112. Além da Ptose: Alterações Palpebrais na Infância

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP que traz para vocês as novidades da oftalmopediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Eu sou Cristiane Rolim, atual presidente da SBOP, e hoje eu tenho o prazer e a honra de estar conversando com alguém que me ensinou o que eu sei de plástica ocular. E até hoje a gente tem pacientes em comum, é a Doutora Ana Estela Bestetti Pires Pons Santana. A Doutora Ana Estela Santana, ela graduou-se pela Faculdade de Medicina de Jundiaí, fez mestrado e doutorado em Ciências Visuais pela Universidade Federal de São Paulo, na UNIFESP.

Ela foi professora assistente de oftalmologia na Faculdade de Medicina de Jundiaí até o ano 2000, foi presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular de 2003 a 2005, E atualmente ela é colaboradora do setor de cirurgia plástica ocular da UNIFESP, Escola Paulista de Medicina, onde ela foi chefe também de 1994 até 2004. Ana Estela, muito obrigada pela sua presença, que gostoso ter você aqui para conversar com a gente.

Obrigada a você, Cristiane. Para mim é muito bom falar de assuntos de oftalmopediatria, que criança eu acho que todo mundo atende bastante, né? E a gente atende mais que eles.

Pois é, na verdade esse podcast ele é voltado aos oftalmopediatras, mas muita gente que atende crianças e não é oftalmopediatra de formação acaba também escutando e aprendendo muita coisa, porque a gente tem entrevistado pessoas de diferentes especialidades, a gente já falou de muita coisa. Certamente as pessoas ouvem com ouvidos atentos e vai ser muito boa a nossa conversa, eu acredito. E Ana, na verdade, acho que você sabe que a gente tem no mês de julho, a gente falou bastante sobre pálpebra novamente.

Nós fizemos um Esbope Quiz sobre hipnose, nós publicamos algumas informações nas nossas redes sociais sobre hipnose. Nós também temos um Esbopecast, que é o de número 65, gravado com a Célia Sattler, sobre hipnose palpebral. Pitose é um assunto importante, né, na oftalmopediatria. Talvez as alterações palpebrais da infância é a mais comum, mas também existem muitas outras alterações palpebrais que a gente pode detectar. E eu acho que seria legal a gente ampliar esse leque, falar um pouquinho também dessas outras alterações.

Mas eu queria começar conversando um pouquinho também sobre pitose, para saber quais são suas condutas nos casos de pitose, porque agora a gente já entrevistou já abordou quase todos os temas da oftalmopediatria e tá sendo muito interessante eu reentrevistar pessoas especialistas de cada área e saber como cada um atua, né? Porque podem haver peculiaridades de cada formação, de cada escola, de cada intervenção. Eu sei que ptose é uma área difícil da plástica.

Plástica é difícil, mas ptose é uma das coisas mais difíceis, né? Célia falou muito uma coisa que eu acho que é uma mensagem muito importante, que é fazer o exame oftalmológico completo da criança, acho que isso é fundamental. Então fala pra gente um pouquinho sobre como você examina, pra poder ficar focada na parte da pálpebra da criança, da criança pequena que chega pra você ao consultório.

Então, primeiro que assim, atender criança tem que ser sempre lúdico, né? Então quando falam em fazer um charutinho, isso eu tenho trauma da faculdade, em fazer charutinho, agarrar a criança e todo mundo segurar pra examinar. Eu não gosto disso, tá? Então é assim, pitose a gente consegue examinar muito, ainda mais hoje com tanto vídeo, com tanta gravação e foto que a gente faz. Você nem precisa encostar na criança. Eu tenho uma vantagem de as crianças já virem com exame oftalmológico completo para o meu consultório.

Ah, sim.

Então isso é uma coisa muito boa, tá? Mas se não vem também, a gente faz, né? Mas não é o Não segurando assim, fazendo charutinho, essas coisas que eu não sou a favor disso não. Eu acho que traumatiza a criança, tá?

Sim, sim.

Quando eu recebo até crianças que já foram operadas e daí segura para tirar ponto e parará, elas entram no consultório berrando e gritando. Então é assim, é muito melhor você ir brincando, entendeu? Deixa a criança usar o seu consultório de parque de diversão, tem um pouco de paciência. Que isso vai te render lá no futuro.

Até porque são patologias que a gente atende ao longo do tempo, não é uma intervenção única e uma avaliação única, né? Então, se a gente gasta muito a relação médico-paciente nas primeiras consultas, fica difícil para depois, né?

Então, e as crianças crescem, né? Então, essa semana passada até atendi um garoto que eu atendi desde pequenininho. Então, quando ele tinha 3 anos, ele Era um inferno no consultório, sobe e desce a cadeira, parará. E a gente com paciência, com paciência, hoje ele tá prestando exame para medicina.

Ah, que legal, entendeu?

Então assim, é bem divertido ver a criança crescer, né?

Sim.

Então pitose assim, eu às vezes peço para os pais fazerem vídeo e às vezes você coloca alguma coisa que você consiga medir, entendeu? Se consegue colocar perto da criança alguma coisa que tenha régua, tá? Um pedacinho de régua que cole aqui ou cole até no cabelo, você consegue fazer a transferência na tela das medidas da ptose. E dá. E depois de um certo tempo operando ptose, né, ptose é a cirurgia que eu mais fiz ao longo da minha vida, porque eu gosto muito de ptose.

Eu acho um desafio, entendeu? Ptose de criança é muito legal, porque a criança vai para frente do espelho a hora que você tira o pontinho de tração. E ela se olha, quando ela se acha bonita, é sensacional, entendeu? Então é muito legal para a criança.

Mas essas são as maiorzinhas, né, Ana? E quando chega um bebê, como é que é a tua conduta? Como é que é a tua avaliação? Pensando que a criança tem só ptose, que ela já foi avaliada, que ela não tem estrabismo vertical, que ela não tem outras alterações orbitárias, é uma ptose congênita mesmo.

Então, se a ptose estiver comprometendo o eixo de visão, daí tem que operar, tá? Eu já fiz criança com 1 mês de idade, levei para o centro cirúrgico para ficar porque era uma ptose total de um lado. Daí sim, nos poucos casos assim eu faço recurso de suspender o frontal já pensando em desmanchar no futuro para abordar o levantador, porque não precisa ter função de ptose para a gente mexer no levantador. A gente consegue levantar a pálpebra com levantador mesmo sem ter função nenhuma do levantador.

Então é assim, eu até prefiro mexer no levantador, eu acho que cria menos cicatriz. Suspensão frontal, todo mundo já sabe disso, os meus colegas da USP, da Santa Casa, a gente discute bastante, né, mas cada um tem a sua conduta e todo mundo chega lá, né. Então eu prefiro quando é criança mesmo fazer a suspensão frontal já pensando em mais tarde operar, tá. As últimas crianças eu tenho conseguido operar com 1 ano e 8 meses, 2 anos, às vezes até por pressão dos pais.

Mas também existem algumas publicações de falar de campo visual em ptose. Então é assim, uma ptose que é moderada, eles perceberam que no futuro esse adulto ia ficar com restrição do campo visual.

Ah, que interessante!

Pela deprivação daquele campo durante a idade. Então assim, eu fico muito confortável em operar criança. Antes de ela entrar no convívio social, que a gente tá vendo que cada vez é mais cedo, né?

Sim, a gente falava em F2, né, em crianças que eram do ginásio. Hoje em dia a gente sabe que já tem essa sociabilização às vezes um pouco mais cedo e tem que pensar também nessa questão de comentários, porque é uma coisa muito aparente, né?

Então não, e também assim, não é só o bullying com a criança, é o bullying com a família. Os pais se sentem incomodados de perguntar o que que ela tem, entendeu? Então eu percebo isso.

Você não levou no oftalmo ainda?

Você não levou? Isso, você também sofre disso, né?

São várias questões que não existiam antigamente que hoje a gente tem que considerar também, né?

Agora, apitose, assim, você vai operar ao longo da vida, tá? Então eu já cheguei a pegar uma adulta que ela operou 29 vezes. Uma paciente do interior aí que foi parar lá na Escola Paulista. A gente fez a 30ª cirurgia nela quando eu era chefe, já faz tempo, e recentemente eu a vi lá, ela já tava na 33ª, entendeu? Então assim, o tendão do levantador é que nem tecido de seda velho, sabe? Os pontos esgarçam e vão alargando.

Poxa.

Então assim, você vai reoperando. O importante é o paciente ficar feliz, entendeu? Então a gente tem vários casos de reoperação. Para mim, às vezes chegam muitos casos que não tiveram sucesso, né, até a terceira cirurgia, às vezes quarta, e a gente faz a quinta e consegue melhorar. Então assim, quando é criança é uma coisa muito legal, quando é adulto eles também ficam super agradecidos. E assim, por que que não resolveram isso lá no passado, né?

É, eu acho que é super importante essa conversa, né, de que pode ser que não seja a única, né? Acho que isso aí é um E a gente também tem essa conversa com os nossos pacientes, né? Porque o combinado não é caro. Se você explica que existe uma possibilidade de reoperação, que é um músculo mal formado, que precisa ser cuidado e às vezes precisa de reintervenção, eu acho que isso deixa tudo mais fácil para as famílias, né?

É, e plástico ocular você sabe que é obrigatório falar, né? Que muitas vezes precisa de uma segunda, terceira cirurgia para ficar bom.

Sim, sim. Ô Ana, vamos partir para outras coisas que são muito interessantes? Vamos falar um pouquinho sobre euribléfaro e anquilobléfaro filiforme. Eu acho que isso são coisas mais raras, mas que devem chegar para você no consultório e na Escola Paulista com uma certa frequência. Conta pra gente o que é euribléfaro.

Então, euribléfaro é o alargamento da fenda, né? Muitas vezes o tendão também aqui tá meio encurtado e daí fica aquele olho largo, né? Mas a cirurgia é muito fácil, é fazer uma mini tarsofrafia lateral, esconder o tendão e tá resolvido, entendeu? Até fica um pouquinho mais de cílios aqui, mas fica bonitinho. Eu já até operei casos assim junto com ptose. Às vezes o paciente tem ptose e tem uriblefaro. Então assim, esse é fácil de resolver.

Agora, o uriblefaro, ele não traz nenhum comprometimento funcional, né? É só estético mesmo.

Então, nos livros falam, tá, em lacrimejamento, falam em lagoftalmo, mas assim, não é o que eu vejo. Nos casos que eu peguei até hoje, eu falo muito para o meu filho, não acredita em tudo que tá escrito no livro, vai da sua experiência, né? E a vantagem de a gente ter bastante tempo é que a experiência foi aumentando. Mas eu não vejo paciente com ceratite, com sintomas de exposição por causa de olhibléforo, não, tá?

Normalmente a posição da pálpebra no olhibléforo fica abaixo da do língua inferior, não é isso?

Ele fica com o cantinho mais caído aqui lateral, né? Mas a fenda normalmente ela fecha, tá, durante o dia. E a lágrima da criança é boa, né? Essa é a vantagem de mexer com criança, que a superfície aguenta muita coisa, né?

Eles reclamam um pouco também, né? Mas, e é associado à síndrome, Ana?

Pode estar associado sim, tá, a várias síndromes ou Euribléforo, assim como ectrópio, assim como ertrópio pode ter, epibléforo, qualquer coisa pode dar alteração de síndrome em diversos estágios, né? Então é assim, é nem se preocupar muito até com as síndromes, é corrigir aquilo que mais chama atenção. Que nem bléforofimose, bléforofimose você tem o quadro completo, tem o incompleto, parará. O incompleto às vezes você nem precisa operar, você deixa a criança crescer e vai acompanhando.

O completo já é mais difícil. Daí tem uma ptose grave, né? Você precisa, acaba tendo que corrigir.

Porque impacta no desenvolvimento visual, né?

É. Mas o epicanto, que no passado eu aprendi a corrigir junto com a ptose, hoje em dia eu prefiro fazer quando a criança cresce mais. Por quê? A cicatriz na criança muito pequena é ruim. Então quanto maior ela for, a cicatrização vai ficando melhor.

E a órbita muda um pouco também, né? A posição das órbitas muda um pouquinho, né?

Isso. Então, de repente, o que você ia operar menor, quando cresce você nem precisa mexer, entendeu? Então é assim, eu prefiro do que deixar cicatriz, porque os que eu operei no passado, eu vejo as fotos hoje em dia, eu falo assim, nossa, uma cicatriz horrível, não compensa, entendeu?

Porque acho que cresce, a cicatriz deve ter um alargamento também, né? Mesmo usando corticoide e tudo mais, né?

É, então, e mesmo com os fios que a gente tem hoje, a cicatriz escatrização em criança. Aqui na apitose não, que o tecido é fino, a pele é fina, cicatriza bem. Mas no canto interno, ainda mais a criança quando tá cicatrizando coça, né?

Difícil controlar.

Até adulto, até adulto é ruim de controlar isso. Imagina criança.

Agora, Ana, e essas outras alterações de formação da pálpebra, como o anquilobléfaro e o coloboma? Também é uma alteração de formação, né? Todos eles devem ser alterações de formação embrionária, né, talvez uma fase já— o anquilobléfaro é uma não separação, certo?

Isso. O que eu mais vejo, né, o anquilobléfaro filiforme, que aquelas pontinhas de pele que ligam a pálpebra superior na inferior. Então assim, o primeiro pacientinho que eu vi disso era um bebezinho recém-nascido, 7 dias, lá na Faculdade de Medicina de Jundiaí, onde eu fazia ambulatório lá de plástica. Então assim, esse sim, um mês de idade, não tem muito reagir, muito trauma, nada. Segura, vai com cuidado com uma tesourinha de ponta romba e corta mesmo, tá?

As pontinhas você nem precisa levar para o centro cirúrgico, tá? Aqui em São Paulo, uma vez a Nilva me chamou assim: ai, paciente nasceu com a pálpebra grudada. Eu tô achando que é o anquilobléforo completo, que gruda a pálpebra mesmo. Daí fui preparada para fazer tudo. Daí cheguei lá, era um anquilobléforo filiforme. Daí quando eu só cortei, ela falou assim: só isso? Ela até achou estranho, mas é uma coisa que é bem tranquila, tá?

É só pele, né?

É só É só pele, é uma pelinha, parece uma tarsorafia, sabe? Quando ela vai desmanchando e alonga. Daí é uma tarsorafia que você fez e no futuro você vai tirar mesmo, né?

E esses devem ser bem ambliogênicos, né?

Se a gente deixar assim, esses você tem que tirar até que nem essa criança aí, 7 dias de idade, tá? Por isso até que serviço público, a gente, nesses, eu sou a favor do charutinho, porque levar para o centro cirúrgico não é nem sempre muito fácil em serviço público, nem tão rápido, né? Agora, o coloboma é uma coisa bem interessante também, tá? Então assim, eu vou relatando os casos que apareceram ao longo da minha vida, porque pelo menos assim dá para se basear neles.

Sim.

Eu atendi um garoto com um ano e pouquinho de idade lá do Rio de Janeiro, que ele nasceu com coloboma, a córnea ótima. A mãe pingava colírio de hora em hora, 24 horas por dia.

Meu Deus, coitada.

Eu falei assim, olha que abnegação, mas é assim, a córnea é maravilhosa. Agora a gente pega lá na Escola Paulista os colobomas, a córnea tá toda danadinha. Então é assim, depende mesmo do cuidado dos pais, tá? Então quando aquele coloboma central sem o dermoide epibubar, né, que é mais comum no Voltaire, você pode só aproximar as margens da pálpebra e daí fazer uma cantotomia lateral se precisar, porque levar crescer os cílios para região central da pálpebra é muito importante.

Os cílios é defesa, é estética, então fica muito bom. Quando você faz essa cirurgia no menino, eu fiz com menos de 2 anos de idade, tá? 6 meses depois que ele chegou para mim, a gente já marcou a cirurgia. E daí mais para frente, o que que aconteceu? Cai a pálpebra pela ptose. Daí com 3 anos a gente fez a ptose. Então assim, ficou um quadro Esteticamente muito mais aceitável, entendeu? Muito mais bonitinho do que às vezes a gente pega fora.

E tem médico que prefere usar o coloboma como se fosse um tumor ressecado e reconstruir aquela pálpebra.

Colocar um enxerto?

Isso, enxerto de tarsa conjuntiva, fazer tipo uma técnica de sanduíche, né? E vai reconstruindo por camadas. Mas o problema, a técnica é muito boa para tumor, mas não leva cílio para o lugar, entendeu?

Que interessante.

Muitas vezes a parte lateral da pálpebra ela afasta, mas quando você junta ela vem.

Entendi. Dá para juntar direitinho o tendão lateral e aí aproxima.

Isso, faz uma cantólise, aproxima, entendeu?

E aí faz uma ptose secundária a essa, ao peso?

É secundária porque o tendão também já não tem lá onde inserir, ele tá mais lateral, né? E daí a gente prefere esperar um pouquinho mais. Não faço na mesma cirurgia, tá? Se der para fazer, inserir o tendão, tudo bem. Teoricamente ele já tá na parte lateral, então a hora que você aproxima ele vem. Mas muitas vezes a gente precisa ainda corrigir essa ptose. Então esse caso, eu lembro bem dele, ficou muito bom.

É, nossa, deve ser uma exposição danada, né, o colômboma quando ele é grande. E aí você dá alguma orientação até a cirurgia, além de um lubrificante aquoso? Usar uma pomada, um Epitegel. A Célia falou de uma formulação que eles usam para o lago oftalmo residual pós-pitose durante o episódio dela, que é um unguento, né? Uma pomada que eles—

É a vaselina lanolina, pomada da iPharma.

Isso.

A gente usa muito para Steven Johnson, né? Esses olhos secos graves, né? E daí essa pomada é assim, é a base das outras pomadas sem o corticoide e sem o antibiótico. Então ela pode ser usada, tá? A pomada pra gente que faz plástica e superfície é bem importante, tá? Eu até falei pro pessoal da Alcon se eles não queriam fazer uma formulação com o Pendrake, que a base da pomada da Alcon é diferente das outras marcas, né?

Ah, é?

Então se fizesse aquele veículo do Pendrake, ele é mais agradável, né?

Sei, os pacientes reclamam muito de usar coisas oleosas, né?

É, então a pomada com vaselina, lanolina, tem muito paciente que tem alergia. E a outra já não vejo tanto. Então assim, mas é difícil, né? Laboratório da bola para plástico ocular, lá muita coisa mais difícil.

A venda não vai ser tão ampla assim, é um mercado restrito. E o mais interessante do coloboma é que a posição dele é bem diferente, né, da posição do coloboma do globo ocular, né, do nervo óptico, da íris, da coróide. Geralmente é na pálpebra superior, né?

Isso é o mais comum na pálpebra superior, mais central, né? E muitas vezes com aquele dermoidezinho epibubar, né? Às vezes em cima da córnea, acometendo o eixo, né?

Quando é Golden Heart, tem muito, né?

Isso, Golden Heart tem muito isso. Então esse também, esse também tem que tomar cuidado, porque assim, o dermoide, toda vez que a gente operava na plástica antigamente, eu não precisava de uma pessoa que fizesse especialista em córnea, né? A gente podia pegar córnea tectônica na escola. Não sei se é esse tempo. E daí levava para o centro cirúrgico para garantir. Se perfurar o olho, você já tem uma córnea ali. Mas hoje em dia, daí eu vou com cirurgião de córnea junto para fazer esses casos, tá?

Ou até eles já fazem até então. Às vezes só quando tem simbléforo junto, que daí chama a gente. É interessante operar, né, essas especialidades juntos, né?

Sim, acho que é super importante, na verdade. Até porque, e tem que ter alguém estimulando também, um oftalmopediatra, para passar uma boa refração. Porque às vezes a refração fica super difícil difícil de fazer, a córnea opacifica. Eu vi alguns casos, entrei em alguns casos com a Luciene de dermoide de córnea, também com alterações de pálpebra e uma dificuldade de refratar depois. Então é importante ter esse cuidado aí, até ter uma equipe bem montada com oftalmopediatra bom de refração, porque são casos difíceis de refratar.

A córnea às vezes é bem plana, é difícil achar o astigmatismo, né? Então muito importante aí a gente fazer estimulação desses nesse caso, porque senão fica bonito, mas não fica muito funcional.

O funcional é— a gente pensa, e o paciente também, né, a família pensa muito na estética, mas desde a primeira consulta você tem que pôr o pé no chão, que a gente é oftalmologista. Então, primeiro, para a gente, a visão, né, segundo anatomia e por último estética. Quando eu falo isso, eles olham para minha cara assim, acho que vou procurar outra doutora.

É, Golden Hair é uma síndrome difícil de lidar, né, porque também tem tantas comorbidades sistêmicas, aquela escoliose tão grave que vem, Então geralmente a família tem que estar, tem que conversar muito, né? São casos de difícil abordagem, né?

É verdade.

Vamos mudar de capítulo, Ana? Vamos falar, tem tanta coisa para falar que a gente pode ficar um tempão aqui. Então se eu não olhar o tempo, a gente vai cansar todo mundo com os nossos interesses aqui. Vamos falar um pouquinho de hemangioma. Hemangioma é uma coisa que aparece bastante, né? Eu vejo bastante hemangioma, tanto capilar como hemangioma plano, né? Os planos a gente sabe que eles somem, né? Mas o capilar às vezes é volumoso, pesa.

Eu imagino que cirurgicamente, eu não me lembro exatamente se existe uma cirurgia para hixieérese ou se a gente trata, normalmente o que eu saiba, a gente trata clínico, tenta tratar clinicamente, né?

Então, hoje em dia tem, né, o propranolol, naqueles casos lá proliferativos e tudo que são, que acometem o eixo visual, que são maiores, né? Então vale a pena entrar com propranolol. Mas aqueles menorzinhos assim que não tá acometendo tanto eixo, que você quer dar um estímulo, daí você usa o timolol tópico, né? Tópico, isso.

E você passa na lesão ou você só Pinga mesmo?

Não, não, é na lesão. A gente nem põe dentro do olho, tá? Geralmente com um cotonete, é como se fosse passar ácido tricloroacético na pele, a gente passa ali no hemangioma, embebe bem o cotonete e passa aonde tem o hemangioma mesmo.

Passa duas vezes ao dia também?

Então, pode ser até umas três vezes ao dia. Aí você vai, experimenta, faz uns 15 dias, 20 dias, manda a criança voltar e vê como é que tá indo. A gente tem alguns casos bons lá na escola e só com o tópico já foi melhorando bastante, tá?

Às vezes tem conjuntival também, por isso que eu pensei em pingar, porque às vezes ele acomete toda a espessura palpebral, né? Ele vem desde a— a gente vê na pele, né, aquela mancha violácea, e ele vai por todas as camadas, às vezes chega na parte conjuntival também, né?

Então, o tamanho, né, que às vezes esses maiores, né, como na escola é dividido, daí já vai para órbita, então não passa pela gente, né?

Boa!

Então assim, no passado a gente pegava muito mais casos de hemangioma, né? Hoje em dia até bastante gente tá tratando, né? O pessoal perdeu o medo, né?

Sim.

Antigamente a gente infiltrava corticoide nos hemangiomas, também funcionava muito bem.

Eu me lembro de ter visto alguns casos, né, de fazer triacinolona, né, entrar.

Isso, ficava aquela manchinha branca na pele da criança. Assim como fica no adulto, mas depois dá para tirar no futuro. Mas resolvia, melhorava bem, porque daí o objetivo era tirar o eixo de visão, né, livrar o eixo visual. Daí tudo justifica.

Na verdade, essas malformações vasculares, elas são muito variadas, né, tem muitas possibilidades de acometimento. Eu vejo muito na parte escleral, na parte de coroide também, né. Aí hoje em dia eles fazem muita coisa quando tem quadro mais sistêmico, né, eles usam cerolimo, que é uma droga que ajuda muito, né, nos casos que tem comprometimento sistêmico renal. Mas para pálpebra não faz sentido. Acho que mesmo se ela tiver no eixo, talvez seja mais fácil até fazer uma ressecção. Não sei se isso é feito.

É feito, tá? Só que você tem que ir preparado, tá? Já tem vários casos de colegas meus que perderam paciente em cirurgia de hemangioma pelo sangramento, né? Mas no passado. Hoje em dia a técnica e equipamento melhorou muito, né? Mas mesmo assim precisa tomar cuidado.

Poxa, que coisa!

Sangramento em pálpebra. O pessoal fala, é uma cirurgia simples. Não é não.

Não, não, não.

Esguicho, às vezes você tem que amarrar fio, tá, para fechar artéria. Então não é sempre que é tranquila, né?

Então é uma indicação nas crianças, é a última opção, né? Mesmo que a gente tenta primeiro o tópico, sistêmico, que aí sempre com pediatra também, né? Porque betabloqueador sistêmico tem efeito adverso, né? Aliás, aqui em São Paulo tanta criança chia, né? Agora talvez melhore com as vacinas aí para bronquiolite, mas que tem de criança que pega bronquiolite e vira chiador depois. Então usar propranolol ou qualquer betabloqueador tem que ser com bastante parcimônia, né?

É fundamental, né, quando você vai usar droga sistêmica em crianças, se unir ao pediatra, né? Eu acho que até é um bom senso isso, né? E São Paulo é bom porque tem de tudo aqui, né?

É isso.

Então, e hoje em dia com internet, com tudo mais, a gente consegue até tirar dúvida de gente, né? Sim, lá do outro lado do país, do outro lado do mundo, ficou bem mais fácil, né?

Sim. Inclusive esse nosso meio, né, é uma forma de a gente disseminar conhecimento para quem tá lá nos rincões, né, poder lembrar aí do que fazer e do que que, né, porque às vezes a gente também na verdade, que são generalistas, que atendem crianças, às vezes em hospital vem muita coisa, né? O oftalmopediatra, ele é um generalista, ele vê muita coisa. Então esses nossos meios de divulgação de informação, eu imagino que ajudem muito, né?

Ajudam para mim, né, que sou super especialista e que acabo aprendendo tanta coisa bacana aqui no Sbobcast, né? Aí eu queria falar de um outro assunto que eu acho bem interessante, Ana, que aí já é uma coisa mais específica, mas que eu vejo muito, que são as questões da quando a gente tem alterações do globo ocular, né? Então no meu caso, por exemplo, eu tenho muita criança com bufetal. Então no começo da vida é muito desconfortável para os pais ter assimetria do tamanho do globo, eles ficam super incomodados, algumas pálpebras não fecham direito, fica com cílios invertidos, né?

Eu sempre falo, olha, vamos esperar, faz uma massagenzinha que com o crescimento em geral, tanto essa diferença do globo, como a diferença estética, como esse entrópio relacionado ao tamanho do globo ocular acabam melhorando, né? Mas tem algumas situações que são bem ruins, quando, por exemplo, quando a criança tem alguma complicação e tem uma fitíse de um olho, né? Então um olho fica grande, o outro fica fitísico, né? E aí A gente sempre tem um pouquinho de dúvida com essa história da expansão orbitária, né? Conta pra gente como é que tem sido agora esse tratamento.

Então, se você já pega uma criança com microftalmo unilateral, por exemplo, daí nasceu você já manda expandir, entendeu? Desde o nascimento você usa expansores de acrílico e vai trocando semanalmente, depois mensalmente, Mas é um trabalho que para os pais tem que fazer, tá? A órbita da criança cresce mais até os 4 anos, mas ela continua crescendo até os 7. Então, se no começo da vida você não tem aquele tratamento, você vê alteração grave, tá?

Hoje em dia tem CT por imagem 3D, né, que você consegue ver bem a diferença. Então, a criança, quando ela é lateral, fica o cajuzinho, né, que a gente chama aqui. Fica totalmente afundado. Tem tratamento para isso também, quando já tá mais adulto e tudo mais, mas a cirurgia é muito grande, envolve mexer em osso e tudo mais, bem mais trabalhosa. A expansão é bem mais simples. Eu peguei uma criança com anoftalmia bilateral, até foi a Norma Haller que mandou para mim.

Eu fiz 7 cirurgias nessa criança, eu acabei pondo implante, acabei aumentando o tamanho da pálpebra. Eu falei assim, gente, mas eu tô fazendo tudo isso de cirurgia para criança ficar bonitinha, E daí, quando ela foi crescendo, a gente viu comprometimento também cerebral, não andava, entendeu? Não falava. Daí eu falei assim, será que valeu a pena? Mas a mãe, hoje ela tá com uns 14 anos, a mãe falou assim, doutora, valeu sim. Quando a gente leva lá para estimulação visual, né, acho que ela tá no Laramar agora, ela é a mais bonitinha das crianças, entendeu?

As outras todas têm olho fundo, é tão feio, não sei o quê, e ela é toda bonitinha. Então assim, também vale a pena, mas dá trabalho.

E aonde são adquiridas esses expansores?

Então você manda para o protético, tá? Aqui em São Paulo tem o Fábio da Procular, tem o Pinheiro Prótese, eles têm bastante experiência com isso. Então eles moldam esses expansores de acordo com a cavidade da criança e vão aumentando. Tem até um cabinho muitas vezes para mãe poder manipular também, limpar o olho, tirar e lavar, né? Mas tem criança que é tão sapeca que eles tiram o cabinho e às vezes elas entram com o dedinho para tirar.

Elas mesmas tiram.

Então precisa tomar cuidado. Quando vão crescendo vai ficando mais difícil, mas é importante expandir desde o começo. Agora, quando tem bofitalmo, assim, é ruim, mas não é tanto, porque é muito mais fácil diminuir a pálpebra, operar a ptose que dá, entendeu? Fazer o encurtamento da pálpebra inferior, colocar um implante dentro, do que a gente expandir o osso, né? Quando a parte mole é mais fácil de cuidar. Então o buftalmo a gente acaba não se importando tanto.

Mas o mais difícil disso é assim: quando que você vai poder colocar alguma coisa na frente para tampar a visão? A criança tem prognóstico visual? Essa é a parte que eu mais encontro dificuldade. Porque assim, você tem que me avisar se ela tem prognóstico visual, para eu poder entrar com a parte estética, entendeu?

Inclusive porque às vezes é uma doença bilateral e o outro olho também não é muito bom, então realmente às vezes um campo residual pode ajudar bastante, né, a criança se locomover.

Então por isso que eu falo assim, vamos no transparente, daí tenta sem o cabinho, entendeu? Daí fica uma lente, né? Talvez até começar a fazer refração sobre ele, né, sobre o expansor, para ver como é que fica. Mas essa parte é complicada.

Imagino.

Eu acho que você deve ter ouvido falar muito.

Já, já.

Vê se tem visão, que daí a gente manda bala daqui.

Felizmente, cada vez a gente parte para esses casos acontecerem menos, né? Mas ainda acontecem, tem casos que são muito difíceis e a gente acaba tendo essa evolução desfavorável, né? E também tem as questões da enucleação, né, que de vez em quando vocês devem receber ainda, né, para casos ou de tumores. Tumores é mais o pessoal da órbita que faz, né? Mas qual que tem sido a técnica atual, Ana, para colocação de—

Então, o que melhor funciona para criança, tá, é fazer enxerto dermogorduroso de pele, de gordura tirada do abdômen, porque muitas vezes a gordura cresce junto com a criança. Então acaba sendo muito bom. E lá na frente você pode pôr um implante rígido, né, no meio até dessa gordura.

Ah, que interessante!

Ou até achar de volta os músculos e colocar. Então assim, acaba sendo boa essa técnica, tá? A gente fez essa técnica numa criancinha que operou de rabdomiossarcoma lá do Graak. E daí eu fiz, ela era super novinha, acho que tinha meses, e daí foi nucleada, né, logo que nasceu. E daí a gente fez a cirurgia e a órbita expandiu e teve um bom prognóstico. Então ela virou até garota propaganda do Graak, sai aí nas fotos e tudo mais, porque acabou ficando bonitinho.

Então assim, tem muita coisa para se fazer, né? Então tem expansor rígido mesmo, nessa criancinha com anoftalmia bilateral, a gente colocou um expansor rígido mesmo, uma esfera, né, para poder estimular o crescimento mesmo, tá?

E aí o protético, ele vai medindo ao longo do tempo para fazer as trocas, ou ele já cria um set de crescimento como se fosse esses aparelhos ortodônticos.

Bom, eu que já tenho, cuido dessas crianças faz tempo, eu tenho vários desses expansorezinhos no consultório, porque daí você já vai experimentando e já deixa um. Porque às vezes para marcar o protético, você demorar muito também, você já perdeu o tempo de crescimento. E os protéticos bons, eles têm fila de espera também, tá? Mas eles têm bastante molde, eles fazem na hora, né? Fazer uma pecinha de acrílico para eles é super fácil.

Ah, cada vez mais com essas impressoras também 3D, acho que as coisas vão ficando mais fáceis, né?

Isso.

E na escola, Ana, para o pessoal do SUS, essas coisas são acessíveis ou eles têm alguma distribuição ou são?

É, são assim, a gente manda os pacientes do consultório para o protético, em troca ele faz alguns da escola de graça, entendeu?

Entendi, entendi.

Então a gente faz uma troca lá, eles são muito bons, entendeu? Eles ficam até com pena das crianças, né? Não é uma coisa tão cara assim, apesar de dar trabalho para orientar a mãe e tudo mais, mas eles até conseguem. E se não tiver essa oportunidade, daí tem serviços de fazer prótese, né, que são da odontologia da USP, né?

Ah, que legal!

Então tem alguns lugares que são de graça, tá? É possível, mas a qualidade acaba não sendo tão boa quanto a deles, tá? Então sempre que a gente tem um caso, a gente tenta conseguir uma doação de serviço.

São coisas complexas que a gente vive, né? Casos que são difíceis mesmo. Vamos aproveitar e falar um pouquinho das doenças adquiridas, que a gente tem um tempinho. Eu acho que uma das coisas complexas também são as cicatrizes, né, pós-queimadura, pós-trauma, trauma com cachorro, né, mordida de cachorro faz muita cicatriz palpebral, né, com retração. E aí, como é que você maneja esses casos, né? Tem uma idade, faz logo depois que aconteceu o acidente, espera?

É, o ideal é assim: teve o acidente, você já levar para o centro cirúrgico já reconstruir, tá?

Breve, né?

E com plástico ocular, sem aqueles pontos enormes que estão no pronto-socorro, né? Então é assim, eu gosto de dar aula no curso básico, né? E muitas vezes também no curso de graduação, e dou ênfase para sutura de pálpebra em termos de que fio usa, entendeu? Que fio usa dentro, que fio usa na pele, que fio usa na margem, para ver se eles guardam para quando forem dar um plantão fora, pelo menos capricharem na sutura, né? Mas não é sempre que é isso que a gente vê.

Então assim, quando a gente pega paciente que já foi operado, muitas vezes falta tecido, né? Porque o cirurgião geral ele acaba cortando, ah, tá sobrando, e a gente não, a gente faz um quebra-cabeça, né? E muitas vezes a gente volta a anatomia para o normal. Cachorro também. Na escola a gente tem um serviço de retaguarda, né, da oculoplástica, e daí os meninos dão assessoria lá para o pessoal do pronto-socorro. E daí um ano a gente percebeu que assim começou a operar muito, né, lesão de canalículo por mordida de cachorro, por trauma.

E daí depois de muito tempo a gente percebia que o canalículo voltava, você não precisava reconstruir o canalículo, só aproximar o tecido palpebral já é o suficiente para ele recanalizar.

Ah, é? Ele acha o caminho anterior?

Ele acha, é, acha o caminho, é fácil de deixar, né? Então assim, fazer uma boa sutura na pálpebra é importante. Se tiver dúvida, tá, se não tiver um serviço que seja bom, o que que você faz? Faz uma câmera úmida, coloca um protetor de acrílico tampadinho, aguenta até uma semana ou mais assim a pálpebra, não tem problema. Aí você consegue operar num serviço bom. Já fiz isso no passado, trazendo de Franco da Rocha para São Paulo a pessoa para ser operada aqui.

É, na verdade tem que ter uma boa estrutura anestésica, né? Nem sempre isso é um bate-pronto para criança, crianças pequenas com menos de 1 ano, né? Às vezes precisa ter uma estrutura que nem todo serviço tem de pronto-socorro, né? E relembra para a gente os fios, vai, já que você tocou no assunto.

Outra coisa que você falou é anestesista, né? Ter uma anestesista. E assim, hoje em dia eu opero criança só em hospital que tenha UTI pediátrica, tá? Porque eu já passei muito apuro operando no passado quando eu não tinha o meu super anestesista tiracolo. Eu quase perdi uma criança por ptose, entendeu? Por um distúrbio anestésico lá que eu falei assim, nunca mais eu corro esse risco.

É, um dos primeiros Spopcasts da minha gestão foi de anestesia pediátrica, né? Porque é muito complexo, a gente depende muito deles. E é exatamente isso, né? Mesmo para uma cirurgia de estrabismo, imagina ter alguma complicação anestésica e a criança ter uma sequela ou morrer. Nossa, é uma coisa que é muito, muito grave.

Como é que você vai explicar para mãe que eu vou subir uma pálpebra e a criança morre, entendeu? Então a gente tem que ter bastante retaguarda e bastante bom senso mesmo para fazer isso, né?

Sim. Então num trauma, eu acho que A ideia da câmara úmida para esperar você ter uma estrutura anestésica favorável. Às vezes pode ser melhor do que você fazer uma coisa no meio da noite com um anestesista que não tem material adequado para entubar uma criança ou para passar uma máscara laríngea.

Isso, não tem às vezes fio de sutura, não tem uma pessoa treinada para fazer, né?

Sim.

Então assim, você falou como fazer. Então assim, lembrar que a margem palpebral é o principal. É muito fácil juntar a linha ciliar com a linha ciliar. Então assim, se tiver vários cortes, você vai formando quebra-cabeça, tá? E para isso você tem que conhecer anatomia, né? Sim, por isso que é importante a gente operar bastante para conhecer anatomia e daí ter um resultado melhor, né? Então eu começo aproximando a pálpebra pelo tarso, não é nem pela linha ciliar.

Tem gente que prefere a linha ciliar. Eu prefiro o tarso, tá? E hoje em dia a gente tem Vicryl, se a criança é muito pequenininha, o Vicryl 8 dá para aproximar o tarso, tá? Maiorzinha você já pode usar um Vicryl 6/0. E daí você sutura a margem da pálpebra. Eu não largo mão da seda 6/0 para margem. Eu acho que faz diferença. Eu opero a criança, dali 15 dias já tá agendado outra data para ela, para a gente tirar os pontos sob sedação.

Boa!

Faz muita diferença a pálpebra cicatrizar com Fio bom. O Vicryl, ele alarga a cicatriz, então vai ficar aquele colobomazinho, aquele tilt na margem da pálpebra, que é uma coisa horrorosa. E às vezes no futuro lá vai ficar um lagofotalmo que vai prejudicar a superfície, né? Então precisa tomar cuidado com isso. Estruturar a pele na pálpebra superior, lembrar que deixar cicatriz na altura da prega palpebral, o mais possível que der, porque ali na prega vai ficar a favor da linha de força, né?

E você não vai estragar a prega da criança. E daí já, já o órbico, o levantador, ele também assim, muitas vezes sara sozinha a fitose, né? A gente espera 6 meses, é magnífico isso, a natureza resolve para você o problema, se recompõe, diminui edema também, né?

Diminui o fibroblasto ali que migrou para reparar. Então deve ficar mais funcional, né?

Mas em lugar que você não vai ter como voltar a criança, tudo mais, você usa o Vicryl, tá? Mas dá ponto mais apertadinho, capricha mais. Pode usar o Vicryl na pele também. Hoje em dia a gente tem o Vicryl 10 zeros, que é ótimo até para pele de adulto.

Ah, que interessante!

Para você não quer tirar ponto, tem uns adultos que são pior que criança, né, para dar ponto. Agora, se você vai voltar com ela para o centro cirúrgico, usa o nylon 9, nylon 10 na pele da criança, que vai ter um resultado melhor de cicatrização.

Ah, que legal! Aí tem que tirar, tem que voltar.

Então, caprichar no fio também é bem importante. E a única coisa cara de plástica é fio de sutura. A gente é muito pobrezinho, entendeu? A nossa cirurgia não gasta implante quase, não tem drogas caras, nada. Então assim, o fiozinho pelo menos a gente pode caprichar, né?

Caprichar, isso aí. Boa dica, boa dica. Se alguém tiver aí no pronto-socorro e receber uma criança lembrar dessa ordem e fazer, estudar bem anatomia antes de suturar. E se não der, faz a câmara úmida e manda para quem sabe.

Então, e aguenta, viu? A câmara úmida aguenta bastante, tá? E vale a pena, né, você operar. E daí você opera uma pálpebra que tá desinflamada, entendeu? Dá para esperar sim.

Muito bom, Ana. Acho que a gente falou muita coisa bacana, né? Coisas que não tinham sido abordadas antes. Acho que é bem importante a gente relembrar essas malformações e essas condições que são menos frequentes, mas que aparecem também no nosso consultório, né? E a gente tem que saber como lidar. E aí eu vou pedir para você dar umas diquinhas de ouro aí para terminar o nosso episódio. Fala um pouquinho para a gente o que que você acha que é importante para um pediatra que atende no seu consultório ou em hospital, algumas dicas sobre malformações palpebrais, o que que você pensaria em deixar de mensagem para a gente.

Eu acho que a interação com as outras especialidades, né, que é a oftalmopediatria, é uma oftalmologia geral do adulto, e tem a oftalmopediatria, né? Então ele tem que saber tudo. Agora, não dá, né? A gente já viu que não dá para saber tudo, nem da oftalmologia geral, nem da criança. Então assim, se associar mesmo com colegas, entendeu? Hoje em dia você consegue se comunicar, né, por WhatsApp, com fotos. A gente recebe bastante caso clínico, né, de ex-felos que, ah, doutora, o que que você acha que eu faço aqui?

Não sei o quê. Daí manda foto e ficou bom, né? Eu acho bem legal isso. Então ele já fez, já decidiu e me manda foto para falar que ficou legal. Acho essa parte de feedback bem importante, né? A dica principal é assim, marcar sua cirurgia com sossego. Se você for levar a criança para um centro cirúrgico, tá? A Júlia, que foi nossa fellow na plástica aqui na escola, né, ela falou isso na reunião lá no congresso da Você tem que caprichar na sua ptose, ir lá se esforçar, dar o seu máximo.

E é isso mesmo, tá? Não ter pressa de acabar, fazer direitinho para ter um resultado melhor, entendeu? A gente não é que nem faco, que tem célula do endotélio que vai deteriorar, então você precisa correr, né? A gente consegue operar mais devagar.

Eu acho que não é bem por isso que eles correm, Ana. Acho que não é exatamente por causa do endotélio que eles correm, mas enfim. É uma abordagem um pouco diferente nesse sentido, que cada intervenção é muito única, né? E a criança precisa ser olhada de uma maneira delicada e também o contexto familiar, às vezes o atendimento é um pouco diferente, né? Eu acho que a gente tem que ter capricho na cirurgia e também no atendimento, né? Acho que é por aí.

E tem que ter também assim aquela coisa, ah, não vou dar meu telefone celular para o paciente. Isso aí não pode ter com criança, tá? Não, não existe. Com adulto já não pode, com criança menos ainda, tá? Então a mãe e o pai tem que saber onde te encontrar. Então o meu telefone fica ligado 24 horas. O pessoal acha isso um absurdo, mas assim eu durmo perfeitamente. Os pacientes só me incomodam quando tem problema realmente, entendeu?

Mas é importante eles terem um contato, né, para tirar às vezes pequenas dúvidas que pode fazer diferença na sua cicatrização, no seu resultado cirúrgico, entendeu?

Assim como num serviço grande hospitalar, ele vai ter uma retaguarda de pronto-socorro caso alguma coisa diferente aconteça, ele vai poder ir, né? Então é isso.

Comigo acontece não. Até para os pacientes da escola, eles levam meu celular, meu telefone. Pois é, eu sou fela, porque assim, a cirurgia é minha.

Aí você dorme melhor.

Eu durmo melhor porque eu acho que assim, quem fez a cirurgia vai saber tratar melhor, né? É claro que você tá fora numa viagem, eu não marco cirurgia 15 dias antes de congresso. Por isso que congresso me mata, eu paro de operar, porque daí eu não tenho como tirar ponto. Eu não deixo para ninguém tirar ponto, entendeu? Então isso atrapalha um pouco, mas eu acho que a dedicação é precisa. Cirurgião tem que saber que o pós-operatório, ainda mais de pálpebra, tá?

Se tira um ponto errado, já aconteceu na escola comigo, no dia seguinte o fellow foi lá e tirou os pontos da margem da pálpebra.

Eu falei assim, volta e sutura de novo.

Então tá, estragou toda a cirurgia. Então precisa tomar cuidado, tá?

É isso.

Eu acho que é só isso mesmo, é bom senso, né?

Essa mensagem de de estar junto também, de ter grupo, eu acho que é muito importante, né? A SBOP tem essa característica. Na verdade, eu sou glaucomatóloga, como você sabe, mas eu adoro esse ambiente da SBOP, que a gente divide tudo, a gente conversa, a gente tem grupos de discussão, e os nossos congressos também geralmente são muito de discussão de caso, porque a gente aprende muito trocando, né? Que a nossa sociedade continue preservando essa integridade de pouca vaidade, de poder trocar, né? Eu acho que isso é muito muito importante, né?

E o cirurgião tem que ser humilde, né?

Isso.

Não falar assim, eu já fiz 3 ptoses na vida, eu já sou o máximo.

Não, não, acho que não rola, não rola isso com a gente.

Ptose você não vai ficar bom porque você precisa operar no mínimo umas 10 mil ptoses. Eu tava fazendo as contas, tá de mais de 30 anos operando 3 por semana.

Pois é, e tem o segmento também. Então eu acho que tem que ter os 30 anos de experiência mesmo.

Faz diferença, né?

Muito bom, Ana! Super obrigada pela conversa, foi ótimo. Acho que o pessoal vai curtir bastante. E se você gostou, curta, compartilhe. Estamos nas principais plataformas de áudio e no YouTube.