TdC 327: Atualização Diretriz Dislipidemia ESC 2025

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tade Clinica, em seu podcast semanal de clínica médica. Meu nome é Joane Alves e, como é de costume, o último episódio do mês vem diretamente do Guia TDC, nossa plataforma de revisão e atualização em clínica médica. E hoje nós vamos falar sobre a diretriz europeia de desepidemia. Esse tópico foi publicado em setembro de 2025, na edição 135 do Guia TDC. E nesse tópico, o Pedro revisa as atualizações dessa diretriz.

Nós vamos falar da abordagem de desepidemia, estratificação de risco, alvos de tratamento, como iniciar a terapia e outras opções de tratamento além da estatina, como exetimiba, inibidose de PCSK9, ácido bem pedóico, entre outros. No tópico do guia, tem todas as tabelas que serão citadas no áudio e vale muito a pena você conferir.

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E aí, Pedro, agora vamos falar sobre as novas recomendações e dislipidemia do ESC? Aqui a ESC atualizou uma diretriz que ela já tinha em 2019, e aí esse documento traz algumas novas recomendações, então não é uma diretriz inteira repaginada, é só atualizações da diretriz de 2019, tá?

Então, vamos começar contextualizando, né, Pedro? Primeiro, o que é que é deslipidemia? Cara, essa pergunta é mais enigmática do que parece, mas assim, deslipidemia se refere a alterações dos lipídios séricos, né? Aqui, principalmente LDL, HDL, triglicerídeo e a lipoproteína A também entra nessa jogada, tá bem?

O LDL é o principal aqui, a diretriz desse ano reforça que o foco do tratamento da deslipidemia é redução de LDL. Esse é o foco nosso. O HDL e o triglicerídeo vão ser mais utilizados em calculadoras para estratificar o risco, tá? E a lipoproteína, ela tem ganhado cada vez mais força, porque ela também existe associação com risco cardiovascular tipo infarto, mas também tem associação com encenose valvar aórtica, tá?

E qual que é a função, Pedro, da lipoproteína A? Fala mais sobre ela um pouco. Aqui, o risco aumenta quando está acima de 30, mas é principalmente acima de 50, que a gente vai considerar um risco aumentado. E ela serve, a gente vai comentar mais quando for falar de classificação de risco, mas ela serve para poder, o paciente que está no limite de mudar a classificação do risco cardiovascular dele, a lipoproteína pode ajudar. Por exemplo,

É um paciente que está com risco moderado, mas estava quase indo para o alto, alguma coisa está te incomodando, a calculadora está batendo na trave, e aí você fala, quer saber, eu vou dosar a lipoproteína A, que se vier alterada aqui acima de 50, eu vou falar que eu vou aumentar o risco desse paciente. Então ela serve para esses casos de dúvida, de números limítrofes, a lipoproteína alta pode jogar o paciente para cima, o risco cardiovascular dele.

Então, pelo que eu entendi, Pedro, não existe um critério diagnóstico claro para a deslipidemia. Isso, Iago. Aqui a abordagem é ver se o paciente tem benefício de reduzir o LDL ou não. Então, pacientes diferentes podem ter o mesmo valor de LDL e ter condutas totalmente diferentes.

A gente organizou aqui em cinco passos a abordagem da deslipidemia. Então, o primeiro passo é estratificar qual é o grupo de risco do seu paciente. Então, você vai pegar o paciente e vai ver se ele é um do grupo muito alto risco, alto risco, moderado ou baixo risco. Beleza, então o primeiro passo é esse. E o próximo passo? Aqui você vai, com risco, estimar qual é o alvo ideal de LDL para o paciente.

que a gente também já vai falar logo em seguida. Cada grupo de risco tem o LDL que tem que buscar. Tá, e aí agora o terceiro passo, a gente já entra nas condutas, né Pedro? Isso, então aqui você vai orientar a modificação do estilo de vida e vai começar a estatina a depender do quanto que você vai precisar reduzir o LDL. Então o LDL do paciente está um número X e você precisa chegar em Y, você tem que ver quanto que vai precisar cair e nisso indicar a estatina que ele vai precisar começar. Beleza.

O quarto passo é reavaliar em 4 a 6 semanas. E o quinto passo é, se estiver fora do alvo que você tinha previamente já definido, você vai otimizar a estatina ou acrescentar outros medicamentos para redução da LDL. Agora, voltando para o primeiro passo, que era estratificar o risco, como a diretriz da ESC sugere que você faça isso? Aqui, Iago, tem uma tabela que a gente deixou linkada no texto, que você vai tentar identificar o que o paciente bate e encaixar nela.

Então, primeiro, você vê se o paciente tem alguma coisa de muito alto risco, se não tiver nada, vai para o alto risco, se não tiver nada, vai para o moderado, se não tiver nada, vê se o paciente está no baixo risco, né? Aqui, no muito alto risco, está principalmente pacientes já com doença atreosclerótica já documentada, seja uma manifestação clínica, como infarto, angina, um AVC, AIT, doença arterial periférica, ou alguma...

alteração de imagem que é inequívoca, né? Por exemplo, pacientes com muitas placas carotídeas ou placas coronarianas em tomografia e por aí vai. Beleza. Entra também pacientes com diabetes, aí o diabetes com lesão de órgão-alvo, então diabetes com alteração de microalbuminúria, diabetes com retinopatia, diabetes com neuropatia. Pacientes com doença nalcrônica grave, então uma taxa de filtração glomerular menor que 30 também é muito alto o risco.

e pacientes com hipercolesteroamia familiar, que além da hipercolesteroamia familiar, tenha já alguma manifestação de doença ou tem algum outro fator de risco, também vai ser encaixado como muito alto risco.

Beleza, Pedro. Acho que falou várias condições, mas eu estou sentindo falta aqui de uma calculadorazinha. Exato, Tiago. Existe uma calculadora para você utilizar aqui e essa calculadora foi atualizada em relação à diretriz de 2019, que antes utilizava só a calculadora Score, agora utiliza a calculadora Score 2, tá? Ela tem a versão pura, só a Score 2, e tem a versão Score 2 OP, que é para pessoas mais idosas, tá?

Se a calculadora der um risco mais de 20% de evento cardiovascular nos próximos 10 anos, você é encaixado em muito alto risco aqui, tá? Tá. E aí na tabela você vai conseguir ver outros fatores que vai encaixando o paciente em alto risco e moderado. A calculadora também vai reduzindo, conforme o número da calculadora dá números menores, vai encaixando o paciente em categorias menores também.

Para estratificar o risco, é muito comum a gente usar essas calculadoras, mas elas não são perfeitas, né Pedro? Isso, primeiro assim, elas foram feitas, Iago, em um cenário onde os pacientes não tinham já a doença cardiovascular manifestada, então se o paciente já infartou, já teve AVC, não tem por que fazer calculadora, ele já é um risco muito alto, ponto final.

E também, quando elas foram feitas, os pacientes não estavam usando estatina. Então, ela não serve para pacientes que já estão usando estatina, e você recalcular o risco dele em uso de estatina, para ver se está na hora de tirar ou coisa parecida, porque vai falsear os exames que ela utiliza.

Então é para pacientes que não tiveram manifestação cardiovascular e não estão usando nenhum remédio. E a calculadora, Iago, ela não é perfeita, né? Vou imaginar o seguinte, o paciente, você fez o cálculo e aí acima de 20% na calculadora vai dar muito alto risco e o paciente deu 19%. Então na trave ali, né?

Aqui, a diretriz, ela recomenda que você analise outros fatores para ver se tem alguma coisa assim que não está nas calculadoras, mas joga, mas o paciente tem um pouquinho mais de risco, talvez valha a pena você, esses números que são meio limítrofes, jogar para cima.

Aí talvez entre a lipoproteína A, né, Pedro? Isso. Outras coisas que a diretriz adiciona, além da lipoproteína A, é assim, o paciente obeso, o paciente com inatividade física, paciente que tem alguma doença crônica inflamatória, paciente que tem história de evento cardiovascular na família.

precoce, então, por exemplo, o pai infartou com menos de 55 anos de idade, ou a mãe infartou com menos de 60, são situações que não estão nas calculadoras, mas que também não são inócuas ao paciente, então mostra que o paciente tem um risco mais aumentado. Então, quando você estiver naquele momento onde você acha que a calculadora está meio limítrofe, não está conseguindo entregar exatamente o que você estava imaginando para o paciente, esses fatores que modificam o risco são respaldados na diretriz para você utilizar e ver se não tem que jogar para cima o risco desse paciente.

Beleza, então agora passada essa etapa da estratificação, agora vamos para a próxima etapa que é tentar...

definir um alvo de LDL. Isso, como a gente falou, cada categoria de risco vai ter um alvo próprio. O que a diretriz de 2025 aqui recomenda é pacientes que são baixo risco, o LDL tem que estar menor do que 116. Pacientes que são moderado risco, LDL abaixo de 100. Alto risco. LDL abaixo de 70. Muito alto risco. Aqui, um LDL abaixo de 55, que é próximo do valor de 50 que a Sociedade Brasileira de Cardiologia traz.

E aí tem um extremo risco, Pedro? Isso, é uma novidade da diretriz, Iago. O extremo risco é pacientes que precisam de LDL abaixo de 40, tá? É uma categoria nova, que é a ideia do paciente que teve uma recorrência de um evento cardiovascular, mesmo em uso de uma terapia que reduz lipídios, otimizada. Então o paciente já estava usando uma estatina otimizado, já estava indo bem e ele infarta mesmo assim?

Talvez o LDL desse paciente é abaixo de 40 e não abaixo de 55, como é o grupo muito alto risco. Não é uma evidência forte para isso. Esse alvo é inferido, baseado nos trabalhos dos inibidores de PCSK9, mas é uma sugestão aqui da diretriz. Beleza, então a gente estratificou o paciente, definimos o alvo de LDL. Agora...

Como que a gente vai chegar no alvo, Pedro? Aqui a terapia inicial são as estatinas, Iago. Elas são divididas, baseadas em sua potência. A gente tem uma tabela linkada no texto também pra poder, o assinante poder dar uma olhada. Lembrando que a estatina de alta potência é aquela que você imagina que vai reduzir 50% do LDL, tá?

Aqui são duas as principais, a rosuvastatina na dose de 20 e 40 e a atorvastatina na dose de 40 e 80. Beleza. Essas aqui vale a pena decorar porque pacientes que são do grupo alto e muito alto risco, além do alvo, você tem que ter uma redução de pelo menos 50%. Então, de cara, você já vai entender que o paciente que é alto risco e muito alto risco já tem que começar com uma estatina de alta potência, tá? Então a gente estratificou o paciente, definiu o alvo.

Tratou, entrou com estatina, agora a gente pede um retorno com 4 a 6 semanas, né? E aí esse paciente volta. O que eu avalio agora? Se estiver no alvo, continua. Se não estiver no alvo, aqui você vai otimizar ainda mais a estatina, se o paciente tiver tolerância, não tiver tendo nenhum efeito diverso da estatina.

Agora, se você percebe que a estatina não dá para otimizar mais, ainda precisa reduzir ainda mais o LDL desse paciente, aqui a recomendação dessa nova diretriz é adicionar um de três remédios possíveis, Iago. Exetimib, inibidor de PCSK9...

E um que ganhou destaque nessa diretriz, que é o ácido bem pedóico, tá? Antes, existia todo um fluxograma de você começar o exetimib, e aí se não melhorar, aí você vai pro CSK9. Essa diretriz, ela coloca um pouco mais aberto, você podendo escolher qual terapia você quer, a depender do quanto você ainda quer reduzir. Até tem uma imagem no documento do guia retirada dessa diretriz, que estima qual combinação vai reduzir cada porcentagem.

para te ajudar a escolher qual que você quer seguir, tá bem? O ácido bem pedóico é um remédio que foi estudado principalmente no contexto de pacientes que não conseguem usar estatina, e a gente já repercutiu no guia, a gente deixou o link lá para o assinante poder dar uma olhada. Beleza, então, Pedro. A diretriz também trouxe algumas recomendações sobre condições específicas, né, como hipertrigliceridemia, pacientes vivendo com HIV e pacientes com câncer.

E essas situações mais específicas estão lá no corpo do texto para você conferir. Boa!