TdC 329: Manejo de AVC isquêmico - Diretriz AHA/ASA 2026

Olá, ouvintes! Está começando mais um Tarde Clinicagem, o seu podcast semanal de revisão e atualização em clínica médica. O meu nome é Lucas Cirilo. E eu sou João Urbano. E nós estamos aqui reunidos, Joca, para conversarmos sobre acidente vascular encefálico, mais importante que isso.

diretriz de AVC. Exatamente, foi muito pedido em todos os nossos canais, em todas as nossas redes sociais, até que a gente vai falar muitas vezes sobre isso. Então você vai ver a gente falando sobre isso em todos os nossos canais de comunicação aí. YouTube, podcast, guia, tudo isso. A gente vai abordar em todos e aqui é a diretriz de AVC esquêmico da American Heart Association em associação com a American Stroke Association de 2026. Ela traz várias atualizações e novidades aí.

incorporando uma série de trabalhos e evidências que vinham se acumulando desde a última diretriz. Exatamente. Quem segue a gente aqui no TDC não vai ter nenhuma surpresa, porque a gente abarcou praticamente todas as mudanças que aconteceram nessa diretriz. Inclusive, existe o episódio de AVC Isquêmico de Atualizações, que é o episódio 239, que a gente já fala de alguns desses pontos. Mas lá no Guia também a gente abordou várias dessas mudanças ao longo dos anos.

De todos os estudos e evidências que vinham saindo. E aqui, para o nosso episódio, a gente dividiu, Joca, em quatro grandes tópicos de mudança. Beleza. Então, o primeiro tópico, o tópico de trombólise intravenosa. Sim. Principalmente, aqui a novidade do trombolítico, da tenecteplase. Da escolha do trombolítico, isso.

Pra quem tá ansioso, a gente vai falar de tenecteplase aqui pra AVC. A gente também vai falar no segundo tópico, a trombectobia mecânica. A expansão aí dos critérios de indicação de trombectomia mecânica e tudo mais. Terceiro tópico, a gente vai falar de AVC minor e ataque isquêmico transitório. Beleza, teve novidade nisso também.

Algumas novidades e por fim, quando retornar ou começar a anticoagulação depois de um AVC cardioembólico ali por fibrilação atrial. Beleza, que era uma dúvida também muito grande e que não tinha resposta ainda pela escassez de estudos, né? Isso, e aí já tinha alguns estudos saindo e agora a diretriz recomenda, né? Beleza, vamos nessa. Vamos começar? Vamos lá.

Então, Luca, vamos começar aqui pelo primeiro subtópico que a gente falou, que foi a trombólise intravenosa, né? Aqui, a trombólise intravenosa no AVC isquêmico é uma das principais terapias de reperfusão, tá? Junto com a trombectomia. Mas a trombólise, ela vai ser mais utilizada em vários ambientes diferentes, né? Porque a trombectomia, ela necessita aí de um centro terciário, um centro especializado nisso. Então, a trombólise, ela é um ponto essencial pra todo mundo que trabalha em emergência tem que dominar. Exatamente.

Antes de começar as mudanças, Luca, então vamos fazer uma revisão rápida aqui do que é feito hoje, né? Das recomendações que existem hoje para trombolese intravenosa, um AVC isquêmico. Aqui, o trombolítico autorizado hoje no Brasil para utilização em AVC isquêmico é a alteplase, tá? Alteplase é aquela dose que a gente sabe que é quase um mantra, né? 0,9 miligramas por quilo, 10% em bolos, o restante em uma hora, máximo de 90 miligramas, exatamente.

E aqui a indicação clássica é de pacientes que têm uma instalação a menos de 4 horas e meia, ou seja, início dos sintomas a menos de 4 horas e meia, tá? E aqui é importante a gente frisar isso, que o tempo do reconhecimento do sintoma não é igual ao tempo do início do sintoma. Exatamente. E aqui a nossa dica é sempre utilizar a última vez que o paciente foi visto bem.

E aqui vale tudo, viu, Luca? Vale checar o horário no celular, vale checar o horário da novela que o cara tava assistindo, vale tudo, tudo, tudo, tá? Pra você ter com mais precisão, o mais acurado do paciente, né? Do início dos sintomas do paciente. Especialmente naquele paciente que foi dormir e acorda com o déficit, né? Que é o que a gente chama do wake-up stroke, né? Exatamente, isso aí a gente vai comentar também. Perfeito. Então, vamos lá.

O primeiro ponto que a gente queria comentar aqui, Lucas, é sobre a escolha do trombolítico, né? A gente falou aqui sobre a alteplase, que é o que está aprovado na Anvisa hoje, exatamente. Mas a diretriz trouxe a incorporação de um novo trombolítico que já havia sendo estudado e já está sendo utilizado fora do Brasil já há algum tempo, que é a tenecteplase.

Perfeito. Então, a tenecteplase é conhecida do infarto, em alguns centros que tem a disponibilidade de tenecteplase. Vários estudos já vinham utilizando a tenecteplase em comparação à alteplase como não inferioridade, e de fato ela se confirmou como não inferior e igualmente segura à alteplase para os no AVC. Exatamente. E aqui a grande vantagem da tenecteplase é a sua administração.

Enquanto a alteplase a gente tem aquela fase de 10% da dose em bolos e o restante em bomba de infusão durante uma hora, até na ecteplase a dose inteira dela vai ser em bolos de 5 a 10 segundos. Ótimo. Então vai ser mais fácil para administrar, tanto no pré-hospitalar, quando você tem condições para isso, quando tem tomografia, quando tem outras questões que não é a nossa realidade aqui no Brasil.

A unidade AVC móvel, né? Que tá na diretriz, inclusive. Isso aí é o sonho. Imagina, eu queria fazer um estágio só pra estar dentro dessa unidade. Exatamente. E aqui a dose que foi aprovada, Luca, é aquela dose de 0,25 miligramas por quilo, com uma dose máxima de 25 miligramas.

Então, parecido com a Oteplase, né? A dose máxima é para o peso de um paciente de 100 quilos. Exato. E aqui, essa dose é importante porque durante a aprovação da Oteplase foram feitos alguns estudos para avaliar qual dose seria a mais adequada, né? E a gente teve alguns estudos que avaliaram a dose de 0,4 miligramas e a gente viu que não teve benefício adicional e teve um pior perfil de segurança com mais sangramentos sintomáticos, tá?

Perfeito. Então, a dose que fica aprovada é 0,25mg por quilo. Ainda não tem essa aprovação pela Anvisa, então, por enquanto, é alta e plase. Mas, pela essa comunidade posológica, a tendência é que se torne o trombolítico de escolha aí no futuro, né? Exatamente. A principal coisa que impede a incorporação na prática...

Já, Luca, principalmente a fabricação da ampola da Tenecteplase na dose ali de 0,25mg por quilo, com o máximo de 25, tá? Por quê? Já foi feito aí um parecer favorável à Tenecteplase para as incorporações, então não deve ter muita burocracia adicional aí. A gente deve ver isso se incorporar durante esse ano. Exatamente.

Ótimo. Então, do trombolítico, essa é a grande novidade da diretriz. Quem tiver curiosidade tem as tabelas, inclusive, de dose por peso. Pode ser facilmente consultada ali no plantão, principalmente para o Plase, quem está atendendo a AVC. Agora, vamos falar de um outro tópico que era o gap dessas diretrizes mais antigas, que é o tempo de trombólise. A tal da janela estendida, até então, 4 horas e meia, trombólise.

E depois disso, 4 horas e meia pra frente, né? Aí a diretriz se posiciona. Exatamente. A principal evidência disso que foi incorporada nessa diretriz, Luca, é do EXTEND, né? Que é um trial de trombose no AVC isquêmico entre 4 horas e meia e 9 horas do início dos sintomas, tá?

E isso aqui a gente não vai usar somente a tomografia simples, né? A gente precisa de uma neuroimagem avançada, né? Ou seja, em centros que dispõem dessa neuroimagem avançada, que nesse caso do Xtend é a tomografia com estudo de perfusão, tá? A gente pode indicar a trombólise até 9 horas do início dos sintomas, tá? E aqui tem uma dica interessante, que a diretriz, ela coloca ou entre os sintomas entre 4 horas e meia e 9 horas, né? Ou os pacientes que tiveram sintomas ao acordar, ou seja, teve um wake-up stroke, né? E aí

E se apresentem até 9 horas no pronto-socorro em relação ao ponto médio do sono. Então aqui, primeira pausa para a gente explicar esse conceito de ponto médio. Vamos pegar um exemplo. O paciente vai dormir 10 horas da noite. Ele acorda 6 da manhã e ele já acorda com déficit. Exato. Ou seja, ele teve um tempo de sono total de 8 horas.

De 8 horas, ele acordou com o déficit. Se a gente pegar o tempo médio de sono dele, é 4 horas. Exatamente. Que vai recair ali por volta das 2 da manhã. Então ele tem 9 horas das 2 da manhã pra chegar no pronto-socorro e estar no tempo de janela estendida. Exatamente. Então ele pode chegar até 1 da tarde, que vai estar dentro do período de 9 horas do tempo médio de sono. Exatamente. Então a diretriz coloca essas duas possibilidades, tá, Luca? Ou, última vez visto bem, entre 4 horas e meia e 9 horas. Hum.

ou com esse cálculo do ponto médio do sono. Ótimo. E aí, um outro ponto que você mencionou, que é neuroimagem avançada, avaliação automatizada da perfusão. Não é todo tomógrafo que faz isso, não é todo centro que tem isso. Aqui, a diretriz trouxe uma evidência que usou tomografia. Isso.

E usou tomografia com um software específico, ou seja, com um software que vê automaticamente a área de perfusão, para diferenciar a área de penumbra da área de isquemia definida, do core isquêmico. Então, para pontuar exatamente isso, core isquêmico eu vou interpretar ali como uma área que já não tem mais salvação.

E essa área de penumbra, o que seria? Essa área de penumbra é aquela área que está sob ameaça da isquemia Ou seja, é uma área que faz parte do território arterial que está cometido Mas que ainda tem alguma perfusão Ainda há tecido salvável Que é assim que a diretriz coloca na...

no documento. Exato, então, quando eu tenho uma relação de área de penumbra favorável, ou seja, tem mais área de penumbra do que coro isquêmico, aí eu indico a trombólise na janela estendida. Exatamente. Então, veja que tem essa grande limitação aí também de que talvez não é qualquer centro que tenha esse tomógrafo com esse software ou uma ressonância ali disponível que vai fazer essa avaliação.

Perfusão e isquemia, né? Exatamente. E outra situação, Luca, que já era conhecida da diretriz anterior, que continua aqui, é a avaliação também dos déficits que aparecem ao acordar, né? Dos wake-up strokes, né? Com avaliação de ressonância, né? Perfeito.

A gente acabou de falar do que foi incorporado nessa diretriz, que é com a tomografia com perfusão até 9 horas. E a gente tem outro cenário, que é a avaliação dos pacientes com déficit ao acordar com ressonância. Isso já estava na diretriz anterior, que é pelo Wake Up Trial, né? O que viu realmente essa avaliação. E a gente vê que tem indicação de trombólise. Aquele paciente que acorda com déficit, chega no pronto-socorro com menos de 4 horas e meia da identificação do déficit, tá?

E na ressonância, aqui é um protocolo especial de ressonância, que usa só duas sequências, então é uma ressonância mais rápida, que dura ali entre 10 a 15 minutos, que avalia só duas sequências. Uma delas é a difusão e a outra delas é o flare.

qual é o raciocínio aqui? eu tenho que ter uma alteração na difusão porque ela é a primeira que se altera no AVC e eu tenho que ter um flare normal porque a alteração no flare demora aproximadamente 4 horas e meia para se formar se eu tenho essa dissociação ou seja, alteração da difusão e um flare normal eu infiro que esse paciente está dentro da janela de trombose e pode ser submetido a trombose

Então, seria, em termos bem simplórios, ele avancesou logo na hora que acordou e ele está dentro daquela janela de 4 horas e meia, né? Exatamente. Exato. Então, só para deixar o nosso ouvinte aqui mais familiarizado com alguns termos, a gente falou vários termos que podem se confundir, né? A gente falou da janela estendida entre 4 horas e meia e 9 horas, que utiliza a tomografia com perfusão.

E a avaliação dos wake-up strokes, o paciente que acorda com o DEVS com ressonância, utiliza a difusão. Coisas diferentes. São coisas diferentes. E o cuidado é que também tem ressonância que avalia a perfusão. Exato. Vamos lá, então. Estudos perfusionais e ressonância difusão.

FLARE, são coisas diferentes. Perfeito. E óbvio, né, que aí aqui a gente tá entrando num mérito que com certeza você vai ter uma avaliação, consulta com especialista, né? Não é uma decisão que você vai tomar sozinho nisso. Agora indo contraindicação à trombólise. Mudou alguma coisa do que a gente já tinha? Então, Luca, as contraindicações que já existiam na diretriz passada continuam todas, tá?

Mas existiu a incorporação de uma nova contraindicação, tá? Que foi relacionada a um tratamento que surgiu recentemente, que é as famosas áreas. Áreas é uma coisa que a gente chama, né? Que são as alterações de imagem associadas ao amiloide. E aqui, as áreas, elas são alterações de neuroimagem que são causadas principalmente por tratamentos com anticorpos monoclonais para a doença de Alzheimer.

Isso é uma coisa que está sendo muito falado, ainda uma novidade. Exato. Poucos pacientes ainda utilizam no Brasil pela dificuldade de acesso, alto custo e restrições na indicação desses tratamentos. Exato. Mas são coisas que podem chegar aí nos prontos atendimentos, nos prontos socorros. E aqui, os pacientes que utilizam esses anticorpos monoclonais para a doença de Alzheimer, esses anticorpos vão se voltar com o alvo, sendo a proteína beta-amiloide, que é a proteína que se acumula.

ali na patologia da doença de Alzheimer. E a utilização desses anticorpos pode levar a alterações de imagem que podem se apresentar como edema cerebral ou como sangramentos intracranianos, tá? Então aqui a gente tem essas duas subclassificações. Tem as áreas E ou E, né? De edema. De edema. E as áreas H, que é de hemorragia. Então, e aqui é a área A-R-I-A, não de área, né? Aria. É, aria, exato. Pra não parecer que áreas, né? Exatamente. E aqui é o I de...

Eu acho que aqui a grande menção é, o paciente que chega com clínica de AVC lá no pronto atendimento tem o histórico de doença de Alzheimer, aí é que vale checar se ele está sob algum estudo, um tratamento novo ou no uso de algum anticorpo monoclonal, aí é uma coisa novidade, porque aí, opa, passa para trás.

rever, discutir o caso que pode ser que ele tenha essa contraindicação. Exatamente, então vai começar a entrar na cabeça de quem atende AVC, fazer essa pergunta das contraindicações, assim como a gente pergunta, por exemplo, se o paciente usa anticoagulantes. Anticoagulantes, alguma coisa assim. Exatamente. Bem legal. Beleza? E um outro posicionamento aí da diretriz é trombose em população criança e adolescente.

Isso foi muito legal, viu, Luca? Foi a primeira diretriz que incorporou realmente as recomendações, né? Nós sabemos, Luca, que o AVC em crianças, eles são incomuns e são restritos a alguma população de pacientes, né? Então, por exemplo, principalmente pacientes com cardiopatias congênitas, com mais suscetibilidade a trombose, a embolias, né? Esses pacientes são suscetíveis a...

AVC isquêmica, eles devem ser tratados, né? Pra evitar aí acúmulo de incapacidade perda de funcionalidade. E aqui a diretriz, ela incorpora aí alguns dados recentes também, principalmente do TIPS trial, né? Que é o de Trombólises in Pediatric Stroke, né? Que é assegurando aí a segurança da trombólise em população ali entre 28 dias e 18 anos. Meu senhor, de 28 dias.

Exatamente, ou seja, saiu da fase neonatal até 18 anos. E aqui, a recomendação foi realmente para assegurar a segurança do tratamento, porque ainda realmente faltam evidências para testar a eficácia, tá? Mas a gente sabe que esses pacientes, eles não devem aí ter grande diferença de eficácia em relação à população adulta, quando eles têm realmente...

deve ser documentado. Bem, então foi validada a questão da segurança. Isso, pra alteplase, né? Isso é importante, né? Os dados que foram utilizados nesse TIPS trial, né? Foi com a alteplase, realmente a gente ainda não tem estudos com a tenecteplase pra esse grupo de pacientes. Perfeito, né? E aqui tá de clinicagem, não de molecagem, mas é eventualmente, não incomumente, né? Paciente dessa faixa etária ali, 13 anos mais, acaba sendo treado com...

como clínica médica, na eventual raridade de atender um paciente com um AVC nessa população, a gente já tem agora aí uma diretriz respaldando a conduta, né? Exatamente, e principalmente para nós neurologistas, né? Principalmente quando a gente está no pronto-socorro, quando você tem alguma questão neurológica de emergência, muitas vezes o neurologista de adulto vai atender a criança, né?

É uma coisa que raramente vai ter um neurologista pediático ali para fazer o atendimento da urgência. Então, muitas vezes, é importante a gente ter esse conhecimento. Muito top, Joca. Então, essa primeira parte aqui de trombólise, grandes novidades. A incursão aí da tenecteplase. A questão da janela estendida. Então, trazendo aí principalmente a questão da tomoperfusão para aquelas janelas entre 4 horas e meia e 9 horas. Isso no guideline, né? Isso. E trombólise em criança, adolescentes e contraindicação ao anticorpo monoclonal.

Beleza Indo agora para a nossa segunda alíquota Vamos falar de trombectomia mecânica A área que mais cresce, se podemos dizer assim Em tratamento de acidente vascular Exatamente, aqui realmente só crescem as indicações Tem muito estudo nessa área E aqui a diretriz incorporou várias evidências recentes E aqui, Joca, vamos só pegar o que já é feito Né?

Isso, a trombectomia, Luca, ela é indicada para pacientes que tenham AVC e tenham oclusão de grandes vasos, tá? Aqui a oclusão de grandes vasos, ela vai ser representada principalmente por artéria carótida interna, na sua porção intracraniana, e artéria cerebral média, na sua porção proximal, que a gente chama de M1, tá? A artéria basilar...

que é a principal artéria da circulação posterior, ela ainda faltava muitas evidências realmente para a gente ter uma indicação com o melhor grau de recomendação e a melhor classe de evidência. E essas evidências foram incorporadas aí nessa diretriz. Então talvez aqui a primeira novidade é a trombectomia da artéria basilar, né? E esse, para o ouvinte, é um cenário de drama ali e de muita angústia no pronto-socorro, porque...

tende a ser um AVC potencialmente grave, por conta que a artéria basilar, ela vem às artérias vertebrais, formam, juntam ali, formam a artéria basilar, e isso irriga todo o tronco encefálico, né? Então, são manifestações, às vezes, assim, muito graves ali do acometimento, né?

Exatamente, em algumas cortes, Luca, os AVCs de basilar, oclusão de basilar, podem ter mortalidade superior a 50%. Exato, então às vezes você fica com aquela angústia assim, um, o paciente já chegou fora da janela de trombose, socorro, né, ele tem já um território terrível e tá fora da janela de trombose, ou dois, mesmo com a trombose, poxa vida, tô vendo ali um baita de uma oclusão da basilar.

Será que é só trombólise? E aí a ideia da trombectomia para esse território ajuda bastante, né? Ajuda assim, né? Nos dá um recurso a mais no enfrentamento de uma condição muito grave, né? Exatamente. E aqui, Luca, a diretriz incorporou evidências de grandes estudos que saíram aí entre 2020 e 2025, tá? O principal deles, aí talvez o maior deles, talvez seja o Atencho e o Baoc, né?

O Baal, que por exemplo é um estudo chinês, né? Que avaliou a terapia entre 6 e 24 horas No início dos sintomas E essa foi a recomendação realmente da diretriz, tá? Que a trombectomia mecânica Para oclusão de basilar Ela é indicada para pacientes com início de sintomas A menos de 24 horas Ou seja, uma janela bem extensa

com um PC Aspects maior do que 6, vamos já falar do que é isso, e com uma boa funcionalidade prévia, ou seja, uma escala de ranking modificada de 0 ou de 1, e uma pontuação do NAE de maior ou igual a 10. Vamos falar de cada um desses pontos agora. Então, vamos aí do PC Aspects.

Isso, o PC Aspects é a mesma escala de Aspects que existe para a circulação anterior, que é aquela escala onde nós temos a divisão dos territórios da cerebral média em 10 pontos e cada ponto que o paciente tem a isquemia ele vai perdendo, ou seja, 10 é o nota 10 que está super bem e o 0 é o que tem todo o território isquemiado.

Perfeito. E esse PC é de circulação posterior, de posterior circulation. Ele faz a mesma divisão em 10 etapas, só que ele faz assim. São dois pontos para o bulbo, dois pontos para a ponte, um ponto para cada cerebelo, um ponto para cada lobo occipital e um ponto para cada tálamo. Perfeito. Essa divisão, para quem quiser uma coisa visual, nós temos lá no YouTube, na série de neuroimagem,

falar isso nesse vídeo no YouTube. Esse vídeo é ouro. Exatamente. A nossa aula sobre AVC isquêmico quando a gente fala do Aspects de circulação anterior e também do PC Aspects. Então joga o canal do TDC vídeo de AVC isquêmico, a série de neuroimagem, é uma aula do Jock, ele passa passo a passo. Todo neurologista tem familiaridade em calcular o Aspects, emergência e sistema eventualmente. Sempre discutir com o radiologista se precisar, né? Qual que é o Aspects aqui? Fazer a discussão, o cálculo que vai ser importante na indicação.

Exato, e o racional aqui, Luca, é que essa janela para a circulação posterior é maior do que é para a anterior, porque as estruturas que são irrigadas pela base lá, elas são o tronco cefálico ali, que basicamente é um conjunto de fibras, de axônios, que tem as vias aferentes e eferentes. E essas estruturas são mais resistentes à isquemia. Não tem tanto núcleo ali neural, né?

Exatamente. E essa questão de você reservar as indicações para quando não tem tanta isquemia, é justamente você diminuir aí a chance de ter sangramentos relacionados. Perfeito. Então a gente passou aqui do cenário mais dramático, que é a artéria basilar. Agora um outro bem dramático é aquele AVC extenso, que o paciente já chega com aspectos de 0 a 5, ou seja, muita área de isquemia na apresentação.

Beleza, isso é importante, Luque, porque as indicações até aqui, haviam na diretriz anterior, era de indicação de trombectomia em pacientes com aspectos, né? Ou seja, da circulação anterior, com pontuação de 6 ou mais. Perfeito. E aí ficava na dúvida. Os pacientes que têm mais acometimento, né? Que têm mais áreas de isquemia, será que eles...

Mesmo assim, tem algum benefício de serem submetidos à trombectomia? Ou seja, aquele paciente que tem a pontuação de Aspects de 0, ou seja, todo o território isquemiado, até 5, será que ele tem benefício? E isso foi estudado realmente, principalmente em dois grandes estudos, que foi o Select 2 e o Angel Aspects, que a gente repercutiu também no Guia TDC quando foram lançados.

E eles viram, principalmente, que há benefício, né, até 6 horas do sintoma, de trombectomia indicada para pacientes com áspex entre 3 e 10. Ou seja, incluiu ali os pacientes com áspex até 3 com grau de recomendação 1 e nível de evidência.

A, tá certo? Ou seja, foi uma coisa que deve ser realizada. Exatamente. Já os pacientes ali com aspectos entre 0 e 2 ganharam um nível de evidência um pouco abaixo, uma recomendação 2A com nível de evidência B, tá? Certo. E aqui a gente deve ter muito cuidado na seleção desses pacientes. Então esses pacientes devem ter boa funcionalidade prévia, né? Ou seja, um ranking aí.

entre 0 e 1, ou seja, boa funcionalidade, e idade menor do que 80 anos, principalmente para esse aspecto de 0 a 2. O paciente com aspecto entre 3 e 5, se ele se apresentar até 6 horas do início do sintoma, ele não tem restrição de idade. Se ele se apresentar entre 6 e 24 horas do início dos sintomas, eles podem ter indicação de trombectomia, desde que eles também tenham menos de 80 anos de idade e que não tenham edema cerebral com efeito de massa. Certo. Sei que é muito número, é muita indicação. É muita indicação aqui.

Aqui é uma coisa que você vai ter que conferir, principalmente quando você estiver frente a esse paciente. Mas aqui, Luca, acho que o jeito de pensar é que os pacientes que se apresentam até 6 horas do início dos sintomas, independente do aspecto, ele pode ser elegível à trombectomia. Ótimo. E aí entra a grande seleção do paciente. Aí você vai ter que perguntar a funcionalidade prévia, avaliar a idade, tá? E, principalmente, o aspecto da imagem, se ele tem um edema com efeito de massa ou não.

E lembrar que esses pacientes, se eles se apresentarem entre 6 horas e 24 horas de início dos sintomas, ainda assim eles podem ser candidatos à trombectomia, ainda assim com essa seleção mais específica dos pacientes. Perfeito. Aqui, claramente, é o cenário que você vai consultar.

dessa vez de cabeça não vai ser o caso a menção maior é avaliar a funcionalidade do paciente com a escala de ranking modificada, ver como é que já era o estado prévio do paciente ao evento e ter a pontuação ali tanto do aspecto precisa e o tempo de início pra saber pra qual grau de recomendação da intervenção é potencialmente benéfico e se ele vai ter contraindicação à terapia, né? Exatamente Então a gente fecha essa aqui de AVCs extensos E aí

E aí uma outra recomendação, e essa aqui também é uma novidade, novidade, né? É novidade, novidade. É legal, né? Que é a trombectomia de vaso médio. E aí quando eu tô falando médio, é a setor, é a porção M2 da cerebral média. Exatamente, ou seja, logo que acaba M1 ali, a cerebral média, ela se bifurca. Tem um ramo inferior e um ramo superior. Em alguns pacientes, um desses ramos é dominante, que a gente chama, ou seja...

Um desses ramos, ele é mais calibroso do que o outro. Nesses cenários, quando você tem uma oclusão de uma M2 que é dominante, você pode ter a indicação de trombectomia mecânica, tá? Dentro das indicações clássicas, ou seja, início dos sintomas a menos de 6 horas, cena E de maior ou igual a 6 e aspects maior ou igual a 6, o famoso 666 da trombectomia clássica, tá? Perfeito. Então, bem legal, porque aí é aquela coisa, ah, não é de M1, pô, mas M2, né? Exato. Exato.

E é uma avaliação que vai ser do neuro-radio intervencionista, do cara que está ali fazendo o procedimento. Ou seja, você não necessariamente precisa saber essa indicação, mas é uma questão legal da gente trazer aqui, porque pode ser uma escolha do neuro-intervencionista na hora do procedimento.

Inclusive se é factível não chegar ali e tudo mais, depende de outras variações anatômicas, tá? E aí lembrando aqui, a gente tá falando de trombectomia, né? Que é ilite, o trombo com a unha. Mas o paciente, se ele chega em janela de trombólise, ele pode ser... É uma coisa que a gente já sabe, né? Ele pode ser elegível à trombectomia também. Inclusive seria o cenário ideal, né? E essa recomendação se manteve.

nessa diretriz. Os pacientes que são candidatos a trombólise e trombectomia devem fazer as terapias sequencialmente. Então faz a trombólise e vai para a trombectomia. Ótimo. E, de novo, a gente trouxe trombólise em população criança e adolescente, vamos trazer trombectomia em criança e população adolescente, né? Exatamente. Aqui entrou também em pacientes com 6 anos de idade ou mais, né? Com AVC isquêmica e oclusão de grandes vasos. A trombectomia deve ser considerada, né? A recomendação não é o melhor grau de recomendação e evidência, né? Mas é uma recomendação do...

A, então, que deve ser considerado na maioria dos cenários, tá? Então, lembrar que também é uma opção de tratamento por paciente pediátrico. Exatamente. Indo pro nosso terceiro subtópico, Joca, vamos falar um pouquinho de ataque quêmico transitório e AVC minor. Vamos nessa. Essa é uma situação, né, que a gente, que é muito comum na prática, né? A gente vê bastante. E o AVC minor, ele é aquele AVC com a pontuação de NAE de baixo, né? Ou seja, o paciente tem o déficit aqui.

mantém o déficit, mas é um déficit pouco incapacitante ou que pontua pouco na escala do NIH. A definição clássica é o NIH de 5 ou menos, mas o nosso ouvinte também vai ver na literatura que alguns estudos diferiram nessa definição e você pode ver também em alguns estudos como o NIH de 3 ou menos. Parece que me dá uma raiva. Por que isso? É justamente qual que ele chega? 4. Exatamente.

Então, tem essa divergência aí. E tem o AIT também, que é quando você tem um déficit neurológico transitório focal e aí a gente atribui isso a uma causa vascular. Exatamente. E aí aqui, eu acho que o grande interesse nosso é o AIT de alto risco, que é aquele que vai se comportar ou ter o risco de recorrência de evento vascular, muito semelhante ao AVC minor.

exatamente e aí quando a gente fala de A e T de alto risco eu estou falando do A e T que tem uma pontuação numa escala específica que é a escala A, B, C, D, 2 quando ele pontua maior ou igual a 4 a gente vai falar que é um A e T de alto risco e por que é importante essa classificação

Essa classificação é importante porque principalmente você vai definir a profilaxia secundária do paciente. Ou seja, o que você vai fazer para esse paciente ter menos risco de recorrência de evento cérebro vascular nos próximos dias. Certo. E aqui a gente tem dois cenários, Luca. Um deles é aquele paciente que já chega e você tem uma causa cardioembólica evidente. Ou seja, o paciente chega e você consegue ver um trombo no ventrículo esquerdo, você consegue ver um FA documentada. Ou seja, esse paciente deve ter uma profilaxia secundária com anticoagulação. Isso.

Foi um cardioembólico ali, já flagrei, fiz ali a estratificação logo na admissão. Exatamente. E o outro cenário é aquele paciente que não tem uma causa cardioembólica evidente na avaliação inicial. Esses pacientes, a profilaxia secundária deve ser feita com dupla antiagregação plaquetária.

E aqui a principal evidência é realmente para AS e clopidogrel. Aqui a prescrição deve ser feita com AS 100mg e o clopidogrel com a dose de ataque de 300mg. Depois, essa dupla antiagregação deve ser mantida por 21 dias, com 100mg por dia de AS e 75mg de clopidogrel. E depois desses 21 dias, você deve manter somente um antiplaquetário, preferencialmente a gente sempre deixa o AS.

E aqui, Jó, um ponto da diretriz é, para quem estudou um pouco já de AIT, vai ver que tem referência que coloca fazer o ataque com 300mg de clopidogrel ou fazer o ataque com 600mg. E a diretriz não ajudou a gente. Ela fala que é para fazer 300mg ou 600mg. Vê aí o que você quer fazer, né? Isso, ele coloca só como uma dose de ataque. Dose de ataque. Então, continua um pouco da experiência do serviço, de escolher a dose padrão do ataque. 300mg parece razoável, né? E um ponto importante também é...

Depois, fiz o ecocardiograma, veio a alteração estrutural ou flagrou a refiada. Depois, aí pronto, roda tudo isso, anticoagulação, eu mudei o meu mecanismo de estratificação. É que na maioria das vezes, se você não achar a causa sendo embólica, cardiogênica, embólica principalmente, você vai manter com essa dupla antiagregação.

Exatamente. E aqui, uma novidade em relação a essa terapia que a diretriz trouxe, Luca, foi o tempo para o início, né? A gente sabe que esses pacientes têm mais benefício se iniciar os ADAPT, né? A dupla integração plaquetária nas primeiras 24 horas do evento. Ótimo. Tanto do AVC-mino como do AIT de alto risco. Então, ok. No final do ano passado, aí, no 45 do segundo tempo, saiu um estudo que estudou aí se há benefício se você iniciar entre 24 e 72 horas.

E a gente viu que tem sim benefício em redução de risco de recorrência, tá? Nesses pacientes, mesmo se você iniciar a dupla integração em até 72 horas de início dos sintomas. E isso a diretriz trouxe também como recomendação 2A com nível de evidência B, né? Porque a gente sabe que o melhor é iniciar nas primeiras 24 horas, que é a indicação, recomendação 1 com nível de evidência A. Mas se você iniciar em até 72 horas, você também tá fazendo benefício pro paciente. Perfeito.

Ó, nem doeu essa aqui de IT, hein? Boa. Então indo pro nosso último subtópico, vamos falar um pouquinho agora de uma outra situação que é o paciente que interna por um AVC cardioembólico, eventualmente tromboliza ou não tromboliza, mas faz um AVC grande, e aí fica a dúvida, em que momento que eu anticoagulo esse paciente? Isso, aquele paciente que já tem fibrilação arterial conhecida, né? Exato.

anticoagula, chega com um AVC no pronto-socorro e uma coisa que a gente sabe é, a anticoagulação na fase aguda deve ser suspensa. Seja porque trombolizou, seja porque tem um risco de sangramento ali naquele primeiro momento. Exatamente. E uma dúvida que ainda existe, mas foi um pouco melhor solucionada agora, é qual o melhor momento de eu retornar a anticoagulação para esse paciente? Porque a gente sabe que esses pacientes devem manter a anticoagulação como para a flaxia secundária.

Não existe isso de você trocar anticoagulação por antiagregação no paciente que tem um mecanismo sabidamente cardimbólico. Aqui, Luca, a diretriz incorporou aí dados do estudo ELAN, que foi o estudo de 2023, que a gente também repercutiu no guia, tá? Que foi um estudo bem interessante, que ele utilizou aí dois... Ele comparou dois grupos, né, principalmente, de retorno à anticoagulação precoce em relação à anticoagulação tardia. Certo.

E aqui foi documentada a segurança de você fazer uma anticoagulação precoce para esses pacientes, ou seja, voltar a anticoagulação num tempo mais precoce do que era preconizado antes, tá? E aqui é interessante falar que o estudo utilizou cortes baseados em imagem e não baseados em NIH, tá? Certo. E isso é importante porque o NIH varia muito, porque ele é uma escala que valoriza muito a circulação anterior e ele também tem diferenças se o AVC é do lado esquerdo ou direito.

Porque é uma escala que também valoriza muito a linguagem. Então pacientes que têm AVC na cerebral média esquerda tendem a ter pontuações maiores do que aqueles que têm AVC do lado direito. Certo. Então, por exemplo, paciente às vezes com um evento mais extenso do lado direito não pontua tanto quanto pontuaria do lado esquerdo e aí eu estratifico ele meio errado ali na área acometida. Exatamente. Tudo mais. Aí...

Esse foi um estudo que objetivou o tamanho do AVC. Ele divide em três grupos, AVC minor, o moderado, o moderate, e o major, o maior. E aí o minor, uma área menor de 1,5 cm. O moderado, quando pega um ramo superficial de cerebral médio, anterior ou posterior. E aí o major, sendo um...

Um AVC de uma área maior ali, não só superficial, de qualquer cerebral. Um AVC cerebelar maior que um e meio. Ou o AVC de tronco, que tende a ser major no NIH, na apresentação clínica. Exatamente. E aí ele fala o que é precoce, né? Voltar na anticoagulação precoce seria...

pro minor e pro moderado dentro de 48 horas ou seja, 48 horas depois do evento já reinicia a anticoagulação terapêutica, e o major aí esperaria 6 a 7 dias ali, só que isso contrasta um pouco com o que era a prática anterior, né que era de esperar muito mais tempo

Pelo menos 14 dias, às vezes 28 dias. Exato. Esperava. E nos outros também, assim, a gente esperaria 3, 4, 6, etc. Então ele traz ali uma faixa um pouco mais... Um pouco mais justa, né? Um pouco mais justa e objetiva ali para saber qual que é o momento, né? Exatamente. E aí a diretriz trouxe, então, que o início precoce é uma recomendação 2A com nível de evidência A. Exatamente.

E essas foram aí as principais novidades que a diretriz de AVC Isquêmico da ARH 2026 trouxe, que a gente queria pontuar aqui para os nossos ouvintes, tá? Lembrando que todas as outras avaliações do AVC Isquêmico, a gente tem outros episódios aqui. Tem o episódio 239, que é o mais recente, de atualizações de AVC, que a gente passa sobre toda a abordagem do paciente. Tem a nossa coleção de AVC no Guia TDC, tem vários tópicos. Acho que é um dos assuntos que mais tem assunto no TDC aqui, né? É.

Tanto no Guia como no YouTube tem a série da Neuroimagem. Então vocês têm muito material que o TDC produziu aí pra vocês estudarem essa questão do AVC, que é uma das doenças mais comuns aí da prática clínica. Perfeito. Top, Joca. Então vamos pro Salves? Bora!

E eu vou começar os salves aqui, viu, Luca? Bora lá. A gente vai dar o salve aqui pro Franklin Neto, que deixou um comentário no nosso episódio 320, que foi o caso clínico de M. Paresia, né? Ele falou que é lá de Fortaleza, residente de Neurologia do HGF, que é um grande hospital lá em Fortaleza, né? Um pessoal muito bom de Neurologia. Tem as melhores métricas de tempo porta-agulha do Brasil. Que aí, tá aí.

Exatamente E falou que acompanha os episódios Pra acompanhar os casos da enfermaria Falou que é ouvinte aí, muito obrigado Ao Franklin, né, ele mandou um salve especial Pra mim e pro João Mendes que tá aqui também Pra dar um abraço Um abraço aí Franklin, inclusive falando de AVC rapidão Quando eu era interno, passei na Neuro lá da HGF, teve um caso de uma Gestante de 40 anos Com gestação gemelar, que teve um AVC Durante a gestação e entrou em trabalho de parto Durante a trombose E aí

Ah, para, isso aí é... Alguém, é para acreditar? Alguém nessa história aí? Mas no final ficou tudo bem. Ah, pronto, beleza. Valeu, Franklin, abração.

Ó, o meu salve vai pro Gabriel Alencar. Ele deixou um comentário lá no episódio 319 da CLS 2025. E ele falou o seguinte, ó. Janeiro do ano passado, eu comecei empreitado a discutir todos os episódios já publicados do TDC. E hoje me sinto cruzando a linha de chegada de uma maratona. Irmão, você cruzou a linha de chegada do Ironman. Muito mais, né? Finalmente, em dia com o conteúdo de vocês, que me ensina tanto e ajuda demais a melhorar a prática clínica. Gabriel, grande salve pra você, tá?

Um grande salve. Continue aí na sua empreitada aí, pode pular uns episódios, tá tudo certo. Exatamente. Se tiver dúvida aí nos antigos, tem o Vapod que pode te ajudar a escolher o Vale a Pena Ouvir de Novo, se vale ou não. Vale ou não. E aí tu pode também deixar um comentário aí de qual foi o que você preferiu, o seu episódio favorito aí.

do TDC. E todo mundo que tá ouvindo aí quiser deixar o comentário falando qual que é o episódio favorito aí. A gente fica muito feliz em receber os comentários de vocês. Fica o convite também pro Pipoca TDC da temporada The Pit, que tá comendo solto aí no... Toda segunda-feira. No YouTube e aqui no Instagram. Beleza. E lembrar...

pra seguir o TDC em todas as redes sociais, né, a gente tá no Instagram, tá no TikTok, tá no YouTube, tá aqui no Spotify, então a gente fica muito feliz quando recebe comentários de vocês, a gente sempre repercute, fica indo aqui com a gente e gosta muito dessa interação com vocês, então deixa aí os comentários que vocês se sentirem à vontade. Então, é isso aí, nos vemos semana que vem, forte abraço, pessoal. Falou, falou, falou!

Esse podcast tem como objetivo educação médica. Não utilize como recomendação. Para isso, procure o seu médico. Essa é uma produção do Bixi de Goiaba.