TdC 332: Diagnóstico e manejo da meningite bacteriana - Atualizações Diretriz OMS 2025

Olá, ouvintes! Está começando mais um episódio do Tade Clicagem, seu podcast semanal de revisão e atualização de clínica médica. Meu nome é Lucas Cirilo e o episódio que você vai ouvir hoje, ele saiu direto lá do Guia TDC, a edição 127. É a nossa revisão da diretriz meningite bacteriana comunitária da OMS.

Nesse episódio a gente vai abordar tanto diagnóstico, um pouco da doença, epidemiologia, manifestação clínica e abordar também a parte mais importante, que é o tratamento, que é o foco ali da diretriz da OMS. E lembrando, para quem não é assinante do guia, você consegue conferir esse episódio, o tópico completo gratuitamente, você tem acesso por 7 dias acessando o link aqui na descrição do episódio. Bora para o episódio!

Olá, assinante do Guia TDC, o seu serviço de atualização e revisão em clínica médica. Meu nome é Frederico Amorim. Eu sou o Pedro Magno. Começando a edição 127 aqui, Pedro, o que a gente tem hoje? Fred, então, começando aqui, a gente vai trazer essa nova diretriz de meningite, né? Isso, a OMS publicou agora em abril de 2025 uma nova diretriz sobre o tratamento de meningite e a gente resolveu falar sobre o tema.

É uma diretriz, né, Fred, que fala mais sobre o diagnóstico e tratamento da meningite. Mas antes de a gente chegar ali, vamos começar definindo, né, o que é meningite, né? Aqui, Pedro, meningite é uma inflamação das meningias, que isso é meio óbvio, né? Mas ela pode ser causada por infecções, doenças autoimunes, inflamatórias, neoplasia. Aqui a gente vai focar nesse tópico sobre meningite bacteriana. Tá. Só que eu acho que tem alguns termos que às vezes podem confundir quando a gente fala de infecção do sistema nervoso central, que a gente queria comentar aqui.

Primeiro, encefalite, né? É, aqui é uma inflamação cerebral difusa, inclusive tem critérios clínicos específicos que a gente já discutiu no guia, no tópico que está linkado. Tá, e aí às vezes tem a junção, né, Fred? Que é meningite e encefalite junto, que é meningo e encefalite. Aqui normalmente esse termo é usado em pacientes em que eu tenho suspeita de meningite e dentro dos sintomas ele tem alteração do estado mental. E um outro termo que se confunde aqui, Fred, é pacmenigite e leptomeningite.

Pedro, aqui os dois diagnósticos geralmente são feitos por imagem. Então, quando eu vejo a duramater inflamada, duramater aqui também é chamada de pacmeninge, eu vejo uma pacmeningite. E se eu vejo a pia e a aracnoid mater inflamadas, elas duas compõem a leptomeninge, aí eu vou chamar de leptomeningite. Quando a gente fala meningite bacteriana, por exemplo, eu geralmente estou falando de qual?

Leptomeningite. Na maioria das meningites, a gente está falando de leptomeningite. Pachmeningite aí tem algumas doenças específicas que vão causar. Beleza, Fred. Então, voltando ao nosso foco aqui para meningite bacteriana. Quando eu penso em meningite bacteriana, eu estou falando de quais agentes aqui? Aqui...

Pedro, principalmente Streptococcus Pneumone, famoso Pneumococo, né? Exato, que é a causa mais comum no Brasil 27% das meningites bacterianas do Brasil são por ele, Neisseria meningitides o meningococo, 15% no Brasil são, e a gente sempre lembra do Hemophilus que 3% das meningites bacterianas são por eles, só que aqui no meio tem um infiltrado

Tem o infiltrado. A terceira causa diagnosticada aqui de meningite bacteriana é tuberculose. A gente até já tinha comentado isso num outro tópico que está linkado no texto. Inclusive, aqui a gente vai falar de meningites bacterianas, não tuberculose. Beleza. Então, o que não é tuberculose vai entrar aqui. Se quiser aprofundar sobre tuberculose, vai para o tópico específico, né? Boa.

E para a gente fechar essa parte de epidemia, que é essa parte inicial, acho que é legal só enfatizar a importância de a gente estar falando isso, baseado na letalidade, né, Fred? É, aqui é uma doença que tem uma letalidade alta. A gente tem dados de 2024 com 22% de letalidade em meningites bacterianas, comparado com 2% nas meningites virais. Beleza, Fred. Então, antes da gente entrar na diretriz, que ela fala mais da parte de diagnóstico, acho que vale a pena só a gente arredondar os sintomas de meningite, né? Qual o mais comum?

Aqui, Pedro, a gente pega de séries de casos, né? Mas os sintomas mais comuns que a gente tem são principalmente cefaleia, obviamente, febre é muito comum, mais de 70% dos pacientes, rigidez de nuca também é muito comum, e uma coisa que talvez a gente não tenha tanto na cabeça é baixamento do nível de consciência, então escala de coma de Glasgow aqui menor que 14, chega até a ser 70% dos pacientes. Bastante sintoma, né, Fred? Com mais de 70% dos casos, né?

Isso, Pedro. Só que, infelizmente, nenhum desses sintomas individualmente foi bom para incluir ou excluir meningite no diagnóstico. Então, apesar de a gente ter uma ideia dos sintomas que os pacientes têm, eles isoladamente não são suficientes para eu fazer o diagnóstico. Tá. Mas a tríade clássica, que é febre, rigidez no cal e alteração do estado mental, as três juntas estão presentes em relativamente poucos pacientes, 20% a 60%, mas pelo menos uma delas parece estar presente em mais de 90% dos pacientes. Então a ausência de todas diminui a chance de meningite. Boa.

E aqueles sinais clínicos, Fred? Brudzinski, Kernig, como é que ele me ajuda? A sensibilidade deles é muito ruim. Inclusive, tem estudos falando de chegando a 5%. Então, a ausência deles claramente não exclui diagnóstico. E aqui tem um outro sinal que é muito citado na literatura, que é a piora da dor de cabeça quando o paciente mexe a cabeça horizontalmente. Ele parece ser um pouco mais sensível do que esses dois, do que o Brudzinski e Kernig. Então, ele...

Ele pode ser um arsenal a mais na hora que você está fazendo o exame físico numa suspeita de meningite. É tipo o paciente dizendo não, assim com a cabeça. Perfeito. Tá. O nome é Jolt Accentuation. Exato. Agora sim, Fred, você fala que os sintomas não estão em 100% dos casos. Os sintomas que podem estar presentes são sintomas às vezes vagos, como febre, cefaleia. Aham. É ruim não ter um score que você consegue fechar o diagnóstico de meningite, né? É, Pedro. Infelizmente, a gente não tem um score para determinar quem que deve receber uma punção licórica ou não. Já que é um exame que não é tão tranquilo de fazer. A gente não é aquele...

em todos os pacientes. Então, talvez aqueles pacientes em que você considera que a probabilidade é baixa, que outra doença já justifica o quadro que ele está agora, principalmente se for cefaleia e febre, que são comuns em várias doenças, como dengue, infecções de viária superior, você pode considerar não fazer a punção a depender da sua avaliação clínica.

Acho que é legal você mencionar dengue e IVAS, né? Porque olhou o paciente, não está com cara de IVAS, não está com cara de dengue, beleza, talvez você esteja mais próximo de pedir o líquor para ver se fecha o quadro de meningite ou se está com muito cara e talvez não precise, né? É, se tem algum outro sinal neurológico que não seja cefaleia, você pode considerar o quadro traistranho, não tem um diagnóstico firmado, aí são várias coisas que você vai ter que avaliar individualmente. Infelizmente, a gente não tem uma regra geral. Mas aí, como a gente está deixando claro aqui, se há suspeita de meningite... Aí os pacientes a gente faz a punção lombar para análise do líquor.

E aqui é onde a diretriz nova da OMS começa a entrar, né? Exato, Pedro. Saindo aqui um pouco de história do exame físico e indo para os exames complementares, a diretriz recomenda, então, todo paciente que tem o espeto de meningite seja realizada a punção licórica, a não ser que tenha contraindicações, que a gente vai falar mais para frente.

Mas além disso, outros exames como hemograma, provas inflamatórias, como PCR e procalcitonina, podem ser considerados para auxiliar no diagnóstico. A hemocultura é recomendada para todos os pacientes aqui. Legal essa recomendação da hemocultura, Fred. A gente tem uma taxa de positividade aqui? Tem estudo sugerindo até 75%. É muita coisa. É muito alto. É muito.

Algum outro exame que precisa ser pedido além das provas inflamatórias em hemocultura? Aqui a recomendação explícita da diretriz é que a maioria dos pacientes não deve receber tomografia de crânio. Tá. Só que a gente vai comentar um pouquinho na hora do líquor de uma recomendação específica. Beleza, então sobre isso, Fred, tem alguma contraindicação aqui à punção? A gente tem algumas, tá, Pedro? Então, algum distúrbio de sangramento, coagulação, então o risco de sangramento na hora da punção.

Se tiver alguma infecção na parte onde eu vou poncionar ou se eu tiver suspeita e ter um abscesso embaixo disso. Tá. Se tiver instabilidade hemodinâmica ou respiratória, porque aí o paciente deve ser estabilizado antes. Uhum. E por último, é se tiver uma massa intracraniana com desvio de linha média. E é aqui que a gente entra na tomografia, tá?

Acho que aqui é legal esmiuçar um pouquinho, Fred. Por que o medo de puncionar um paciente que tem uma massa intracraniana? Existe um receio, Pedro, de que uma punção lombar pode causar ou acelerar uma herniação cerebral. A gente não tem uma relação causal bem estabelecida disso, tá? Então, não é claro se as punções realmente podem causar isso, mas a diretriz da OMS sugere que antes de você puncionar, em alguns pacientes de maior risco para ter isso, então maior risco de ter a massa intracraniana,

devem receber uma termografia de crânio, pelo menos para excluir essa possibilidade, e dali para frente eu faço a punção. O medo que as pessoas têm é achar que a contraindicação é de hipertensão intracraniana, e não é isso, né Fred? Não. Então assim, quais são os pacientes, Fred, que ao querer um líquor, eu penso, mas talvez tenha uma massa aí, eu vou precisar de um exame de imagem antes.

Aqui, principalmente, são baseados em temas neurológicos. Então, a gente tem escala de cloma de Glasgow menor que 10, um déficit focal, papiledema, crise convulsiva nova ou paralisia de nervos cranianos. E, além disso, um grupo de pacientes que, só pela condição dele, já tem mais risco, dito que são os imunossuprimidos. Perfeito. Caso eu opte por fazer isso, eu não posso atrasar o tratamento desse paciente só por causa da tomografia. Então, não é para eu esperar o líquor para depois começar o antibiótico. Eu fiz a suspeita, vai atrasar a coleta do líquor, eu começo o antibiótico mesmo assim e coleto o líquor depois.

Então, Fred, assim, só pra gente entender, se eu suspeitei de meningite, quanto tempo eu tolero pra fazer uma programação de tomografia e de líquor pra não começar a antibiótico de terapia? Aqui a recomendação é que o antibiótico entre em até uma hora. Mas se você já tá percebendo que vai demorar tomo, vai demorar o líquor, aí você já começa, não é pra esperar até chegar uma hora, deu uma hora, agora eu começo. Acho que uma recomendação legal é coletar a hemocultura, ainda mais com essa positividade alta, e começar o antibiótico, né? Perfeito.

Mas vamos pensar, Fred, que a gente coletou o líquor e agora a gente tem que interpretar e ver se o líquor bate com o meningite, né? Aqui a confirmação de meningite é crescimento de bactéria na cultura do líquor. Tá. Só que como isso demora, a gente tem que tentar identificar a suspeita de meningite bacteriana antes pelos exames de análise do líquor. E quais são os exames que a gente pede aqui no líquor, Fred? Pedro, vamos dividir entre microbiológicos e não microbiológicos, tá?

Nos não microbiológicos, os quatro principais que a gente vai fazer aqui são celularidade, ou às vezes chamada de citologia, proteína, glicose e lactato. Beleza. O que eu espero geralmente de uma meningite bacteriana? Celularidade aumentada com predomínio de neutrófilo, aumento de proteína, diminuição de glicose e aumento de lactato. E aqui, Pedro, não só eu quero diagnosticar meningite bacteriana, como eu quero tentar diferenciar ela da meningite viral, que é um diagnóstico diferencial importante aqui.

Então, geralmente na bacteriana eu vou ter leucócitos mais altos, acima de 1.000 a 2.000, proteína geralmente acima de 220 mg por decilitro e glicose menor que 34, ou aquela relação glicose do líquor sobre a glicose séria, que eu divido um pelo outro. Ideal é que ela seja menor do que 0,23.

Apesar disso, meningite bacteriana pode acontecer com valores mais baixos do que isso. Isso é um geral, a chance maior quando eu tenho esses valores, mesmo com valores mais baixos do que isso, eu posso ter uma meningite bacteriana. O lactato parece ser o melhor exame...

para tentar diferenciar meningite viral e bacteriana aqui com um corte de 35. Então, tem estudo que compara lactato com leucócito, lactato com proteína, mas principalmente nos pacientes que fizeram antibiótico antes, que é o exemplo que a gente deu agora há pouco, o lactato pode ser afetado e ele pode subir em outras causas.

Então, não tem nenhum exame específico também para fechar aqui. A gente vai usar eles em conjunto. Beleza. E são os exames não microbiológicos, né? E dos microbiológicos? O principal é GRAM e cultura. Tá. O GRAM vai me ajudar, se ele vier positivo, a já modificar a terapia logo no primeiro dia. E a cultura para confirmar e depois saber exatamente qual que é o bicho. Outros exames aqui, tipo PCR para busca de vírus, se eu tiver suspeita de herpes vírus, exames para fungos, criptococos, exames para tuberculose, eles podem ser adicionados a depender da suspeita.

Inclusive, tem locais que fazem tudo isso mais ou menos num pacotão de pé de tudo. Tá. Mas pelo menos grã e cultura a gente precisa ter aqui. Fechou. E quando a gente vai para tratamento, o que a diretriz posiciona aqui? Aqui, Pedro, tratamento empírico recomendado é ceftriaxona ou ceftaxime para todos os pacientes.

Mas aqui tem duas modificações que eu posso fazer. Se o paciente tiver risco para infecção por listéria, ou se eu estiver em um local onde tem alta prevalência de streptococcus pneumonia resistente a essa atracção. Então, o primeiro grupo aqui para a gente selecionar listéria, Fred. Quando que eu penso que o paciente pode ter um quadro de meningite por listéria?

Aqui a gente pega alguns grupos que têm maior risco, especialmente idade acima de 60 anos, gestantes, imunossuprimidos que entram aqui, transplantados, HIV e algumas doenças crônicas como cirrose, diabetes, DRC e transtorno do uso do álcool. A gente deixou uma listinha no tópico. Aqui a listéria é um pouquinho diferente de outras bactérias porque o ceftrexona não é a droga ideal. Então a gente vai adicionar a ceftrexona, ampicilina ou amoxilina. Pode parecer estranho, ceftrexona e ampicilina, mas é esse o esquema mesmo.

E o segundo grupo que você mencionou, Fred, é locais que a prevalência do streptococco está alta em relação à penicilina. Como é que eu sei disso? Pedro, a gente tem onde buscar essa informação, tá? Tá. Existe um boletim que é publicado anualmente pelo Instituto Adolf Lutz. Ele pega todas as culturas positivas dos LACEN, que são os laboratórios centrais de cada estado, reúne elas e testa para resistência, entre outras coisas. Tá.

A gente tem os dados para estreptococcus pneumonia do Brasil e as taxas para resistência a CF-TREXONA estão aumentando. Do ano passado, por exemplo, 2024, a gente tem uma taxa de 17% de estreptococcus pneumonia resistentes a CF-TREXONA. Não a penicilina, tá? A CF-TREXONA. É assim, 17%, Fred, acho que a gente precisa entender se é muito ou se é pouco. A diretriz coloca qual o número para corte aqui.

A da OMS não se posiciona nisso, mas a diretriz europeia, que é um pouco mais antiga, 2016, ela sugere um corte de 1%. Beleza, bem maior. Bem maior. E aqui nesse grupo, como é que eu trato? Aqui é vanco. Então, eu adiciono o vanco. Então, o tratamento de meningite padrão vai ser ceftraxona. No Brasil, que a gente já tem esse dado, vai acrescentar a vomicina. E em alguns grupos, eu acrescento ampicilina pensando em listéria. Perfeito, Pedro.

A única ressalva que eu quero fazer aqui é assim, esses dados, a gente não tem a separação de regiões desses dados. Então, podem existir dados regionais que mostram baixa resistência. Nesses casos, pode-se considerar não usar vancomicina. Então, idealmente, você vê se no seu hospital já tem esses dados ou se já tem algum protocolo específico. Se não tiver, o link do Cereva, que é o local que engloba esses dados, vai estar no guia TDC para você poder acessar e ver todo ano como é que estão as porcentagens. Perfeito.

E essa terapia, Fred, ela é até o grã sair, né? Porque com o grã, às vezes você já sabe mais ou menos qual é o bicho e já direciona o tratamento, né? Perfeito, Pedro. Então a gente até deixou uma colinha de cada alteração do grã, qual bactéria eu penso, e aí você já pode ajustar, mas no cenário em que o grã não vem com alteração, aí você vai ter que esperar a cultura mesmo. É legal porque as três bactérias mais comuns, que é o pneumococo, o meningococo e o hermófilos e a listéria, vão dar grãs diferentes, então você já consegue direcionar o tratamento, né? Perfeito.

E aqui, Pedro, um outro ponto da diretriz é o tempo de tratamento, em que ela, inclusive, sugere que em pacientes com meningite meningocóstica, você pode considerar suspender antibiótico com 5 dias, se o paciente tem uma melhora clínica clara, já a pneumonia acóstica 10 dias. E, para finalizar, Fred, corticoide aqui na suspeita de meningite, como é que funciona? Pedro, aqui a gente tem a recomendação da diretriz de, junto com antibiótico e terapia, entrar corticoide, tá?

O corticoide está associado à diminuição de sequela neurológica, especialmente déficit auditivo, e talvez diminuição de mortalidade em pacientes com infecção por pneumococco. Tá. No grupo Neisseria, existe dúvida se tem muito efeito. Então, até a diretriz recomenda suspender o corticoide se você descobre que é uma Neisseria. E, além disso, tem a recomendação de pacientes com infecção por Listeria, suspender o corticoide também. Aqui, corticoide, dexametasona, 10mg de 6 em 6 por 4 dias.

Então, no primeiro momento, entra o corticoide para todo mundo, e aí, se crescer um meningococo ou uma listéria, tira. Se crescer um pneumococo ou hemófilos, mantém. Perfeito.