TdC 330: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) - 5 clinicagens

Olá, ouvintes! Começando mais um episódio do Tad Clinicagem, seu podcast de revisão e atualização em clínica médica. Meu nome é Enio Macedo. Eu sou o Matheus Sezende. Eu sou o Iago Jorge. Boa, galera! E hoje a gente sentou aqui para conversar sobre um tema um pouco difícil, né? Que é insuficiência cardíaca de inflação de digestão preservada. E daqui para frente a gente vai falar só ICFEP, né?

É o apelido dela, mas antes de ir pro episódio, tem um assunto que tá na cabeça das pessoas nessa época do ano. A gente tem que começar todos os episódios do CDC por esse assunto. Qual é? O BBB. O que vocês estão sabendo aí? Quem que tá ganhando? Não tô por dentro não, viu? Rapaz, tô nem assistindo. Tem que esperar o Pedro pra contar pra gente como é que tá. Então, próximos episódios, aguardem que o Pedro vai trazer todas as novidades do Big Brother. Agora sim, a gente pode começar a falar de CFP.

Bom, agora que a gente já introduziu aí com o BBB, né, Iago? Vamos falar de como que a gente vai estruturar aqui o nosso episódio. A gente resolveu dividir o nosso episódio em cinco clinicagens. Então, primeiramente, a gente vai falar o que é ICFEP. Segundo, a gente vai falar sobre como fazer a investigação inicial. Terceiro, sobre o papel dos scores. Quarto, diagnósticos diferenciais importantes aqui dentro da ICFEP. E quinto, falar um pouco sobre o manejo.

Então, começando com a primeira clinicagem, fala aí pra gente, Thiago, o que é a ICFEP? Aí, Enio, a gente vai invocar agora a definição universal de insuficiência cardíaca. A definição de insuficiência cardíaca sem ser exclusivamente da ICFEP. Beleza, e qual que é? É uma síndrome caracterizada por sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. São aqueles mesmos lá dos critérios de Framingham, né?

Dispiné paroxística noturna, turgência jugular, dispiné aos esforços e por aí vai. Beleza. E isso acontece decorrente de anormalidades, alterações na estrutura ou na função cardíaca. Beleza. Em que você tem uma evidência objetiva de que a congestão do paciente é de origem cardíaca. E isso é corroborado por biomarcadores, por exemplo, o BNP ou então também outros exames diagnósticos como o ecocardiograma transtorácico.

Beleza. E no caso aqui da ICFEP, além dessa definição universal de insuficiência cardíaca, a gente tem que ter um A+. O que é? O A+, é o A+, de 50%. Então, a fração de ejeção calculada pelo ECO, maior ou igual a 50%. Show de bola.

E a terceira e última característica de um paciente com ICFEP é que você não pode atribuir esses sintomas a uma causa sobrejacente, seja uma cardiomiopatia, uma doença valvar, uma doença pericárdica, entre outras possibilidades.

E puxando agora o que você falou, Iago, da fração de ejeção acima de 50%, aqui a gente está diferenciando da ICFER, que é aquela com a fração de ejeção menor que 50%, e isso vai implicar na fisiopatologia da doença também. A gente acabou tendo uma mudança do que a gente entendia no passado, de um modelo mais focado na hipertensão arterial sistêmica e numa...

a rigidez do ventrículo para algo mais multiorgânico atualmente, não é isso, Enio? É isso mesmo. Tanto é que isso reflete no perfil do paciente, né? Geralmente o paciente que termina essa benesse diagnóstico de CFEP, muito comumente ele tem multimorbidade. Então é um paciente geralmente mais idoso, com obesidade, sinemia metabólica, hipertensão, deslipidemia. Então o que tudo isso tem em comum? Acho que o grande ente que une todas essas condições é a inflamação.

Hoje a gente entende que a inflamação tem um papel central, né? Essas citocinas vão ter um papel central ali na fisiopatologia para que esses pacientes tenham um aumento na pressão de enchimento e que, portanto, desenvolva a síndrome de insuficiência cardíaca. E aí, Matheus, para isso aqui ficar bem gravado para a gente, né? A gente pode traçar um paralelo da seguinte forma.

Então, a ICFEP é uma doença em que o problema acontece primariamente no coração e as repercussões disso vão ser sistêmicas. Por outro lado, quando a gente está falando na ICFEP, nós temos um pacote de condições sistêmicas que, por sua vez, vão tornar o coração uma vítima e que daí em diante esse paciente vai apresentar a clínica de insuficiência cardíaca. Show de bola!

Essa distinção, Enio, acho que é fundamental para a gente traçar esse perfil dos pacientes. Acho que facilita muito a entender o perfil da ICFE e o perfil da ICFEP. Acho que vale lembrar também que a gente já tem um podcast de tratamento da insuficiência cardíaca, que é o episódio 309, que também tem a participação ilustre aqui do nosso cardiologista Matheus. Boa! O episódio ficou bem legal, pessoal. Show de bola, confiram lá.

Beleza, então agora vamos para a segunda clinicagem, Enio, que é sobre a investigação inicial de um paciente com suspeita de CFEP. Beleza, e aqui a gente tem, a gente vai falar principalmente de dois exames, dois grupos de exames. Um são os biomarcadores séricos e...

O outro que é o ecocardiograma. Começando aqui com os biomarcadores, a gente está falando aqui dos peptídeos natriuréticos atriais, que são dois que a gente pode dosar aqui, que a gente usa na prática clínica, que é o BNP e o NT-proBNP. Eles servem para corroborar a nossa hipótese, se eles vierem elevados, de que de fato se trata de um quadro de insuficiência cardíaca.

Mas muita atenção, apesar de eles terem esse papel de ajudar a corroborar, um BNP elevado, ele não é necessário e nem suficiente para o diagnóstico de insuficiência cardíaca de fração de ação preservada. Explica melhor aí, sobre essa questão de ele não é suficiente nem necessário.

Primeiro, ele não é necessário. Por quê? Porque estudos mostram que de 20% a 30% dos pacientes com ICFEP, eles vão ter valores normais, falso negativos de peptídeos natriuréticos atriais. Por que isso acontece? Várias condições podem diminuir os valores do BNP. E aqui eu queria destacar uma em especial, que é a obesidade. Então, a obesidade está associada com níveis de BNP menores. A ideia aqui é que os adipócitos conseguem metabolizar essas moléculas.

E lembrando que obesidade é um fator de risco, de certa forma, para a ICFEP. Então, é relativamente comum nessa população. Perfeito. E existem outras condições, inclusive existe uma deficiência de BNP. Então, tem paciente que não vai produzir, de fato, BNP. Então, você não espera encontrar isso elevado nessas pessoas.

E quando eu falo que o BNP não é suficiente para o diagnóstico, é porque o fato de você encontrar um BNP elevado não significa necessariamente dizer que aquele paciente tem insuficiência cardíaca nem insuficiência cardíaca de fração de ação preservada, porque existem falsos positivos desses exames.

E aqui eu queria destacar várias condições que podem falsamente elevar o BNP. A própria idade avançada, pessoas do sexo feminino, pessoas com fibrilação atrial, com disfunção renal, todas essas vão ter um BNP mais elevado. E no contexto hospitalar, várias outras condições também elevam o BNP. Por exemplo, tromembolismo pulmonar.

sepsis, doenças pulmonares, outras mais graves, anemia. Então, perceba que só ter o BNP elevado não vai ser, então, suficiente para o nosso diagnóstico. Então, a gente tem que utilizar o exame, mas utilizá-lo com sabedoria. Falando um pouco dos valores, acho que vale pontuar que tem cortes de BNP e pró-BNP para o cenário agudo e outros cortes para o cenário não agudo. Beleza.

No cenário agudo, o corte do BNP é até 100, o valor da normalidade, né? E do NP pró-BNP é de até 300. Beleza. E do não agudo? O BNP no cenário não agudo, a normalidade vai até 35 e o NT pró-BNP vai até 125. Lembrar que existem interferentes aí que podem elevar esse valor, diminuir um pouco mais. Por exemplo, fibrilação atrial aqui, que é bastante comum de encontrar nesses pacientes.

E utilizar o BNP, o NT para o BNP, como se fosse uma curva para a gente guiar a descongestão do paciente, isso me ajuda de alguma forma? A gente tem ensaios clínicos mostrando que não, tá, Matheus? Então, os ensaios clínicos Guided e Prima 2, que avaliaram tanto no contexto de paciente em um cenário agudo, quanto no cenário ambulatorial, mais crônico, eles viram que fazer...

curva de BNP para saber se a nossa descongestão está sendo efetiva não nos ajudou. Então, não espere que um paciente esteja seco somente quando o BNP entrar dentro da faixa da normalidade, porque pode ser que aquele paciente nunca normalize o BNP dele mesmo que ele esteja lá fazendo insuficiência renal por causa da furo.

E eu acho que esse é um conceito importante, né? Porque se o paciente está seco, euvolêmico, e ele mantém um BNP alto, o que isso está dizendo para mim é que esse paciente é mais grave. Ele marca um prognóstico pior, diferentemente daquele paciente que atingiu a euvolemia, normalizou o BNP, se tem um prognóstico melhor, mas não serve para...

guiar a nossa terapêutica, não ajuda. Aqui a gente vai se basear principalmente em parâmetros clínicos. Perfeito. Um detalhe também para ficar esperto em relação aos peptídeos natriuréticos é que se o paciente faz uso de sacubetrio vasartana, como ele é um inibidor da neprilisina, que é a enzima que vai degradar esses peptídeos natriuréticos, a gente não pode dosar o BNP. A gente só deve utilizar nesses pacientes a dosagem de NT para o BNP.

Boa. E lembrando, para quem quer se aprofundar mais nesse assunto, tem um tópico no Guia TDC, cujo título é Pepitídeos Natriuréticos. Vale a pena conferir. Boa. O link vai ficar aqui na descrição do episódio. Show de bola.

Vamos falar do eco, então, pessoal? No ecocardiograma, então, Enio, a primeira coisa que a gente vai avaliar, o primeiro parâmetro, a gente parte aqui da fração de ejeção. A gente está falando da ICFEP. Então, é aquela com a fração de ejeção maior ou igual a 50%. A partir daí, a gente avalia outros parâmetros que vão corroborar.

Esse aumento das pressões de enchimento do coração. Tá. E quais são esses parâmetros, Matheus? Aqui, indo um pouco na sequência de forma retrógrada e na anatomia, né? Então, a gente pode ter um aumento do volume do ato esquerdo. Depois, isso vai repercutir na circulação pulmonar, levando ao aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar, que é a PSAP. Beleza. Isso pode repercutir depois na válvula tricúspide, levando à insuficiência tricúspide e até à disfunção do ventrículo direito.

Existem alguns outros parâmetros um pouco mais finos da avaliação da diástole, que são a relação EI e E linha que a gente utiliza o software de dupla e tecidual, e o ecocardiografista pode fornecer isso para a gente no laudo, inclusive para depois a gente utilizar isso nos scores diagnósticos. Boa. E muitas vezes eles não entregam no laudo, os ecocardiografistas, esses parâmetros da diastologia, eles fazem uma interpretação, né? Dizendo se existe disfunção diastólica ou não, e qual que é o grau dessa disfunção diastólica.

perfeito. E isso é importante a gente pedir muitas vezes para o ecocardiografista mandar descrito, para ele entender que essa é a nossa suspeita e que a gente vai precisar desses parâmetros. Nem sempre quando vem descrito algum grau de disfunção diastólica no ecocardiograma, quer dizer que a gente fechou o diagnóstico aí de CFEP. Só pela própria idade do paciente ele vai ter algum grau de disfunção diastólica, mas a gente tem que levar em conta os outros parâmetros e a clínica do paciente.

Perfeito. Então, aqui vem mais uma frase de efeito, né? Que a disfunção diastólica, ela também não é necessária e nem suficiente para o diagnóstico, apesar de que se ela vier presente, ela corrobora. Então, é por isso também que talvez o pessoal mais antigo tenha aprendido o ICFEP como uma insuficiência cardíaca diastólica. Como o paciente, ele pode vir com uma disfunção diastólica ausente?

nesse ecocardiograma e ainda assim ter ICFEP, por isso que se trocou o nome de IC diastólica para IC de fração de injeção preservada, que esse é o denominador comum. E quando esse paciente não tem uma disfunção diastólica no eco, você pode encontrar outros parâmetros alterados que podem lhe fazer pensar também em ICFEP. Inclusive, N, tem estudos mostrando que até um terço dos pacientes com ICFEP não tem disfunção diastólica no eco, reforçando essa ideia de que isso não é necessário para a gente dar o diagnóstico.

perfeito, e não é suficiente porque pessoas mais idosas, elas podem ter disfunção diastólica e não ter ICFEP perfeito

Agora, indo para a terceira clinicagem, que é o uso dos scores na ICFEP. E aqui nós temos dois principais scores, que é o H2-FP-EF e o HFAPF. Aí, a primeira pergunta que a gente precisa entender é para que servem esses scores e quando a gente vai utilizar. Então, é para todo mundo, é para pacientes selecionados, tem algum que é mais usado do que o outro.

E aí, Matheus, o que você fala pra gente? Aqui, Iago, a gente vai entrar nos scores depois que a gente já tem um ecocardiograma, porque a gente parte do princípio que a gente tem uma fração de ejeção preservada. Existem alguns parâmetros que o score vai utilizar que são derivados do eco. E ele serve pra quê? Ele serve principalmente pra auxiliar no diagnóstico.

Ele acaba traçando melhor o perfil do paciente, como o Enio tinha falado, associado mais à obesidade, hipertensão e à idade, e ele coloca isso de uma forma objetiva. Então, aquilo que a gente já tem uma impressão mais subjetiva, ele consegue deixar algo objetivo para a gente.

E aí, acho que o objetivo é tentar estimar a chance desse paciente ter realmente um ICFEP. E aí, é um score, quanto mais pontos, aumenta a chance de o paciente ter ICFEP. Por exemplo, se ele tem mais que 6 pontos, vai ter mais de 90% de chance de ICFEP. Ao passo que se ele tem 0 pontos, é estimada uma chance de 14% de esse paciente ter ICFEP.

Isso falando do score H2FPF. Então, só recapitulando o que você passou agora, Iago, sobre esse score, depois que a gente definiu essa questão da fração de injeção acima de 50%, a gente vai calcular a probabilidade de ser ICFEP, e aí o paciente que pontua no score H2FPF.

De 0 a 1 fica muito improvável esse diagnóstico. No paciente que pontua de 6 a 9, a SFEP está praticamente confirmada. E no paciente de probabilidade intermediária, a gente vai ter que considerar aí talvez outros exames para tentar fechar esse diagnóstico, né? Aquele que pontuaria entre 2 e 5 pontos. E que exames que a gente pode fazer, Matheus?

Aqui a gente tem basicamente dois exames, Enio. Seria o ecocardiograma de estresse, que a gente avalia se durante o esforço a gente tem aumento daquelas medidas das pressões de enchimento do ventrículo. Ou um teste mais invasivo, que seria um cateterismo direito, é um teste hemodinâmico invasivo, que a gente mede realmente as pressões de enchimento no ventrículo. E aqui ajuda também para a gente até avaliar aquela questão da pressão sistórica da pulmonar elevada, fazendo até o diferencial ali com hipertensão pulmonar.

E aí acho que vale a menção, no caso do eco de estresse, colocar a observação que é para avaliar diástole. Então eco de estresse diastólico. E aí você falou, Matheus, do H2FPF. E o HFAPF, aquele segundo escopo?

Esse é um score um pouquinho mais complexo, que traz muitos parâmetros pormenorizados do ECO, tanto de avaliação de diástole quanto de tamanho de átrio e cortes diferentes também para os peptídes natriuréticos. Na prática, ele é um pouquinho mais difícil de ser aplicado, mas pode ser usado também.

E a lógica é a mesma, né? Você também vai ter um valor de baixa probabilidade, que descarta, alta probabilidade, confirma, e uma probabilidade intermediária que você precisa de exames complementares. Exato. Esse paciente que fica na meiuca aí, a gente precisa prosseguir, às vezes, a investigação. Boa, Matheus.

Eu acho que vale a gente ressaltar também que, apesar dos scores, eles brilharem o olho, né, quando a gente vai olhar para eles, eles não são 100% obrigatórios. Então, na nossa prática diária, corrida, de consultório, se você tem um paciente que, claramente, tem uma síndrome de insuficiência cardíaca, com peptídeo nato-urético, eco, rachis de tórax elétrico, que tudo aponta naquela direção, você não precisa aplicar o score para esse paciente.

A não ser especialmente para aquelas pessoas que estão começando agora a ver esse tipo de doença, ter uma insegurança ali, quer objetivar um pouco mais, aí tudo bem, né? Mas o score vai ser especialmente importante naquele cenário em que existe alguma margem de dúvida. Aproveitar que você está na mesa aqui, Matheus, tirar a dúvida aqui com o colega cardiologista. Na prática de vocês, quando o score vem intermediário, vocês de fato costumam pedir ecocardio com estresse diastólico ou cateterismo direito no dia a dia?

Aqui esses exames ficam muito reservados, Juven, até por uma questão de disponibilidade e por dificuldade de realizar mesmo. Querendo ou não, o cateterismo direito é um exame invasivo, você tem os riscos do procedimento, e o ecocardiograma de estresse não é tão simples assim de ser realizado. Na prática, muitas vezes, a gente acaba indo até para um lado de teste terapêutico, em vez de ir direto para esses exames. Boa! E uma outra dúvida, Matheus, que pelo menos acontece muito comigo na prática, é que esses pacientes...

Mas diferentemente daquele paciente puramente cardiológico da ICFER, ele vem com um pacote de um monte de coisa que pode causar dispineia. Ele tem obesidade, tem um baixo condicionamento físico, muitas vezes tem um histórico de tabagismo, um DPOC, e você não sabe se na realidade é o coração ou todo esse pacote que está causando a dispineia do paciente. Tem alguma coisa que eu possa utilizar eventualmente para poder trazer mais luz a essa dúvida?

Aqui a gente tem um exame bem interessante, Enio, que é a ergoespirometria, ou o teste cardiopulmonar de exercício, que é um exame não invasivo, que é feito na esteira ou na bicicleta, associado a uma espirometria. E aqui a gente consegue avaliar de forma mais integrada se essa dispineia, ela tem uma origem mais cardíaca, mais pulmonar ou até muscular durante o esforço. Top! Bom, bom saber essa informação. Guardar aqui no coração, então a ergoespirometria.

E agora vamos para a quarta clinicagem, que são os diagnósticos diferenciais de ICFEP. E aqui acho que o ponto central é investigar se a doença cardíaca desse paciente tem uma etiologia com tratamento específico. E aí que ele não se enquadraria no conceito de ICFEP.

Boa, Iago. Acho que é de boa prática que sempre que a gente estiver fazendo avaliação diagnóstica de um paciente com suspeita de CFEP, a gente pare e reflita um pouco se isso de fato é CFEP ou se é alguma outra condição que pode mimetizar a CFEP. Existem muitas que podem terminar passando batido.

Uma forma que eu utilizo para estruturar melhor esse pensamento é dividir tudo o que pode dar errado no coração de uma forma anatômica. Então, por exemplo, será que essa falta de ar desse paciente com esse espessamento miocártico não é devido a um equivalente anginoso, ou seja, a coronária que é o problema? Será que não é um problema do pericárdio, uma pericardite constritiva?

Será que não é um problema de uma válvula, uma estenose aórtica, por exemplo? E aí eu vou dar uma olhada no meu eco para ter um pouco mais de atenção nessas questões. Será que não é uma hipertensão pulmonar? Será que não é uma insuficiência cardíaca direita isolada? Uma insuficiência cardíaca de alto débito? Ou até mesmo um problema do próprio miocárdio? Quando a gente fala do miocárdio, né, Matheus? Muita coisa pode entrar aqui dentro desse balaio.

E aqui, Enio, depois de a gente excluir causas mais prevalentes, como doença coronariana, evalopatias e as doenças do pericárdio, existem algumas doenças que são específicas do músculo cardíaco, as miocardiopatias, que quando a gente está ali flertando com o diagnóstico da ICFEP, a gente tem que estar sempre atento para fazer o possível diagnóstico de alguma delas.

E essas são as mais difíceis, né, Matheus? Exato. E tem alguns fenótipos que podem levar a gente a pensar nelas. Como, por exemplo, a cardiomiopatia hipertrófica, que você vai acabar suspeitando por um espessamento septal geralmente assimétrico, com sinais de sobrecarga no eletrocardiograma. Beleza. As cardiomiopatias restritivas, como a amiloidose, doença de Fabry e hemocromatose. Aham.

E temos também algumas outras, como sarcoidose, que já fazem um padrão mais inflamatório. Beleza, aqui eu acho que a gente dá um destaque um pouco maior para a amiloidose. Aqui a gente não está falando nem tanto daquela amiloidose lá da hemato, amiloidose AL, mas sim da amiloidose que costuma afetar mais o coração, que é a amiloidose ATTR, não é isso? Como que a gente suspeita, por exemplo, a amiloidose, Matheus?

Aqui a gente tem alguns red flags, né, Enio? Que são um espessamento difuso do miocárdio. Geralmente isso é discordante do eletrocardiograma, que acaba demonstrando uma baixa voltagem no eletro, já que essa é uma doença de depósito, e não por aumento da espessura do músculo em si. Beleza? Temos também acometimento sistêmico dessa doença, principalmente com neuropatia periférica, como síndrome do túnel do carpo, estenose do canal lombar, e até ruptura do tendão do bíceps.

E existe um achado mais específico do ecocardiograma, que é observado através do strain global longitudinal, que na amiloidose acaba poupando o ápice do coração. E quando a gente observa o resultado do exame naquele bullseye, temos o chamado apical sparing, que é esse poupamento do ápice do coração no acometimento da amiloidose.

Boa. Lembrando que isso não vai ser visto em todos os ecocardiogramas, tem que ser um ecocardiograma com uma software e um profissional com treinamento específico, que é o eco com strain. Exato. E aí uma dúvida que às vezes aparece, né Matheus, você falou que a elevação da pressão sistólica da artéria pulmonar é algo que é comum nos pacientes com ICFEP.

Mas eu também falei agora há pouco que isso pode ser um diagnóstico diferencial. Então, o paciente pode ter uma hipertensão pulmonar primária, idiopática, ou então por uma doença pulmonar, tipo um DPOC, e terminar refletindo ali com o corpo pulmonar. E isso ser a causa da congestão sistêmica do paciente. Aquilo não é ICFEP. Na realidade, é uma hipertensão pulmonar, né? Como que eu diferencio, então, o paciente que tem o problema, principalmente a hipertensão pulmonar, ou que é um ICFEP de fato?

Aqui, quando a gente fala da PSAP elevada na SFEP, a gente está pensando num tipo de hipertensão pulmonar que seria o tipo 2, aquela relacionada a uma doença do coração. Geralmente, a gente observa primeiro uma repercussão no coração do lado esquerdo. Então, inicia ali com alterações da diástole, aumento do átrio esquerdo, e isso repercute de forma retrógrada na circulação pulmonar e depois no coração direito.

Então, a gente costuma ter essa sequência, acaba sendo mais clássico para a gente tentar diferenciar dos outros tipos de HP. Quando a gente fica muito na dúvida, a gente pode partir para outros testes até mais invasivos, como o próprio cateterismo direito que a gente já citou. Perfeito. Então, você está me dizendo que se tem doença do lado esquerdo, é mais provável que seja um ICFEP. Mas se eu só vejo doença do lado direito, opa, acendeu o alerta aí que pode ser um problema da circulação pulmonar. Exatamente.

E agora vamos para a quinta e última clinicagem, que é o tratamento da ICFEP. E aí, como quase tudo na medicina, o tratamento é dividido em não farmacológico e farmacológico. Estamos aqui com o card e com o geriatra. Então vamos dar a palavra primeiro ao geriatra para falar do não farmacológico. Depois a gente conversa com o Matheus, nosso card, para trazer a parte farmacológica.

Bom, em relação ao tratamento não farmacológico, por incrível que pareça, exercício físico e dieta hipocalórica melhora a qualidade de vida desses pacientes, se achado de um ensaio clínico chamado Secret Trial, que não é um segredo, né? Uma grande surpresa. Exatamente.

Então, é super importante encorajar isso, não somente por causa da ICFEP, mas para promoção em saúde em geral. Além disso, em paralelo, a gente tem que também tratar as comorbidades dos pacientes. E aqui, lembrando que é um perfil de pacientes que costuma ter bastante comorbidade. Então, lembrar aqui da fibrilação atrial, tratamento de obesidade, hipertensão, diabetes e assim por diante, que vai entrar aqui dentro do escopo de um cuidado integral desse paciente.

Beleza, Enio. Agora vamos para o tratamento farmacológico. E aí, acho que uma questão central é qual é o nosso objetivo com o tratamento farmacológico no paciente com ICFEP. Aqui vale lembrar que existem drogas, quatro drogas principais, que na IC, difração de ejeção,

reduzida tem como objetivo redução de mortalidade. E na ICFEP? Qual o nosso objetivo com o tratamento farmacológico? Aqui na IC de fração de injeção preservada, Iago, a gente não tem demonstrado nos estudos uma redução de mortalidade com as medicações. Apesar da gente ter tido uma revolução recentemente no tratamento da ICFEP, isso tudo foi puxado por hospitalização e melhora de qualidade de vida, que são desfechos importantes, mas a gente não conseguiu atingir ali redução de mortalidade.

E nem a furo, Matheus. Aqui é o grande dilema dos cardiologistas, né, Iago? A gente não tem nenhum estudo também da furosemida que mostra que reduz a mortalidade em nenhum contexto, nem na estética de fração de ejeção reduzida, mas no coração do cardiologista a gente imagina aí que pela plausibilidade biológica e clínica de que a gente observa que a congestão importante...

traz pior desfecho para o paciente. Quando a gente consegue medicamento que traz o paciente para a euvolemia, a gente imagina que tem um benefício, mas a gente nunca conseguiu comprovar isso por estudos. É, e acho que até seria difícil, né, você aprovar um estudo desse, né? Já pensou, você vai randomizar pacientes com gestos, em que um lado vai fazer furosemida, o outro lado não vai fazer furosemida? Sabe, é difícil realmente a essa altura do campeonato esse tipo de estudo, né?

E realmente chama a atenção que os cardiologistas defendem muito essa ideia, claro, de forma não científica, de alguma forma, mas eles defendem essa ideia de que a afrosemida muito possivelmente tem um impacto em reduzir mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. Então, aqui só para ficar muito claro, o paciente está com gesto, em geral cai bem a afrosemida. É como...

minimamente um adjuvante no tratamento dessa congestão. Beleza, agora falando desses medicamentos aí que mudam a trajetória da doença, aquele medicamento que vai ser o primeiro que a gente vai iniciar, né, para todos os pacientes com ICFEP, que é, Matheus? Aqui, Enio, são os inibidores da SGLT2, que são a DAPA-glifosina e a EMPA-glifosina.

A gente também só tem estudos aqui demonstrando redução de hospitalização e melhora de qualidade de vida, mas são a primeira linha no tratamento e vai entrar em todos os pacientes. E aqui, diferentemente do que a gente faz com a furosemida, o paciente vai receber esse medicamento, mesmo que ele atinja a euvolemia, a gente não vai suspender, como a gente faz com a furo, não. O paciente vai ficar com esse tratamento. Isso é uma evidência que veio de dois grandes ensaios clínicos.

por volta dos anos 2021, 2022, que foi o Amperoperserved para a empagliflosina e o Deliver para a dapagliflosina. Perfeito. A gente tem também estudos com os ISLT2 durante a internação, mostrando segurança do uso, inclusive nos pacientes internados, que foi o Impulse, né? Boa. E nesse estudo, ainda eram pacientes já um pouco mais estáveis, que não estavam com aumento de dose de diuréticos intravenosos recentemente, nem uso de drogas inotrópicas, tá? Boa.

E aí acho que vale a menção de três grupos de pacientes que a gente tem que tomar cuidado e muitas vezes evitar o ISGLT2, que são todos os pacientes com diabetes tipo 1, os pacientes com diabetes tipo 2 com história de cetoacidose diabética ou com uma predisposição forte a cetoacidose diabética e pacientes gestantes. Então, fica ligado nessa clinica.

E agora vamos para a próxima classe de medicamentos, que é a dos antagonistas de receptores mineralocorticoides. Vamos estar falando aqui da boa e velha espironolactona, né, Matheus? É, a espironolactona foi testada no estudo Top Cat lá em 2014 e incluiu também pacientes com fração de adjeção levemente reduzida, tá? A partir de 45%. Beleza. Acabou que não atingiu o desfecho primário de hospitalização e morte, mas foi um trabalho que teve algumas polêmicas.

Bastante polêmicas, né? Esse é um dos mais famosos aí. É, na análise de subgrupo, foi visto que em algumas regiões onde o estudo foi feito, principalmente na região da Rússia e na Geórgia, não teve o benefício da medicação, porém nas Américas, nos Estados Unidos, inclusive o Brasil, que randomizou para esse estudo, foi visto o benefício. Então, acabou que isso entrou nas diretrizes com evidência um pouco menor, mas existe uma tendência aí a gente tentar também a espironolactona nesse perfil de pacientes.

A ideia aqui é que eles foram atrás dessa galera que foi randomizada na Rússia, na Geórgia, e viram que talvez alguns deles nem em Cefep tivessem, né? Exato. Então talvez foi um problema aí de inclusão. Mas é importante a gente lembrar que essas análises depois de o dado ter sido coletado, depois das análises terem sido feitas, são análises que a gente chama pós-Hoc, né? E que elas servem principalmente para levantar hipóteses.

Então elas não vão ter o mesmo peso de um ensaio clínico randomizado que foi considerado positivo como um todo. Então por isso, né, a espironolactona por muito tempo ficou aquela coisa, uma dúvida, né, ficou ali, deram recomendação 2B pra ela. Então ela nunca deslanchou, até que a gente teve um estudo com outro antagonista de receptômineral do corticoide, né Matheus? Exato.

Esse é o finerenone, que foi testado no estudo Fine Arts, publicado em 2024, um estudo com mais de 6 mil pacientes, que também incluiu a fração de rejeção levemente reduzida, mas tinha um predomínio da ICFEP. Demonstrou também redução de hospitalização, não conseguiu demonstrar redução de mortalidade, porém, o benefício aqui é que o finerenone, diferente da espironolactona, ele é um antagonista do receptor mineralocordicóide não esteroidal.

Isso leva a menor disfunção renal e principalmente a menos hipercalemia, que é a principal limitação dessa classe aqui. Boa, Matheus. Apesar desse estudo ter sido positivo da finerenona, ela ainda não entrou nas diretrizes porque o estudo foi muito recente, né? Então as diretrizes são mais antigas do que esse estudo. A nossa expectativa é que ela vai entrar aí com um grau de recomendação melhor do que da espironolactona.

Não tá nas diretrizes, mas... Já tá no Guia TDC, foi até eu que gravei, viu? Esse aí. Olha, em setembro de 2024, então também vai estar aqui o link na descrição. Pra quem quiser continuar se aprofundando no assunto, confere lá. A gente colocou também a descrição de como é que usa a droga, os cuidados que tem que ter e mais detalhes sobre o estudo lá também.

Eu vou falar uma coisa, viu? O grau de atualização do guia tá uma coisa tão sinistra que hoje é dia 4 de março. A gente acabou de receber aqui uma publicação de Finerenone em DM1 em Albuminúria, que foi publicada dia 5 de março, ou seja, é uma publicação de amanhã. Tá no New England, né? Então em breve vai estar aí no guia TDC também.

Existe um outro grupo de medicação, né, Enio, que está indicado para os nossos pacientes com ICFEP, principalmente de um perfil mais específico, né? Quais seriam esses pacientes? Seriam aqueles pacientes com obesidade. Então, aí, dentro da onda de vários estudos, né, dos agonistas de LP1, de com agonistas de LP1, GIP, aqui a gente tem também ICFEP. Então, o estudo STEP-HFPF.

Ele avaliou o uso de semagrutida nos pacientes com obesidade e seita de fração de gestão preservada e ele identificou que esses pacientes tinham benefício em qualidade de vida. Existe também um outro estudo feito com semagrutida, que é o STEP-REFF-DM, que é para pacientes que tinham ICFEP, obesidade e diabetes médicos do tipo 2, que também teve um desfecho positivo.

Mais recentemente teve também um estudo com a tizepatida, que é o coagonista de GLP-1 e GIP, o estudo Summit. Esse estudo também foi repercutido no Guia TDC, então tem publicação lá de janeiro de 2025, em que a tizepatida demonstrou na população com ICFEP e obesidade um benefício em melhora de qualidade de vida e também de um desfecho composto de morte cardiovascular ou piora de insuficiência cardíaca.

que incluía necessidade de hospitalização ou de intensificação de diurético-terapia, seja por via oral ou parenteral. Partindo aí para outra medicação, Enio, tem também o uso do Sacubitril Valsartana na ICFEP, né? O que você acha disso aí? Pois é, o Sacubitril Valsartana foi avaliado pelo estudo Paragon, que foi um estudo que avaliou pacientes com ICFEP e também alguns com insuficiência cardíaca de fração levemente reduzida, e foi um estudo que foi negativo.

Na realidade, o intervalo de confiança cruzou ali o 1. E a minha impressão é que torturaram um pouco os dados e em uma análise pós-Hoc se encontrou um sinal de benefício para mulheres e para pacientes com fração de digestão mais próxima da reduzida. Geralmente pacientes ali que ficavam com fração de digestão entre 50% e 57% teriam talvez um pouco mais de benefício.

Mas, novamente, como a gente falou, né? Análises pós-Hoc, elas servem para levantar hipóteses e não para confirmá-las, que é realmente o espaço dos ensaios clínicos randomizados como um todo. Então, por isso, o Sacubitril Valsartana, ele recebe aí das diretrizes uma recomendação nível 2B. Assina embaixo dessa aí, viu? Boa!

Na mesma toada, a gente tem outros estudos, como por exemplo o Charm Preserved, que avaliou a candezartana, temos o I-Preserved, que avaliou a ibezartana e o PEP Preserved, que avaliou o perindopril. Então, outros medicamentos bloqueadores do sistema renina-jutensina-aldosterona que também tiveram desfechos negativos, mas próximos ali, batendo na trave.

Todos esses estudos avaliaram bloqueadores do sistema renina-jotensina-aldosterona e assim como o estudo Paragon do saco vetril vaso-artana, eles também bateram aí na trave, chegaram perto, mas são estudos em última instância negativos e também recebem aí uma recomendação baixa para uso nos pacientes com ICFEP. Boa!

E aí existe uma casadinha de uma comorbidade aqui com ICFEP que é bastante comum, que é ICFEP com fibrilação atrial. Inclusive entra aí dentro de alguns scores diagnósticos. Existem particularidades aqui, Matheus, quando a gente vai manejar a FA nesse paciente que também tem ICFEP? Aqui, Enio, a gente acaba preferindo a estratégia de controle de ritmo.

Tá? Beleza. Esses pacientes parecem ser um pouco mais dependentes da contração atrial, que a gente acaba perdendo quando está no ritmo de fibrilação atrial. Tá bom. Então, no paciente que tem FA e se mantém sintomático, principalmente naquele que tem uma FA diagnosticada aí há menos de um ano, a gente tenta deixar ele no ritmo sinusal.

Se a gente partir para uma estratégia de controle de frequência, a gente pode ser um pouco mais leniente nesse controle, porque controlar demais a frequência desse paciente pode reduzir muito o volume sistólico que ele consegue gerar, e esse paciente tem também uma certa incompetência cronotrópica. O que seria isso? Durante o esforço, ele não consegue aumentar tanta frequência, e se a gente acaba beta-bloqueando demais ele, ele pode sentir um pouco mais.

Boa. Tem um outro medicamento também que pode piorar sintomas nos pacientes com ICFEP, que são os nitratos. Então, se você não tem uma indicação muito clara para utilizar um nitrato, talvez seja interessante desprezcrever. Isso, pelo menos, foi o achado do estudo NIT-HFPEF, que demonstrou que pacientes com doses crescentes de nitratos tinham uma piora de funcionalidade no dia a dia. Perfeito.

E agora vamos para um resumão das clinicagens desse episódio na voz sempre marcante de Enio Macedo. Aveludada. Que isso! Então na primeira clinicagem, o que é ICFEP? Quando a gente vai pensar na ICFER, geralmente o coração é o grande astro, ele fica no centro das atenções, enquanto que na ICFEP o coração vai ser uma...

vítima de vários problemas sistêmicos que geralmente vem bem forte aí na clínica do paciente. Aí, a segunda clinicagem era como fazer a investigação inicial da ICFEP. Aqui a frase de efeito vai ser, disfunção diastólica ou peptídeo natriurético alterado não é necessário e nem suficiente para o diagnóstico, mas se vierem alterados, de fato, eles podem corroborar a hipótese.

Terceira clinicagem, para que servem os scores na ICFEP? Valores extremos vão ajudar a confirmar ou refutar a nossa hipótese de ICFEP. Quarta clinicagem de diagnóstico diferencial na ICFEP. Vai na abordagem anatômica, lembra da coronária, do pericárdio, do miocárdio, das válvulas, da circulação pulmonar. Olha de volta no eco e tenta ver se você tem alguma pista que te faça pensar em outra etiologia.

Quinta e última clinicagem é o tratamento da ICFEP. As primeiras medidas são manejo de comorbidades, tratamento não farmacológico, inibidores do STLT2 e furosemida e, em um segundo momento, a gente vai pensar em antagonistas dos receptores mineralocorticoides e nos agonistas de GLP-1 e GIP. Acho que fechou, né, pessoal? Bora para o salve, então?

Bora lá, pessoal. Então, começando com o nosso primeiro salve, vai para a Jennifer Barros, que é interna do quinto ano da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas. Ela foi todos os dias nas nossas atividades no Congresso dos Flashcards e participou também do Gincamed. Meu salve vai para a Maria Paula Barbosa, que é uma residente de nutrição clínica, que encarou aí a primeira síndrome de realimentação dela e comentou lá no nosso episódio do TDC em bolos sobre síndrome de realimentação.

E um salve para a Lara Pessoa, da UNIT, que conheceu o TDC pelo podcast de Pirona e Casa. Ou melhor, de Pirona e Cast. Então quem não conhece, vai lá, confere no Spotify, no seu tocador de podcast favorito. É isso? Fechamos! Valeu, falou, falou, falou, falou, falou, falou!

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico. Essa é uma produção do Bixi de Coiaba.