TdC 334: Abordagem da apneia e hipopneia do sono (SAHOS)

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tide Clinica, a gente tem o podcast semanal de clínica médica. Meu nome é Joane Alves. Eu sou o Nordman Wall. E eu sou a Carol. Oi, Carol! De volta! A gente de novo! Nós de novo aqui! Que coisa boa! Estou me sentindo aqui privilegiado com essa companhia.

Olha, a gente que tá no privilégio Porque a gente tá roubando você da Sofia Sozinha Então a gente tem que, né, aqui pedir E agradecer a licença que a Ana também deu É verdade Pra estar consumindo o seu tempo Pra poder fazer essa clinicagem aqui É o meu retorno após o nascimento da bebezinha É que não dá pra mostrar a fotinho dela aqui, né Mas já mostrei pra todo mundo

É muito fofa. E aí, pessoal, a ideia é a gente falar nesse episódio um pouco da abordagem da síndrome da pneu obstrutiva do sono. A gente vai começar com o caso clínico pra gente entender mais ou menos, né, quem é o paciente que a gente vai pensar, fatores de risco, quais são os sinais realmente que fazem a gente ter maior probabilidade ou menor probabilidade dessa condição. Quando é que eu vou pensar nessa doença, né? Exato.

E eu acho que, assim, a gente está justamente querendo discutir as grandes clinicagens que a gente tem diante da apnea obstrutiva do sono, né? Que é a dificuldade de conseguir fazer alguns exames, o que a gente pode fazer no lugar, como que a gente conduz depois dessa suspeita, né? Exato. Então, vamos falar desde essa parte do suspeito do diagnóstico, o diagnóstico em si e um pouco do tratamento também, né? Para ajudar. Exato.

Então vamos lá, no nosso caso, a gente tem um homem de 56 anos que é motorista de caminhão. Ele procura atendimento ambulatorial por cansaço excessivo durante o dia há cerca de um ano. Ele tem episódios frequentes de cochilar o volante, além de dificuldade de concentração e relata uns lápis de memória recente. A esposa dele refere roncos intensos e pausas respiratórias durante o sono, seguidas de despertares com sensação de sufocamento.

O paciente também relata cefaleia matinal e necessidade de acordar várias vezes à noite para ir urinar.

De antecedentes, ele fala de um diagnóstico de hipertensão arterial a 8 anos, com uso de 3 antipertensivos, o IMC de 33, uma circunferência cervical que a gente já tem aqui de 44 centímetros. No exame físico, ele tem uma pressão arterial de 152 por 96. O restante do exame físico está sem alterações. E aí, esse é o paciente que a gente vai ter que pensar se faz sentido, o que é que faz sentido a gente pensar na síndrome de apneia do sono para ele.

Perfeito, Jô. Só ressaltar uma questão de que quando você está abrindo um episódio sobre sarros com uma descrição dessa, você já está totalmente enviesado em relação ao diagnóstico do que você quer fazer em seguida. Mas muitas vezes a queixa principal é o cansaço, o cansaço diário, que muitas vezes ainda é relacionado a não conseguir fazer algumas atividades, talvez uma cabeça vazia ou a indisposição.

frequente e somos nós que vamos ter que ir pescando essas pistas diagnósticas na direção dos sarros e principalmente afastar outras síndromes clínicas que podem cursar com esse tipo de dispneia ou indisposição.

Exatamente, Norte. É isso, quando exposto assim, a gente vê que é uma série de sinais e sintomas que a gente chama atenção para sarros, mas que quando você vai ver na prática, são sintomas inespecíficos, né? Quem não tem essa queixa de fadiga? Como que a gente diferencia talvez de uma sonolência diurna excessiva? Então, são queixas que a gente acaba, às vezes, passando batido numa consulta clínica e que são importantes para a gente ter alta suspeição para a síndrome de apneio obstrutivo.

Perfeito, um dos grandes diferenciais que a gente vai ter acaba sendo sintomas que nos levam a pensar em insuficiência cardíaca. Como acaba sendo queixas relacionadas a uma má noite de sono, a gente tem que entender um pouquinho do padrão. Ainda mais ele que vem acompanhado da esposa, de entender o que é essa noite mal dormida. É porque ele acorda durante a noite várias vezes, é um despertar com a dispineia, está associado ou não a edema de membros inferiores ou a ortopineia, coisas que vão nos diferenciar para insuficiência cardíaca ou algum outro diferencial.

E acho que vale, então, agora a gente citar, assim, o que seriam os sintomas clássicos, né, esperados. Perfeito. E aí, do que é que ele tem, o que é que faz sentido, o que não faz sentido, o que reforça ou não a nossa hipótese diagnóstica, né? Então, classicamente, vai esperar essa sonolência de ono excessivo e um sono não reparador, ronco persistente, despertários noturnos com engasgos e cefaleia matinal também, é um sintoma que pode acontecer. E a relata de literatura também para noctúria, né? Nesse mesmo grupo. Então...

Olhando tudo isso que o paciente falou e o que a gente encontra de sintomas clássicos, as coisas todas batem. Só que o grande ponto que a literatura traz é que ronco, que é um sintoma que a gente sempre procura e que valoriza muito, inclusive está presente em muitas das calculadoras que a gente vai falar mais para frente, é um sintoma que, apesar de ser muito descrito, não tem uma razão de verossimilhança, ou seja, a presença dele não aumenta tanto a nossa probabilidade de síndrome de apnea do sono. Então vale a gente ter esse dado em mente. Pois é.

E algumas outras coisas que são interessantes, você estava até comentando com a gente mais cedo, né, Ju? Uma prevalência ali por gênero, né? Isso. Homens têm mais queixas de sonolência durante o dia, enquanto mulheres mais queixas relacionadas à insônia. Isso. E dois outros grandes queixas que podem existir são distúrbios do humor, associado a essa falta de sono durante muito tempo, que a pessoa ainda não conseguiu identificar como sendo possivelmente uma pneu obstrutiva, e até mesmo prejuízo cognitivo na atividade laboral ou em atividades acadêmicas.

É isso. E, João, o que é mais interessante, o ronco sempre a gente acaba perguntando, né? Você ronca, talvez você tenha sarros. Mas a gente viu até na literatura que talvez o melhor indicador clínico isolado para sarros vai ser a questão desse engasgo ou esse gasp em noturno.

Então, que fala mais a favor da doença. E em relação aos prejuízos cognitivos também, é importante porque um transtorno do humor que vai atrapalhar a qualidade de vida do paciente e até expor ele a um risco maior de, por exemplo, sofrer acidentes automobilísticos. Então, que tem impacto na vida do paciente e da qualidade de vida e até um prejuízo funcional e social daquele paciente na prática.

Nossa, perfeito, Carol, perfeito. E esse cenário aqui é de um homem motorista de caminhão, né? Exato. Tá bom. Uma coisa que eu queria só ressaltar, pessoal, do quanto que é importante a gente pensar em Sarros e identificar, é tanto a prevalência, que é estimada em torno de até 40% em homens e 17% a 20% em mulheres, mas também o risco...

que se ganha a partir do diagnóstico de sarros. Pessoas com sarros, principalmente as sarros graves, têm duas vezes maior risco de mortalidade por todas as causas e risco de mortalidade cardiovascular fora de desenvolver hipertensão, diabetes, deslipidemia, sendo que é a maior prevalência para hipertensão secundária. Quando a gente está investigando um paciente com hipertensão secundária, você sempre tem que pensar em sarros que existem algumas cortes que suspeitam de até 25% ou 50% dos casos de hipertensão secundária.

É, então não é à toa que a gente está discutindo isso aqui, né? E que a gente vai precisar pensar. E acho que outro ponto que a gente também tem que trazer à discussão, que você citou bem já no início, Norte, é diferenciar de outras condições que podem também fazer sintomas, né? Que principalmente esse paciente pode ter essa sensação de sufocar.

e levar a outros sintomas inespecíficos, como essa sensação de cansaço, que não necessariamente são a apneia do sono. Acho que o caso dele, né, a gente já viu que tem sintomas bem clássicos, é um caso mesmo que a gente já imaginava que viria para esse cenário, já que a gente vai discutir a apneia do sono. Mas vale lembrar aqui, principalmente, outras condições que podem levar a uma apneia noturna ou hipopneia, que até mesmo a literatura divide entre central e obstrutiva, né?

Então, obstrutiva é a apneia do sono em si e as centrais são outras condições que vão levar a esses episódios de hipoxemia, que muitas vezes são secundários a condições outras. Por exemplo, insuficiência cardíaca, doenças neurológicas, secundária medicação como opioide. Então, não é uma redução tanto do fluxo do ar quanto do esforço respiratório, né? A descrição clássica.

Então, Jô, a central é aquela que ele não tem nem o esforço, né? Isso. É aquela que, por um distúrbio neurológico, ele vai ter uma dificuldade de ter o esforço, que é o estímulo necessário para ele gerar um fluxo. Exatamente. E na obstrutiva, então, é mais uma questão de um problema de fluxo aéreo, apesar do esforço do paciente. Exato, Carol. Então, acho que fica bem marcada, né? A diferença das duas situações.

E aí, um outro ponto que é muito comum, pensando que ele tem um IMC de 33, né? Então, esse paciente já tem obesidade. É a gente também diferenciar de uma condição que pode estar associada ou não, que é a síndrome da hipoventilação da obesidade. E o que acontece? É realmente uma condição que é associada à obesidade, né? O nome está aí já dizendo. E é mais comum em pacientes que têm esse IMC acima de 30.

mas a gente precisa ter uma identificação de uma hipoventilação também diurna desse paciente. Então, ele pode ter sintomas noturnos e, às vezes, é até uma forma de intra-hospitalar, né, de ter alguns gatilhos para a gente pensar nessa condição dos pacientes, mas, classicamente, tem que ter hipoventilação diurna.

Perfeito. Então, são duas coisas diferentes, né? A síndrome de hipoventilação do obeso e a síndrome da hipopneia e a hipopneia do sono, que é algo mais abrangente. Pensar que da hipoventilação do obeso tem essa questão de marcada de uma hipercapnia como critério diagnóstico. E também, uma associação que é interessante é que pacientes que têm a síndrome de hipoventilação do obeso, quase 90% deles possuem sarros e, em geral, são sarros graves.

Só uma curiosidade, é também chamada de esse nome de Pickwick que é em homenagem ao primeiro romance do Charles Dickens, de um dos personagens do livro. Sou fã, tá? É nórdima é cultura, tá? Tem que respeitar

Então agora que a gente já discutiu e que entendeu aí o que é a nossa probabilidade para ele ler no Sarros, a gente tem que pensar no próximo passo, que é como que a gente vai avaliar esse paciente inicialmente, né? O que a gente vai usar como estratégia para ele. Perfeito. Bom, quando a gente está falando então agora de uma investigação inicial num paciente que eu vi algumas informações que me fizeram suspeitar de Sarros, a gente vai entender que a gente tem algumas ferramentas de triagem.

E aí, para quem? Um paciente que eu tenho suspeita clínica, paciente com comorbidades associadas, então o Nordman já falou, hipertensão secundária, então a sarros como uma causa de hipertensão secundária, e principalmente naqueles com hipertensão resistente, em uso de pelo menos três medicamentos, sendo um deles o diurético, e paciente com ocupações de risco, então ele praticamente gabaritou, né, Jô? Todos os pontos do checklist ele deu o ok, que seria, por exemplo, motoristas, pilotos e até operador de máquina. Perfeito.

E aqui nesse paciente, então, a gente identificou que ele tem que ser rastreado de uma certa forma e a gente tem ferramentas de triagem para avaliar qual que é a necessidade de eu prosseguir com uma investigação e ir para o critério diagnóstico através da polisonografia, que é o padrão ouro. Acho que é esse o grande ponto de todo mundo quando está estudando ou falando sobre sarros na prática clínica, porque a gente sabe que o diagnóstico vem por um exame que às vezes é de difícil acesso. Muito difícil. Que é a polisonografia.

Então, o que a gente tem à beira-leito são essas ferramentas, né, Carol? Que a gente pode fazer, basicamente, conversando com pacientes questionários para justamente avaliar quem eu invisto e ir atrás dessa polisonografia, quem eu excluo e tem aquele limbo ali do meio de quais outros fatores que eu vou considerar para o próximo passo da investigação.

É isso. Ferramentas de triagem a gente tem diversas, mas acho que a mais fácil de aplicar na prática é o StopBank, também bastante conhecido, validado no Brasil. Beleza. É uma ferramenta de alta sensibilidade, que é o que a gente quer como uma ferramenta de triagem. E são oito perguntas que, a partir de um certo valor, ele vai estimar o risco do paciente de ter sarros. Show.

Pacientes com um stopbang menor do que 2, eu fico tranquila de que a probabilidade é baixa. E o stopbang avalia, desses dois critérios que o stopbang avalia, ele está vendo ronco, cansaço, apnea observada, presença de hipertensão arterial, IMC, a idade, circunferência cervical também e o gênero ou sexo masculino.

É isso. Fácil de fazer a beira-leito, né? Exato. E também disponível em qualquer calculadora aí online, você consegue achar, basta colocar que é um acrônimo, né? StopBank, pra também ter todos esses marcadores aí. Perfeito. É isso. Então, fiz o StopBank. Deu menor do que 2, o risco é muito baixo. Certo? Ótimo, ótimo.

Se o StoveBang for maior ou igual a 5, é um paciente de alto risco e eu vou direto para a polisonografia. Eu vou investir para que esse paciente faça esse exame que é de difícil acesso. Tá bom, então menor do que 2, não preciso pensar em salvos, talvez essa queixa de cansaço seja outra coisa. Maior do que 5, vou atrás da buroca da polisono. Perfeito.

E aí o problema é mais naquele risco intermediário, aquele stopbank que fica entre 3 e 4. Esse paciente, a gente entende que existem outras informações que a gente vai precisar agregar na nossa probabilidade pré-teste para entender se a gente precisa ir atrás dessa polissoma. Massa. E aí é um limbo na literatura do que a gente pode utilizar, né, Carol? Mas você trouxe uma estrutura que a CHEST, ela sugere que a gente possa utilizar, né?

É isso. Essa revisão da Tiest, ela fala de um stop bang em duas partes. Então, basicamente, você faz o stop bang normal. E naqueles pacientes que pontuam o intermediário risco, então entre 3 e 4, a gente vai para a etapa 2. A etapa 2 é a realização só do stop e o stop maior ou igual a 2, que é o stop bang simplificado, associado a algumas informações como...

por exemplo, um IMC maior do que 35, mostrou que a especificidade aumenta. Então, a gente continua com a sensibilidade necessária para rastrear esse paciente, mas com uma especificidade um pouco maior. Outros fatores, por exemplo, o sexo masculino e a circunferência de pescoço, maior do que 40 centímetros, também falam mais a favor para eu investir na realização de uma polisonografia.

Outros estudos, eles até citam alguns adendos. Então, por exemplo, uma circunferência abdominal maior, talvez fale a pena a gente investir nesse exame, e até outras informações. Por exemplo, um paciente com hipertensão resistente, que a gente entende que existe um componente, talvez, que esteja contribuindo da Sarros.

O que é legal é o que ele faz, né? Essa avaliação da CHEST. Ele pega o que a gente já avalia no Stop Bank, porque IMC acima de 35, a circunferência acima de 40, e o sexo ser masculino, já são fatores que a gente avalia ali. Então ele tenta melhorar, acho que refinar essa nossa avaliação pra dizer quem desse subgrupo que teria maior benefício por também ter maior probabilidade. Isso é legal.

Muito massa. É usar uma ferramenta que tem muita sensibilidade para tentar estratificar um pouco mais de quem que a gente precisa investir mais no critério diagnóstico de ir atrás da polisonografia. Lembrar que existem algumas outras escalas ou questionários. Tem a Appleworth, que é um questionário prestido pelo próprio paciente. Tem uma sensibilidade menor, mas um pouco maior, especificidade.

E também tem aquele questionário do Go, que considera só algumas coisas como o gênero, a obesidade, a idade e a questão da intensidade do ronco, com um desempenho similar ao Stop Bank. Uma curiosidade que está até no Up to Date são as novas ferramentas de inteligência artificial para avaliar a qualidade do sono e os ruídos durante a noite. E está tendo alguns estudos de acurácia diagnóstica que mostram que são semelhantes e até superiores a esses questionários.

Mas não são coisas ainda validadas para a gente utilizar como ferramenta diagnóstica. Mais...

Talvez venha aí, né? Daqui a pouco a gente tem que atualizar o episódio falando disso, né? Talvez. Mas acho que é interessante todo mundo conhecer todas essas. Acho que a Gol tem um lado interessante, que ela é derivada e validada na nossa população. Então é legal saber de algo que realmente estudou o povo brasileiro. E a gente não sabe como o StopBang... Na verdade, o StopBang é muito utilizado, então ele performa bem. Mas acho que talvez saber que tem outras ferramentas disponíveis é sempre importante. Muito bom, João. Muito bom.

E aí, visto essa consideração de que a gente tem um paciente que seja o stopbank.com maior que 5, ou ele preenche esses critérios dentro do intermediário que faz a gente ir atrás dessa polisonografia, e aqui só ressaltando que alguns estudos já tentaram fazer a gente avaliar o benefício de iniciar um tratamento só na ferramenta de rastreio, mas a gente não encontra esse benefício ainda. Então, a recomendação nesse momento é, se você acha que tem a medicina mussarros, por favor, faça o diagnóstico com polisonografia.

E esse é um passo que, pra mim, antes de estudar sobre sarro, sempre foi um grande complicador. Porque, na minha visão, a polisonografia é aquela coisa meio de filme, que você entra no laboratório do sono, vai dormir fora de casa, fica uma pessoa te olhando. E eu que sou uma pessoa com insônia, eu fico até meio ansioso em pensar como é que você dorme bem, não é? Eu também, com certeza. Como é que a gente vai dormir bem? Com certeza eu vou ter apneia ou insônia.

Não durmo bem em casa, vou dormir em outro lugar. Exatamente, é isso, é isso. Mas então acho que é interessante a gente entender que a polisonografia existe em vários tipos, na verdade são quatro tipos, né? Tá. Então existe polisonografia que é feita no laboratório com a pessoa te supervisionando. Esse é o tipo 1 e é o padrão ouro. Porque ele é capaz de avaliar todas as considerações a serem feitas na diferenciação entre uma hipopneia central ou de fato obstrutiva, a questão do sono e da insônia, o fluxo respiratório.

Só para o pessoal entender, tem o eletroencefalograma, o eletrooculograma, tem a eletromiografia e toda a restante da monitorização que o Norte está falando. Então, realmente tem muito mais dado, não tem como não ser o padrão ouro nesse contexto. É isso, é isso. E essa é a polisonografia que a gente imagina com esse cenário utópico do laboratório. Existe a polisonografia do tipo 2, que é o mesmo ambiente, mas não existe a supervisão de um profissional. Então, basicamente, é uma questão de recurso.

Então você pode se direcionar em relação à polisonografia tipo 1, mas em alguns casos pode não ter esse controle técnico. E existe a polisonografia tipo 3 e tipo 4, que é um aparelho portátil, que o paciente vai até o serviço, organiza o aparelho em si, vai dormir em casa e volta no outro dia para tirar o aparelho e ver os resultados.

Ótimo, né? Eu tô em casa e eu consigo fazer esse diagnóstico da minha casa, então é muito mais fácil. É muito mais fácil. E aí é importante aqui lembrar também que além de ser mais fácil, é mais barato, né? Sim, bem mais, né? A gente foi pesquisar aqui pra tentar entender quanto que é, né? Tem uma variação óbvia de que vai existir sempre, mas a gente achou de 300 a 450, 300 reais, aí parece ser a média desse, né? O que varia esse exame.

É isso, é isso. Então, sempre tem aquela questão do custo-benefício, principalmente considerando essa doença tão prevalente e com alta mortalidade, né? E aí, por que a gente não faz sempre a polisonografia tipo 3 ou tipo 4? Primeiro que, tecnicamente, é mais limitado. Sim. Elas registram menos informações em relação ao sono, por exemplo, não tem eletroencefalografia.

E o pior é que quando o paciente tem outras comorbidades que possam fazer uma... Confusão, né? Uma confusão em relação ao diagnóstico. Então, um paciente com DPOC e C avançada, esse talvez não seja o melhor exame justamente por ele não ser tão acurado nessa diferenciação.

Mas se é um paciente que você já tem uma alta suspeita clínica, seja o nosso paciente aqui, do nosso exemplo, sem outras comorbidades, uma polisonografia tipo 3, apontando para os critérios de Sarros, já é o suficiente para fechar o diagnóstico. E a gente iniciar tratamento se necessário.

Excelente. E aí, alta probabilidade, né? Existem algumas definições e aí entraria. O paciente tem sonolência diurno excessiva com pelo menos dois desses três fatores. Ronto alto e frequente, apneia presenciada ou episódio de sensação de sufocamento e hipertensão. Então, ele realmente é um paciente com alta probabilidade clínica.

Perfeito, Jô. E eu acho que agora, aqui, uma outra coisa que a gente quer esclarecer é fiz a polisonografia e estou olhando o resultado. Como que eu interpreto? E existe uma série de conceitos que a gente precisa deixar um pouco mais claro, porque às vezes essas informações vão aparecendo e a gente só quer aquele resultadozinho no final. Tem ou não tem? E o que eu faço a partir disso? Quem nunca, né? Até você se apropriar um pouco mais desses conceitos é difícil mesmo.

É isso. Eu acho que, em linhas gerais, o que você precisa entender é que o diagnóstico vem pela quantidade de eventos de hipopneia e apneia em uma hora. Sim. Então, quanto mais eventos, você fecha o diagnóstico e você também consegue relacionar em algum grau de gravidade. Existem basicamente dois tipos de índices que a gente avalia sobre isso.

O índice de apneia e hipopneia, que é o mais comumente relatado e mais classicamente descrito, que é basicamente quantos episódios você tem por hora. E existe o índice de distúrbios respiratórios, que ele é um pouco mais granular, né, Carol? A gente estava até comentando aqui, que ele fala também sobre os episódios de apneia, de hipopneia e também os heras, né?

Isso. E aí, Nod, esse é bem legal porque, na verdade, o Hera, basicamente, vai ser um despertar, que ele acontece também relacionado ao esforço, mas que ele não vai entrar naquele critério fechado do que é uma apneia ou uma hipopneia.

E aqui, só pra puxar o gancho e a gente dar esse conceito, a apneia vai ser uma redução do fluxo aéreo em pelo menos 90% em 10 segundos. E a hipopneia vai ser uma redução do fluxo em pelo menos 30% naqueles 10 segundos, com um microdespertar ou de saturação. E aí aqui a gente tá falando de três pontos de queda de saturação, pelo menos, pra poder fazer o conceito de hipopneia. Se não for nenhum dos dois, mas o paciente teve um despertar relacionado a esse esforço, é considerado um HERA. Tá. Tá.

Perfeito. Então, para resumir, o que a gente tem que ver nesse lado da polisonografia é quantos eventos estão acontecendo a cada hora dentro desse período de sono. E aí vai me dar até a gravidade, né? E é isso. O diagnóstico é estabelecido quando o índice de apneia, hipopneia ou o IDR é maior ou igual a 15 eventos por hora, independente se o paciente tem que se toma ou não. Tá bom. Ou...

se o índice apneio-hipopneia ou IDR for maior ou igual a 5 eventos por hora, caso esse paciente tenha sintomas típicos, como a sonolência diurna, a fadiga, o ronco ou alguma comorbidade associada a sarro, por exemplo, a hipertensão arterial. Tá bem, então é isso, só esses cortes que a gente vai ter. E como a Carol falou, a gente também, dentro desses próprios dois marcadores, o índice de apneio-hipopneia ou o índice de despertares respiratórios,

a gente também consegue definir a gravidade desses pacientes. Então, vai ser leve se esses índices forem de 5 a 14,9 eventos hora, moderado de 15 a 29,9 eventos hora e grave se maior ou igual a 30 eventos por hora. Perfeito. E isso se relaciona também com a morbid mortalidade desses pacientes.

Exato, Norte, porque a gente já sabe que dessa correlação que tem é um mecanismo que pode ser secundário a hipertensão, mas essa própria coisa e sem essas duas condições também, uma vai alimentando a outra na sua gravidade e dificuldade de manejo e a gente já sabe que são pacientes também que por conta dessa condição vão ter um risco cardiovascular aumentado. Perfeito.

Então, depois que eu fiz o meu diagnóstico, pelo critério diagnóstico, pela quantidade de eventos, seja ele com comorbidade ou com sintomas, ou isolado, com índice maior, né, maior ou igual a 15, a gente pode ver a gravidade dos sarros, igual o Gil falou, né, pela quantidade de eventos, e aí a gente classifica entre leve, moderado e grave. E aí a polissono, ela também dá algumas informações que são relevantes até para a nossa condução clínica do caso.

Então, por exemplo, se esses eventos são obstrutivos ou centrais, que a gente fez essa diferenciação lá no início do episódio. Ótimo.

O quanto esse paciente dissatura, né? Então, o quanto esse evento de obstrução vai impactar na hipoxemia do paciente. E aí, a poliossono dá alguns parâmetros de qual foi a saturação basal desse paciente. O quanto caiu durante a noite, o quanto tempo ele ficou com uma saturação menor do que 90%. Qual é a fase do sono que mais predomina esses eventos? Então, por exemplo, se foi mais na fase REM ou mais na fase não REM. Se esse paciente tem muito evento, por exemplo, dependendo da posição.

E aí, talvez isso impacte lá na frente em algumas orientações que a gente vai dar para o paciente na hora de dormir. E aí

e até fragmentação do sono desse paciente. Então, quanto ele acordou, teve esses despertares secundários aos eventos obstrutivos. Acho que é muito interessante o que você comentou, Carol, porque a avaliação vai da gente entender, né, realmente classificar, e depois ver o quanto que repercute, porque vai ajudar a gente até definir o manejo do tratamento dele, né. É isso, Ju. É excelente.

E agora que a gente fez o diagnóstico, vamos comentar sobre os principais pontos do tratamento.

Bom, e aí quando a gente fala do tratamento, vem logo à cabeça o CEPAP, né? Que é realmente tratamento de primeira linha, ele é indicado para todos os pacientes. E por mais que a gente tenha, claro, esse benefício dessa intervenção, o maior benefício dele mesmo vai ser em reduzir a sonolência diurna e melhorar os sintomas relacionados à síndrome da apnea do sono. Como a fadiga, a mesma condição cognitiva que a gente comentou.

E por fim, em qualidade de vida. Mas ainda não tem evidência realmente robusta que a gente estava discutindo aqui, que é de reduzir mortalidade ou risco cardiovascular, né? Perfeito. Talvez seja por uma questão de adesão ao tratamento, ou talvez seja por uma especificidade qual é a população dentro dos pacientes com sarros que teriam maior benefício.

Mas eu acho que uma coisa que a gente tem que deixar clara é que se você melhora os sintomas, melhora a função cognitiva, o humor, a qualidade de vida do paciente e inclusive o sono desse nosso paciente que dirige, você também tem evidência que diz que a terapia com CEPAP reduz acidentes de trânsito, a gente tem que investir na terapia e no uso adequado dela.

Com certeza. E aí, o uso adequado parte do ponto que o paciente tem que usar pelo menos 4 horas por noite, mas claro que o ideal é que ele consiga usar a noite inteira de sono. Exato. Já que ele pode ter apneia, né, e provavelmente vai ter apneia durante todo o período que ele está dormindo. Então, esse é o grande ponto, né, dessa adaptação e adesão a essa terapia.

E eu acho que uma coisa legal que a gente vê muitas vezes nesses ambulatórios de medicina do sono é que o dispositivo por si só, talvez a maior interface, a maior questão em relação à adesão é a interface. Então você utilizar máscara nasal, às vezes almofada, elas podem ser utilizadas e isso melhora a aderência. Então não é porque não funcionou em uma primeira tentativa que tem que ser daquele jeito, tem que se adaptar apenas com aquela opção. Existem outras coisas que a gente pode fazer para melhorar esse conforto.

Tem que individualizar o tratamento para o paciente ficar mais confortável com o dispositivo e ter maior adesão mesmo, que é o que vai mudar o impacto clínico, né? É isso. E em relação a gente escolher a titulação do modo CEPAP, tem umas coisas muito interessantes em relação a como que a gente faz, ou protocolos ou fluxos, como a gente faz a escolha do modo para o paciente, né Carol?

É isso. Existem algumas formas da gente conseguir titular o CEPAP, ou seja, qual é a pressão ideal, talvez, para aquele paciente, que vai reduzir os eventos respiratórios com aquela pressão contínua que vai manter essa via aérea mais aberta, né? E aí, acho que existem aqui três formas principais.

A primeira, que é o padrão ouro, e é a mais difícil em termos de logística, que é uma polisonografia completa durante uma noite inteira, em que vai haver a titulação do CEPAP. Então, diferente daquela que foi diagnóstica. Tá. Essa é a mais difícil da gente conseguir. Existe um outro protocolo, que é chamado um protocolo split night. O que isso significa? É, literalmente, uma polisonografia noturna, que ela vai ser dividida em dois períodos. Então, o primeiro período vai ser a polisonografia diagnóstica, basal.

E no segundo período, você vai seguir com a titulação do CEPAP na segunda metade da noite. E aí, basicamente, só tem um adendo, né? Nesses casos, a titulação do CEPAP só pode ser iniciada quando a Sarros for moderada ou grave e for detectada pelo menos duas horas do tempo da gravação da polisono. E aí, você tem que ter pelo menos três horas para titular esse CEPAP. Então, tem essa especificidade, mas é uma alternativa boa que pelo menos no mesmo dia você faz o diagnóstico e titula.

Então tem que ter um índice de apneia e hipopneia ou um IDR maior do que 15, pelo menos, né? Pra ser pelo menos moderada. Isso. E tem que ter esse tempo aí ainda pra conseguir, de três horas, pra conseguir titular o CEPAP da pessoa. É isso. A pressão. E aqui parece que tem uma eficácia até semelhante ao padrão ouro. Tá bem. Sucesso.

E aí, a terceira modalidade que a gente tem vai ser a titulação domiciliar, com um auto-CEPAP. Então, basicamente, aqui é um aparelho automático que ele vai regular qual é a pressão ideal para esse paciente, mas dentro de uma faixa pré-estabelecida em ambulatório. Então, o médico que está acompanhando, ele vai estabelecer uma faixa de pressão mínima e máxima, que esse paciente vai variar durante a noite, e o próprio aparelho vai identificando esses eventos e vai titulando automaticamente essa pressão. E aí, tem um...

Tem os poréns, né, Carol? Acho que o único cuidado é porque a maior dificuldade é ser um paciente que não pode ter muitas comorbidades, né? Pra ter essa facilidade, pra ter essa faixa terapêutica de adequação. É isso, pela segurança do paciente, se ele tiver muitas comorbidades, é ideal que ele faça isso de outra forma, nos outros dois regimes que a gente falou.

Beleza. Perfeito. Então assim, o CEPAP é a primeira linha de tratamento, é a base do tratamento para sarros. Todo mundo que tem um diagnóstico de sarros, a gente tem que indicar o CEPAP. Mas existem algumas outras coisas que a gente pode fazer para auxiliar no tratamento e para melhora de sintomas. Uma coisa que é muito interessante, é que já vem até meio de automático, é que se é uma doença relacionada, associada à obesidade, a perda de peso...

Ela é indicada e ela reduz sintomas e já melhoram esses índices de apneia e hipopneia no diagnóstico pela polisonografia. Uma consideração interessante é que não adianta apenas a perda de peso, recomendar apenas perda de peso. Você precisa, necessariamente mesmo após a perda de peso, indicar o CEPAP.

Mas uma alternativa nova que tem surgido muito e está sempre em alta é o uso dos agonistas dos receptores de LP1. Então a semaglutida, a tirzepatida, elas têm análise de outros estudos, análise de subgrupo, que indicam também uma melhora para esse perfil de pacientes com sarros, tanto pela perda de peso, quanto pela melhora de sintomas, quanto até mesmo a redução de até 10 eventos de hipopneia e apneia durante o período noturno.

E isso é maravilhoso, né, Norte? Você conseguir também, né? Eu acho que a grande dificuldade ainda é o acesso. A gente está numa perspectiva aí, principalmente do análise LPU, né? Com essas patentes aí que vão inspirar disso ficar mais barato e mais acessível. Então, talvez, acho que é um cuidado importante para a gente estar falando aqui. Porque talvez seja um cuidado que a gente consiga iniciar em breve e logo, né? Para todo mundo.

Exato, e alinhar mais de uma terapia ou mais de um manejo clínico para esse paciente, ter mais de um benefício. E uma outra coisa que é muito legal, que eu não sei se todo mundo sabe, mas existem as terapias odontológicas, que são aqueles dispositivos de avanço mandibular, que eles também são, principalmente para aqueles casos de um sarros mais leve e que o paciente talvez não esteja com uma boa adesão ao CEPAP, ele pode ser utilizado como uma adjuvância para o tratamento do sarros.

E parece que nesse paciente teve uma melhora semelhante de sonolência e até de qualidade de vida, né? Com esses aparelhos. Então, é algo que a gente pode também investir nesses pacientes que não aderem ou que tem uma sarro de mais leve, né? Perfeito. Excelente. E acho que assim a gente finaliza essa parte principal. A gente conseguiu abordar o nosso paciente do diagnóstico até o tratamento. Que ele, claro, né? Já sabendo da obesidade e dessa alta probabilidade de pró-sarros, já tinha um stop bang de 7.

Ele fez a polisonografia. Tinha um índice de apneia e popneia de 32 eventos por hora. Eita.

Então, grave mesmo. E, claro, elegível pra tudo isso que a gente conversou até agora. E aí, acho que vale a pena dar uma conferida nas outras abordagens de tratamento que a gente pode fazer na Sarros, que tem um tópico do guia, né? Então, tem um tópico do guia só de síndrome de apneia e pupneia obstrutiva, que vale a pena, que tá bem explicadinho lá, tem várias imagens, tá muito bom. Muito bom, que inclusive o revisor acionórdima, tá bem? Tá quente, Norte.

Muito bom esse tópico. Tem tabela dizendo todos os conceitos, as causas e também um fluxograma para a gente seguir aí nessa abordagem do paciente com suspeita de sarro.

E agora, indo para a nossa finalização do episódio, a gente tem duas dúvidas aqui, que acho que passaram na nossa cabeça. Com certeza. Continuam passando, que é quando a gente está no contexto de avaliação preparatória para esses pacientes, e também num paciente que está internado e está fazendo algumas alterações, principalmente hipoxemia, quanto que vale a gente considerar isso dentro desse diagnóstico de sarros, né?

A gente está fazendo só, tipo, trazendo dois leves comentários, dois leves clinicais aqui ao final. Então, quando a gente está falando de pré-operatório, a estratégia que a gente vai utilizar, né, principal mesmo, para fazer o rastreio, é o que a gente já falou. E é o Stop Bang, e é a que realmente tem maior evidência de literatura para conseguir fazer esse rastreio, que já tem até superioridade em relação a outras, porque ela tem acessibilidade de 90%.

Então, como a Carol já falou, para fazer um rastreio é a melhor. A gente quer algo que seja muito sensível, né?

E o que é que se sabe? É que, claro, nesses pacientes que têm diagnóstico, autossuspeição clínica, que já teriam benefício de fazer o CEPAP já para benefício clínico, lato sensa, vamos dizer assim, ele também tem benefício de manter isso no perioperatório. Mas já tem trabalhos que avaliaram esse paciente dentro desse contexto de avaliação e viram que a presença de apneia do sono aumenta o risco de complicação pulmonar. Então, é algo que a gente precisa sempre investigar. E a gente usando o StopBank, quando o StopBank dá maior ou igual a 5 pontos,

ele já é considerado como risco alto e que a gente já pode, inclusive, empiricamente, nesse contexto de perioperatório, e que a gente tem difícil acesso a um polissono, como a gente comentou aqui, só já considerar o uso do CEPAP no perioperatório deles nesse momento aí que a gente consegue fornecer esse cuidado. Fora desse contexto, né, quando o stop bang é um pouco reduzido, e aí seria o corte de 3, existe algum trabalho que também sugerem isso, mas realmente é evidência um pouco melhor quando o stop bang é maior ou igual a 5. Mas alto risco, né? Exato.

Muito bom, Ju. Então, eu acho que a outra dúvida que a gente pode ter também é sobre o paciente hospitalizado, se existe alguma dica e clínica em relação a esse paciente ter ou não a presença de sarros. Lembrando que pacientes internados que têm o diagnóstico de sarros, eles têm maior risco de acionar a TRR, justamente por conta dessa questão respiratória durante o sono, que pode alarmar bastante, e eles envolvem com mais descompensações das comorbidades, principalmente DPOC. Tá. Então, assim...

Uma coisa que muito se comenta é sobre o uso da oximetria de pulso como um fator indicativo aí se esse paciente tem assarros ou não. Alguns estudos observacionais falam que quedas recorrentes da saturação de oxigênio durante o sono, principalmente naquele cenário de uma terapia intensiva, que o paciente está monitorizado o tempo todo, isso pode ser um indício de distúrbios respiratórios relacionados ao sono.

Não é uma prática pela oximetria tradicional que tenha muita curácia, mas saiu uma diretriz nova sobre investigação de sarros ou o que fazer em relação a paciente com sarros no paciente internado, saiu agora no finalzinho de 2025, que sugere que esses pacientes de alto risco que a gente já comentou aqui, o paciente hipertenso, o paciente obeso, o paciente com clínica sugestiva, que a gente faça uma daquelas ferramentas de triagem que a Carol comentou durante a internação.

justamente para você sinalizar à equipe multidisciplinar que esse é um paciente com risco de sarros, mesmo que ainda não tenha o diagnóstico, para tentar evitar possíveis complicadores em alguma intercorrência durante o plantão.

E talvez até na alta já encaminhar esse paciente para ser avaliado e ver uma possibilidade de ele fazer uma poli sono, né? Perfeito. Inclusive, uma das recomendações, embora seja de baixa evidência, mas é quase uma boa prática clínica mesmo, né? É que se você tem disponível no seu serviço médicos do sono, uma equipe do sono que seja avaliada naqueles pacientes que positiva nos questionários de triagem para a SARS.

muito bom, excelente Norde então assim a gente encerra o episódio hoje, fechou a gente espera ter ajudado a organizar, acho que bem essa parte de, tanto de quem são as pessoas que tem risco, quais são os sintomas como que a gente vai rastrear em quem, como ficar de diagnóstico, como a gente trata e esses dois adicionais, esses brindes que a gente fez beleza, vamos pro Salves que tá na hora de botar a bebezinha pra dormir, vamos lá vamos pro Salves

E Nórdima e eu temos um salve em comum. É isso aí, Jô. Então a gente vai usar uma carta coringa aqui, tá? A gente não tá gastando... A gente tem que fazer esse salve. Tem que. Porque a gente foi homenageado com o Preceptores pela última turma de residentes de clínica médica do Assoal das Clínicas. Merecida. Muito obrigada, Carolzinha.

Foi turma 2004, 2026. E a gente ficou muito feliz. O Nordman usou toda a evidência dele para fazer o discurso. Foi perfeito. E aí fica aqui o nosso abraço carinhoso para todo mundo, para os R2 e para os R3 também, que formaram nesse mesmo ano, nessa mesma cerimônia. A gente ficou muito feliz. É um momento sempre muito gratificante. Muito, muito demais. Um abraço, um grande carinho para essa turma de R3 especial. Todo mundo da 2024, 2026.

E a Jo aí já tá virando figurinha carimbada das homenagens anuais no HC. Jo, então essa aqui não valeu, tá bom? Tá bom. Isso aqui é porque foi um grande privilégio participar, é uma honra participar dessa homenagem. Então tem que rolar o salve pra turma. E pra quem vai o seu salve? Então, o meu salve é uma solicitação aqui de meses, meses, meses, que é lá pra galera do M-Boy Mirim. A turma de residentes Einstein e a turma de residentes da 8ª Corem que tem passado na enfermaria Alfa.

Nossa. Grande enfermaria que eu divido com a Fernanda. Nossa, assim, xodó aquela enfermaria. Mas em especial, é um salve pra todo mundo que já passou com a gente, mas em especial pro Caio Biocati, que ele, mês sim, mês também, tá sempre pedindo. Norte, quando é teu próximo episódio? Quando é que tu volta de licença pra mandar um salve aqui? Então, Caio, grande beijo, meu querido. Espero que a gente se reencontre em breve aí pelo Miboi. Um abraço, pessoal. Um abraço.

E o meu salve vai pro Henrique, que foi meu colega, meu R igual na clínica. Se formou comigo e agora tá comigo no ambulatório de pré-operatório aqui que a gente tá fazendo na Unifesp. Que maravilha. E a gente tava... discutimos muito sobre o rastreio de sarros. Principalmente nesse contexto aí do pré-operatório. Então ele que tá batendo cabeça comigo nisso aí, vou mandar um salve. Valeu Henrique.

Então, meu salve também, né? Já que tem um extra, eu vou mandar pro grupo G1 e grupo 2 de R1, que começaram agora a residência no HC, que eu dei aula recente pra eles, desde então eles estão me pedindo esse salve, então eu tenho que pagar aqui a minha dívida. Então, pessoal, um grande abraço pra vocês, espero que vocês aproveitem muito esses dois anos de residência. Salve, galera!

E antes de terminar aqui, uma consideração especial, porque hoje tivemos uma prevenença ilustre do país Pernambuco, inclusive com a honra de trazer aqui um bolo de rolo maravilhoso. Exato, e o bolo de rolo real oficial, né? Do Pernambuco. Exatamente. É isso. Então, Vitor, para você e seu grupo do Internato.

Tamarineira. Tamarineira. Um grande salve, um grande abraço. Muito obrigado pela participação e por escutar o Tati Crencagem. E pra irmã do Vitor, que foi a responsável por ele ouvir tudo, tá bem? Foi aí que tudo começou. Ana Aurora, da Turma 12, da UPEG Garanhuns. Perfeito. Um salve pra Ana Aurora. Nome lindo. Fechou, então? Fechou. Fechou, galera. Valeu, gente. Valeu.

Esse podcast tem como objetivo a educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico. Essa é uma produção do Bicicolaba.