109. Papel da SBOP na construção e evolução da matriz de ensino em oftalmopediatria.

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP que traz para vocês as novidades da oftalmopediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Eu sou Cristiane Rolim, atual presidente da SBOP, e tenho a honra de convidar hoje um colega, um amigo que foi meu veterano na Santa Casa e que todos vocês conhecem certamente. Ele é uma pessoa extremamente experiente na área de estrabismo e também de oftalmopediatria. E eu vou convidá-lo para falar de um tema que é um pouco mais burocrático.

Espero poder tê-lo para falar mais de oftalmopediatria em breves episódios. É o Ronaldo Barcelos. Roni, obrigada por estar aqui.

Um prazer, Cris. Obrigado pelo convite.

A gente estava aguardando esse momento já, né? Porque além disso a gente se encontra em atividades esportivas e a gente estava aguardando essa nossa deixa aqui para conversar um pouquinho. Boa, vamos lá. Eu queria apresentar o Roni. Ele é médico assistente da Santa Casa de São Paulo, doutor em ciências pela USP. Ele foi chefe do setor de oftalmopediatria e estrabismo da Santa Casa de 22 a 25. O Roni tá com a gente na SBOP já há duas gestões.

Ele é o responsável pela Comissão de Fellowship e Bioética. A gente mudou de nome no recente estatuto para bioética porque eles acabam nos ajudando também com outras questões além dessa parte de fellowship, que foi muito bem explorada nas gestões anteriores. E também o Roni foi eleito o próximo tesoureiro da próxima gestão. Logo logo ele vai estar aqui no meu lugar e vocês vão estar bem acostumadinhos com a voz dele, né? Então, Roni, vamos conversar um pouquinho.

Eu acho que esse tema é um tema bastante relevante, tanto para os nossos colegas médicos residentes que estão pensando em fazer um fellow em oftalmologia pediátrica, bem como para os colegas que são coordenadores de grupos de oftalmopediatria ou que pretendem montar um serviço de oftalmopediatria e precisam de orientações e dicas, né? Então é sobre isso que a gente vai falar um pouquinho adiante, né? Você foi uma pessoa muito chave nesse assunto porque eu sei que antigamente os serviços eram exclusivamente em quase todas as universidades de estrabismo e nós estávamos um pouco defasados em relação aos demais serviços do mundo.

Por exemplo, a EPO já tinha com serviços conjuntos de estrabismo com oftalmopediatria em várias universidades há muito tempo. Então essa chegada desse formato para o Brasil, eu acredito que foi em 2002 que nós começamos a ter alguns fellows de oftalmopediatria. E eu queria conversar com você sobre isso, Roni. Você teve a sua experiência na Santa Casa de São Paulo, né? Como que surgiu esse setor de oftalmopediatria formalmente? E me conta quem foram as pessoas que tiveram participando dessa montagem.

Perfeito, Cris. Eu acho realmente que é um desafio para quem está querendo empreender na formatação de um serviço de oftalmopediatria, mesmo num serviço como o nosso, que já tinha alguma tradição no setor de estrabismo, que a gente entende que é uma parte importante e super relevante desse combo que é a oftalmopediatria. E lá, Santa Casa especificamente, a estruturação do estrabismo, ela é talvez ter sido uma das primeiras universidades a consolidar esse setor dentro da oftalmologia, né?

Isso lá atrás com o Dr. Carlos Souza Dias, Dr. Uesugi, Dr. Carlos Zendo, pessoas que inspiraram e ajudaram na formação de inúmeros estrabólogos no Brasil e que se criou uma tradição muito grande, muito forte. E aí, como você mesma comentou, a partir do início dos anos 2000, a gente começou a ter os serviços, alguns poucos estruturados para uma formação mais ampla, né, que abarcasse além do estrabismo, oftalmopediatria, Eu acho que um dos grandes inspiradores dessa área foi o Sá, um dos caras que lá desde muito cedo começou a investir numa formação mais ampla, acabou fazendo isso por conta própria, mas ele acabou de uma certa forma inspirando outras pessoas ao longo do tempo.

Foi um dos fundadores da SBOP e acho que talvez de todos os serviços aquele que se estruturou mais cedo e de uma forma mais organizada foi a Escola Paulista de Medicina. Então acho que a Escola Paulista de onde você vem é um dos lugares que servem de inspiração pra gente na hora que a gente pensa em como organizar como formatar o curso.

Eu acho que a pioneira ali foi a Doutora Rosana Cunha também, né, que tava chegando, e o Doutor Tomaz também, que vinham de serviços de fora, né. E que inclusive a Rosana tinha feito residência na USP e ela foi para fora e trouxe essa ideia. O Rubinho a convidou para ir para escola para implementar essa nova modalidade, vamos dizer assim, de ensino, né.

E ao longo dos anos ela foi começando a incorporar os colegas que estavam encampando cada uma das subespecialidades. Você deve saber melhor do que eu de como isso acabou se formatando, né? Então as pessoas que faziam catarata congênita, a Márcia Tattarella, a Dra. Rosa lá na USP que fazia retina, a Dra. Nilva que fazia ROP também na Escola Paulista. Como deve ter acontecido na Escola Paulista, é mais ou menos um pouco da experiência que a gente está tendo, aquela coisa de você ir juntando as pontas, né?

Pegando aquelas experiências individuais e tentar trazer essas pessoas para conversar juntos uma mesma linguagem e tentar criar um programa que fosse uniforme, que abarcasse todas essas subespecialidades que fazem parte da oftalmopediatria. E é difícil fazer isso.

Sim.

E agora eu posso dizer com mais experiência que realmente é cheio de complexidades e peculiaridades. E a ideia da gente conversar é tentar falar um pouco sobre elas, porque eu acho que elas vão ser desafios comuns a todo mundo que se aventurar por esse setor na Santa Casa, a gente começou a falar sobre isso justamente quando eu comecei a participar dessa comissão de fellows, porque a gente, ao pensar numa forma do SBOP, como se fosse um guideline do que seriam as necessidades de um serviço de oftalmopediatria, a gente foi procurar, claro, referências na APOS, que tinha ali toda uma série de exigências de quantas cirurgias de estrabismo, quantas sondagens de gás lacrimais, quantos acompanhamentos de cirurgias para glaucoma ou de catarata congênita um fellow que fizesse oftalmopediatria deveria ter.

No mundo ideal e tentar partir daí. A gente até pensou isso poderia num primeiro momento ser como se fosse uma espécie de diretriz, mas existe toda uma questão formal, burocrática, né? Seria um— a ideia inicial foi essa, mas depois a gente pensou, olha, isso pode ser só como se fosse o alvo, né? E a gente estabelecer caminhos diferentes para chegar lá. E ao fazer essa pesquisa, essa investigação, a gente ficou, por que a gente não faz isso onde a gente tá, né?

Porque tava participando o Fábio Eisenbaum, na época presidente do SBOP, E foi daí uma conversa entre eu e o Fábio que a gente pensou em fazer isso na instituição onde a gente estava, onde existiam os serviços de estrabismo já formatados, existia um fellow de 2 anos de estrabismo, etc. Mas a gente percebia duas coisas, Cris. Uma, que a gente percebia um interesse cada vez menor em fazer um curso que fosse de 2 anos quase que exclusivo só de estrabismo entre os residentes, apesar da gente ter toda uma tradição, etc., nessa área.

E a gente percebia que na própria rotina do nosso consultório, né, nós como estrabólogos, entre aspas, nos apresentávamos muito mais como oftalmopediatras e estrabólogos do que como exclusivamente como estrabólogos, né. Afinal de contas, todo mundo que faz estrabismo acaba vendo mais crianças no consultório, é natural que isso aconteça. Então a gente tentou, considerando esse interesse que a gente via, né, esse desinteresse cada vez maior em fazer uma coisa exclusiva e um interesse cada vez maior em tentar uma formação mais ampla, começar a fazer isso lá.

Os residentes que estavam na época fazendo o nosso curso de oftalmologia, de estrabismo, nos ajudaram em grande parte a tentar organizar isso, porque eles traziam um pouco dessa comunicação, né, dos interesses de quem tava tentando entrar no mercado. E a gente com isso também pôde organizar de uma forma mais precisa, mais direcionada para aquilo que era a expectativa dos potenciais candidatos a fazer o fellow, né.

Eu vou colocar 2 pontos que eu acho que são relevantes. Primeiro, essa questão de colocar em diretrizes, eu acho que é de fato uma coisa que pode ser muito complexa, porque às vezes o centro está em adequação e no momento que você estabelece diretrizes, a gente fica engessado a uma prática e que muitas vezes não precisa ser engessada num primeiro momento, né? A gente pode estar num processo ainda de formação. E uma outra coisa que você falou que eu acho super relevante é que às vezes a gente é guiado pelos residentes mesmo, né?

Os residentes nos ajudam a achar os caminhos que são as necessidades práticas das coisas e muitas vezes eles olham as coisas de uma maneira mais atualizada do que a nossa geração vê, né? Então, e teve assim, quando vocês começaram a fazer essa transição, alguma decisão estratégica que mudou ou foi exatamente essa busca aí pelos mais jovens mesmo?

Foi uma soma das duas coisas assim, né? A gente, a partir da percepção de que se a gente seguisse nesse caminho, né, mantendo uma as portas fechadas para uma formação mais ampla, em algum momento a gente ia começar a espoliar o nosso serviço de candidatos interessados e competentes para fazer essa formação. E isso foi um estímulo adicional para a gente pensar em agregar essa formação complementar em relação àquilo que a gente já fazia lá.

Isso implicou em várias mudanças estruturais. Então, a partir do reconhecimento do desejo, a gente passou para a parte prática, né? A gente precisava ter um apoio da instituição de permitir que a gente pudesse mudar a nossa formação para uma formação mais ampla. Houve uma decisão na época entre— tinham vários candidatos do setor de estabismo e de neurooftalmo, que meio que conversam mais ou menos juntos lá na Santa Casa. Tinham vários assistentes contratados.

Num primeiro momento eu assumi ali essa responsabilidade por tentar ajudar na chefia desse novo combo de serviço. E isso passou por uma transição, como você tava falando. Quer dizer, a gente teve que, num primeiro momento, uma vez que a gente tinha um sinal verde da instituição que a gente poderia fazer, a gente foi atrás do que a gente tinha e do que a gente podia fazer já com o que a gente tinha, sem ter que criar estratégias totalmente novas.

Isso mostrou pra gente que em cada um dos setores da Uptown, eu vejo que isso acontece em outros lugares, você tem adultos e crianças sendo atendidas no mesmo lugar e da mesma forma, né, sem nenhum tipo de distinção se são crianças ou adultos que vão sendo atendidos consequência um do outro. Isso vale para córnea, valia para o setor de glaucoma, catarata, catarata, né? Mesmo setor de órbita e vias também acaba não fazendo nenhuma distinção.

O que implica isso é que primeiro você acaba não, talvez não tendo cuidado necessário de atender um público que é totalmente distinto do ponto de vista de cuidados, de atenção, de forma de atendimento, né? E eu acho que Esse é um dos fatores e o outro é que você acaba tendo por vezes pacientes que tenham mais de uma comorbidade oftalmológica e muitas vezes elas estão associadas, né? Se tiver um paciente com glaucoma congênito que teve uma descompensação da córnea, ele acaba sendo visto pelos dois setores e você não tem conexões.

Sim.

Você não tem alguém que faça o link que permita que esse paciente seja visto de uma forma mais global.

E às vezes são coisas urgentes, né? E que fala, vai marcar no setor X, aí ele demora 3 meses com a pressão descompensada para chegar no setor de glaucoma. Né?

Então o fato de existir potencialmente um conector, né, entre todas essas necessidades é de interesse de todas elas, de todas essas subespecialidades. Então a primeira conversa, até para não lidar um pouco com a vaidade de cada um, porque no final se você tá falando que você vai lá pegar um pedacinho do que aquela pessoa faz, né, como se você tivesse no primeiro momento tirando alguma coisa que é dela assim, né, ou ressaltando que ela não tá conseguindo fazer da forma adequada, né, também.

Mas por outro lado, todo mundo fica aliviado quando tira uma criança do meio do atendimento dos adultos, porque às vezes pode ser bem complexo, né? E as pessoas precisam criar habilidade para atender criança, né, que também você vai falar um pouquinho.

Exato. Então acho que sim, acho que essas coisas, esse é o trabalho de venda, aquilo que você vai falar com o teu colega de vizinho ali de atendimento. Para convencê-lo de que eventualmente a gente possa ter um outro desenho que seja bom para todo mundo, mas principalmente bom para o paciente, que vai ter esses caminhos facilitados, que vai ser entendido como um caso único e não um pedacinho para cada uma das subespecialidades.

Mas aí você mexeu mais ainda com a vaidade deles, né? Porque virou um case de sucesso e os seus residentes agora só querem fazer oftalmopediatria. Agora você vai ter que falar disso.

Isso de fato foi uma coisa interessante porque A partir do momento que a gente só falou, Cris, que a gente faria, isso já gerou um interesse grande assim dos próprios residentes da Santa Casa. São vários, então você acaba tendo, claro, dentre eles aqueles que vão já com alguma antecedência escolhendo o seu caminho e tal. E quando a gente abriu essa possibilidade, a gente percebeu já de cara no primeiro momento que aumentou muito o interesse dentro da própria casa, da procura por essa nova formação assim.

E eu, para ser bem honesto, eu diria que lá ainda tá em em andamento. Eu também acho que a Escola Paulista não chegou a ser onde tá hoje sem ter passado por um processo longo, né?

Eu diria que a gente também tem questões lá, né? Eu não tô completamente ligada atualmente à parte acadêmica e de atendimento, mas eu acho que há questões, porque sempre dá para melhorar, especialmente a questão estrutural de ambiente. Ela Sempre pode ser melhor, né? Eu acho que a gente vai visitar Estados Unidos e a gente vê centros, por exemplo, que atendem oftalmopediatria. A gente vê, por exemplo, no Canadá, um setor de oftalmopediatria dentro de um hospital pediátrico.

É outra conversa. Os médicos são avaliados anualmente por— os médicos são avaliados da parte psiquiátrica, né? Começa daí, né? Para ver se a gente está em condição de atender criança. Então é um mundo à parte, né? E a gente também sente na escola que o espaço poderia ser talvez um pouco mais facilitador, né? A gente poderia ter um corpo de médicos atendendo talvez um pouco mais respaldado, estruturado, né? Então também eu acho que tá todo mundo ainda em evolução, né?

A gente não tem essa disponibilidade também financeira que tem nos Estados Unidos para poder estruturar de uma maneira impecável, né? Mas a Santa Casa tem uma característica muito interessante. Eu recebi muitos fellows da Santa, tem um tipo de formação, eu acho que é a formação da universidade, da faculdade, né, que privilegia uma formação humana, né. E eu vejo os fellows com uma característica diferente, né. Você percebe isso também?

Eu acho que sim, você tem razão, acho que tem um pouco a ver com a nossa formação anterior ali, né, de uma instituição que na sua origem talvez tenha essa característica dos médicos em formação desde o primeiro ano já estarem em contato com misturados dentro daquele hospital ali. Isso vai talvez criando uma percepção diferente do paciente, da relação médico-paciente. Acho que a gente talvez até a própria constituição da faculdade da Santa Casa na sua origem tenha de alguma forma privilegiado esse lado mais humano ali, né, da formação do médico e melhora E eu acho que isso, quando você tá falando de oftalmopediatria, a gente tá— óbvio que isso é importante para todas as áreas médicas, mas na oftalmopediatria talvez seja mais importante ainda, né, que você consiga ter a sensibilidade de perceber que existem distinções muito grandes, né, de cada faixa etária que você vai atender, né.

Não é só dizer que a criança como um todo é uma coisa diferente, não. Cada criança na sua idade tem um cuidado, uma forma de você lidar diferente. E os pais, né? Quer dizer, a gente não tá lidando só com, na oftalmopediatria, com as crianças, mas você tem toda uma forma de abordar os pais, né? Que são pais que, além de serem pais com todas as prerrogativas dos pais, são muitas vezes de origem humilde, né? Tem toda uma dificuldade.

A gente já tem dificuldade de poder orientar determinados tratamentos na oftalmopediatria como um todo, no nosso consultório privado, quando você tá falando de um de uma população carente, você tem que ter cuidados diferentes, né? Por vezes aquilo que é o ideal e o que é o preconizado tem que ser absolutamente adaptado para um outro cenário, para uma outra possibilidade ali de entendimento.

E uma dualidade, né? A gente precisa ter volume para o aprendizado, que eu acho que o 60 Casa tem muito, e ao mesmo tempo você tem que tratar de uma maneira extremamente, talvez até mais individualizada do que a gente trata um ambulatório de adulto. Precisa de um bom orientador também para deixar o residente e o fellow participativos dessa forma de cuidar, que é um pouco diferente assim do que quando a gente faz um ambulatório de glaucoma com as portas abertas e vamos que vamos, né? É particular, tem particularidades, né?

Certamente, certamente. E assim, a gente tem uma, talvez uma peculiaridade assim do estrabismo dentro da Santa Casa, que é como ele foi um setor muito forte durante muito tempo, ele tem muitos assistentes contratados, que foi ao longo dos anos também foi sendo espoliada, a instituição foi tendo dificuldades, as cargas horárias foram diminuindo, mas ainda que seja assim, a gente hoje proporcionalmente em relação a outros setores, a gente tem uma quantidade de médicos que estão lá presentes durante os períodos de ambulatório e atendimento contratados, permitem que essa assistência, essa supervisão seja uma supervisão mais cuidadosa assim, né?

E a outra coisa que eu acho também, isso deve ser comum a todo serviço que vai se organizando, se estruturando, quando começa a dar certo, quando você começa a perceber que tá na direção correta, mesmo faltando muita coisa pra melhorar, você vai incorporando pessoas cada vez mais interessadas e competentes durante o teu processo de formação. Tem 2 anos de fellow e a gente aumentou a vaga pra 2 vagas por ano. A gente tem 4 médicos competentes, né, dedicados e que tão melhorando a nossa formação.

Então quando o residente passa pelo setor com 4 fellows capacitados, interessados e supostamente bem informados, ele vai ter um interesse diferente. É como você gostar de história e pensar em fazer história porque o teu professor do ensino médio era um cara sensacional, né? Você acaba estimulando essas pessoas a gostarem mais da nossa área ali de interesse, né? Então a gente tem percebido esse círculo virtuoso acontecendo nesse— praticamente começou há pouquíssimo tempo, né?

E a gente já nota que que existe de fato esse ambiente bom, favorável, favorável, vamos dizer assim, que se perpetue, que se perpetue por muitos e muitos anos.

Ô Roni, e conta pra gente o que que vocês levantaram, como é que vocês montaram essa matriz, o que que vocês acharam que seria fundamental para um fellowship fornecer para que saia um profissional muito bem formado? Como é que vocês montaram isso?

Então vamos lá, assim, a gente pensou inicialmente, e é mais fácil fazer isso, né, estruturar um currículo teórico, né, baseado em seminários e aulas, que fosse consistente com o que existe na formação teórica em serviços de referência. Então a gente usou muito esse programa da EIPUS, né, de formação dos fellows como referência teórica para poder fazer essa formação teórica. A gente na Santa Casa tem uma, na terça-feira de manhã a gente tem reuniões que são exclusivas do nosso setor, do qual participam todos os residentes e os fellows.

Essa reunião acontece junto com a neurooftalmo, então a gente acaba compartilhando assuntos que são incomuns, mas cada um assiste também um pouco daquilo que é específico do do outro, vamos dizer assim. A gente tem seminários que acontecem uma vez por mês em que a gente tem um convidado de fora, como você já fez também uma participação no ano passado. Isso traz também um convívio tanto dos fellows quanto do departamento, né, com outros colegas que têm outras experiências e que podem trazer também, especialmente nesse momento em que a gente tá estruturando o serviço, né, soluções diferentes, propostas diferentes e conhecimentos que vão agregar no nosso setor.

Uma outra coisa que a gente fez que eu achei que foi muito bacana do ponto de vista teórico, mas também prático e voltado à pesquisa, que acho que é um outro ponto que a gente ia conversar, foi tentar organizar a informação que a gente tem dos nossos pacientes no REDCap. Então a gente conseguiu que a Santa Casa viabilizasse o REDCap, tá dentro do sistema. Então todos os pacientes que a gente atende, a gente tem os dados de prontuário, mas são sempre dados difíceis de você resgatar, todos eles organizados e planilhados no REDCap.

Então a partir do momento que a gente começou a fazer isso, a gente começou a fazer mais ciência sem querer.

Sim, porque o REDCap, ele é difícil de você progredir se você não preenche corretamente. Então você acaba tendo uma obrigatoriedade para avançar os steps. Para quem não conhece, o REDCap é um programa muito tradicional de coleta de dados. E se eu não me engano, ele é do Reino Unido, não tenho certeza.

Eu acho que é o de Joint, sim.

Mas ele tá espalhado por universidades e hospitais de vários lugares do mundo, e você pode mexer e formatar a ficha do jeito que você quer, mas ele tem uma coisa fechada, que é você não avança se você não preencher corretamente, que é muito diferente dos nossos prontuários usuais de hospital, né? Então, com isso, a gente tem uma possibilidade de perder muito menos dado, né? E aí a pesquisa fica muito mais possível de ser feita, né?

Especialmente em criança, né, que a gente tem mensurações muito variadas por faixa etária, né, testes diferentes. Então eu não sei se vocês formataram a ficha por alguém especializado, mas—

Não, sim, a gente não teria condições de ter feito isso sozinhos, assim, né? A gente usou o pessoal do setor de TI da Santa Casa, do setor da medicina social particularmente, que tem muita experiência, produzem muito, e eles ajudaram a gente a formatar. E várias vezes a gente teve que voltar. E isso, na verdade, permitiu que a gente pudesse entender quem somos nós, porque até então a gente meio que ia tocando e fazendo as coisas e os atendimentos sem ter Sem ter tudo isso planilhado, a gente conseguir ter uma ideia mais ampla do que a gente tá fazendo, né?

Então, quando a gente começou a fazer essa organização junto com o estabelecimento dessa nova vocação ali de oftalmopediatria e estrabismo, a gente passou a conseguir fazer um pouco mais de ciência também, né? Seja a gente ter uma ideia da prevalência das diversas doenças do setor, seja das nossas intervenções, como elas estão funcionando a partir do momento que a gente começou a ter um pouco mais de tempo com esses dados coletados.

Então acho que essa estruturação, ela fez parte desse projeto e tem ajudado bastante assim a mudar um pouco o perfil de uma instituição que tem uma vocação de atendimento e não fazer tanta ciência com aquilo que a gente produz, apesar de fazer. Sim, eu acho que essa foi uma outra, um outro turning point ali, né, desse projeto todo aí, veio meio que junto, né.

Vocês podem ser também collegas colaborativas para se montar essa ficha, porque isso é um trabalho difícil. Foi inclusive o trabalho da Bruna Duca para fazer o registro dos atendimentos dos Pequenos Olhares do CBO. E manipular a ficha do RedCap precisa de uma expertise grande, como você falou, TI, mas também de colegas que possam fornecer para TI o que que a gente precisa coletar.

Então, se você já tem isso pronto, é, talvez seja, fez várias reuniões E o mais engraçado é que depois que a gente achou que tava tudo funcionando super bem, a gente foi fazer os primeiros levantamentos e aí a gente percebeu as falhas.

Sim.

É isso, é um processo dinâmico e que ele vai se refinando ao longo do tempo. Mas uma das coisas interessantes no Hipercap é que ele permite esses ajustes, né? Ele permite uma espécie de modulação pra cada especialidade de uma forma que não é tão complexa assim. Então acho que por isso que ele é adotado em tantos lugares assim, né?

Sim, isso também é parte da TI, vai, acho que nos próximos 10 anos a gente vai dar risada do que a gente fazia há 15 anos atrás, né?

Exato, também acho.

E o estrabismo continua sendo pilar, né, da oftalmopediatria da Santa Casa e de muitos outros locais, né?

Eu acho que sim, até pela forma como tudo aconteceu, né? Imagino talvez que se você tiver um um hospital complexo como é a Santa Casa, onde você vai instituir uma oftalmopediatria do zero, você possa equilibrar, né, todos esses setores de uma forma distinta assim. Mas aí eu acho até que eu queria derivar para um pedaço da conversa que eu acho que pode ser útil, Cris, que é a gente ainda tem, dentre todas as dificuldades que a gente tem pela frente, dificuldades que acho que são quase insolúveis Só entre nós, que é você, por exemplo, conseguir uma demanda de doenças que são raras, como glaucoma congênito, por exemplo, o suficiente para você permitir que haja uma formação adequada de um volume razoável de interessados nesse setor, né, de oftalmopediatria e eventualmente até quem se interessar em fazer, por exemplo, glaucoma congênito.

E a gente tá falando de uma instituição grande que recebe pacientes referenciados pelo CROSS, né, de uma área imensa de São Paulo. Então eu acho que talvez o SBOP pudesse ter em algum momento um papel, a gente já vem falando sobre isso, mas de quem sabe viabilizar interessados em abrir os seus setores que são referências nacionais para determinadas subespecialidades da oftalmologia, até que são mais raras ou que estão muito concentradas em determinados lugares, para que essa formação possa ser mais democratizada.

Tem um setor de hop na Santa Casa, imagino que tem uns setores hospitais que não tenham volume suficiente para poder ter isso. Vocês têm um setor de glaucoma congênito consolidado e de outras áreas da oftalmopediatria, o HC também. Então eu acho que em algum momento, né, por uma necessidade de a gente poder melhorar cada vez mais essa formação, a gente devesse pensar em fazer uma organização que extrapolasse cada um dos serviços, né, como o nosso.

E tal, para permitir que eventualmente essa— houvesse um compartilhamento dessas experiências, o intercâmbio, né, talvez de universidades.

Eu acho extremamente boa ideia e produtiva. Eu não sei se a gente precisa ter muitos profissionais competentes em áreas muito raras. Eu acho que isso a gente precisa talvez até pensar em estatísticas nacionais para cada doença e pensar onde vale a pena a gente fazer, onde vale a pena, né. E por outro lado, locais que estão defasados e que precisariam ter mais profissionais, como uma área que eu acho fundamental e que poucos locais têm, que é a reabilitação.

Então, visão subnormal e reabilitação tem poucos centros ligados à universidade, e isso é muito prevalente, né? Muito prevalente e fundamental para criança que tá numa fase de desenvolvimento. Já, por exemplo, doenças hereditárias da retina e genética, será que a gente precisa de tantos centros assim, né? Então eu acho que talvez vocês sim muito em breve possam nos dar até resultados aí das prevalências que vocês atendem para a gente entender o que que seria relevante numa, até na formação mesmo desse profissional, né, do oftalmopediatra.

Será que todo oftalmopediatra precisa saber fazer cirurgia angular ou será que a gente teria que ter um R3 de glaucoma congênito de fato para aquele que vai para um serviço Quando a gente levantou os centros que fazem glaucoma congênito no Brasil, são vários centros, mas existe uma lacuna de mão de obra, né? Porque, por exemplo, geralmente é um profissional que faz isso, ou dois, e quando ele fica doente, o serviço fica 6 meses sem ter ninguém para fazer, né? Então, agora, será que todo oftalmopediatra precisaria fazer cirurgia angular?

É inviável, né? Eu acho que a gente tem que ser muito prático na hora da gente imaginar como sugerir essa formação, para que a gente não limite demais os serviços que vão, entre aspas, estariam habilitados para poder chegar nesse mundo ideal. Eu acho que sim, acho que você tem razão, acho que a gente tem que— a gente pensou na Santa Casa, falando desse projeto, né, áreas como a tua, o fellow em formação deveria pegar casos de glaucoma congênito que chegassem no ambulatório e acompanhar um ou dois casos ao longo de um ano em que ele pegue esse paciente do começo ao fim.

Então essa criança que chegou com megalocônia, que aqueles sintomas todos clássicos, e aí ela foi encaminhada para o ambulatório e ela fez a cirurgia angular, e depois como foi o pós-operatório. E eu acho que isso pode ser o suficiente, né? Se você pensar num oftalmopediatra que não vai fazer cirurgias para tratar glaucoma congênito, mas ele tem que saber diagnosticar, ele tem que saber de como fazer um pós-operatório minimamente, né?

Fazer uma refração com uma estria de Rab, é dificílimo.

Exato, exato. Então eu acho que essas doenças que são mais incomuns, mas que são fundamentais que elas sejam conhecidas, elas podem ter uma forma de você ensinar que não necessariamente signifique esse cara ficar no ambulatório de glaucoma durante durante 3 meses atendendo só glaucoma crônico simples para ver 2 ou 3 de congênito. E aí, porque você perde tempo, você perde um tempo de formação. Esse tempo podia ser gastado para ela fazer refratometria em criança, que é uma coisa que dá muito trabalho, exige muito tempo de formação para ele conseguir fazer isso bem feito, ou mesmo para fazer uma boa avaliação de um paciente estrábico, de qualquer outra doença mais prevalente.

Então acho que existem estratégias. Acho que essa conversa também que a gente tá tendo aqui hoje, ela ela pode ajudar a gente a alinhar estratégias e soluções que não sejam talvez as ideais, mas que ajudem a direcionar melhor o tempo que a gente tem precioso, né, de ensino. E mesmo tempo de formação dos fellows, ele seja mais bem utilizado de uma certa forma.

Então, nesse momento, o que que vocês estabeleceram como matrizes? Estabeleceram números de cirurgia, números de atendimento? Como é que vocês estão organizados?

A gente tem esses números para nós, Quer dizer, esses levantamentos da Epos mostraram mais ou menos onde deveria chegar, mas isso não virou algo que é numérico, até porque a gente não sabe de tudo que a gente gostaria o que a gente vai conseguir de fato fazer. Então se a gente estabelecesse essa linha de corte de uma forma mais estanque, a gente correria o risco de terminar essa formação aí nesse início de trabalho super insatisfatória, assim, deficitária.

Então, o que a gente tá tentando fazer é aproveitar o melhor fórum possível que a gente tem, quer dizer, que a gente tem nos nossos ambulatórios que já estão rodando, etc. Então, tem um dia que a córnea, por exemplo, passou a direcionar as crianças especificamente para esse dia de atendimento, permitiu que a gente pudesse distinguir esse grupo de crianças de um conjunto enorme de outros pacientes atendidos na área da córnea lá do Sérvio, do Berg.

Córnea e patologia externa, né? São juntos, né?

Córnea e patologia externa. Via lacrimais, a Santa Casa tem uma peculiaridade que acho que talvez seja do próprio CROSS, dessas crianças com obstrução congênita raramente chegam com quadros que são muito brandos, seja porque talvez os pais não se queixam o suficiente para percorrer todo esse trajeto do CROSS até chegar num serviço terciário. Então a gente entende que eventualmente o mais necessário seja num paciente que já vai fazer uma DAC num adulto, por exemplo, eles aprendendo a fazer sondagem lá.

O que não deixa de ser uma coisa importante. A sondagem, num certo sentido, ela não vai ser tão diversa daquela que ela deveria fazer. Então você vai encontrando soluções diante das dificuldades que você vai tendo durante o caminho. Outra dificuldade que a gente tem é que o CROSS muitas vezes faz o cara chegar no serviço referenciado com uma doença já consolidada. Um cara com VIH, AIJ e VIH, por exemplo, raramente esse cara chega para fazer o diagnóstico da primeira crise dele.

Num exame de rotina num consultório, como a gente faz no nosso consultório privado, né, que o reumato fez o diagnóstico de uma artrite, mandou para passar pelo oftalmo preventivamente. Muitas vezes a gente faz diagnóstico dessas oveites silenciosas assim. E na Santa Casa esses caras chegam lesados já, né, quer dizer, tendo rodado pelo sistema, etc. Então a gente imaginou que para essas subespecialidades o canal seria a gente fazer um contato, por exemplo, direto com a pediatria.

A criança que chegou para fazer um ambulatório para fazer o diagnóstico de uma doença reumática, ela é encaminhada para oftalmologia para fazer uma avaliação. E o que vai fazer com que você tenha muitas avaliações em branco. Mas o que eu acho que falta para os nossos residentes é avaliação em branco. É o cara pegar uma criança que não tem nada e ficar em dúvida. Porque o cara que tem tudo, ele já sabe como é que é.

Sim, sim.

E acho que isso tem sido uma coisa interessante, porque foi uma reclamação dos fellows no primeiro momento, pô, mas a gente vai ter que fazer ambulatório e reparação de crianças que não tem nada. Eu falei, cara, esse é o teu dia a dia. O dia que você sair daqui e não achar um estrabismo complexo, uma uveitina, você vai ficar todo inseguro.

Será que tem?

Será que não tem? Então, sim, a gente viabilizar o consultório, um atendimento e a formação do fellow com pacientes que são absolutamente normais, por vezes é tão importante quanto você ver o cara que tá já com diagnóstico que veio feito pelo sistema, que já tem uma doença consolidada. Então acho que isso talvez seja uma outra forma de a gente estabelecer mais sutileza na nossa avaliação e na formação dos nossos fellows em geral, assim. Mas a gente tem feito isso.

É, eu acho que para todas as áreas, né, eu acho que a gente sai com uma formação muito tratamento terciário mesmo. E é difícil, é muito difícil, né, fazer. Eles também é isso, não querem muito, mas pegar uma uveíte com as primeiras células e encaminhar para um tratamento imunobiológico é completamente diferente, né, do que é o que precisa. E ver célula em criança é muito difícil, então tem que ensinar mesmo, né, tem que ser rápido.

E a refratometria em criança também normal, né? Às vezes a discussão é, ela é muito ela é muito interessante, muito necessária, mesmo para dúvidas que sejam mais mundanas, né? Uma pequena anisometropia, será que vale a pena prescrever ou não, né? Não é aquela criança que chegou já ambliope com estrabismo secundário, etc. Então eu acho que por vezes, se eu pudesse fazer uma crítica geral, nossa, é que a gente tá perdendo isso a partir do momento que a gente passa a atender um sistema que é todo hierarquizado e as pessoas acabam chegando nesse sistema para tratar só doenças de mais complexidade, né?

Vale para todos, imagino, mas para a gente, a gente vê uma deficiência, vamos dizer assim, de lidar com o que é o normal.

Sim, e na prática é muito isso, né? Prática é muito a gente fazer screening, screening, screening, é muito frequente mesmo nossos consultórios particulares, né?

Exato.

E eu queria que agora você falasse um pouquinho do futuro. O que que você acha que vai acontecer daqui algum tempo?

Puts, Cris, eu acho que eu tô meio numa situação de quase de palanque, né, olhando para tudo isso acontecendo. Você também, imagino eu, né? Puta, IA chegando, tantos recursos novos ali. Né, de novos equipamentos, esses OCTs cada vez mais precisos e melhorando a propedêutica e as retinografias com IA mostrando coisas que a gente nem imaginava que a gente pudesse ver. Agora, se é que serve de consolo, eu acho que a gente que lida com criança, a gente tá num cenário que dificilmente você tem alguém que vá fazer uma abordagem de uma criança com os cuidados humanos que envolvem esse atendimento.

Com muita intermediação de IA e tecnologia. Eu acho que se há uma coisa que a gente pode, eu acho que dá para falar com uma certa segurança, é que a gente tem um setor que uma vez que a gente faça ele de uma forma competente, ele tá quase imune a esse risco, entre aspas, de a gente ser substituído plenamente. O que eu vejo é que a gente cada vez utiliza mais essas novas tecnologias Pessoalmente, cada vez estou mais deslumbrado assim com, sei lá, open evidence da vida, né, pra gente poder simplificar a nossa atividade pra fazer aulas, pra fazer levantamentos bibliográficos.

Acho que todos nós vivemos isso, né, e acho que isso é uma coisa que eu vejo no futuro cada vez mais dinâmica, cada vez mais eficiente. Eu não vejo isso com maus olhos, não. Eu acho que Outra coisa que eu acho que talvez a Ana Carol talvez possa dizer melhor, porque ela tá tão embrenhada nesse meio, mas essa, a nossa capacidade de fazer screening vai melhorar com essas tecnologias, né? A gente vai direcionar melhor as nossas energias aonde ela é necessária, e a IA, entre outras coisas, vai ajudar a gente a poder fazer isso cada vez melhor.

Assim, você sabe que eu fiz um voo agora, anteontem, eu peguei um voo que atrasou extremamente, teve uma tempestade, a gente ficou preso dentro do do avião por 2 horas. E do meu lado tinha um senhor, um rapaz mais jovem, que era um investidor de startup. Pelos trajes e pela abotoadura dele de cristal, imagino que seja um eslavo assim muito talvez elitizado, né? E tava falando de profissão e eu perguntei para ele sobre ar. Ele falou, pois pode ficar tranquila que— eu falei, não, mas pelo menos eu tô imune porque eu sou cirurgiã, né?

Ele falou, Não, sabe que não, em 10 anos você vai ser substituída, porque certamente um robô vai ter muito mais capacidade de tomar decisões. Eu falei, não, mas são decisões que eu tomo ali na hora com o bebê, cada bebê é de um jeito. Não, não, não se preocupe, alguém vai fazer isso muito melhor do que você, né? Mas por outro lado, alegre-se, porque nós vamos viver o mais belo momento da humanidade, porque nós vamos poder ser absolutamente humanos, vocês vão poder ser absolutamente humanos com os pacientes, né?

Então, acho que de fato na nossa área a gente tem que utilizar de muita humanidade, acho que inclusive isso é um pré-requisito para o médico que quer fazer um fellowship em oftalmopediatria, né? Eu acho que a gente, para oftalmopediatria não funciona o colega que tem um apreço pelos, por exemplo, por só operar. Isso não funciona para fazer um fellow de oftalmopediatria, né? E eu digo isso porque eu recebi muito tempo fellows no setor de glaucoma congênito que queriam aprender cirurgia angular, que tava começando o boom de cirurgias angulares para o glaucoma do adulto.

E eu falava, bom, mas como é que vai ser o seu pós-operatório depois com essas crianças, né? Porque a gente usa de muita humanidade para poder examinar uma criança, para fazer com que ela se sinta acolhida assim como a família, né? Então eu acho que isso é um detalhe bem importante.

Acho que sim. Sabe que hoje a gente tava tendo uma aula dessa reunião de terça-feira que eu comentei sobre refratometria em crianças, né? E é uma aula super bem feita, todos os parâmetros de quando você deve prescrever, quando você não deve, uma discussão de como você faz a psicopedia, pá pá pá. Tudo bem. E aí, tipo, uma das chamadas, né, sem nenhuma crítica ao apresentador, mas era de que esse é um grupo de pessoas não colaborativas.

E eu falei, não, não é isso, eles são só diferentes. E você ter a colaboração desse grupo de pacientes, ela é fundamental para todas essas teorias que você comentou de como a gente deve agir uma vez que a gente tá com essas informações com a gente, né? Essa coleta de informações, ela é totalmente dependente do quanto você conseguiu que aquele pacientezinho colaborasse com você, né? Seja você fazer rápido, seja você já entender logo de cara aquela criança Enfim, uma série de estratégias, mas acho que passa muito pelo que você tá falando, né?

Você precisa ter um olhar diferente, uma sensibilidade diferente para poder traçar estratégias que são muito peculiares mesmo. E acho que isso é uma das coisas que a gente tem que se preocupar em aprimorar na formação dos nossos fellows. E a gente mesmo vive aprendendo, né?

Day by day, né?

Melhorando o que a gente faz cada dia, todo dia, todo dia. Exato.

Ah, acho que foi muito bom o nosso papo. Acho que a gente deixou uma mensagem importante para quem tá querendo entrar nesse universo, ou para quem já tá lá e tá pelejando para conseguir estruturar o serviço, né? Acho que foi bem bom você falar da experiência da Santa. Mas não acho que você vai vir aqui no Spokecast para falar só isso. Eu tô muito a fim de te chamar para outras coisas também. E quem sabe a gente faz os nossos mais uns episódios aí para frente.

Boa, Cris!

Obrigada, viu, Roni?

Eu que agradeço. Valeu!

Se você gostou, curta, compartilhe. Nós estamos nas principais plataformas de áudio e também no YouTube.