103. Para além da visão: Sono, Respiração e o Desenvolvimento infantil

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP, que traz para vocês as novidades da oftalmpediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Eu sou Cristiane Rolim, atual presidente da SBOP, e eu trago para vocês hoje uma colega médica, que além de tudo também é minha amiga, casada com um grande amigo, e é uma sumidade na área que ela vai falar para a gente. Eu queria agradecer muito a presença da Renata, de Francesco, que está conosco. A Renata, ela fez a sua formação médica.

na USP, depois fez licitência médica na USP e também o doutorado no departamento de otorrinolaringologia. Depois ela fez também uma especialização na área de foniatria e hoje em dia ela é chefe do departamento de otorrinolaringologia pediátrica, atua também na área de foniatria e é professora livre docente desde 2010 na disciplina de otorrinolaringologia nossa. Além de tudo, ela ainda é responsável pelo departamento de otorrino

Renata, é uma honra, é um orgulho conversar com você. Que trajetória maravilhosa que você fez. Parabéns e também parabéns para a sua família, para o Olavo que sempre te apoiou, que eu sei. Muito obrigada por você estar conosco, viu? Muito obrigada, Cris. Muito obrigada pelo convite, pelas suas palavras. A gente já se conhece há bastante tempo, não só por alguns pacientes que às vezes a gente compartilha, mas também pela amizade.

de tantos anos, junto com Olava e meu marido, que sem dúvida tem um apoio importantíssimo para eu ter chegado aqui aonde eu cheguei. Acho que as oportunidades vão se abrindo e a gente vai abraçando ao longo do tempo, dentro daquilo que a gente gosta, do cuidado com as crianças. Nem existia ainda a otorrino pediátrica no Brasil, quando a gente começou a fazer. Isso demorou alguns anos, até que a gente conseguiu ter esse estágio.

várias escolas do Brasil, né, a gente foi a segunda ou terceira, acho que a Unifesp foi primeiro, em promover esse estágio de especialização em otorrinopediatria e que eu tenho a oportunidade de coordenar ali durante tanto tempo. Ah, que interessante, então é um, como seria um R4, é um fellow? É um fellow, né, é um fellowship lá na USP, chama estágio de complementação especializada, né, então ele existe em várias sub-áreas da otorrinolaringologia,

da otorrino, a única área de atuação que tem um título em separado é a foniatria. A foniatria é a área da otorrino que trabalha com os distúrbios principalmente da fala e da linguagem. Isso é uma coisa muito para crianças, adultos, inclui os idosos e tal, mas é uma coisa muito ligada à otorrino pediátrica e por isso que eu acabei fazendo essa especialização depois. Mas as outras áreas da otorrino são cirurgia neurotológica,

e do equilíbrio, a rinologia, que faz as cirurgias nasais, a bucofaringolaringologia, as questões de laringe e uma parte da cabeça e pescoço, crânios maxilofacial, que inclui uma área próxima com a plástica, assim como a medicina do sono, e autorrinolaringologia pediátrica. Mas são todos cursos de fellowship, o estágio de complementação, R4, como se fosse um R4 ou um R5,

uma dessas especialidades, mas não existe um título específico como área de atuação para elas. Nossa, que interessante, é que nem a gente, nós estamos também muito subdivididos hoje em dia, e a oftalmopediatria, já existia uma área dentro da oftalmo que era o cuidado com estrabismo, que é muito antigo, mas para juntar todo mundo que trabalha com criança e virar oftalmopediatria, isso foi uma coisa mais das últimas décadas, né? E são também poucos os serviços que tem, a gente está tentando divulgar

nossas matrizes também, para poder fazer com que mais serviços possam aderir a essa formação, que eu acho que também deve ser como para nós, né? A propedeutica é mais específica, as patologias são mais específicas e a gente tem que ter um conhecimento geral de todas as áreas da especialidade, mas tem que ter uma atuação também específica para a faixa etária, né? Ah, sim, porque a gente acaba pegando uma criança durante o seu desenvolvimento, né? Isso não é só importante do desenvolvimento em si,

essas crianças hoje em dia têm uma vida longa, né? A gente precisa garantir as qualidades, principalmente as sensoriais, né? Que é o que a gente trabalha aqui, né? Vocês a visão, nós a audição, o fato. A gente precisa com que isso seja o mais longo possível para garantir uma qualidade de vida dessa criança, né? Então, acho que, sem dúvida, a criança apresenta pequenas peculiaridades e que cabe a quem trabalha principalmente com a criança e a gente que trabalha nesses centros grandes

crianças com múltiplas comorbidades, né? Então, glaucoma muitas vezes não vem isolado, assim como a respiração, a perda auditiva, a gente está inserido em crianças sindrômicas, crianças com diversas comorbidades, e conhecer essas comorbidades todas, ela faz muita diferença no atendimento especializado, né? Então, acho que é aí que a gente está no diferencial, vamos dizer assim, da especialidade como um todo. É, e eu acho que cada vez mais a gente tem que conversar, né?

Personalidade é fundamental pra gente entender o cérebro da criança e isso que você falou, né? O ser tá em desenvolvimento, então a gente tem que dar o melhor pra que a gente consiga aproveitar ao máximo aí do período crítico do desenvolvimento, né? E hoje eu acho que a gente tem que tomar o nosso tempo, que com certeza a gente podia ficar conversando aqui por horas e horas, mas eu acho que a gente tem que focar a nossa conversa numa coisa que eu sei que você fala muito, conhece muito, lê muito, estuda muito, ensina muito,

sono, afetando aí também o aprendizado, né? Então, primeiro, Rê, pra gente, porque a gente não sabe nada dessa área, então vamos começar com o básico, você nos explique, por favor, o que é considerado um distúrbio respiratório e como é que eles se classificam e quais são as causas. Assim, a gente tem os distúrbios do sono, né, em primeiro lugar, e aí você vai incluir os distúrbios respiratórios, as parasonias, as outras questões que as crianças podem ter. Quando a gente fala dos distúrbios

respiratórios do sono, a gente está falando daquelas crianças que roncam, em primeiro lugar o que chama mais atenção é o ronco, ou respiram pela boca, e dentro desse grupo a gente vai ter várias subdivisões, eu tenho crianças que tem o que a gente chama de ronco primário, ou seja, elas só têm uma respiração ruidosa, e acho que explicar aqui o que é um ronco também é importante, porque na verdade a gente vai chamar nesta situação de ronco, esses ruídos respiratórios,

respiratórios da criança, né? Durante o sono, especificamente, né? Isso se diferencia de estridores, por exemplo, que são ruídos agudos e que acontecem quando mama, quando engole, né? E não é isso que a gente tá falando. Mas, às vezes, é comum a gente receber crianças no consultório, né? E a gente fala, ele ronca, a mãe fala, não, de jeito nenhum, ele tem uma respiração forte, ele puxa o ar com força, né? Então, assim, pra nós, isso é ronco. Mas, às vezes, pros pacientes,

não é, né? Então, às vezes, o colega lá no consultório da oftalma pode perguntar, ele ronca? A mãe fala, não, então fica por isso mesmo, quer dizer, né? Sim. Então, o ronco é o ruído respiratório que aparece durante o sono e que, então, vai entrar na classificação dos distúrbios respiratórios do sono. Pode ser o ronco primário, então é aquela criança que só ronca, mas que não vai ter desaturação do oxigênio, não vai ter outras questões relacionadas com a parte respiratória.

A gente sabe que o fato de só roncar pode ter algumas repercussões, a gente já vai falar, tá certo? Mas não vai ter, não entra na classificação como repercussões de saturação de oxigênio propriamente dito. Deixa eu só perguntar uma coisa, esse som, ele vem de onde? Vem do nariz e da faringe, né? De qualquer região que esteja obstruída, vamos dizer assim, que tenha uma vibração ou uma passagem do ar inadequada do nariz para a via aérea superior, excluindo a laringe.

saber? Principalmente nasal ou faríngeo, que é um ruído mais grave. O estridor, que eu citei como diferencial e que aparece com a criança acordada, é um ruído laríngeo daí, né? Pode ser em várias localizações da laringe, inspiratório, expiratório, mas daí entra numa outra classificação. Perfeito. Então, a gente tem o ruído respiratório do sono, a gente tem a resistência das vias aéreas superiores, onde eu ainda não tenho a pausa respiratória ou a redução

do ciclo respiratório, mas eu já posso ter algumas repercussões, principalmente nos gases sanguíneos, né? E no mais grave, a gente vai ter a apneia obstrutiva do sono, como o próprio nome diz, é a pausa respiratória, mas na criança eu não preciso ter a pausa respiratória, eu posso ter a redução completa do padrão respiratório por dois ciclos seguidos, diferente um pouco do adulto, né? E aí a gente já vai classificar assim.

pausa respiratória, então a criança inspira, para de respirar, e aí tem uma pausa, ela volta a respirar, isso muitas vezes chama bastante a atenção da família, quando a gente tem um quadro mais grave, e aí sim, eu tenho a pausa respiratória, e eu posso ter taquicardia, eu posso ter alterações do oxigênio, eu posso ter aumento do CO2, né, então assim, eu posso ter várias repercussões, que elas podem ser medidas, né, e para eu ter certeza de tudo isso,

Preciso de um exame que chama polisonografia, mas muitas vezes pelos sintomas e pelo aquilo que a família conta, ou às vezes você vê um vídeo da criança dormindo, você já tem alguma ideia. O importante da gente dizer aqui é que o sono da criança é silencioso. Porque tem aquele que ronca pouco, tem o ronco que é baixo, tem o que a respiração é forte, mas está tudo fora do normal. O sono precisa ser silencioso porque isso garante uma qualidade de sono.

boa para essa criança. E aí a gente vai investigar o que pode estar causando essa obstrução e por que ele tem essa qualidade respiratória. A criança acorda com o próprio ruído? É difícil. O que faz ela acordar muitas vezes é a pausa respiratória, porque isso manda um estímulo para o cérebro de que ele precisa acordar para respirar. O mais comum são micro despertares não conscientes. A família fala, mas ele nem acorda, ele dorme super bem.

noite às sete da manhã. Mas como é a qualidade desse sono? Porque nesses micro despertares, você vai ter uma movimentação importante, a criança vira pra um lado, vira pro outro, procura uma posição adequada, não raramente acorda do outro lado da cama, dependendo da idade, ou já vi que desce da cama pra dormir elevado, né, apoiado no colchão, né, então assim, a gente precisa entender qual é a qualidade da respiração dessas crianças. Isso acomete mais ou menos três

A apneia obstrutiva, propriamente, acontece em 3% da população geral. A gente vai falando de crianças sindrômicas, né? Como a gente já falou, trissomia do 21, que é síndrome de Down, Treacher-Collins e todas as outras que vão cursar com alterações craniofaciais, a prevalência é muito maior. Bem maior. É bem maior. 70%, 80%, aí a gente vai ter mais repercussões. Mas 3% não é pouco também, não. É bem frequente, né? É, 3% não é pouco.

Quando a gente fala das causas, o mais comum é a criança respirar de boca aberta. E aí a gente tem 25% das pessoas, né? Então às vezes parece que é um negócio normal. Um quarto da pessoa tem, das pessoas tem. Numa família, várias pessoas respiram assim. Então às vezes parece que é uma alternativa. Mas a gente descreve que a respiração pela boca, a respiração oral, né? Que seria o termo mais correto. Não é uma alternativa fisiológica.

patológica, né? Porque a partir daí a gente vai ter uma série de repercussões, sendo a mais grave a apneia obstrutiva do sono. E as causas? Deve ter provavelmente as causas congentas, como você falou agora das síndromes, mas também deve ter muita adquirida, né? Especialmente aqui em São Paulo, né? Com essas renites e alergias. É. As causas, assim, em geral, a principal causa que faz obstrução da via

do tecido linfóide da faringe. Então é o aumento da adenoide das amígdalas, se a gente estiver falando popularmente, ou das tonsilas faringea e palatina, que seria o nome adequado. Tanto nas crianças da população geral, quanto nas crianças sindrômicas. Por quê? Eu vou ter um estreitamento da via respiratória e mais a hipotonia em algumas delas, ou como nas neuropatas.

mais a hipertrofia adenomidaliana é o que vai causar a apneia. Nas deformidades muito graves, micrognatia, aí eu vou ter outras questões, mas daí já são coisas mais raras, né? Macroglossia, retrognatia, mas a causa principal na apneia é a hipertrofia adenomidaliana. Mas, quando a gente vai falando da respiração oral em si, eu vou ter as rinites, todas elas, né? Então, não só a rinite alérgica propriamente,

que tem uma história familiar e geneticamente determinada, mas as rinites irritativas, que estão pelas variações de temperatura, a umidade, os irritantes do ar, que também vão trazer algum grau de obstrução. Dentro desse grupo que vai chegar para a gente respirando pela boca, eu vou precisar investigar qual é a causa de obstrução e como eu vou tratar. Então, desde as características craniofaciais, os dentistas, os odontopediatras e os ortodontistas

eles estão muito atentos a isso, na posição da mordida, da mandíbula e tal, e aí então a gente vai investigar. Então o mais comum é isso, rinopatias inflamatórias, a hipertrofia adenoamidaliana, posso ter as deformidades craniofaciais que complementam isso. E no adulto a gente tem desvio de septo, outras questões, mas na criança o desvio de septo é raro, raro não, pouco frequente, vamos dizer assim,

adolescência, tá certo? E não tanto na primeira infância, que é um momento crítico do desenvolvimento da criança. E é isso que eu ia comentar, né? Na verdade, essas doenças congênitas, elas provavelmente o distúrbio do sono está presente desde o nascimento, né? E dali em diante. Mas essas rinites inflamatórias que você comentou, elas devem começar mais tarde, né? É, assim, a hipertrofia adenoidiana, ela começa a aparecer por volta dos 18 meses, na média.

Acho que a mais nova que eu já tive tinha 11 meses, mas a literatura às vezes tem mais precocemente. Quando você vai ter o aumento do tecido linfóide. As obstruções congênitas, elas são vistas, claro, na maioria das vezes, quando já tem as deformidades, já vai pesquisar se tem uma atresia de coanas e outras coisas, o atendimento é mais, o diagnóstico é mais precoce, tá certo? Mas são situações de exceção.

Uma criança dorme 12 horas, você está deixando aquela criança 12 horas com alterações da respiração, o que é ruim. O que às vezes a gente precisa explicar, mas doutora, ele só tem isso quando ele dorme. Metade do dia. Mas é metade do dia, né? Então assim, considerando que tem os cochilos ao longo do dia, né? Dependendo da idade, mas ele é mais prevalente no sono profundo de horas, né? E piora na segunda metade do sono.

fase do sono, provavelmente fase... Isso que eu queria saber, assim, como é que é o impacto dessa dificuldade respiratória? O impacto é grande, porque, assim, o ronco aparece porque você tem um relaxamento da musculatura faríngea. O ser humano, assim, em diferença a outros mamíferos, ele tem uma via aérea ruim, vamos dizer assim. Então, eu tenho uma distância entre a base do crânio e a laringe. A parte ali atrás do nariz, ela é mais ou menos sustentada pela

E a gente tem uma cavidade nasal muito pequena. Mas existe uma distância ali até a laringe. Onde eu vou ter outra estrutura rígida ali. A cartilagem para segurar. E essa distância que é justamente a faringe. Ela é um tecido muscular. A gente ganhou em cérebro. E diminuiu a via respiratória. A posição erecta. E a fala. Tudo isso em contrapartida a uma via respiratória ruim. Então o que acontece na apneia em geral.

dessa musculatura, que vai ficando pior com a idade, e nas crianças sindrômicas, pelo quadro da hipotonia, ou nas neuropatas, isso ainda é pior, e aí aquela obstrução fica muito maior. Então é por isso que a gente não ronca acordado, salvo raras exceções. O que acontece na apneia do sono, no ronco primário, basta o nariz estar congestionado ou obstruído, seja por uma rinite, um resfriado, que também dá um ronco, mas não é uma coisa temporária,

influenza ou qualquer virose, basta o nariz estar obstruído, que aquele fluxo laminar de ar que tinha um caminho para passar, ele se turbilhona e faz o barulho. Agora, nas outras situações, eu posso ter a hipopneia, que é só o estreitamento da via aérea, ou a apneia por completo, porque a via respiratória relaxa, relaxa, relaxa e obstrui. Então, isso acontece no sono profundo. Então, você vai ver lá, numa polisonografia, em geral, isso está relacionado

relacionado com as fases de sono REM. E esse é o problema principal, porque você pode ter redução do tempo do sono REM ou privação do sono REM, que é um momento fundamental de estímulo cerebral durante a noite. Entende? Então, em geral, isso vem nas fases mais profundas do sono, né? No sono profundo, ondas lentas profundas, aí começa o sono REM. Então, às vezes, você tem isso encurtado. Nos adultos, isso é sempre assim.

no sono REM. Das crianças varia um pouco da intensidade, da causa, mas em geral você vê a desaturação relacionada com o período de sono REM. E é o momento que tem maior consumo de oxigênio no cérebro e provavelmente é o momento que a gente vai ter o aumento das sinapses e todo o desenvolvimento. E a plasticidade neuronal, a memória que fica bastante afetada porque é o momento de passar aquelas informações

do hipotálamo para o córtex cerebral. Isso vai interferir de uma forma importante, por exemplo, no aprendizado das crianças, entendeu? É isso que eu queria chegar, né? Essa criança, ela fica sintomática, né? É que demora bastante, né? Pra gente, graças a Deus, o corpo vai ser, a natureza vai se adaptando e demora muito pra gente perceber um atraso cognitivo visível, né? Mas se a gente fizer testes, né? E a gente tem um trabalho bastante

famoso de 2013, já é bem antigo, onde eles estudaram de forma multicêntrica famílias cujos pais não concordaram com a cirurgia e aqueles cujos pais autorizaram a cirurgia. E aí você vê que principalmente em relação ao comportamento, que é outra coisa que a gente não falou, mas é bastante importante, e ao aprendizado. E dependendo da fase onde você vai fazer o screening do aprendizado da criança, você vai ver

você tem mais repercussões, principalmente nas funções executivas, tomada de decisão, escolhas, atenção sustentada e concentração, que são pré-requisitos muito importantes para o aprendizado, que às vezes não aparecem na criança pequena, porque a criança pequena está aprendendo naquela situação, por tentativa e erro, já é uma criança que não mantém a atenção de uma forma importante, mas isso vai sendo muito mais crítico quando chega num aprendizado formal, por exemplo,

alfabetização. A gente tem um trabalho bem antigo, que era por questionário, não tinha polissono, mas que a gente via um atraso na aquisição da linguagem escrita. Entende? Porque aí sim que você precisa de uma atenção, de uma concentração, olhar o que o professor está explicando. E é uma atenção que vai sendo adquirida ao longo do tempo. Passo a passo, né? Agora, antes de ter, de fato, essa alteração de retenção de informação, a criança tem, provavelmente, uma mudança comportamental, né? Sim.

Agitação é o mais comum. Às vezes eu explico como sendo aquela criança que as mães sabem, né? Começa a cair e tá agitado, sobe no sofá e a mãe fala, ih, tá com sono, tá na hora de dormir. Então imagina que de uma certa comparação, não exatamente assim, mas esta criança que não dormiu direito é uma criança super agitada. E que parece paradoxal aqui. Se você imaginar um adulto com apneia do sono, ele dorme durante o dia. Fica sonolento. Então é proibido dirigir.

Tem várias leis que ele não pode dirigir caminhão. Não pode operar máquinas. E quando você chama na sala de espera. Ele está dormindo. Mas a criança não. A criança tem como comportamento agitação. Então é comum agitação. É comum distúrbios disciplinares. Por exemplo. Maior número de queixas na escola. Por questões disciplinares várias. Irritabilidade e tal. Às vezes existe uma confusão. Fora do meio médico.

professora fala, ah, ele é hiperativo. E aí já rotulou de uma coisa que é um outro diagnóstico, entendeu? Mas não é, ele só não dorme, ele fica agitado, né? Então, e você vê que as mudanças comportamentais, uma vez tratada essa apneia, elas melhoram rápido. E é isso que esse trabalho de 2013 aí, Multisempre, ele chama CHAT, que é as iniciais aí do trabalho, mostram, você melhora rápido as questões comportamentais, mas as questões cognitivas, o trabalho ali demora de sete

meses, um ano. Não são atingidas ainda. Talvez mais pra frente, entendeu? Mas não é uma coisa tão rápida assim. Sim, porque a criança precisa entrar num outro ritmo e recuperar o que ela também deixou de aprender, né? Então, isso deve ter um tempinho pra conseguir entrar no eixo, né? E essas crianças rechegam pra você encaminhadas, possivelmente. As mães não vão diretamente procurar porque percebem esse ronco, né? Às vezes vão, né? Mas elas sempre queixam pro pediatra primeiro, né?

Às vezes elas queixam, às vezes se o pediatra não pergunta, fica por isso mesmo, né? Porque a gente sabe que existe uma variabilidade grande hoje em dia do que é uma consulta de puericultura. Sim. E às vezes, o que importa pra mãe é se ela dorme ou se ela não dorme. Porque é o que chama a atenção pra ela. Como ela dorme, às vezes não é notado, né? E aí que tá a nossa preocupação. Às vezes elas até dormem muito mais, porque até o sono ser recuperador, elas dormem muito mais.

elas vêm da escola, porque a Fono fez uma triagem na escola, ou a professora percebeu que a criança respira pela boca. E muitas vezes elas vêm dos dentistas, porque os dentistas, a respiração oral, ela afeta de forma importante o crescimento dentário, das arcadas dentárias. Então você vai ter mordida aberta, mordida cruzada, atresia maxilar, o estreitamento da maxila. E os dentistas, eles estão muito atentos a isso. Tanto como o diagnóstico,

como no prognóstico, porque não adiantaria fazer um tratamento ortodôntico em uma criança que está respirando mal. Quando eu tiro a paratologia, eu volto com uma parte do problema, né? Então, é muito comum a gente receber paciente dos dentistas com muita frequência. Ah, a dentista notou que a mordida é estreita. Às vezes nem respira tão mal assim, entendeu? Mas a mordida é estreita. Então, acaba encaminhando para uma avaliação otorrinolaringológica.

alguma relação que você tenha lido ou que você observe na prática e com desenvolvimento visual, essas crianças têm alguma dificuldade maior que você perceba ou que seja alguma associação que você tenha visto? Porque a gente tem agora visto essas questões da dislexia, né, que estão associadas muito com o córtex auditivo e uma porcentagem pequena com o córtex visual também, né? É, não, a gente não tem relação com a parte visual. A dislexia, ela entra num outro ramo de diagnóstico

relacionado com os distúrbios do aprendizado, as crianças que respiram pela boca, elas podem ter questões auditivas, certo? E isso influenciar a questão da leitura escrita ou do aprendizado. Mas não existe uma relação auditiva e visual muito próxima, exceto em algumas síndromes aí, que a gente sabe que vão ter degenerações neurais, né? Sei lá, síndrome de Usher, sei lá, e essas outras coisas, onde a gente já sabe que uma vez diagnosticado, se não foi no oftalmo, vai.

isso aí. Mas a gente recebe muito na autorrino pediátrica e na foniatria em especial. Eu não atuo especificamente com a foniatria no consultório. Mas é muito importante quando a gente recebe uma criança, às vezes, que não está indo bem na escola e que a professora percebeu agitação. É a gente, junto da nossa avaliação, que a gente fazia a avaliação respiratória, auditiva, a gente perguntar se já fez a avaliação visual. Porque, às vezes, já tive casos que nunca levou.

E aí a criança cai, é agitada, não sei o quê, porque ela é miúpe, coitada, né? Sim, astigmata. Então ela não enxerga, ela cai o tempo todo. E não quer dizer que ela tenha um distúrbio outro. Ou que não enxerga na lousa, né? Porque também tem isso. Sim. Ela não mantém a concentração porque aquilo é nada, né? Então, assim, faz parte da gente perguntar isso pra mãe. E acho que isso deveria fazer parte de toda a consulta de todo mundo que atende criança. Perguntar se ouve, se enxerga.

respira, mas às vezes escapa. A questão da respiração noturna deve ser difícil, né? Porque realmente como é que tem pai que não deve entrar à noite no quarto da criança pra ver se ela tá respirando? Tem de tudo, né? Tem aqueles que dormem todos no mesmo quarto que a gente já viu, né? Ou porque a habitação é pequena ou porque acostumem daquela família de compartilhar o leito, né? Que a gente sabe que existe hoje em dia. Esses percebem.

Existem outros que nunca viram e às vezes perguntam pra uma babá ou pra outra pessoa.

Tem aqueles que o pediatra mandou, mas eles nunca viram nada. Então, você faz uma lista de questões que precisam ser observadas. E não raramente, no dia seguinte, a mãe liga e fala, doutora, ele tem tudo isso que a senhora falou. Como é que a senhora adivinhou? Eu adivinhei, porque são alguns anos, vários livros, textos, critérios diagnósticos. É assim que funciona. Mais ou menos isso. E aí, quando você resolve, quando precisa, né?

fazer o tratamento, né? Aí tem que tratar toda a parte nasal, muitas vezes cirúrgico. Isso, então assim, quando a gente tem um quadro inflamatório, a gente vai tratar essa rinite, vamos dizer assim, é bem importante, a depender da idade da criança, né? A gente tem o tratamento medicamentoso e ele precisa ser bem prolongado, então isso é uma coisa que faz parte da orientação da família, que não é 15 dias, que depois volta tudo. Volta tudo porque a gente está tratando sintomas, né?

É muito importante a gente entender outras comorbidades, né? E aqui a gente tá falando do glaucoma, é uma coisa importante, porque um dos principais tratamentos que a gente usa pra rinite é o corticoide nasal tópico. Então a gente precisa ver se isso pode naquela criança ou não, porque às vezes, em alguns casos, pode ser um fator piorador. É raro, muito raro. Não, raro, mas pode ter, né? E tá na gula, então a gente também precisa perguntar. Eu acho que o mais importante é conversar com a família, né?

Falar com a família, porque já existe uma questão de dizer, mas ele vai usar esse corticoide dois ou três meses? Não, mas esse corticoide é de baixa absorção, ele tem isso, tem aquilo, né? E se você tem uma outra comorbidade, é sua obrigação, né? Não vai deixar, tudo bem, é raro, então vou passar. Não vai, né? Então a gente precisa ver se aquela criança pode usar e se não vai ter outro. Porque a gente tem catarata congênita, tem outras situações que a gente sabe que o corticoide pode eventualmente influenciar.

e vai usar muitos meses. A outra coisa é a gente usar, às vezes, os antagonistas do leucotrieno, que é o montelo cast, que pode piorar uma agitação da criança. Hoje em dia, a gente tem as questões graves descritas lá, são extremamente raras. E os antialérgicos, a gente não pode escolher aquele que dá sono, porque já não está indo bem na escola, a tensão é ruim. A mãe gosta, porque a criança dorme bastante, mas isso pode ter algumas repercussões. Então, escolher o tratamento adequado.

E dentro da idade ou da gravidade do quadro, às vezes a gente precisa indicar imunoterapia, né? Porque é isso que vai transformar a vida aí da criança. E esses estabilizadores que a gente pinga conjuntival, como por exemplo a olopatadina, ajuda? Ajuda, mas a gente tem só uma formulação nasal, que é corticoide com azelastina. Existe fora do Brasil a olopatadina nasal, mas aqui não tem.

Então, a gente não tem esse quadro. A gente sempre vê, às vezes, a criança já está usando. Às vezes, a gente pede que o oftalmo ajude. Às vezes, a gente prescreve porque coça o olho loucamente. E a gente sabe que isso pode ter outras repercussões até que avalie isso de forma correta. Mas a única formulação tópica que a gente tem nasal é uma associação do corticoide com a zelastina. É uma única marca a partir de seis anos e tem um cheiro ruim, um gosto ruim

em que a criança aceite. Nos adultos é mais fácil. As outras são todas corticoides com vários tipos, maior absorção, maior lipofilidade. Aí você tem que escolher de acordo com o que ajuda e o que pode ter repercussões. Ou às vezes o que tem. Lá no HC só tem um na farmácia e a gente prescreve aquele pra todo mundo. E é o que tem na farmácia popular. Então às vezes a opção também é essa. E a imunoterapia, o que vocês costumam? A imunoterapia a gente não faz.

Eu não faço, eu peço avaliação do alergologista. A gente sabe que a resposta melhor é para ácaros e poeira doméstica, que também é uma coisa de difícil controle, mas tem que orientar a higiene ambiental, aspirador adequado, não ter as coisas que acumulem poeira no quarto. Então, isso é fundamental para ajudar a diminuir as crises. E, quando necessário, o alergista faz a imunoterapia.

a sublingual e facilita bastante, né, porque a injetável precisa fazer no consultório e a periodicidade uma vez semanal, a cada 10 dias no início, mas a de gotas faz todo dia em casa, então você vai progredindo dessa forma, pra algumas crianças a adesão é melhor. E aí a indicação cirúrgica? A indicação cirúrgica é principalmente pra hipertrofia adenoamidaliana, né, então você tem a classificação das amígdalas de 0 a 4, 0 quanto não tem, 4 como elas

juntam uma na outra, né? Tem uns livros que chamam de Kissingtoncius, porque uma encosta na outra. E, claro, nas crianças típicas, o tamanho é importante, porque você vai valorizar quando você tem uma obstrução maior que 3 ou 4, ou a hipertrofia adenoidiana, que a gente pode avaliar tanto por um raio-x de perfil, ou o ideal é uma nasofibroscopia, porque aí você vê se está irritado, se tem secreção, se não tem, e não só o tamanho. Mas nem sempre é possível

fazer nas crianças, né? Então a gente tem que considerar o perfil da criança, como é, se ela vai aceitar. Se você perceber que é fácil a família colaborar, é bem tranquila, dois minutos ou menos até. Às vezes eu brinco que é contar até 10 e o exame acabou. E aí você vai ver também o grau de obstrução faríngea. Em geral, maior que 60%, 70%, aí vai obstruindo mais. Pode ter hipertrofia adenoidiana isolada ou pode ter adenoidiana com amidaliana. Amidaliana

pode acontecer, mas é raro. E você precisa ver nas outras crianças, às vezes o tamanho não é tão importante, porque aí qualquer obstrução numa faringe estreita ou numa musculatura hipotônica, aí o tamanho não é documento, vamos dizer assim, você acaba tratando mesmo que não tenha uma obstrução tão importante com bons resultados. Aí quando você tem uma hipertrofia, não tem jeito, não tem outro tratamento. Ah, mas e se eu usar o corticoid nasal? Sim, se tiver uma rinite,

inflamatório vai ajudar, mas se não o tratamento cirúrgico é o padrão ouro. Você pode então pelos sintomas e pelo quadro você já sugere e em algumas situações você pode pedir antes como diagnóstico a polisonografia, porque a polisonografia vai dormir lá no hospital igual de adulto, com os eletrodos e medir a ventilação a movimentação torácica abdominal mais importante nas crianças sindrômicas, tá certo?

tem a apneia central, cuja cirurgia não vai ajudar, se tem outras repercussões, se a gravidade da apneia é muito importante, porque isso pode ter condições perioperatórias ruins, né, de edema pulmonar ou qualquer coisa assim, então isso vale a pena. Então existe uma discrepância aqui entre o que é o ideal e também o que é possível, né, então assim, é difícil agendar uma porisonografia, mesmo no sistema privado,

da noite inteira, então às vezes tem uma, duas vagas por serviço, então não é fácil de fazer. No serviço público, mais difícil ainda, a gente tem lá no Instituto da Criança, o Instituto do Sono, na Unifesp, também tem, mas são poucos leitos, tá certo? Então é um exame demorado. E é difícil pra criança também aderir ao exame completo, às vezes, né? É, às vezes alguns mais difíceis que outros, mas em geral acaba conseguindo, sabe? Porque chega cansado e dorme, então às vezes dá certo. Então assim,

ele seria muito importante para a gente conhecer bem esse quadro obstrutivo, porque a única coisa que define a certeza de ter ou não apneia é a polisonografia. Eu posso ter os quadros presenciais, a família observar, mas o filme, que é altamente sugestivo, mas quantas tem, ou se é real, é só a polisonografia. Então aí você vai ver quando é possível fazer, se é fácil, porque não é um exame trabalhoso,

do agendamento, quanto no custo, porque é um exame caro, né, se a pessoa tiver que pagar, e no custo operacional, porque às vezes aquela mãe, ela mora sozinha, com duas crianças, ela vai com uma no hospital, vai deixar a outra com quem, entendeu? Sim. Pra casos graves, a gente vai acabar pedindo, porque aí você vai ver se tem repercussões possíveis, repercussões cardíacas, né, porque a gente falou aqui do aprendizado e do sono. Mas eu vou ter, eu posso ter corpo monália nos quadros graves, né, eu vou ter

tese noturna, que é outra coisa bem comum. Eu vou ter as próprias alterações craniofaciais e as infecções de repetição. Então, às vezes, quando você junta tudo isso na história e você já tem uma hipertrofia adenomidaliana, não vai ter jeito. Você vai ter que operar, você já vai cuidar daquela criança com possíveis complicações. Se você tiver o exame e você tem tudo registrado ali, é melhor. Então, na hipertrofia adenomidaliana, o tratamento é cirúrgico, independente da idade, porque uma pergunta comum é

A partir de que idade a gente pode operar? A gente pode operar qualquer idade. Tudo vai depender do grau de obstrução e da gravidade do quadro. Porque eu não posso ficar esperando uma criança com apneia crescer, né? Isso não é bem assim. Às vezes as famílias esperam, mas a conduta é você indicar a cirurgia tão logo que você seja diagnosticado. E às vezes mesmo no ronco primário, porque já existem trabalhos mostrando pequenas repercussões do desenvolvimento apenas com o ronco primário.

porque deve ter alguma coisa no meio disso que a gente ainda não conhece. A remoção das tonsilas, ao longo das décadas, foi mudando. Quando a gente estava na faculdade, tirava a amígdala de todo mundo. Tinha muita questão infecciosa. Acho que o auge é na década de 50. Tem um livro famoso de Otorrino, cuja mãe tem a foto com os cinco filhos no Thanksgiving, que é uma notícia do jornal que ela operou os cinco filhos

dia. Nossa! Acho que é de 56 a 57 a foto. Isso é na memória do quanto se operava antigamente. Sim. Principalmente pelas infecções de repetição, os antibióticos não davam conta. Hoje em dia é raro, tá certo? Muito raro operar por infecções de repetição. Existe, sim, mas não é comum. E o mais comum é indicar por hipertrofia e por distúrbios respiratórios. Então, às vezes, ah, mas o doutorone nunca teve uma infecção. Como a gente vai tirar

essa amígdala. A gente não vai tirar pelas infecções, a gente vai tirar pelo quadro respiratório. Pelo tamanho, né? Pelo tamanho. Então eu acho que hoje em dia isso já é muito melhor até do ponto de vista dos colegas das outras áreas. Os estudos de apneia do sono em criança, eles começam a aparecer no início da década de 70 e mais ou menos a nossa idade. Entendeu? Então a gente já pode dizer que faz tempo. Mas até que isso vire uma coisa

Fica aí bem aceita, então ainda existe essa questão. A repercussão de longo prazo é mínima, tanto as amígdalas quanto adenoides, elas são órgãos linfóides secundários, então elas não fabricam os linfócitos, elas só acumulam. Alojam. Elas alojam, então a gente tem a amígdala lingual, a gente tem os ganglios cervicais, tem outros lugares que compensam essa função, os próprios grândalos da parede posterior, entendeu? Então, como tudo que a gente faz, a gente vai pesar o custo e o benefício. Sim.

apneia e das repercussões de longo prazo, às vezes ela só ronca, mas a gente não tá vendo o que tem atrás desse ronco. Ou então aparece como, ah, é a amígdala que precisa operar. Não é a amígdala que precisa operar, é um distúrbio respiratório do sono, com tantas repercussões da que a gente falou aqui, que vão influenciar a vida dessa criança, né? O que a gente não falou é que isso interfere também no desenvolvimento ponderal e de estatura. Porque o GH, que é o hormônio

do crescimento, ele depende de uma arquitetura do sono adequada. Então, se eu não tiver uma arquitetura do sono adequada, ou seja, a quantidade de ondas lentas, sono profundo, sono REM, eu posso ter uma repercussão do crescimento. E não adianta a gente tomar o GH se a respiração não for boa, porque também a gente não vai ter o efeito anabólico completo, entendeu? Então, isso é uma coisa que a gente precisa ponderar também. E Rê, fala uma coisa, tratou, tirou a amígdala,

a criança volta a dormir, rendimento escolar ajuda ou tem que fazer alguma? Porque agora tá super na moda falar da higiene do sono, né? Não sei se você... Não, a higiene do sono é tudo. Em geral, essas crianças não têm dificuldade de dormir. Elas resistem um pouco, porque dormir pra elas é um pouco ruim, mas elas acabam dormindo porque elas são cansadas. Se a gente vê outras coisas, né? Acorda pra querer brincar, sei lá, aí a gente tem que ver não só a higiene do sono, se a gente não precisa do colega,

Pega a neuro do sono lá pra nos ajudar. Agora, isso melhora bastante. Então, se a gente agrupar todas as crianças num mesmo grupo, a gente vai ter uma eficácia da adenominalectomia de 70 e poucos por cento. E 70% não é bom. Mas por quê? Porque quando eu tenho... Tô falando de pôr todas as crianças no mesmo grupo. Se eu pegar as crianças sindrômicas e neuropatas, eu não vou ter uma eficácia muito boa. Entende? Então, eu posso ter...

o tônus muscular diminuído, que é um problema que eu não tô corrigindo. Às vezes a gente tem crianças obesas, então a obesidade é um outro fator que piora muito a qualidade do sono e só a denamidalectomia não vai ajudar. Então é aí que eu entro essas que não melhoraram 100%. Então essas precisam de acompanhamento contínuo e a depender da deformidade craniana pode até chegar a precisar um CIPAP, né? Que é o que põe a pressão de ar no nariz. Não adianta tanto

o CIPAP com obstrução respiratória, porque eu vou precisar de uma pressão muito grande. Então, às vezes você sabe que é uma criança super grave, você vai indicar a denominalectomia e depois a adaptação do CIPAP. Mas nas crianças que não têm outras alterações, a eficácia é super grande. Aí eu vou chegar a 95, 80, 98, 100% de tratamento. O que eu preciso aqui, que é muito importante, nos casos que não vão tão bem ou que não foi observado? Primeiro,

tratar a rinite, porque não é que eu tenho uma doença ou outra. Eu posso ter todas. Então eu preciso tratar a rinite mesmo após a cirurgia. Então isso é uma coisa bem importante de comentar porque às vezes a criança volta a roncar. A apneia pura por rinite não é comum, tá certo? Mas ela volta a roncar e a mãe fala voltou tudo. Não é que voltou tudo. A gente não está tratando a criança por completo. E a outra coisa é o tratamento ortodôntico que é obrigatório

A depender do tipo de oclusão dentária que a criança tem. E a depender da idade. Então, se você tem uma criança pequena, a chance de ocorrerem as alterações é menor. Mas, às vezes, você está olhando lá uma mãe, um pai que tem características faciais que levam a apneia, né? A face longa, estreita, a mandíbula retroposicionada. Então, assim, essa criança precisa de acompanhamento. O certo, né? E que, às vezes, peca isso no serviço público porque a gente não tem um tratamento

nem odontológico e muito menos ortodôntico adequado, é você operar e se essa criança não veio do dentista, você encaminhá-la para o dentista. Porque não vai, como as pessoas falam, por aparelho com três anos, mas ela vai acompanhando. Isso não vai ser com cinco, com seis, com sete, porque principalmente a expansão palatina. Existe a expansão rápida, a expansão lenta, cada criança vai de um jeito, mas isso é fundamental. Porque você melhorou tudo, mas a maxila é estreitinha, o nariz é estreitinho, entendeu?

Então isso é bem importante. Tem vários trabalhos desses da Escandinávia, onde eles têm dados de todos os pacientes e que aqueles que não fizeram tratamento ortodôntico e tinham alterações importantes mantiveram o ronco ou tiveram recidiva. E isso é fundamental, porque isso vai impactar diretamente na apneia do sono do adulto lá na frente. E você tem um tempo para tratar isso com o aparelho. Então as dentistas vão olhar a fase de crescimento,

pré-puberal e tal, mas se isso for em 14 anos, aí já foi, entendeu? A gente vai precisar de cirurgia ortognática ou outras coisas cujo que já não é tão fácil assim, né? Complexidade maior. Mais complexo. Então, acho que o fundamental é isso. Aquelas que não melhoram ou porque tem outras comorbidades, como as crianças neuropatas e sindrômicas, ou a rinite não tratada, ou deixou de tratar porque melhorou rápido e a gente não... Ou porque a gente precisa dar conta,

da estrutura dentro do crânio-facial, que é fundamental, uma boa oclusão dentária. Fantástico, bem interessante. Muito bom. E como é que você acha, para a gente encerrar nosso papo, que eu estou achando o máximo, mas acho que você já deve estar... Falou um monte para os oftalmos, mas a gente está fervendo. Eu ficaria falando aqui bastante. Muito legal. Eles vão cansar de ouvir eu falar. Não, não, de jeito nenhum. Mas a gente quer saber como é que a gente pode colaborar para a criança chegar para você.

importante, né, quer dizer, a primeira coisa é que os oftalmos também recebem muitas crianças, por dois motivos principais, imagino eu, né, crianças hígidas, é o que eu vejo, ou porque tá indo mal na escola, e aí vai ver se enxerga ou não, então acho que perguntar do sono pra essa criança é muito importante, como ela dorme e, né, tiver esses critérios que a gente falou, ronca, o sono agitado, tem infecções de repetição, merece uma avaliação, e eu acho que a outra coisa que é bem comum, a gente já fez até uma live lá na

Sociedade de Pediatria de São Paulo, sobre isso que é dor de cabeça, né? Existe um negócio que vai no oftalmo, tá com dor de cabeça, precisa ir no oftalmo pra ver se tá enxergando, né? Mas às vezes a gente tem uma rinite com obstrução nasal, que atrapalha o sono ruim. Nos adolescentes isso é comum, porque se eu durmo mal e eu aumento o CO2, eu acordo com dor de cabeça, né? Então isso é fundamental. Às vezes tem uma sinusite, uma outra coisa que precisa ser investigada.

pontos importantes. Mas o geral é ver. E às vezes a gente tá vendo a criança lá de boquinha aberta respirando, a gente pergunta, né? Já foi? Vê isso, né? Igual a gente faz com as crianças da família ou quando eram os amigos do nosso filho. Nossa, ele respira sim, mas ele dorme bem. Joga uma sementinha, não é assim? Sim, é bem isso. Agora a gente também vê muita conjuntivite alérgica, né? Em São Paulo, muito. E aí a gente sempre pergunta, né? E respira, como é que é o nariz, né?

não cuida com pediatra só e faz uns puffs de vez em quando de corticoide, né? Precisa ficar mais atento mesmo a essa qualidade do sono. Sim, isso é fundamental. Sensacional, Rei. Adorei nosso bate-papo, viu? Muito obrigada por estar aqui conosco. Eu agradeço o convite, né? Só fora os nossos laços aí que a gente já falou no começo, mas é muito gratificante e honroso quando a gente é convidada por uma outra especialidade. Os nossos pares, eles estão acostumados a ver a gente falando e tal.

E quando a gente recebe um convite de uma outra especialidade para falar de um assunto que a gente gosta bastante, não é? É um convite que não pode ser nunca declinado, não é? E que a gente vem com todo prazer. A honra é toda nossa. Uma pessoa com a sua formação está aqui com a gente. É uma alegria. E, se você gostou, curta, compartilhe. Nós estamos nas principais plataformas de áudio e também no YouTube.