TdC 335: Furosemida para o clínico

Olá, ouvintes! Está começando mais um episódio do Tá de Clinicagem, o seu podcast de atualização e revisão de clínica médica. Hoje com o episódio Furosemida, o que o clínico precisa saber, versão plantão, né? Eu sou o Jonatas Anovelli. Eu sou a Alice Moidonça. E eu sou a Ana Carolina Malvacini.

Olha, e hoje a gente vai falar de um tema que me é muito caro, que são os diuréticos, né? Mais precisamente, os diuréticos de alça, que são aqueles diuréticos, né, que vão agir. Olha aquele lugar lindo do néfron, né, na alça de Enle, tudo mais. O mais famoso deles, a gente sabe que é a furosemida. Nossa estrela aqui, né? A estrela do podcast hoje. Mas existem os esquecidos, né, Ana? Que é a abometanina, a torzemida. Mas nosso principal foco hoje vai ser furosemida, que é o mais disponível, que é o que você provavelmente mais vai ver.

na sua prática médica. Esses esquecidos aí, confesso que eu nunca nem usei. Eu também não. Pois é, eu que sou nefro, também nunca usei. Eu gosto muito da boa e velha furosemida, né? E aqui a gente vai entender, né, pô, furosemida deixa surdo? Uma grande pergunta teórica aí que muitos têm, e a gente vai responder no final. Tem os usos peculiares aí também, né? Fora da medicina humana. Ah, dos cavalos? Não, aí é um episódio pra eu estar de veterinarianagem, né, sei lá.

Pra quem ficou curioso aí, furosemida serve pra prevenir ou tratar hemorragia alveolar em cavalos, galera. Cara, que isso, cara, loucura. É isso aí. Em ser humano não, apenas em cavalos. Isso é hemorragia alveolar induzida por exercício do cavalo, né? É, é isso. Imagina o exercício que um cavalo faz. Bom, sem mais delongas, bora começar? Bora lá, bora lá.

Então, gente, só pra contextualizar vocês aqui, nosso objetivo não vai ser esgotar esse tema, porque ele é gigante, mas a gente tem como principal meta aqui a luz das principais dúvidas sobre a prescrição de furo no contexto hospitalar, nesse contexto mais agudo. É, acho que a gente tem que ser humilde aqui, né, porque fazer um podcast só falando de furo no crônico, no agudo, no paciente ambulatorial, não vai dar. Muita pretensão. É muita pretensão e todos nós aqui somos muito humildes.

A gente vai se restringir a falar principalmente no contexto hospitalar. Então, a estrutura do episódio vai ser a seguinte. Em quem a gente precisa fazer furosemida? Como a gente vai fazer? Como a gente avalia a resposta? O que a gente faz quando o paciente não responde? E por último, mas não menos importante, os efeitos adversos. Então, vamos lá, Ana. Primeiro, né? Em quem fazer furosemida? Quem merece esse medicamento, né?

Cara, tem várias indicações de prosemida, mas a principal são os estados de congestão, né? E aí vão ser quaisquer estados de congestão, seja ela uma congestão cardíaca no paciente com inspecência cardíaca aguda ou crônica, às vezes no paciente ali que tem um edema pulmonar agudo por algum motivo, o paciente com doença renal crônica que tá retendo volume.

que fez uma síndrome nefrótica e tá anasarcado por conta disso. O paciente com um edema aí por conta de uma cirrose hepática, que tem a CIT, por exemplo. Então, todas essas situações aí, o paciente pode se beneficiar de furosemida, com o detalhe de que na cirrose, em geral, a gente começa a furo junto com a espironolactona, né? Que vai ter um efeito mais esplâncnico. Boa! E aqui tem uma coisinha, né? Uma dúvida que sempre surge na prática, que é assim, pô, paciente com doença renal crônica, posso fazer furosemida nele?

Óbvio. Claro que pode. O paciente em diálise, né? Posso fazer furosemida? Se ele tiver diurese residual? Pode fazer, exatamente. Bom, bom. Se ele é endorina, você pode fazer, tá bom? Tem que tomar o cuidado que a gente tem que ter aqui é, pô, o paciente, ele tem um risco ali, né, de ficar hipovolêmico, fazendo ali a furosemida ambulatorialmente, né? O paciente tem uma doença anal crônica, tem esse risco de ficar hipovolêmico, pode levar a ira, pode acontecer.

É só mais um cuidado numa orientação ali, pô, tá vendo que tá com diarreia, tá vendo que tá com vômito, suspende a furosemida,

reavalia, a gente reavalia depois, né? Só esse cuidado, mas, em termos geral, pode usar sim. O importante é manter acompanhamento, né? Mas, Alice, eu sei que dá pra usar furosemida em outras situações que não a hiperfolemia. É, a gente não tem como não fazer essa menção honrosa aqui, né? O uso da furo, por exemplo, na hipercalemia. Ajuda a excreção urinária de potássio, então é super importante a gente usar muito nesse contexto.

e na hipercalcemia também, né? Já é um uso mais polêmico, mas a gente tende a usar quando o paciente está evoluindo com congestão, mas você precisa manter a hidratação lá e acabar associando a furosemida para aliviar um pouco essa congestão, né? Perfeito. Então, na hipercalcemia, a gente se reserva a paciente estar congesto, aí que eu entro com a furosemida, né? E tem um outro uso bom da furosemida, que é o famigerado teste de estresse.

Teste de estresse, a gente usa para prever a severidade da injura renal aguda. Então, basicamente, a gente faz assim.

Primeiro eu preciso de um paciente que está euvolêmico, claro, né? Com injúria renal aguda, estágio 1 ou 2. Aí a gente infunde furosemida intravenosa, e aí pode ser 1mg por quilo se o paciente nunca usou furo, ou 1,5mg por quilo em paciente que já usou furo. A resposta esperada aqui é de uma audiurese superior a 200ml nas duas horas seguintes à administração dessa furosemida.

A ausência de resposta, né, o paciente não urinou essas 200ml nas duas horas, é preditivo de progressão para injuro renal agudo estágio 3, ou de necessidade de terapia renal substitutiva e maior mortalidade hospitalar. Então esse é o teste de estresse de furosemida. Tem que tomar cuidado, porque assim, o paciente tá com gesto, chegou com gesto, às vezes uma insuficiência cardíaca, que a gente vai falar um pouquinho mais à frente, e a gente faz lá uma dose de furosemida, isso não é teste de estresse.

Teste de estresse é justamente pra avaliar prognóstico e severidade, né, da injúria renal aguda do paciente. Que esses termos, às vezes, se confundem, né, na prática. Acaba a gente misturando. Se confunde. Então, esse é o primeiro aprendizado aqui, beleza? Show! Então, Jonatas, eu resolvi que eu vou fazer furo. E aí, como é que eu prescrevo? Como é que eu faço isso?

Então vamos usar a nossa imaginação e colocar a mão na massa aqui, tá, Ana? Vamos entender como fazer a furosemida, mas voltado, novamente, pro contexto intrahospitalar. Então, tô lá no hospital, tô avaliando um paciente, vi que ele tá edemaciado, com gesto, decidi que eu vou fazer furosemida nele, tá? Lembrando que tem que sempre olhar se o paciente tá bem perfundido, né? Se o paciente não tá chocado, se o paciente tem condição ali de receber furo nesse momento. Decidi, abri a prescrição, digitei furosemida lá no meu sistema.

Vai aparecer duas opções para você. Furosemida oral e furosemida endovenosa. E aí, qual que a gente escolhe? Então, depende, né, Jantas? Basicamente, no contexto de hospitalar, a gente vai acabar usando mais a via endovenosa. Por quê? As principais indicações de fazer a fura EV são um paciente que está hospitalizado com congestão aguda, ou seja, ele está com a insfície cardíaca descompensada, está em adema aguda de pulmão, está em síndrome nefrótica, ou um paciente que você precisa ter uma diurese rápida e previsível, né?

Se você está pensando, por exemplo, em estubar um paciente e ele está um pouco congesto.

E a terceira situação é quando você tem o comprometimento da absorção gastrointestinal. Bom, então basicamente eu vou usar a furoendovenosa quando eu preciso de um efeito rápido da furosemida, né? O paciente tá mal por conta da congestão. Ou então eu tenho algum motivo ali que me faz crer que a via oral não vai funcionar, né? Tipo, essa possibilidade de comprometimento de absorção gastrointestinal. Que inclusive pode se dever a uma congestão muito importante, né? Sistêmica. É tema de alça. Exato.

Agora, por outro lado, a furo vioral a gente vai preferir nos pacientes que estão estáveis, né? Em geral, no paciente ambulatorial, que a gente está acompanhando ali com a IC ou com a DRC, ou no paciente internado, que estava usando uma fura endovenosa, mas que agora já está bem, a gente já está pensando em auto-hospitalar, a gente transiciona essa fura endovenosa para uma furo vioral.

Boa, Ana. E a título de curiosidade, né? Por que a gente tem essa diferença de furo EV, furo VO? Então, de forma bem rapidinha aqui, a ação da furo VO é relativamente rápida. Então, ela atinge o pico ali em meia, duas horas. E tem uma biodisponibilidade em torno de 50%, 60%. Até polêmico, tem referência que coloca entre 20% a 90%. Mas assim, a gente acaba ficando na média. É uma faixa bem estreita.

a gente acaba ficando uma média, uma biodisponibilidade de 50% a 60%. Já a furo EV, ela tem uma ação praticamente instantânea, né? E a biodisponibilidade dela é de 100%. Por isso que, na hora que a gente converte a dose de VO para EV, a gente considera metade da dose. Então, por exemplo, se o paciente toma 80mg de furo VO na casa dele, na hora de converter para EV, vai ficar 40mg.

Então, VO, a gente sempre vai dividir por dois para converter em EV. E aqui tem o pulo do gato, que a Ana meio que já falou, né? Mas os pacientes que eles estão muito congestos, eles podem ter a absorção de furo VO lentificada. A biodisponibilidade aqui não vai mudar. O medicamento, ele vai ser absorvido. Só que de uma forma um pouco mais lenta, né? Isso pode ser ruim porque ele não vai garantir que a furo vai alcançar ali seu limiar de ação, que a gente vai explicar um pouquinho mais pra frente.

É muito imprevisível, né? Imprevisível, exatamente. Essa é a palavra, tá? E só pra lembrar aqui, né, o nosso ouvinte, no Brasil a gente tem praticamente duas grandes formas farmacêuticas, né? O comprimido, de 40 miligramas, e a ampola de 10ml aí, que tem 20 miligramas de furo. Tem algumas referências que colocam até, a título de estudo, né, bomba de infusão subcutânea de furosemida, tá? O paciente vai pra casa como se fosse uma bombinha de insulina, sabe?

Só que isso aqui a gente não tem no Brasil, a gente não usa, é só mais uma curiosidade.

Paciente bem tranquilo. Tranquilo, exato. Pouco anexercado. Então as duas lições principais aqui são se o paciente está no contexto agudo, está muito congesto, se precisa de um efeito rápido, faz endovenoso. E um paciente que está já em programação de alta, o ideal é você transicionar a furosemida para via oral, ver se ele continua bem e achar a dose que ele vai precisar ficar fazendo via oral para transicionar ele e dar alta com segurança.

Beleza, então eu tô aqui na frente do computador pra fazer a prescrição, já decidi que vou fazer a endovenosa, mas falta a dose. E aí, como é que eu vou tomar essa decisão? Bom, pros ansiosos eu já vou deixar aqui uma sugestão e depois a gente vai explicar o racional, tá? Se o paciente já usa furosemida em casa, eu vou fazer no dia, por via endovenosa, uma dose inicial que vai ser de 1 a 2 vezes e meia a dose que ele usava em casa por via oral, certo?

E aí, se o paciente nunca usou furosemida, a gente vai pra uma dose inicial um pouco mais baixa, geralmente entre 40 e 80 miligramas, certo?

Vamos dar um exemplo que isso daqui às vezes fica virtual, né? Pra gente calcular. É um pouco confuso mesmo. É. Então vamos imaginar que o paciente que tá na sua frente, ele te conta que ele toma furosemida em casa 40mg duas vezes ao dia. Daí a gente vai calcular que isso é uma dose diária de 80mg de furosemida. Beleza.

O que a Alice falou pra gente é pra gente calcular uma dose endovenosa, que é 1 a 2,5 vezes essa dose total diária. Então vamos pensar no limite superior aí. 2,5 vezes 80 dá 200 miligramas de furosemida. Essa é a dose endovenosa que a gente vai fazer no dia. E o que as diretrizes recomendam pra gente é que a gente divida essa dose diária em dois bolos. Então a gente faria 100 miligramas endovenoso de 12 em 12 horas.

E aí fica 100, né, e não 200 de 2 em 12, porque nós já convertemos a dose do VO para EV. Perfeito. Agora que a gente tem a dose, vamos explicar então de onde saíram esses números, né, principalmente de onde saiu esse 2,5 vezes? Aqui é imperativo a gente citar o nosso glorioso estudo Dose Trial, né. Esse estudo Dose é um ensaio clínico randomizado, ele incluiu 308 pacientes que foram hospitalizados por insuficiência cardíaca com sinais e sintomas de congestão, então pacientes sintomáticos.

Ele é um estudo que é bem interessante porque ele comparou duas estratégias. Fazer bolos endovenoso a cada 12 horas versus uma infusão contínua, né? A bomba de infusão contínua de furosemina. E, além disso, ele comparou fazer dose baixa, que ele considerou uma dose baixa igual a dose que o paciente já faz em casa, versus dose alta, que seria 2,5 vezes a dose oral domiciliar, ambos duas vezes ao dia. Então, um estudo que comparou duas coisas diferentes.

Mas aqui a gente vai falar só dessa segunda parte, que é dose baixa versus dose alta. E o que esse estudo encontrou, né, Ana? Ele não encontrou, na verdade, uma diferença em desfecho primário. O que ele encontrou foi no grupo de dose alta e apresentou algum resultado mais favorável ali, pensando em desfecho secundário. Mas um dado que chamou a atenção aqui é que o grupo que recebeu doses altas, ele apresentou aí uma piora da função renal relativa. Só que, quando a gente vai ver em outros estudos, ele mostrou que...

essa piora não teve associação a desfechos mais graves, basicamente refletindo aí uma piora associada a uma piora hemodinâmica, estrutural ali, mas que a interpretação que a gente tem que ter é a seguinte, o paciente está urinando e saindo da congestão, teve uma elevação de creatinina, é tolerável. Agora, o paciente está, não está urinando, não está saindo da congestão e está tendo uma elevação de creatinina, esse paciente precisa ser revisto.

Boa. Eu acho que a mensagem que fica nesse estudo aqui é que, ao comparar a dose alta com dose padrão mais baixa de diurético nesses pacientes, não houve uma superioridade clara de uma sobre a outra, né? Então, ambas parecem ser estratégias válidas, justamente por isso as diretrizes falam pra, nesse perfil de paciente que usava furosemida antes, a gente usar uma dose que vai de 1 a 2,5 vezes a dose total diária prévia.

Ambas as estratégias foram seguras, porque apesar dessa elevação aí da creatinina, que foi um pouquinho maior no grupo que usou dose alta de furosemida, quando a gente vai olhar desfecho clinicamente significativo nesse estudo, ambos os grupos tiveram o mesmo resultado, né? Então, falência da terapia, evolução para lesão renal grave, evento adversos cardiovasculares, não houve diferença aí. Então, acho que a principal mensagem é, ambas as estratégias são seguras.

Agora, se a gente for dar uma pitadinha aí a mais, né? O grupo de alta dose teve uma tendênciazinha de ter alguma superioridade em velocidade da resolução da congestão. Então, tinha um pouquinho mais de pacientes que com três dias já estavam livres de congestão e a resolução da internação foi um dia menor nesse grupo, né? Teve uma média aí de cinco dias, enquanto no grupo dose baixa a média de internação foi de seis dias. O urinou mais e perdeu o peso um pouquinho mais rápido.

Foi embora pra casa mais rápido. Foi embora pra casa mais cedo, exatamente. Que é um excelente desfecho, né? É, pois é.

Então, beleza. Eu fiz a furosemida pro meu paciente, enfermagem já administrou, e agora é só descansar, só relaxar, acabou? Não, aí não dá, né? Então, o que a gente vai precisar fazer é avaliar se o paciente respondeu ou não a furosemida, certo? Quando a gente tá fazendo diurético de alça, o nosso objetivo principal é fazer o paciente urinar.

Então, o principal parâmetro para dizer se o paciente está respondendo ou não vai ser a diurese. Então, eu fiz a furosemida e mais ou menos 2 a 6 horas depois eu vou quantificar quanto de diurese o paciente teve. A meta aqui é uma diurese de 100 a 150 ml hora, certo? Por exemplo, se o paciente recebeu a furosemida 10 da manhã, você vai pedir para quantificar a diurese e depois de 2 horas, ou seja, meio-dia, o paciente tem que ter urinado pelo menos 200 a 300 ml, certo?

Então, a mensagem aqui é, não dá para eu fazer furosemida e dormir. Eu tenho que reavaliar esse paciente em duas, até seis horas, dependendo do paciente ali. Uma outra forma de avaliar, inclusive, a resposta ao diurético, é através de um exame chamado de sódio urinário. Justamente porque o racional aqui é que a furosemida promove natriurese. O corte do sódio urinário é, após duas horas, ter um valor de sódio urinário maior, com 50, 70, aí varia um pouquinho, tá? Mec por litro.

Então você fez a furosemida, duas horas depois você pode ir lá coletar um sódio urinário, é esperado que esse valor seja maior do que 50 a 70, o que significa que a furosemida está conseguindo ali fazer na triurese. Beleza, estou avaliando o meu paciente e vi que ele respondeu. O que eu faço? Então quer dizer que eu cheguei na dose alfa, eu vou deixar uma dose de manutenção diária ali, pelo menos uma furosemida na dose que eu encontrei de 12 em 12 horas, e vou reavaliando depois a cada 24 horas. Agora, o paciente não respondeu, o que a gente faz?

geralmente a gente pode aumentar essa furosemida em 1,5 a 2 vezes e ver novamente em 2 a 6 horas se ele responde. E aqui é importante a gente fazer uma explicação rápida do racional por trás de aumentar a dose da furosemida. E é um nome que eu gosto bastante até, que é a lei do tudo ou nada. Coisa de impacto assim, né? É, tem um impacto, né? Nossa, tudo ou nada, né? Explica pra gente aí, Ana.

Cara, a lei do tudo ou nada, ela quer dizer pra gente o seguinte. Existe uma dose, que é uma dose mínima, que a gente chama de limiar de ação, que é a dose que eu preciso dar pro meu paciente pra fazer a furosemida funcionar, pra abrir diurese. Se eu der uma dose abaixo dessa, abaixo do meu limiar de ação, não vai ter diurese, não vai ter resposta, não adianta eu aumentar a furosemida pra duas, três...

quatro, seis vezes no dia que não vai melhorar nada. Eu preciso atingir meu limiar de ação. Por isso que a gente fala tudo ou nada. Ou é tudo, atingiu sua resposta. Ou é nada, não atingiu resposta, não vai ter diurese. Eu gosto daquele exemplo que se dá, que é tipo um pedágio, né? Esse exemplo é bom. Eu paguei o valor do pedágio, eu vou passar. No caso, a Furo vai fazer a ação dela. Não paguei, não consegui passar o limiar de ação, não adianta.

Não vai dar pra passar, a Furo não vai agir. Exatamente. Se vai ficar pobre, vai ter feito colateral. Exato. Pois é.

Então, uma vez que eu percebi uma ausência de resposta, eu tenho que tentar chegar nesse limiar de ação, né? E aí é por isso que a gente aumenta a nossa dose em 1,5 a 2 vezes. De novo, reavalia dali a 2 horas, vê se atingiu os critérios de diurese, de natriurese. Se sim, boa, aquela é a dose de manutenção que você vai deixar. Se não, você vai fazer isso novamente, né? E a gente já chega um pouquinho lá. Perfeito.

E aqui ficamos com dois cenários, então. O cenário em que eu achei a dose-alvo e o cenário que, mesmo depois de dobrar a dose, o paciente não respondeu. Vamos começar pelo primeiro. Eu achei a dose-alvo. O que eu faço agora? Então, se o paciente respondeu aquela dose inicial, eu descobri qual é a dose-alvo dele, certo?

eu vou ter que deixar essa dose no mínimo 12 em 12 horas, beleza? O que pode acontecer é que o paciente vai ter a resposta inicial, mas ele ainda está com o gesto. Então, por isso que tem um outro conceito, que é a meta de diurese em 24 horas. Essa meta não tem um número bem definido, mas em geral costuma ser entre 2 e 3 litros por dia. Mas tem alguns carros que gostam de metas mais ousadas, né, Jona?

Até uns 5 litros aí em 24 horas. Isso aqui, lembrando que enquanto o paciente está congesto, né? Até ele atingir a euvolemia. Deixa os cardios que eles não estão aqui para se defender. Isso, a gente quer atingir a descongestão, basicamente. Então, a estratégia que a gente vai usar basicamente é manter aquela dose que a gente já encontrou, que é a dose alvo, só vai aumentar a frequência, que geralmente tende a fazer de 8 em 8 horas ou até 6 em 6 horas.

Perfeito. Bom, aí a gente vai para o outro lado, que é, eu já dobrei a dose, algumas vezes, e o paciente não está respondendo muito bem. Até quando eu vou aumentar essa furosemida?

Cara, não dá pra gente aumentar essa dose infinitamente, né? O fato é que não existe uma dose máxima de furosemida. A gente pode ir dobrando o nosso bolos, tentando atingir essa dose alvo de furosemida que vai abrir a diurese, até uma dose alta. Que algumas referências diretrizes sugerem pra gente 400mg de bolos, que é uma dose bem alta, né? Se ainda assim a gente não atingir esse limiar de diurese, a gente não aumenta mais pelo risco de evento adverso.

Agora, pode acontecer também de, em algum momento, quando eu aumentar essa dose, eu abrir diurese, e aí eu fazer o que a Alice falou, né, de eu deixar uma dose fixa de horário, tentando chegar naquela meta de perda de peso ali, de 2 a 3 litros por dia. E isso pode não acontecer. Eu posso ter uma diurese mais ou menos, mas ao fim de 24 horas eu tô perdendo pouco peso, tô perdendo 500ml, não tá chegando ali numa descongestão que eu gostaria.

Aí a gente tem algumas outras armas que a gente pode lançar à mão, né? Vou jogar pra você, Jonatas. O que eu posso fazer nesses casos?

Uma das alternativas é fazer a bomba de infusão contínua de furosemida. Então a gente sabe que doses mais altas em bolos podem aumentar o risco de ototoxicidade associada justamente à furosemida. Então nesses casos faz sentido a gente ligar uma bomba de infusão para deixar essa furosemida correndo mais lentinho. Essa bomba de infusão vai manter a concentração de furosemida acima do limiar diurético enquanto evita picos plasmáticos elevados que poderiam causar essa toxicidade.

E aqui, a gente pode revocar novamente o dose trial, né? Lembrar que ele comparou também bolos EV a cada 12 horas com a bomba de infusão contínua e ambas foram equivalentes em termos de eficácia e segurança. E aqui tem um pulo do gato, tá, Ana? Lembrar que sempre quando a gente ligar a bomba de infusão contínua, de furo, a gente precisa fazer um bolos inicial justamente pra passar o limiar de ação. Isso é muito importante. Vou dar uma sugestão de dose pra quando você for montar a sua bombinha, tá bom? Bom demais.

Pra montar a nossa bomba, a gente pode diluir aí 10ml de furosemida, que vai dar mais ou menos 5 opolas, tá? Com 40ml de soro fisiológico 0,9%. Isso vai dar aí uma bomba numa concentração de 2mg por ml de furosemida, beleza? Não esquecer, antes de ligar, fazer aí um bolozinho.

Então, a outra estratégia que a gente tem para melhorar a resposta do paciente ao diurético é associar outros diuréticos com mecanismos de ação diferentes do diurético de alça. Isso é o que a gente chama de bloqueio sequencial do néfron, certo? Então, quando eu vou pensar em introduzir outros diuréticos? A gente não tem essa resposta ao certo, não tem um valor muito bem estabelecido na literatura. Alguns estudos já começam com dois diuréticos, outros já introduzem quando a gente está com mais de 80mg de furo, outros com doses mais altas.

Mas, de maneira geral, o primeiro diurético que a gente vai associar vai ser o tiazídico.

Se eu for usar um tiazídico, em geral, a gente usa hidroclorotiazida numa dose de 25 a 50 miligramas de 12 em 12 horas. Então, uma dose mais alta do que a gente está habituado a usar, né? Como anti-hipertensivo aí. Justamente porque é a dose que foi estudada. Agora, um cuidado que a gente tem que ter, se eu estou usando furosemida em uma dose alta, assim, de hidroclorotiazida, é com hipocalemia, né? Perfeito. A gente tem que tomar cuidado com hipocalemia.

Às vezes é necessário a gente até reavaliar o paciente laboratorialmente umas duas vezes ao dia, porque o risco de hipocalemia realmente é real. Com certeza.

Além dos tiazídicos, tem outras medicações que a gente pode utilizar no bloqueio sequencial do néfron. Por exemplo, a cetazolamida, a espironolactona e os inibidores de SGLT2. A cetazolamida, ela vai inibir ali a reabsorção de sódio e bicarbonato no túbulo contorcido proximal. Nesse caso, é interessante por quê? Porque pacientes, às vezes, que estão em uso de furosemida podem evoluir para a alcalose metabólica. E a cetazolamida, ela faz, ela tende a acidose metabólica. Então, vai tendendo a esse equilíbrio.

A gente teve até um trial recente, que foi o AdVore Trial, que mostrou ali o benefício de você usar a cetazolamida no paciente com furosemida já. A diferença desse estudo, e eu citei ele por uma razão, é que nele foi feita dose endovenosa, com a cetazolamida endovenosa, e aqui no Brasil a gente não tem. Então a gente tem o comprimido, que usa por via oral, que é de 250mg, dose sugerida aqui, 250mg duas vezes ao dia.

É o famoso não tem tu, vai tu mesmo. Vai tu mesmo, exatamente. E aí tem a espironolactona, né? Que é uma medicação que a gente já está acostumado a usar na CARD. Mas, assim, apesar da maioria dos pacientes já utilizar a medicação e ser considerado um diurético, eles acabam não tendo tanto efeito nessa descongestão na fase mais aguda, né? Tem um estudo que foi o ATN-HF, que realmente mostrou que não teve tanta melhora nos parâmetros de congestão com o uso da espironol.

ele vai ter um papel interessante aqui também, que vai ser como poupador de potássio, né? Já que os outros diuréticos tendem a fazer hipocalemia. Perfeito, é quase um cabo de guerra, né? Você tá induzindo ali a alcalose metabólica com o furo? Pô, vou adicionar uma cetazolamida, que faz uma acidose, né? Ou não, tô fazendo uma hipocalemia, porque tá com furo e hidrocloro? Vamos adicionar um espironolactona pra aumentar um pouquinho esse potássio?

Então, a indicação desses diuréticos aí é baseado, basicamente, nos efeitos adversos deles também.

E por último, né, Ana, a gente tem os ISGLT2. A gente tem os ISGLT2 que servem pra tudo, né, nessa vida praticamente. Vamos colocar na água. Os ISGLT2, eles vêm sendo estudados pra essa função também, né, de adjuvante diurético aí nesse paciente com IC descompensado.

Em geral, eles têm mostrado uma tendência de benefício. Parece que pode ajudar um pouquinho, não é nada tão substancial, mas é aquela coisa. Você vai individualizar, porque talvez acrescentar um ISGLT2 na jogada ajude a reduzir dose dos outros diuréticos e possa já ser útil para esse paciente se ele tem insuficiência cardíaca, né? Vai agregar em outros benefícios aí para ele. Na prática, ele já vai ter indicação por outros motivos, né? Pois é.

Então, a gente usou a bomba de difusão contínua de furosemida como estratégia e usou também o bloqueio sequencial do néfron com o tiazídico, acetazolamida, espironolactona e SGLT2. E aí, quando nada disso resolve... Sua hora de brilhar. É, aí vai ter que chamar o néfro e indicar uma diálise, né? Ou pode ser aqui, nesse caso também, uma ultrafiltração isolada, né? Tirar o volume do paciente aí. A gente não vai entrar em detalhes aqui de diálise, tá?

Mas a gente tem um episódio só pra isso, né? Um episódio 325, clinicagem de diálise. Confere lá.

Perfeito. Ô, Jonathan, a gente falou aqui muitas coisas, mas a gente não falou de furo com albumina, né? E já vi isso aí no hospital. Como é que é? O racional... É polêmico do que Bipencoate. Pois é. É polêmico. Lancei pro especialista. O racional aqui é que a furo, ela passa ali pelo corpo, né? Ligada à albumina. Depois ela é secretada ali nos túbulos pra agir, onde ela tem que agir, ligada à albumina. Então, faz sentido. Às vezes, o paciente tá com hipoalbuminemia, você faz furo e aumenta a resposta.

Apesar de fazer sentido teórico, a gente não conseguiu ver, provar isso na prática. Então, assim, tem alguns estudos. Na insuficiência cardíaca não tem evidência de benefício que ajude. A gente tem alguns estudos mostrando que paciente com hipobominemia, ali uma albumina menor que 2,5, menor do que 2, na síndrome nefrótica, principalmente, parece ter um pouquinho de evidência nos casos refratários. Mas, na prática, a gente acaba não usando porque é caro, vai esgotar, às vezes, o estoque de albumina do hospital por uma coisa que não tem muita evidência. Então, o ideal é evitar, se possível.

E para fechar aqui, a gente vai falar dos principais efeitos colaterais da frosemida. A gente já citou alguns, mas só para pontuar aqui, os mais conhecidos, é distúrbio eletrolítico, hipo-hipernatremia, alcalácia metabólica, hipocalemia e o que é mais diferente, que é a autotoxicidade.

Perfeito. Eu acho que aqui o que vale maior destaque é a autotoxicidade. A gente já apontou que ela é dose dependente. A gente tem que tomar bastante cuidado com a velocidade de infusão. Inclusive tem evidências aí que colocam que vai fazer dose muito alta de furosemida, maior do que 160mg, o ideal é não exceder 4mg por minuto quando estiver infundindo. Então isso ajuda a diminuir o pico cérico da furosemida e diminuir também a incidência de autotoxicidade.

Atenção nos pacientes que têm insuficiência renal. Os pacientes têm mais risco de desenvolverem...

autotoxicidade. E tem uma informação importante, né? Essa alteração auditiva pode vir aí como tanto a perda de acuidade visual, como também como tínitos. E, geralmente, é reversível, tá? Então, descontinuar a dose da furosemida melhora ali esses sintomas auditivos. Só que tem que tomar cuidado quando o paciente está usando outras drogas que são autotóxicas. Por exemplo, aminoglicosídeo, cisplatina. Então, só ficar de olho nisso aí.

Fechou? Fechou. Gostei dessa informação de que é reversível em geral, né? Isso é uma informação boa.

É legal. Vamos fazer um resumo, então, do que a gente aprendeu com esse podcast pra terminar? Então, vamos lá. Quando fazer furo? Principalmente quando eu tô diante de um paciente com gesto, seja pela causa que for. Como fazer? Se o paciente tá precisando de descongestão rápida, eu tenho que fazer furosemida endovenosa.

Qual a dose? Aí a dose pode variar se o paciente é virgem de furo ou se não é. Como avaliar essa resposta? Principalmente eu tenho que lembrar que eu não posso esquecer meu paciente lá. Deu duas horas que ele usou furo, eu tenho que avaliar a diurese. Se o paciente está precisando de dose muito alta de prosimida, eu tenho que pensar em bomba de fusão e bloqueio sequencial do nefro.

E, por último, efeitos adversos. Não dá pra esquecer dos distúrbios hidreletrolíticos, hipocalemia, alcalose metabólica, hipo-hipernatremia e da ototoxicidade, que é dose independente. Fechou? Fechamos! Bom demais! Bom demais!

Vamos aos salves, então? Ana, quer começar? Vou começar. Hoje eu vou mandar o meu salve para os R1s de clínica médica do HC, que passaram esses meses aí de março e abril com a gente no ambulatório. Panela 1 e Panela 2. Valeu pela parceria aí, pessoal. Legal. Valeu, um salve aí para as panelas. Salve.

O meu salve vai pro Marcelo e Milena. São irmãos, tá? São ouvintes do TDC lá da UMC, na Universidade de Mogi das Cruzes. Salve pra eles aí. Salve, pessoal. Boa, salve.

E o meu salve vai para meus colegas de luta aqui da Preceptoria de Clínica Médica da Unifesp, tá? Então salve aí o pessoal da Preceptoria da Unifesp. Salve, galera! Beijo, gente! É isso, pessoal. Até a próxima e... Falou, falou, falou, falou! Falou, falou, falou! Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico.

Essa é uma produção do Bichis Coaba.