TdC 331: 5 Armadilhas em comunicação - más notícias e outros cenários

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tide Clinicagem, o seu podcast de atualização e revisão de clínica médica. Hoje com um episódio sobre as cinco armadilhas em comunicação. O meu nome é Flávio Barbieri. Eu sou Marcela Beleza. E eu sou o Thiago Arnoux.

Perfeito, gostei desse trio hoje. A gente conseguiu juntar dois geriatras e um grande ator, né? Lembrando que a gente acabou de passar pelo Oscar. O Brasil perdeu de ver Flávio sendo indicado depois de uma atuação brilhante como R0 do preceptor João Mendes. Quem não viu, veja no nosso Instagram.

Depois de ser humilhado pelo João Mendes, como um bom residente no primeiro dia, cá estou hoje, sendo membro da equipe multi, dois médicos e um ator, pra gente poder falar de um tema importantíssimo, que é comunicação, não é mesmo? Perfeito!

Vamos lá, né, gente? A gente resolveu escolher aqui cinco armadilhas de comunicação e não comunicação em geral em medicina, né? A gente, quando fala de comunicação, fala muito de comunicação difícil ou comunicação de más notícias, né? Vamos dar uma introdução sobre esse tema antes da gente ir direto para as armadilhas.

Vamos. Então, quando a gente fala de comunicação de más notícias, né? A gente precisa entender que você tem uma boa técnica sobre isso, e aqui a gente tá falando sobre técnica, você vai melhorar a percepção do cuidado do paciente. A família vai entender isso e o paciente também.

uma comunicação efetiva, vai diminuir conflitos ali no ambiente, vai permitir que o paciente e que a família consiga entender melhor todo aquele contexto, que é muito difícil, principalmente quando você está falando do processo de adoecimento, e também vai diminuir para a equipe como um todo, a equipe multi, para o médico.

a incidência de burnout, porque quando você está num ambiente conflituoso, a gente é muito demandado. Além de toda aquela demanda, a carga horária que já é alta dentro do emprego médico, a gente tem a demanda mental. Então, esses casos exigem muito da gente.

Com certeza. Então, quanto mais bem preparado a gente está para se comunicar com o paciente, que não interessa se a dificuldade é da notícia, do que a gente quer comunicar, ou do contexto. Será que é uma família que tem um contexto difícil, ou é um cenário de emergência que eu não tenho tanto tempo para me preparar? Aqui a gente tem técnica para abordar tudo isso, e é sobre todas essas etapas que a gente vai falar. Então, a gente tira aquele rótulo de...

Das más notícias ou da comunicação é difícil falar sobre comunicação aqui. Exatamente, é algo que pode ser aplicado tanto em comunicação de más notícias propriamente ditas, um diagnóstico oncológico, um tratamento que está falhando, mas pode ser aplicado também em outros contextos, como por exemplo um conflito, tanto entre equipe e paciente, assim como conflito entre equipes.

comunicação entre a própria equipe, então entre chefe e residente. Então o que a gente pode utilizar aqui, que a gente vai tentar transparecer para vocês essas ferramentas, elas são aplicadas em vários momentos e até por isso que o nosso episódio não chama comunicação de más notícias, né? É comunicação que você pode aplicar em más notícias. Isso aí.

E assim, como a gente falou, existe técnica para se comunicar. Então, muito se fala sobre como a comunicação ser um procedimento, né Flávia?

Exatamente, igual quando você está passando o cateter, você tem lá a técnica de Seldinger, e você não vai passar o cateter antes de ter passado o dilatador e o fio guia. Existem etapas que a gente precisa cumprir na comunicação para a gente poder dar seguimento. Não é simplesmente empatia ou bom senso, é uma técnica como qualquer outra, que existe aperfeiçoamento e existem diversas modalidades, né?

Acredito que a mais famosa entre o ambiente acadêmico é a metodologia Spikes, né? Que tenta fazer de uma maneira lógica e sequente a comunicação, sendo cada letra um momento da comunicação, né? Desde a ambientação até a introdução do caso, entender as informações dos familiares. Mas tem algumas críticas, tanto ao Spikes quanto a outras técnicas, por exemplo, ABCDE.

O nurse. E o intuito desse podcast é justamente a gente trazer uma comunicação além dos spikes. A gente pensar um pouquinho fora da caixinha e entender como as coisas funcionam pra gente poder replicar isso de uma maneira mais lógica, né? Isso. E sendo um procedimento, talvez a comunicação seja um pouquinho diferente no sentido das etapas, né? As etapas são um pouquinho mais fluidas do que passar um catéter. Às vezes elas vão e voltam. Isso é importante entender também.

E também entender que nem todo procedimento ocorre sem intercorrência. Então, a gente tem que se preparar também para as intercorrências no meio do caminho da comunicação, que são as nossas armadilhas aqui, então. Isso aí. Então, pessoal, é interessante aqui a gente elencar os pontos, essas armadilhas que a gente vai trazer aqui hoje. Então, a gente vai trazer cinco armadilhas, tá? A primeira é você justamente não estruturar...

o início da sua comunicação. Já a segunda é você querer já passar essa informação direto, passar a informação de bate-pronto, né? A terceira vai ser justamente você não saber identificar, você não conseguir refletir as emoções.

suas e do paciente ou da família que está ali com você. A quarta armadilha é você não conseguir reproduzir ou você usar uma linguagem que facilite esse paciente entender tudo isso. Ou seja, usar uma linguagem muito leigo, muito técnica. E a quinta armadilha é você não respeitar as pausas e o silêncio. Aqui a gente tem uma das principais armadilhas. Então vamos lá abordar todas essas armadilhas hoje. Começando da número 1, então.

não se preparar, né, ou não estruturar o início da comunicação. Então, a gente já entende aqui que a informação em si, a notícia de um diagnóstico, de um prognóstico, não é a primeira coisa que eu tenho que me preocupar, e sim com a minha preparação.

Isso, quando a gente fala dessa primeira armadilha, a gente está falando da fase da estrutura. Ou seja, tudo vai depender de como a gente vai se preparar ali naquele momento. Então, é a gente conseguir compreender, principalmente...

onde a gente está pisando. E acho que a principal coisa aqui é você entender bem o caso, entender bem o seu paciente, o contexto do seu paciente, a realidade de adoecimento, as relações familiares que esse paciente tem, as relações que ele desenvolveu com a equipe, o sentimento que a equipe tem em relação àquele caso, tudo isso é muito importante aqui nesse caso.

E a gente poderia fazer diversas analogias, cada um vai se lembrar aqui de diversos casos diferentes, mas é como se a gente precisasse aqui de um briefing, né? Ou seja, a gente pôr todos os pratos na mesa, todos os talheres aqui, para que todo mundo conheça o que está acontecendo. E a gente possa alinhar o conhecimento, os julgamentos, os pré-julgamentos que existem ali daquele caso, para que a gente não faça um improviso. É um pouco isso.

A gente não quer estruturar a comunicação, mas ao mesmo tempo a gente quer entender tudo que está acontecendo. E ainda dentro dessa armadilha, é importante a gente estabelecer que marcar um encontro com hora, motivo e lugar é muito importante para a gente poder fazer essa comunicação.

Óbvio que às vezes vai acontecer aquela famosa puxada no leito, né? Você tá passando ali no corredor e a família é cheia de dúvida, muitas vezes os familiares reunidos e eles te puxam e acaba virando uma comunicação improvisada, né? Mas o intuito é que a gente nunca faça isso. Se você tem uma informação importante, um diagnóstico, uma decisão clínica que será impactante, que será uma má notícia, é ideal que você comunique o momento pra se fazer essa conversa com a pessoa.

a pauta da reunião, justamente pra todos que são importantes estarem presentes e você ter um momento pra se preparar e o ideal é que você nunca vá sozinho porque pelo menos mais de uma pessoa da equipe médica não necessariamente médico, pode ser o apoio de uma psicóloga, de uma enfermeira, de uma assistente social, mas a comunicação ela é muito individual, fluida e muitas vezes oscilações do próprio comunicador

podem acontecer. Então, você pode acabar se envolvendo com o caso e ter dificuldades em passar a mensagem ou a pessoa que está recebendo a comunicação familiar ou paciente pode acabar não indo muito com a sua cara ou não entender direito a mensagem que você está passando. E é importante ter uma outra pessoa para te apoiar e poder entrar em caso você falhe na comunicação.

e tão importante quanto ao final da conversa você vai ter alguém para poder fazer um feedback. Então, ao final da conversa, da reunião, ter alguém para falar o que poderia ter sido feito de diferente, o que daria para ele ter feito melhor, é importante. Do mesmo jeito que quando a gente termina de passar um cateter, o que o seu preceptor sempre fala, ó, podia ter ido mais para a direita, mas não podia ter manuseado melhor o ultrassom, podia ter feito a disepsia melhor. Na comunicação é a mesma coisa.

É um procedimento de equipe, né Flávio? Exatamente, e ele também, o ideal, é que ele tenha um ambiente e um espaço que seja adequado para você poder fazer uma comunicação. Óbvio, a gente sabe a realidade que muitas vezes os serviços vivem, tem lugares que não tem uma sala de acolhimento, que às vezes a comunicação é feita no beira-leito, mas o ideal é que sempre que possível isso seja feito num ambiente calmo.

com todo mundo sentado e cada um posicionado da melhor maneira pra que você possa fazer uma comunicação sem intercorrência. Porque ninguém merece você estar no ápice ali das emoções, tentando fazer um acolhimento difícil muitas vezes e de repente alguém te chama porque tá tendo uma parada ou alguém te puxa porque alguém tá gritando porque pediu uma medicação, porque tá faltando carimbo. Então o ideal é que você sempre seja feito num ambiente recluso e com um horário reservado pra isso.

Telefones silenciados, por favor. Por favor. Exatamente. Boa lembrança. E pra tentar exemplificar isso, a Marcela, ela trouxe um caso pra gente que ela tá vivendo agora, não é mesmo, Marcela? É, então, é super fácil, na verdade, a gente pensar sobre essas comunicações mais difíceis, né, mais desafiadoras.

Então, para trazer um exemplo de como se preparar para uma notícia que muda prognóstico, a gente pode imaginar, por exemplo, um paciente que esteja internado num hospital por uma infecção urinária associada a um câncer de próstata, que ele não tem performance para operar esse câncer, né? E ele internou, ele fez o primeiro ciclo de antibiótico, foi refratário, a bactéria adquiriu resistência.

E agora está no terceiro ciclo já de antibiótico, está estável, saiu da UTI e caiu nas suas mãos na enfermaria. Então aqui você já tem todo esse background do paciente, do contexto de fragilidade de um paciente que tem um câncer em atividade, sem proposta curativa, com complicação e um cenário de refratariedade.

Então, tudo isso você já analisou no prontuário, você entrou no quarto, conversou com o paciente, conversou com a família e agora você vai propor uma reunião sobre próximos passos com o paciente e com a família, considerando todas essas armadilhas aqui de preparação. E aqui, Marcela, a gente vai entrar na nossa segunda armadilha.

Que é querer passar a informação direta. É querer entrar no quarto e já falar que não tem outro antibiótico, não é mesmo? Exato. Porque essa é a vontade, né? A gente vê esse prontuário, peguei esse paciente aqui, é uma ITU multiresistente, não vou sem performance, eu preciso falar isso para a família, eu preciso falar isso para a família. Fica essa angústia, né? E a armadilha é se segurar.

Você despeja a informação achando que o paciente vai processar a informação de forma lógica, que nem você tá processando tudo aquilo ali. E aí é o momento que a comunicação ou a má notícia vai ser percebida pelo paciente, é o impacto inicial, que é a grande armadilha aí.

Beleza, gente. E isso de falar que é claro que vai dar errado, pode parecer um achismo, mas tem muita ciência por trás disso, né? Por que o médico, o profissional de saúde chegar direto com a informação, com a parte racional, no começo da conversa, pode dar errado, né?

É, então, Marcela, quando a gente fala disso, né, aqui fica um pouco de neurociência e tentando simplificar, é como se a gente tivesse ali uma curva de ativação emocional, digamos assim. Você e o paciente meio que estão começando juntos ali, todo mundo só sabe que existe um processo de adoecimento, né, afinal está ali o paciente no hospital.

e de repente o médico está vindo com um processo completamente lógico, é ali onde a gente tem a atuação do córtex frontal, a organização das informações, e de repente você tem uma má notícia, uma comunicação ali de uma má notícia, em que o paciente, ele tem...

uma percepção, de repente, tá chegando aquilo nele. E ele não vai estar agindo com o córtex frontal, que nem você, né? Equipe médica, né? Equipe de saúde. Ele vai estar agindo com a amígdala, ali, o centro das emoções. A emoção aflora, e aí tem o instinto mais primitivo do ser humano, né? Então, nesse momento...

A gente vai ter o sistema de luta e fuga ali. Eu preciso sobreviver, eu preciso reagir àquilo. E não entender de forma lógica o que está acontecendo, o que aquela má notícia representa. E é isso que a gente precisa corrigir um pouco. É nessa armadilha que a gente não pode cair, né, Flávio?

Exatamente. E a gente tem que entender como que eu posso começar essa conversa, porque tentar começar a conversa com dados técnicos, tentando já apresentar prognóstico, já apresentar a informação que você quer realmente transmitir, que não tem mais antibiótico, que não dá pra operar, que não tem quimioterapia.

você vai estar querendo usar o córtex frontal em um momento que o paciente está 100% numa resposta amígdala. Então, ele está 100% respondendo com um meto ou respondendo com luta ou fuga. Então, você não vai ter um sucesso na sua comunicação se você tentar dessa maneira.

Tá bem, então a gente entende a armadilha, entende que colocar no paciente a esperança de uma resposta racional num primeiro momento não é o ideal, mas então qual que é o ideal? Como fazer o paciente se abrir para uma comunicação e para ele receber ali a notícia que a gente está querendo passar?

Esse é o grande ponto, Marcela. Se a gente fosse pensar na comunicação de uma maneira hierárquica, do chãozinho, do que eu preciso começar para o final, que é onde eu vou chegar, a gente deixa o final, que é onde eu vou chegar com uma cognição, igual a gente falou, não posso começar por ela.

vai ser sempre o final. E o começo, eu enxergo a emoção no meio, porque eu vou ter que passar pela emoção para chegar na cognição. E a base de tudo, onde a gente começa, a gente gosta de chamar de confiança. Por quê? Toda vez que eu vou fazer uma comunicação, a gente não consegue gerar empatia, a gente não consegue fazer um vínculo com alguém que a gente não confia. E Flávio, como é que eu vou construir a confiança de um paciente, ou construir a confiança da pessoa, da família, que eu estou tentando fazer uma comunicação?

você basicamente vai mostrar que vocês têm o mesmo objetivo em comum e que você está ali pronto para falar toda a verdade. E uma técnica física que faz bastante sentido do ponto de vista de neurociência, porque isso aumenta a formação de empatia e de vínculo.

é o olho no olho. Então, você sempre fazer a comunicação olhando pro olho da pessoa que tá sendo comunicada, seja o paciente, seja a família, isso melhora muito o vínculo afetivo. Isso já foi demonstrado em muitos estudos. E parece coisa boba, mas ninguém gosta de dar notícia ruim, Marcela. Toda vez que a gente vai dar uma notícia ruim, a gente às vezes quer ficar olhando pro chão, desvia o olhar, a gente se sente vergonha como médico tentando comunicar uma coisa que não é boa. Mas é importante você sempre manter o olho no olho.

E existem variações de como essa frase pode ser dita, né? Pra você mostrar que você vai falar toda a verdade e que você tá lá pelo melhor do paciente. Mas uma maneira que a gente costuma gostar e que é citado até no artigo da própria hierarquia da comunicação é você falar pro paciente que você vai falar toda a verdade, seja ela boa ou ruim.

E que tudo que vai ser falado naquela reunião vai ser pensando no que faz bem e no que faz sentido para aquela família ou para aquele paciente. Quando você começa a conversa assim, você abaixa as armas e a família entende que, opa, então a gente está todo mundo na mesma página e todo mundo pelo mesmo motivo.

Então, Marcela, eu olhei olho no olho, fiz meu vínculo de confiança, coloquei o nosso objetivo em comum e a gente sempre gosta de começar a conversa acessando a emoção com uma pergunta aberta, né Marcela? Perfeito. E aqui, quando a gente vai estudar comunicação de notícias difíceis, às vezes vem algumas perguntas do tipo, o que você está sabendo até agora? O que você já ouviu até agora?

Mas, de novo, essas são perguntas que vão acessar muito tecnicismo, muito histórico do paciente, muito histórico de saúde. E se a gente está querendo avaliar uma emoção, talvez a pergunta que valha mais a pena é...

Como você está se sentindo até aqui? O que te preocupa durante essa internação? O que você pensa sobre os próximos passos? E como você gostaria de seguir a partir daqui? Talvez isso seja um método mais efetivo do paciente falar o que realmente importa para ele. E você, como profissional de saúde, poder traçar um plano alinhado com isso. Ou...

Caso não seja possível alinhar o plano a essas vontades, aí a gente vai trabalhar para chegar num meio termo. Então, Marcela, retomando o nosso caso, só para citar como exemplo, então a gente tem um idoso frágil internado por uma sepse de foco fechado que não está respondendo ao antibiótico e como que eu vou comunicar isso para a família?

Então, primeira coisa, você vai preparar tudo, né? Que foi a nossa primeira armadilha. E depois você vai chegar no quarto, vai se identificar, vai olhar nos olhos das pessoas que você vai comunicar, vai fazer o seu vínculo de confiança, que eu vou estar aqui, falar toda a verdade, seja ela boa ou ruim. E tudo que a gente falar vai ser pensando no que é o melhor daqui pra frente. E você vai devolver com uma pergunta aberta.

O que te preocupa, o que te aflinge. Vendo tudo o que está acontecendo, o que você pensa daqui pra frente. E aí provavelmente nesse momento vai voltar as emoções. Vai voltar os valores, a pessoa vai responder falando eu tenho medo de morrer, eu tenho medo de ficar numa cama, eu tenho medo do que vai ser a minha família, eu tenho medo do meu cachorro que vai ficar sozinho em casa. Então nessa hora vai vir muita emoção. E aí que entra a nossa terceira armadilha.

Então, a terceira armadilha aqui que nós vamos ter é justamente não saber identificar e refletir as emoções que o paciente está apresentando para você. Ou seja, você na verdade não está conseguindo sintonizar ali na mesma estação que o paciente. Então, se a gente fosse explicar um pouco melhor, na verdade é quando você como médico, você como equipe assistente, para se defender de uma sensação de impotência, você adota uma postura fria.

É um pouco aquilo de você justamente não estar no olho no olho, você está desapegado enquanto o paciente está manifestando dor, enquanto a pessoa está manifestando sofrimento, enquanto o familiar está manifestando angústia. Então, em vez de você entender o que está acontecendo, compreender aquilo, exercer um pouco dessa empatia de conseguir entender o que o outro está passando,

você simplesmente não nomeia aquilo ali. Você faz essa dissonância, você vai pra outro lugar. Então, às vezes, o paciente tá falando sobre um sofrimento e você tá falando, ah, vai dar tudo certo. Em vez de você nomear aquilo do paciente, você tá assustado, você tá angustiado, né? É natural que você se sinta assim, né? Você respeitar o processo pelo qual o paciente tá passando e você conseguir, né? E justamente...

ressoar tudo isso. Não é você desapegar do sofrimento, pelo contrário. É você entender tudo aquilo que está acontecendo, pra que você consiga ir pro próximo passo. Você não pode se afastar da dor que o paciente está sentindo, do sofrimento que a família está expressando. É justamente você não discordar.

você não contra-argumentar. É você respeitar aquilo, você absorver aquilo e não interpor informações em relação a isso. Então, é você, na verdade, um pouco nomear a verdade do que o paciente que a família está passando. E aí, aqui, acho que vale a gente ressaltar mais exemplos, porque a comunicação é isso, é exemplo, né? O que você consegue trazer aí pra gente, Flávio?

Vamos tentar deixar um pouco mais lúdico, vamos trazer o exemplo do caso que a gente estava contando até agora. Então vamos supor que depois de você ter tentado acessar as emoções, a família voltou para você e falou, não doutor, a dona fulana é uma guerreira, ela já teve uma infecção parecida e melhorou.

E agora ela vai melhorar, ela vai sair dessa infecção. A primeira sensação que a gente tem muitas vezes é de revolta, é de desconforto, porque do ponto de vista técnico a gente sabe que isso não vai acontecer. Mas a grande maioria, unânime das vezes, a gente quer a mesma coisa que a família. Então acho que todo mundo queria que de repente a infecção magicamente sumisse, melhorasse, né? E ela saísse andando no próximo dia. Isso quer dizer que é o que vai acontecer?

Talvez não, mas você não pode, de maneira nenhuma, puxar a família para a realidade. A gente tem aquela falsa ideia de que se a gente tentar ressoar a esperança, a gente vai acabar trazendo uma falsa ideia para a família de que vai melhorar. Não, isso faz parte da elaboração natural do luto, porque o luto oscila. A pessoa vai entre medo e esperança. Muitas vezes a gente tem que dançar e refletir a mesma emoção.

Então, se ela te manifestar esperança, por exemplo, do caso que eu citei, você vai ressoar o mesmo sentimento. Então, se ela falou para você que ela tem esperança de que isso aconteça, você vai falar, é tudo o que eu mais queria. E eu vou estar aqui para presenciar junto com você. E é interessante isso, Flávio, porque muitas vezes a gente fica inseguro de verbalizar isso achando que está mentindo. Quando, na verdade, a gente não está. A gente ficaria, sim, muito feliz por um despejo positivo do paciente.

todo mundo aqui, quando quis ser médico, acho que já pensou, eu quero ser médico para ajudar o outro, eu quero ser médico para curar. Então, quando a gente vê esses relatos de pacientes com muita esperança e fica inseguro, a gente precisa ressoar e é fácil ressoar com isso. E depois, e conseguir a segurança e a confiança do paciente e da família, para também...

depois colocar o pé no chão, que é o nosso papel também como médico de ter estudado toda a técnica e falar, mas agora chegar num ponto de falar realmente a notícia que a gente tem, talvez até não assim não com um mas, mas quando a gente tiver a abertura da família pra isso depois de conseguir a confiança deles

Exatamente. E eu acho que aqui, pessoal, é importante ressaltar que não é um processo fácil, né? Às vezes você vai precisar ficar indo nesse ciclo de ressoar a informação que a família, que o paciente traz pra você diversas vezes.

porque não adianta você querer, a gente já falou sobre isso aqui, querer jogar a lógica, o córtex frontal, com o paciente que está na emoção. Então, às vezes, você vai fazer isso diversas vezes. A família vai falar sobre o milagre, você vai falar que você também gostaria sobre o milagre, a família vai falar que alguma coisa boa vai acontecer e você vai falar que também está torcendo para isso. E você vai fazer isso diversas vezes.

Até que em um determinado momento, essa família, esse paciente, ele vai ter essa expressão de confiança, essa abertura, que vai permitir que a gente possa dar o próximo passo. Mas até lá, não adianta querer entrar com lógica, entrar com confrontação com a emoção do paciente. Você aqui só precisa ressoar a emoção. É emoção com emoção, sempre lembrar disso.

E a gente pode usar de exemplo também o lado contrário. Vamos supor que eu fiz a pergunta aberta e a paciente ressoou uma outra emoção que não esperança. Por exemplo, ela me contou que ela está muito preocupada que a quimioterapia não está funcionando. Ela conta para você um sentimento de frustração. E você vai ressoar o mesmo sentimento, porque você também vai estar frustrado que a quimioterapia dela não está funcionando. Então você devolve com a mesma resposta. Você fala, poxa, também queria que as coisas tivessem sido melhor.

E tem que tomar muito cuidado com o mas. O mas no final da frase é o que mata o médico na comunicação. É o mas não melhorou, é o mais não vai acontecer isso, é o mais não é isso que aconteceu. Engole o mais. Termina. E um jeito legal de você continuar acessando as emoções é devolvendo com uma nova pergunta aberta. Então você voltou para ela ressoando a emoção, por exemplo. Eu também me sinto extremamente frustrado e queria que fosse diferente. Você quer me falar mais sobre isso?

E aí você deixa a paciente falar. Esse é o momento de ouvir, não é o momento do médico falar. E parece fácil, mas é muito difícil o médico ficar quieto. É isso aí, Flávio. É muito difícil mesmo. E a gente poderia ficar o dia todo aqui falando de exemplos e mais exemplos sobre isso. E é interessante aqui trazer uma ferramenta. A gente falou de instrumentos lá no início. A comunicação é um procedimento complexo. Tem etapas, tem ferramentas. E uma ferramenta aqui é o NURSE.

Então, quando a gente fala do NUS, o protocolo NUS é um mnemônico aqui, em que o N vai ser naming, nomear, o understanding, compreender, o R, respecting, respeitar, o S, supporting.

apoiar, e o E, exploring, explorar. Quando a gente fala de tudo isso, toda vez que a gente tem um exemplo, esse, por exemplo, você falou da frustração, ou a gente tem diversas outras situações, como, por exemplo, o medo de que, por exemplo, o caso do nosso paciente idoso, de que não vai dar certo, de que vai falhar o tratamento da infecção.

A gente pode aqui trazer o medo da morte, né? As familiares trazerem o medo da morte. Ou o paciente trazer o medo de morrer. E a gente vai tentar explorar com esse mnemônico. Então, no N, você vai tentar nomear essa emoção. O que é? O que você sente medo? Exatamente qual é o seu medo ali? É o medo de ter dor? É o medo de que vai ser algo ruim? Você vai tentar compreender. É natural. Qual de nós não vai ter medo de morrer, de passar por uma situação ruim?

Você respeitar esse momento do paciente, respeitar que ele está se abrindo com você. É você apoiar ele, o suporte, justamente de você o quê? Conseguir, diante desse paciente, de fornecer para ele um apoio. De que você está junto dele ali naquele processo.

junto da família. E você pode ainda explorar. O explorar é você trazer essa pergunta aberta de você querer falar mais sobre isso, do paciente falar o que ele realmente está sentindo. Então, aqui a ferramenta do NURSE é muito interessante para você conseguir fazer esses diversos ciclos em que você vai refletir na emoção do paciente, na sua emoção, até que vocês consigam estar sintonizados ali na mesma plataforma.

E aí é a partir disso que a gente vai precisar trabalhar. E aí eu acho que a gente aqui vai entrar justamente na armadilha 4.

Bom, gente, acho que passadas essas três grandes armadilhas, que acho que realmente até os estudos mostram, né? Que é o que os médicos, enfermeiros, profissionais têm mais dificuldade, né? Manter esperança, avaliar e acalmar a emoção. Agora a gente vai efetivamente para a comunicação do que a gente quer, né? A comunicação do prognóstico, do diagnóstico, enfim, para a parte racional da comunicação.

E como armadilha aqui, a gente tem a questão da linguagem, né? Usar de uma linguagem muito leiga ou muito técnica nessa fase não é o ideal. Aqui, Marcela, é o momento em que a gente vai começar a trazer o caso para dentro da conversa. Então, passei daquela primeira fase, que é a da confiança, fiz o vínculo.

olho no olho, passei pelo mar das emoções, então fui ressoando as emoções até elas acalmarem e agora eu vou entrar no campo da cognição. Então aqui eu vou apresentar o prognóstico. Então eu vou falar o que está acontecendo com o paciente e eu vou trazer isso de uma maneira prognóstica para a família. Então o que que vai acontecer e quais são as possibilidades, na verdade, né? Porque a gente nunca sabe, na verdade, o que vai acontecer muitas vezes. Então...

Essa é a hora que você vai começar a utilizar termos técnicos para traçar informação para a família. Então, aqui é importante que vocês não utilizem nem tanto português, porque se vocês utilizarem muito português, e português entenda, por exemplo, usar uma linguagem muito leiga, pode ser...

ser que você não consiga transmitir a gravidade do caso de maneira muito fidedigna e a depender do grau de instrução social principalmente se você está falando com uma família que tem um ensino superior ou que tem médicos e pessoas da área da saúde, eles podem até se sentir um pouco subestimados isso piora a comunicação. E o outro lado da moeda, você falar em excesso de mediques em termos técnicos você pode acabar acalhando que você não vai conseguir transmitir real a mensagem porque pode ficar

E principalmente se for uma família com um grau de instrução social um pouco mais baixo. Então o ideal é que você sempre vá traduzindo do Medicase para o português. Por exemplo, você está querendo comunicar que é uma sepse de foco urinário. Você fala, é uma infecção que estava no xixi e agora ela se generalizou e causou uma inflamação no corpo inteiro. E a gente chama isso na medicina de sepse de foco urinário. E aí você continua a sua comunicação e falando o prognóstico e é o caso da pessoa.

Sempre falando do presente, evitar ficar falando do futuro. O futuro vem na hora de prognosticar, né? Perfeito. Eu acho que tem um recurso aqui também que pode ser um grande aliado para a gente, que são imagens. Então, se a gente está falando de uma infecção de foco fechado, às vezes mostrar um ultrassom, uma tomografia, ajuda também o paciente. Claro, a gente precisa entender se o nosso paciente consegue compreender tudo aquilo.

Já aconteceu, já vi e funciona. Mostrar uma pneumonia complicada. Mostra o que é um pulmão normal e o que é um raio-x com uma complicação. Isso ajuda o paciente a entender o que está acontecendo. Ou se é um cenário de próximos passos, vai ser submetido ao procedimento. Tem paciente que gostaria de entender qual é esse procedimento. Também ajuda a mostrar um vídeo, mostrar o instrumento.

Uma intubação, um catéter, isso ajuda. São recursos de linguagem não verbal que ajudam. Isso, e eu até traria aqui, Marcela, porque às vezes a gente tem aquela falsa sensação de que o paciente não vai entender porque ele é leigo, né? Ou porque a gente está subestimando mesmo, existe uma subestimação intelectual. E isso, às vezes, gera até uma visão ruim para o paciente, né?

uma visão ali para ele de paternalismo, de que tipo, não estou fazendo parte. Então você trazer o termo técnico é importante, e aí sempre a gente só tem que ter esse cuidado de fazer essa ancoragem que o Flávio explicou aqui. Ou seja, você sempre fazer a ancoragem do termo técnico com o termo leigo, porque isso não só reforça ali que você está incluindo aquela família, aquele paciente no contexto hospitalar, você não está menosprezando ele.

Mas você está legitimando o conhecimento clínico e do paciente também, de que ele consegue compreender tudo aquilo que está acontecendo. Afinal, a gente está falando dele, do que está acontecendo com ele. Então, é você fazer essa ancoragem que é interessante. Então, você mostrar o procedimento, mostrar o material, tudo isso não é usar recurso demais. E a gente não pode subestimar, por mais que o paciente tenha um nível cognitivo, social, às vezes mais baixo, não significa que ele não entende.

Às vezes você fala muito mais sobre o que a gente está pensando do que o que o paciente está compreendendo. No final, a gente acha que quem entende mais da doença somos nós, né? Mas, na verdade, quem sofre tudo e vive tudo é o paciente. A gente tem que respeitar e entender isso, né?

E outra ferramenta muito legal da gente trazer na mesa, muitas vezes, são as analogias. Então, para ficar tudo um pouco mais lúdico, você fazer comparações, por exemplo, uma que eu gosto muito quando a gente vai fazer algum tipo de limitação de suporte, é usar a analogia do barco, que se eu segurar o barco muito forte, o barco quebre e afunda. E isso eu tento fazer um paralelo com o suporte invasivo num paciente frágil, num paciente que não tem indicação. E aí, para você tentar explicar, muitas vezes, que...

que você não está desistindo do paciente, você fala, não é que a gente não vai segurar o barco, mas a gente vai segurar devagar, protegendo ele e não fazendo com que ele quebre, que seria dar um antibiótico, fazer uma expansão volêmica, um trial de tratamento clínico. Então, você usar e abusar das analogias é uma coisa que vai muito bem também na comunicação.

E outra barreira importante que você pode encontrar na hora da comunicação são as barreiras de linguagem. Então você pode encontrar pessoas que têm alguma deficiência auditiva ou mesmo alguma deficiência de fala. Isso se faz muito presente nos pacientes neurológicos, muitas vezes afásicos, ou pacientes de outras culturas. Por exemplo, culturas de outras religiões, que muitas vezes não permitem contato de mulher com homem.

Talvez trazer uma pessoa estrangeira para fazer o intermédio da comunicação seja algo mais interessante. Então, é sempre importante a gente poder adenquiar as barreiras linguísticas à comunicação que você está realizando.

Perfeito, gente. Então, de novo, né? Passando todas as armadilhas. Passamos pela preparação, pelas emoções, adequamos a nossa linguagem e conseguimos passar a nossa informação, né? A gente falou do diagnóstico, a gente falou do prognóstico. E depois disso, normalmente, vem um silêncio. Vem aquele momento que o paciente e a família precisam absorver todas essas informações. E aqui é a nossa armadilha, né?

Muitas vezes o médico cai, que gosta de falar demais, de interromper e não respeitar o silêncio. A armadilha é não respeitar essa pausa, não é respeitar o silêncio. Isso aí, Marcela. Se a gente for falar um pouco mais dessa parte, a gente chega no momento da ânsia de finalizar a tarefa. E aí pode cair nessa armadilha de ficar falando sem parar. Às vezes jogar uma informação que volta...

lá para aquilo que a gente comentou, que traz um impacto novamente. E aí a gente ativa aquela fase de emoção do paciente, a luta e fuga, porque você está trazendo algo impactante. A gente ressoou a emoção e, de repente, trouxe ali lógica novamente e não deixa de ser uma má notícia, uma comunicação difícil. E o cérebro do paciente, muitas vezes, ele não vai absorver aquela quantidade.

E aqui vem a importância da gente suportar a pausa e da gente não desprezar o silêncio terapêutico. Ou seja, é você entregar a notícia ali em pequenas doses, digeríveis. E entender que o silêncio, ele não é um vazio, ele é um momento de processamento. Ele é um momento ali que o paciente, ele tá conseguindo compreender.

digerir. A cognição dele você tá permitindo trabalhar e não só a emoção. Então você ressoou a emoção e agora você tá permitindo essa digestão da cognição. E aí sim é que a gente pode voltar com alguma pergunta aberta, como a gente já falou ali de novo. O que que você entendeu do que eu falei até agora? Ficou com alguma dúvida? É como se você fizesse uma checagem ali do que que aconteceu.

Isso é muito interessante. Essa checagem de ficou alguma dúvida? De novo, aqui tudo a gente está trazendo embasado em estudos e tem estudos que demonstram que esse silêncio diminui aquelas perguntas do final da consulta, de quando você está indo embora. Mas, doutor...

Então, deixar esse silêncio permite que o paciente elabore tudo isso e traga realmente algumas dúvidas sobre todo o processo do adoecimento ou até elabore melhor as emoções, percebendo o que é importante para ele e te trazendo também mais informação.

Isso, e se eu fosse trazer aqui uma regra de ouro pra esse momento, era que além da gente respeitar esse tempo, né, depois de uma informação impactante pro paciente ter esse momento dele, é que a gente permita que seja o paciente a romper o silêncio, e não a gente, dele trazer...

aquilo ali, o que que tá angustiando ele, o que que ele entendeu, o que foi que ele processou. E aí a gente faz esse ajuste e o retorno da informação baseado no que o paciente te trouxe e não no que você quer trazer ali pra conversa.

E é aqui que a gente começa a entender porque isso aqui se chama hierarquia da comunicação. Por quê? A hora que você soltar a informação impactante, que é o prognóstico, o diagnóstico, muitas vezes essa pessoa vai descer na nossa escadinha. Ela vai voltar para a emoção, muitas vezes até para a confiança.

E é a hora que você para, volta, porque o córtex frontal desligou, volta para a amígdala e volta a ressoar a emoção. Se a pessoa reagiu com medo, você reage com medo. Te assustou? Eu também fiquei assustado. Eu não queria estar te dando essa notícia. E volta com a pergunta aberta. Quer me falar mais sobre isso? E aí, quando as emoções acalmaram de novo, você volta para a cognição e continua a elaborar.

o seu plano terapêutico, o objetivo de cuidado, ou aquilo que você ainda precisa comunicar ou elaborar com o paciente. Mas o ideal é que se chame hierarquia da comunicação, porque muitas vezes o paciente vai oscilar. Você vai descer do cognitivo para a emoção e vai ter que subir de novo. Nunca é uma linha reta, é sempre uma confusão a comunicação.

Isso é o que você falou, é respeitar a hierarquia. E voltar para o que a gente já comentou aqui várias vezes, é ressoar emoção com emoção, é não atropelar. Entrou cognição, então aí você pode fazer isso também. Mas deixar que isso venha do paciente, é você nunca rebater a emoção do paciente com cognição. E a gente fazendo esse ajuste e esse retorno, é a partir disso...

respeitando o silêncio, respeitando as pausas, entendendo que isso é terapêutico, acho que isso é a reflexão que a gente precisa ter, que a partir daí é que a gente vai construindo essas informações junto do paciente.

Beleza, Tiago? Então fechamos as nossas cinco armadilhas. Mas para a gente recapitular e tentar fazer um breve resumo para o nosso ouvinte, eu vou começar então pelo resumo da nossa primeira armadilha, que era não estruturar o início da comunicação. Lembrar de sempre fazer aquele briefing com a equipe, coletar o maior dado.

possível, tentar juntar as informações necessárias, sempre tentar comunicação em duplas, num ambiente adequado, evitar barulho, locais que você tenha interrupções, tirar aqueles rótulos tóxicos da equipe, né? Então, paciente problemático, a família que sempre é conflituante, tenta ir sempre neutro e marcar esse encontro antes, né?

Perfeito. A segunda armadilha foi querer passar a informação direto. Quando a gente comunica, a gente normalmente tem ali uma notícia a ser passada e a armadilha é querer se afobar ali na comunicação. Então a gente vai evitar ser racional nesses momentos que são, por natureza, muito emocionais. Nesses momentos de comunicação mais difíceis, lembrar que o córtex frontal não vai funcionar.

O paciente e a família vão ser só emoção e a gente precisa muito mais acolher essas emoções, sintonizar com elas e saber iniciar essa conversa e preparar o terreno. Nesse sentido, saber fazer as perguntas corretas, né? O que importa para o paciente, como ele está se sentindo, o que está preocupando ele. É uma boa maneira de começar essa comunicação.

Isso, pessoal. E aí vem justamente a terceira armadilha, né? Quando esse paciente começa a comunicar, né? Você não saber identificar e refletir essas emoções. Então, quando ele comunica essas emoções, você precisa ressoar essa emoção. Você não pode...

ficar vago, você não pode ir pra outro lado ou tentar racionalizar. É realmente você sintonizar, você ficar ali no mesmo polo do paciente. Então, se ele tá te falando sobre uma emoção a partir dessas perguntas mais abertas que a Marcela falou aí na segunda armadilha, você ressoa, você reflete essas emoções.

A quarta armadilha, que é evitar usar a linguagem muito leiga ou muito técnica, então sempre fazendo a brincadeira de traduzir do mediquês para o português, então é uma bactéria que está no pulmão, causando uma pneumonia, e a gente chama isso de sepse de foco pulmonar. Evitar ser muito leigo e evitar também ser muito técnico para tentar não fazer ruído de comunicação e empoderar o paciente, porque no final das contas é ele que está sofrendo a doença.

Por último, a quinta armadilha foi sobre não respeitar pausas e silêncio. A gente sabe que essas pausas e silêncios, um, vão acontecer, e dois, são importantes para o paciente, para a família, refletirem sobre a informação que foi passada, ajustarem as suas emoções e trazerem muita informação também sobre dúvidas, sobre angústias e sobre próximos passos.

E se eu pudesse deixar, Marcela e Flávio, só uma coisa que é importante para os ouvintes entenderem é comunicação eficaz não é uma questão de dom, de habilidade que a pessoa nasceu com aquilo, ou da especialidade que ela fez. Não, vamos lembrar o que a gente comentou no início.

como se fosse um procedimento clínico, estruturado, que você não só pode, como deve treinar cada dia mais. E assim você vai melhorar e conseguir ter uma habilidade boa para você estar passando o melhor para os seus pacientes e para os familiares deles. Excelente lembrança, Tiago. Uma outra coisa também que tem a ver com essa questão de ser um procedimento treinável é que muita gente acha que pode demandar muito tempo.

Mas quanto mais a gente estuda e mais a gente pratica, mais eficiente a gente fica na comunicação. E tem muito estudo aí demonstrando que não aumenta tempo de consulta a gente fazer uma comunicação efetiva de notícias difíceis. E a gente vai estar deixando elencado aqui a bibliografia...

principal, da onde a gente tirou tudo isso que a gente está trazendo para vocês, né? A gente não inventou nada, tudo é baseado em muita ciência e muito estudo. Tem um artigo muito importante que é o nome e hierarquia da comunicação, que a gente vai estar deixando o link para vocês poderem estar acessando e lendo com mais detalhes. Afinal, é muito difícil trazer em um podcast tudo sobre comunicação. Fica aqui o nosso primeiro salve já, né? Para o doutor Daniel Forte. Uma grande inspiração para esse podcast que saiu agora.

Espero que ele ouça esse podcast e fique orgulhoso. Isso aí. Fechou, gente? Vamos para os nossos salves secundários do episódio, então, gente? Vamos lá, Marcela.

Meu salve de hoje, então, vai pra minha noiva, meu amor. Pra você, Rayara. Sem pressão. Bom salve, Rayara. Sem pressão nenhuma. A gente sempre gosta do correio elegante aqui do TDC.

E o seu salve, Flávio. O meu salve, aproveitando que eu tô gravando meu primeiro podcast sobre paliativo, eu tava um pouco ansioso, mas o meu primeiro salve vai pra minha panelinha do paliativo, a panela do gordinho. Salve pra Alice, pra Ana, pra Bárbara, Dalvinha, Rodolfo e Luísa. Saudades de vocês, time. Um salve sem explicações pra esse nome. Sem explicações.

Meu salve vai para as minhas parceiras também, de muita comunicação difícil, muita notícia difícil. As queridas geriatras Camila Medeiros, Luísa Murassi e Raíssa Caroline. Vocês foram minhas companheiras de geriatria no hospital que a gente trabalhou. E a gente dividiu muito perrengue aí nessa vida. Salve, pessoal. Salve.

E é isso, né, gente? Fechamos aqui. Fechamos, fechou. Deixando a sessão de comentários aberta e lembrando todo mundo que ouviu o podcast de acessar as nossas plataformas, Instagram, TikTok, YouTube, o Guia TDC, que tem mais conteúdo de paliativo também por lá, incluindo comunicação. Aproveitem para acessar, conhecer e assinar também. Fechou? É isso, pessoal. Valeu, falou. Valeu, valeu, valeu.

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico. Essa é uma produção do Bixi de Coiaba.