o Caio falou, existe o AQIC 2, que avaliou diálise tardia com diálise hipertardia. E aí, o que vimos nesse AQIC 2, Caio? Que foi esperar demais foi pior. Então, talvez você esperar a desse excesso não valha a pena. E ser precoce demais...

já que vários pacientes que ficaram no grupo tardio tradicional, ou seja, que esperou um ou dois dias para ver, claro, excluindo urgências, não precisaram dialisar, talvez muitos pacientes que foram dialisados no grupo precoce dialisaram por excesso, por futilidade.

Então, deixa eu ver se eu entendi aqui. A conclusão que a gente chega é que dá pra gente esperar um pouco, pode ser tarde, mas não muito tarde. É isso? Exato. Como é? Late, but not too late, né? A ideia, principalmente, é se a gente espera um pouquinho, talvez esse paciente recupere a função e ele fique ali livre, né, de ter realizado a passagem de um catéter, que tem suas complicações, de ter um catéter que pode levar à infecção de corrente sanguínea, associada ao catéter, etc. Então, esperar um pouquinho parece que faz sentido, mas esperar demais.

Não. Exato. Então a ideia é que esses estudos talvez não servem para a gente guiar, de fato, qual é a melhor estratégia, se é esperar ou não. Então temos que usar outras táticas. E aí vem, além do feeling clínico, algumas outras calculadoras, como o Scores Camp, que a gente pode usar, que ele define de maneira sequencial um fluxograma, se o paciente pontua ou não pontua bastante para fazer diálise. Inclusive, quando comparou com nefrologistas, teve diferença, não foi, Johnny?

Pois é, quando esse escape, como o Caio já falou, foi um fluxograma que foi usado para avaliar quando indicar diálise ou não. E aí o que aconteceu? No final do fluxograma, apesar de ele indicar que o paciente deveria receber diálise, o nefrologista podia falar assim, ah não, esse aqui eu acho que ela vai melhorar, eu não vou dialisar. O que aconteceu? 57% dos casos em que a diálise era indicada, o nefrologista optou por não dialisar, porque achou que ia melhorar. Resultado, desses 57%, 33%...

precisou de alisar mesmo assim. Então, talvez o feeling clínico possa confundir um pouco a gente e se apoiar, às vezes, nesses scores, nesses fluxogramas, pode fazer sentido. Principalmente quando são aqueles casos que a gente está muito em dúvida, não sabemos muito bem o que fazer. Talvez usar a mão, lançar a mão aí do Scamp, por exemplo.

possa nos ajudar na prática. E aí aqui, trazendo para a realidade do clínico, uma coisa que pode ajudar também é um teste funcional, que seria o famoso teste de estresse com furosemida, que aqui a ideia do teste é a gente tentar predizer se esse paciente está em risco para precisar de hemodiálise, de terapia de suporte renal.

É um risco tanto para precisar de terapia de suporte renal, quanto para evoluir para uma injúria renal aguda, cadigo 3. Perfeito. E aí, qual que é a ideia desse teste, né? A gente vai expor o paciente a uma dose de furosemida. Então, para aquele paciente que é virgem de furosemida, a gente faz 1mg quilo. Para aquele paciente que já é um...

Usuário aí de furosemina, a gente faz 1,5mg a quilo. E eu vou observar a diurésia do meu paciente aí duas horas depois da administração da dose, esperando que esse teste vai ser positivo se esse paciente urinou aí pelo menos 200ml nesse período. Agora, se meu paciente não respondeu ao teste, aí sugere que ele tem maior risco de desenvolver a ira cardíaco 3 e de precisar de uma terapia de suporte renal.

Perfeito, o teste de estresse com furosemida o seu nome é utilizado de forma muito errônea na prática médica, né? Porque às vezes o que eles fazem? O paciente já tá dialisando já precisou de diálise por outras indicações e aí a galera fala ah não, vamos fazer um teste de furosemida aqui Deixa eu ver se esse nef...

responde, se abre a furosemida. Ou até mesmo aquela dose de furosemida que a gente faz no paciente hipervolêmico, né, com insuficiência cardíaca. Galera, isso não é teste de estresse. Isso é você estar dando furosemida pro paciente pra ver se ele unina ou não. Teste de estresse, ele avalia se o paciente tem risco pra evoluir pra injúria renal aguda, cadigo 3, ou diálise. Então, se o paciente já tem uma injúria renal, cadigo 3, talvez usar esse teste de estresse não faça tanto sentido mais, né?

Exato, então talvez a ideia seria que nesse paciente agudo, que não tem uma causa tão clara para precisar de diálise, como já falamos, acidose refratária, pachememia refratária, pavolimia refratária ou uremia, se não está nesse cenário, a indicação tem que ser muito individualizada e você vai usar o que você puder de ferramenta para predizer esse risco, seja avaliar a gravidade do paciente, a etiologia da ira, tentar ver se essa etiologia pode ser revisível ou não e usar outras ferramentas como o SCAMP ou o teste de teste com furosemida.

Bom, a gente falou bastante de agudos. E no cenário do paciente com doença renal crônica, quando é que eu indico a hemodiálise para esse paciente? Existe um número, doutor Caio, um número mágico de taxa de filtração glomerular estimada para a gente indicar a diálise nos pacientes que já têm doença renal crônica? Bom, se a gente vir aqui que na injúria renal aguda parece que esse timing não está muito certo, eu acho que na doença renal crônica a resposta é a mesma. Não temos uma resposta muito clara. Então... E aí

Nefrologia é uma especialidade muito bacana, né? Não tem uma resposta muito clara. Depende. Temos que, o João que não gosta disso, temos que individualizar a conduta. Mas é aquela mistura da ciência com um pouquinho de arte, né? É bom também. Alquimia, né? Mas diga aí, desculpa te interromper.

Que nada. Então a ideia é que se a gente tem como marcador principal seria a taxa de infitação gomerular, que eu vou chamar agora de TFG para ficar um pouco mais fácil, mas ela parece que não teve também boa discriminação se eu esperei muito mais ou se eu fui muito mais precoce, assim como na ira. Então qual seria a ideia? Se o paciente não tem uma indicação clara de diálise, que são as mesmas da ira, uma hipercalemia refratária que ele também pode ter no contexto crônico, hipervolemia e etc, eu tenho que individualizar para o paciente.

Nos estudos que compararam fazer mais precoce, a ideia era que eu vou fazer clíris de toxinas urêmicas, e isso pode ser benéfico para o paciente reduzir a mortalidade, mas eu esperar também poder ser benéfico, que poderia preservar um pouquinho mais a função renal residual. Na prática, todos os estudos fizeram isso, o IDEAL, uma revisão do BMJ muito interessante em 2021, também não viu diferença. Então a gente vai guiar por sintomas, e o principal sintoma, se não tiver nenhuma alteração grave de exames, E aí

é anorexia pela uremia. Então, o paciente que ele vai vindo com uma perda de peso, vai vindo com uma fadiga, uma confusão mental leve, um tremor discreto, que você está começando a ver que a urea está subindo, talvez seja um paciente que ele comece a dar sinais que precisa de diálise. Geralmente, até FG estimado nesse momento, está ali menor do que 15, em torno de 10. Então, é mais ou menos por aí, mais para menor do que 10 mesmo, que a gente começa a pensar em, de fato, indicar a diálise para o paciente.

E eu gosto que o Cadigo, ele vai um pouquinho além da parte de sinais e sintomas, mas ele traz também como indicação de diálise aqui, né? A qualidade de vida, né? A qualidade de vida do paciente, né? Será que é não só a qualidade de vida, mas as preferências pessoais do paciente também, né? Então o paciente tem essa opção de decidir, né? Não, agora eu quero dializar ou agora eu não quero dializar. Eu acho que o método, pra mim, faz mais sentido eu fazer diálise peritoneal, faz mais sentido eu fazer hemodiálise. Então você vê que...

Apesar de a gente acabar não gostando muito de usar o termo individualizar, o cadigo mesmo autoriza a gente a individualizar aqui, porque realmente é necessário. Nem todo paciente vai ter os mesmos sintomas, nem todo paciente vai ter as mesmas alterações laboratoriais. Então, nesse caso aqui, é isso.

assim, basicamente, quanto menor a taxa de fituração glomerular estimada, então a TFG nesse paciente, mais chance de ele estar apresentando os sintomas de uremia, tendo mais prejuízo de qualidade de vida, mas não necessariamente, né, a gente vai ter que observar isso pra esses pacientes. O que é legal de que a gente pensar aqui é que, assim como a diálise, né, a gente tem outra forma de oferecer, né, um suporte pra esse paciente que tem uma doença renal crônica terminal, que é o transplante.

E que acaba sendo a modagem de escolha para a maioria das pessoas, né? E, por outro lado, também a gente precisa ter todo um planejamento quando eu estiver manejando esse paciente com doença renal crônica. E a ideia aqui é que aquele paciente que tem uma taxa de filtração glomerular menor do que 15 a 20, ou que tem um risco de entrar em diálise maior do que 40% em dois anos, esse paciente já deve ser encaminhado para tentar pensar em via de acesso, já sendo avaliado para o transplante. Como é que eu faço para estimar isso?

Bom, o Cadigo tem poucas recomendações 1A, né? Uma delas é o uso da apaglifosina, em alguns casos, né? Paciente com diabetes, etc. Outra delas é uma calculadora que é o KFRE. Basicamente, você vai colocar ali alguns dados do seu paciente, né? A taxa de filtração glomerular dele, etc. E essa calculadora, ela vai dar mais ou menos o risco do paciente precisar de diálise nos próximos 2 e 5 anos. Então, os pacientes que têm mais de 40% de risco de evoluir para hemodiálise nos próximos 2 anos, já devem começar a se preparar para as terapias de suporte renal.

seja encaminhando para o transplante, como a Lini já falou, seja preparando uma fístula, seja já conversando sobre diálise peritonial. Então, vale a pena, até para o clínico mesmo, utilizar essa ferramenta. O site é bem bacana, né? Da KFRL, é tudo bonitinho, né? E até a SPN fez uma versão brasileira calculadora, assim, traduziu e botou no site oficial da SPN. A gente deixa aqui na descrição do episódio para quem quiser acessar.

Exato. Legal, ótimo. Então, assim como no Agudos, não temos o número fechado, a gente vai sempre individualizar. Boa!

Beleza, então a gente entendeu Quando é que a gente vai indicar Hemodiálise, né, no paciente Agudo, no paciente crônico Mas eu queria entender, porque parece que tem Uma coisa aí de tipos de diálise Tempo de diálise, como que é isso? Pois é, existem então diferentes Diálises, né, existe a diálise Peritonial e existe a hemodiálise A diálise peritonial, só...

Vou dar um dado aqui interessante para vocês. Então, hoje, baseado no censo de 2024, nós temos 172.585 brasileiros, hoje, que precisam de diálise. Desses, 5,6% fazem uso da diálise peritonial. Então, é uma forma que está já se difundindo aí no nosso país. E aí, a diálise peritonial, ela utiliza ali a membrana do peritônio para fazer as trocas ali. A gente não vai entrar muito em detalhes aqui.

apesar dela ser tão eficiente em relação à sobrevida do que a hemodiálise, tanto no contexto de crônico, que é esse número que você falou, quanto no contexto de agudo, que talvez seja menor ainda essa proporção. Exato. Então a ideia é que talvez, conforme os anos vão se passando, cresça o número de pessoas fazendo diálise peritoneal. Mas como o tema desse podcast aqui é hemodiálise, a gente vai focar um pouquinho na hemodiálise.

E aí, dentro da hemodiálise, a gente pode dividir as formas de fazer hemodiálise baseadas ali no tempo e na dose, né Caio?

Exato, então a ideia geral seria que uma hemodiálise convencional é aquela que a gente faz de duração até 6 horas, a gente teria uma hemodiálise prolongada, que ela vai de 6 até 12 horas, e a hemodiálise contínua, que ela dura mais do que 12 horas e comumente mais do que 24 horas.

A diferença é que cada uma tem indicações talvez um pouco mais precisas. No geral, o paciente está no contexto hiperagudo de uma emergência dialítica ou de uma intoxicação grave, quase sempre eu quero fazer uma hemodiálise convencional. Porque na hemodiálise convencional a gente consegue fornecer uma dose maior em um menor tempo. Então o paciente precisa tirar bastante potássio ali. A gente faz a hemodiálise convencional em um menor tempo. Exato. É o que eu chamo de auto-eficiência, né?

Exatamente. Já se tem um paciente que ele tem algum grau de instabilidade, eu prefiro fazer terapias um pouco mais prolongadas. Seja a hemodiálise prolongada com pelo menos 6 horas ou a contínua com pelo menos 12 horas. A gente não tem muitos estudos que diferenciem desfecho nesses dois grupos de pacientes.

porque é muito difícil fazer um estudo assim. Na prática, de via de regra, a gente tem algumas indicações que são mais claras do paciente fazer uma hemodiálise contínua, que seriam os pacientes que têm alguma alteração intracraniana mais grave, então os pacientes neurocríticos com AVC extenso, ou os pacientes que estão instáveis do ponto de vista hemodinâmico, especialmente quando estão usando droga vasoativa e precisam fazer volumes maiores de ultrafiltração, que é essa retirada excessiva de volume pela máquina.

Então quando a gente retira muito soluto de uma forma muito rápida, isso pode desbalancear ali, né? Pode levar o paciente a fazer edema cerebral. E quando o paciente está mais instável, se a gente tira muito volume de forma muito rápida, ele pode instabilizar e piorar aí o estado hemodinâmico. Exato. Então como a Lini falou, que a hemodiálise convencional, ela é, apesar de pouco tempo, com alta eficiência, a contínua costuma ser com pouca eficiência, mas em muito tempo.

Então, resumindo aqui para o ouvinte, né? Então, o clássico intermitente aí é até de 6 horas. Na regra, quase sempre 4 horas. É aquilo que eu preciso remover muito rápido, né? Então, eu preciso de uma indicação mais aguda. O paciente que está com aquela urgência dialítica, o potássio muito alto, intoxicado, a gente precisa resolver rápido o problema dele.

Exatamente. Agora, naquele paciente onde eu não posso ter pressa, então aqui, por exemplo, falando de hipertensão intracraniana, neurocrítico, falando aqui que mesmo que você não mude volume, talvez remoção de soluto muito rápida pode fazer uma variação muito incisiva e fazer com que esse paciente aumente a pressão intracraniana. Ou mesmo naquele paciente que está instável hemodinamicamente, onde, de fato, se eu tirar muito volume de forma muito rápida, eu posso piorar essa instabilidade.

Aqui, talvez, faça sentido eu preferir remover a mesma quantidade de soluto no longo prazo.

Só que é isso, de forma mais lentinha. Exatamente. E esse contexto é claro, o contexto do paciente em injúria renal aguda. No contexto de doença renal crônica, o paciente que é hemodialítico crônico, quase sempre a gente vai fazer alguma variação da hemodiálise convencional. O paciente vai ser ligado na máquina, geralmente, 4 horas, 3 vezes por semana. Isso é o que a grande, grande maioria das pessoas aqui no Brasil fazem. Então, vai na clínica, liga na máquina, vai embora, volta daqui a 48 horas. Perfeito.

Então, a escolha da modalidade vai depender de experiência, de disponibilidade, custo, né? Que acho que isso é uma coisa interessante de gente falar para o ouvinte. A contínua é, sem dúvida, muito mais cara que a convencional. Exige ali técnicos, né? Enfermeiros, especializados. Então, isso encarece o processo. Sim. E as patologias do próprio paciente. Exatamente. Perfeito.

E pra fechar, galera, quatro coisas que a gente precisa saber com relação aos acessos vasculares na diálise. Então, primeiro falando do cenário agudo, onde a minha preferência aqui normalmente vai ser pra um acesso de curta permanência, até pela disponibilidade e pelo tempo que eu vou precisar manter esse paciente na terapia de hemodiálise. Onde é o meu sítio de preferência?

E aí, sem dúvida, é a veia jugular interna direita. E por quê? Porque ela vai direto da veia jugular até o átrio direito do paciente. Isso para o fluxo da máquina é muito importante. E para você ouvinte, qual é a regra prática? Se você está na terapia intensiva ou na emergência e tem um paciente grave, com choque séptico, por exemplo, que você acha que vai precisar de hemodiálise, mas você quer agora passar um cateter central para entrar com droga vasoativa, se você puder, prefira passar esse cateter na veia jugular interna esquerda. Isso faz muita diferença para a Nefro deixar a direita para o cateter.

cateter de hemodiálise. Segunda coisa que você precisa saber é sobre a veia femoral. Então a gente fica às vezes na dúvida, né? Fica com medo de passar cateter ali na veia femoral. Pra nós, da nefrologia, a gente gosta desse sítio porque ele permite um fluxo melhor ali do que a própria veia jugular interna esquerda, pensando em diálise aqui. A questão é, ah, mas infecta mais, infecta menos. O que a gente sabe? Pacientes com IMC maior que 28.4, eles realmente parecem infectar mais quando tem um acesso na veia femoral.

Fora isso, parece que os riscos de infecção são muito semelhantes entre pacientes que têm acesso na veia femoral e acesso na veia jugular interna esquerda. Então, eu não consegui fazer a punção ali na veia jugular interna direita, e eu tenho a veia jugular interna esquerda e a femoral para passar. Às vezes, se o paciente não tem o MC tão elevado, como a gente falou, não tem diarreia, não tem outros fatores para ter infecção ali na veia femoral.

Faça sentido passar o catéter ali. Lembrando que o catéter na femoral, ele pode às vezes limitar um pouco a movimentação do paciente, etc. Isso tem que ser coisas a ser consideradas na prática, mas pensando em infecção, parece que nessas situações que eu falei, é muito semelhante. Ou seja, não é a melhor opção, mas funciona bem quando precisa. Perfeito.

E aí a terceira clinicagem, então, sobre acesso, aqui falando de curta permanência também, quando a gente for fazer a passagem, então, do Shiley, né, a gente deve não fazer a passagem na veia subclávia. Isso porque talvez meu paciente não recupere a função renal dele e eu opte por fazer a confecção de uma fissula arteriovenosa e eu sei que a passagem de acesso na subclávia tem quatro vezes mais risco de fazer uma estenose ali local. Ou seja, eu impossibilito esse paciente de construir a FAV depois.

Exato, e a ideia seria que até pelo CADOC, que é um dos principais guidelines de acesso vascular, essa seria a última opção que a gente como clínico tem condição de passar a Libera Leito. Então, no geral... Por mais que a gente saiba que a técnica, às vezes, o pessoal prefere ali nas emergências por aí, né? Exato, mas para o catetílio de diálise não vale a pena.

E bom, para acabar, a quarta clinicagem é que a fístula arteriovenosa, sem dúvida, é o melhor acesso de diálise para o paciente crônico. E por esse motivo, eu preciso preservar esse membro o máximo possível. Então, no paciente que já tem fístula, ou que eu planejo fazer uma fístula, eu tenho que evitar coletar exames nesse membro, por exemplo, quase sempre no membro superior esquerdo, e até no que tem fístula, evitar fazer até a ferição de pressão arterial.

Isso é muito importante, porque quem tem fístula tem um risco mais do que 20 vezes menor de infecção de corrente sanguínea do que quem usa catéteres de lucro permanente, como os permicates, por exemplo. É muita coisa, né? 20 vezes. Muita coisa.

Terminamos, então? Foi isso, né? Acho que deu pra gente pincelar um pouquinho sobre alguns conceitos de hemodiálise. Ainda falta muita coisa que o clínico precisa saber. Aguardem parte 2, parte 3, 4, talvez? Não sei. Então, vamos só sintetizar o que a gente falou nesse podcast. Nós começamos, então...

Falando um pouquinho sobre as indicações de diálise ali no paciente agudo, né? Falamos de hipervolemia, hipercalemia, acidose, uremia e as intoxicações. Falamos também que tem indicações que não são apenas nefrológicas, paciente que tem a dissoção hepática ou a diálise de CO2, e que, apesar de termos indicações claras de diálise, tem muitos pacientes que não se enquadram nesse quadro específico, tem que individualizar e usar ferramentas. SCAMP, frusimida e por aí vai.

Exato, além disso a gente sabe que o timing para iniciar a diálise ali no contexto de tanto lesão renal aguda quanto na doença renal crônica não é muito bem definido. Aqui na renal aguda vale lembrar que talvez é o late but not late, então não tão tardio. E no crônico eu vou ter que me atentar principalmente aos sintomas que esse paciente vai estar apresentando.

Perfeito. Falamos também sobre os tipos de diálise, aqui citando não só a hemodiálise, mas também a diálise peritonial. E diferenciamos ali, baseado no tempo e na dose, em diálise intermitente, a convencional, diálises prolongadas e a diálise contínua. E por fim, falamos de quatro coisas que você tem que saber sobre acesso vascular.

Primeira, prefira a veia jugular interna direita para o acesso de diálise. Segunda, a femoral é uma opção válida para a nefro. Terceira, evite de todas as formas a veia subclávia. E quatro, a fave é o melhor acesso para a diálise. Preserve, por favor. Muito bom, muito bom. Bom, depois desse ardo trabalho que foi fazer esse episódio, né? A gente terminou. Acho que é isso, né? Vamos para o salve? Bora para o salve.

Bom, pessoal, então eu vou deixar aqui meu salve para dois ouvintes do TDC, que ouviram muitos mil minutos, tá? Bom demais. A gente recebeu aqui, eles participaram da nossa promoção. E o que é legal, que os dois trouxeram histórias muito parecidas, tá? Então, um salve pra Larissa de Cesaro e pro Geraldo Barbosa, os dois que escutaram o TDC enquanto se preparavam pra prova de residência nacional lá de Portugal. Caramba!

E os dois foram aprovados, tá? Estão agora pra decidir a especialidade. E falaram que o TDC foi muito importante aí durante esse processo. Então assim, um salve, parabéns pessoal. E continuem escutando a gente, mesmo que vocês forem pra outra especialidade que não é clínica, tá? Exatamente, cruzando o Atlântico. Valeu, galera. Salve pra vocês. Salve!

E o meu salve vai pra Samanta Rabelo e todo o pessoal da Turma 6 da UFSB, a Universidade Federal do Sul da Bahia, meus vizinhos lá de Sergipe, que falou que é fã do TDC e que a Turma 6 inteira não perde o episódio. Boa, aí sim, hein, pessoal. Salve, pessoal. Salve, galera.

E por último, o meu salve vai pra uma pessoa muito querida, que é a minha esposa. Nunca mandei um salve pra ela. Primeira vez agora? Agora? Não dá. Primeira vez. Um absurdo. Nossa, Gabi, como você permitiu isso? Eu não sei qual ela permitiu. É uma pessoa que acho que já ouviu tanto falar de diálise, que já tá perita ali na área, devia estar vindo aqui pra gravar com a gente. Poderia gravar com a gente, total. Deveria, deveria.

Detalhe, ela é arquiteta, né? Um salve, Gabi, beijinho. Te amo. Salve, Gabi. Valeu, pessoal. Valeu, falou, falou, falou, falou, falou, falou, falou, falou.

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure seu médico. Essa é uma produção do Bicicolaba.