102. Trauma Ocular na Infância: O que você precisa saber?

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP, que traz para você as novidades da oftalmopediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Hoje eu trago para vocês uma colega, uma amiga. A gente vai falar sobre um tema ainda inédito aqui no nosso SBOPcast, mas que eu acho que estava faltando, é muito importante. Eu vou convidar a doutora Alicia Mathiele Maidana, minha amiga, minha sócia no consultório. Tem uma experiência enorme em urgências oftalmológicas.

de médica na Universidade Federal Fluminense. Depois, ela fez o Fellow em Retina e Vitrio e o doutorado na Unifesp e passou como responsável pelo pronto-socorro do Hospital São Paulo de 2004 até 2022. Então, é uma experiência de quase 20 anos de pronto-socorro de portas abertas. Hoje em dia, ela é preceptora de Retina e Vitrio no Hospital Estadual do Servidor Público. E a gente vai ter a honra de receber, então, doutora Alicia, muito obrigada por estar aqui com a gente.

Eu acho que esse tema é extremamente relevante e é um dos temas que ainda a gente não tinha abordado aqui no SBOBcast, então acho que vai ser muito bom a gente conversar e muito importante para quem está nos ouvindo e até eu vou aprender muito porque eu cheguei a trabalhar um pouquinho com urgência no começo da minha carreira, mas faz bastante tempo que a gente não vê. E vira e mexe tem algumas dos nossos pacientes que mandam notícias aí de traumas, então acho que é muito importante a gente saber conduzir, saber como o colega está conduzindo também, né? Então vamos começar falando sobre isso, né?

Dentro das doenças oftalmológicas, o trauma é relevante na infância? Sim. Bom, primeiramente agradecer o convite. Eu sou ouvinte do Sbopcast já faz algum tempo, desde a Luísa, depois a Júlia e agora na sua gestão desde o ano passado. Então, com muita alegria que eu estou aqui hoje também e vejo o seu empenho diário em fazer um Sbopcast inovador e interessante. Fico feliz em vir falar sobre trauma.

que eu gosto bastante, fiquei muitos anos no pronto-socorro e aí sempre me perguntam quanto tempo você ficou no pronto-socorro? Então a gente precisa gostar bastante. Na oftalmopediatria eu acho que é super relevante esse tema, né? A gente tem aí uma faixa etária que o trauma ocular ou as urgências oftalmológicas podem deixar lesões de déficits visuais e que a gente vai precisar agir. Nem sempre o oftalmopediatra está no pronto-socorro de fato,

mas é sempre uma criança que se machuca, é sempre um responsável pedindo uma avaliação. Então, acho que é importante optar um pediatra saber, diagnosticar as urgências de fato e orientar adequadamente o responsável qual a melhor conduta a ser tomada frente a essas urgências. É difícil a gente definir para os pais qual é o momento que tem que levar para o pronto-socorro. Às vezes a gente recebe questionamentos, assim, a criança, os pais enviam fotos, olha, está com o olho vermelho,

Lápis, né? Não é uma coisa muito fácil essa. Sim. Isso, inclusive, é um dos casos que, às vezes, a gente subestima, né? Sim. Esses traumas contusos, que não são, assim, tão importantes. O olho não tá tão irritado, não chama tanta atenção. Então, às vezes, o responsável subestima e não chama. O oftalmologista não leva pro atendimento. E o colega, também, que faz o primeiro atendimento, não valoriza. Às vezes, não faz um exame oftalmológico.

oftalmológico completo. E trauma, a gente tem sempre que examinar tudo. Tudo, tudo, tudo. Porque você pode ter uma criança enxergando bem ou não muito queixosa e você ter uma lesão de segmento posterior, por exemplo. Então, a obrigatoriedade no trauma é sempre fazer um exame oftalmológico completo sempre que possível. Eu já me lembro dessa situação, né? Quem está no pronto-socorro queixando muito de dor, em geral, não é uma coisa tão grave. Pode ser só uma abrasão corneana. Sim.

que aquela pessoa que tá sentadinha no canto com um paninho, ai meu Deus, essas são as que dão mais trabalho normalmente, né? É. Muito bom. Então, vamos falar um pouquinho de epidemiologia, né? Como é que você... Qual o número de crianças? Como é que é a epidemiologia? E como é que você pensa e classifica as urgências oftalmológicas, né? Como é que você faz o seu racional pra gente pensar junto nessa chegada da criança? Eu acho que a primeira coisa é a gente separar os dois grandes grupos.

O que é trauma? Então, uma urgência oftalmológica por trauma ocular e não trauma. Dentro de trauma ocular, a gente vai seguir aquela classificação do trauma. Conversar com o responsável, tentar entender qual foi esse mecanismo do trauma. E aí, mentalmente, eu já vou desenhando. Esse trauma é um trauma aberto, é um trauma fechado. O trauma fechado são os grupos que a contusão, o trauma contuso, ou quando você tem uma laceração parcial.

O trauma aberto, como o próprio nome diz, você tem ali uma abertura, uma perda de continuidade, e aí você subclassifica. Pelo orifício de entrada somente, ele é um trauma só penetrante. Se ele tem um orifício de entrada e saída, ele é perfurante, então ele atravessou, e com a presença de um corpo estranho intracular. Então, trauma, esse é o raciocínio mental, e aí, logicamente, através do exame físico, você vai saber para que lado você vai.

chamo a atenção pra um detalhe. Às vezes, o mecanismo do trauma, ele é contuso. Como, por exemplo, uma bolada com uma bola de tênis. Mas você pode ter um trauma aberto com um mecanismo contuso. Às vezes, as pessoas esquecem um pouquinho isso. Por explosão. Por ruptura do globo. Exatamente. E aí, nos pontos de mais afinamento escleral. Sim. Perto de músculo, né? Isso. E aí, os sinais de perfuração oculta que a gente tem que lembrar, né? Uma hemorragia subconjuntival.

extensa, uma corectopia ou um olho muito hipotônico. Então, bolada com esses achados, lembrar que pode ter tido uma ruptura que você não está percebendo e aí ser um olho aberto. Dentre as não traumáticas, aí são aquelas mais comuns de pronto-socorro, né? As conjuntivites, as ceratites infecciosas, muito comum na infância as celulites, né? Felizmente mais comuns as preceptais do que as orbitárias, mas em

socorro, a gente costuma ver bastante. E ali eu divido, assim, um pouquinho pela faixa etária. Então, bebê, criança muito pequena, normalmente vai ser uma conjuntivite, uma alteração ali da via lacrimal. Criancinha um pouco maior, já espera ali com vias aéreas ou uma infecção associada, uma celulite, uma conjuntivite, às vezes, com outros agentes etiológicos que você precisa escolher. Basicamente, acho que seriam essas as mais comuns. E mais o que de trauma? Desculpa, de

urgência que a gente tem que pensar? Queimaduras? Ah, sim. As queimaduras são pouco prevalentes, né? Na literatura e no levantamento do nosso pronto-socorro, elas são cerca de 1,8%. Não são muitas, mas são muito graves, principalmente as químicas, né? A queimadura mais comum na infância é a térmica, pelo cigarro. Ainda a gente vê bastante. Então, o adulto que fuma, abaixa a mão, o cigarro fica na altura da criança ali,

dois, três aninhos, que bate, desepitalização da córnea, né? Essa é a mais comum. Mas pouca repercussão pra córnea. Sim, prognóstico visual bom, né? Sim, ali a dificuldade, o desafio é o exame, né? Então, essas crianças, realmente, a gente colhendo a história, você sabe que você pode fazer uma contenção, explicar pro responsável o que você vai conter, pingar um colírio anestésico, a fluoresceína, você faz o diagnóstico, né?

contenção a gente não deve fazer se tem uma suspeita de trauma aberto, né? Porque você pode piorar. Aí tem que levar pro centro cirúrgico fazer um exame sob narcose realmente, né? Só dá uma ideia pra gente, se você se lembra, Alice, de números mais ou menos assim, em relação a todos os traumas, as crianças são uma porcentagem pequena, né? Sim. O trauma pediátrico é um terço de todos os traumas. Não é muito. Mas em números, eu fui fazer uma revisãozinha também, né?

para trazer dados aqui para os ouvintes. E hoje, acredita-se que sejam cerca de 6 milhões de crianças vítimas de trauma por ano num levantamento feito no Reino Unido. Então, não são poucos. Não, 6 milhões no Reino Unido. No Reino Unido. Eles chegaram a esse número através da hospitalização. Eles hospitalizaram 280 mil crianças, então, dos traumas graves para cirurgias,

isso era só 5%. Então, 6 milhões seriam vítimas de traumas mais leves e moderados que não chegavam. Isso. Exatamente. E dentre todos os traumas, a perfuração, perfuração não, todas as urgências, o trauma é certamente o mais prevalente, né? Sim. Fora as conjuntivites, as coisas menos graves. Sim. E dentro do trauma, o mais prevalente é o trauma contuso. Felizmente também.

setenta, setenta, dependendo dos estudos. E o trauma aberto, um quinze por cento, mais ou menos. É bem menos frequente. Então, conta pra gente como é que você, uma criança chegou com trauma. Super frequente, a gente vê em consultório isso. Como é que você examina? Vamos tentar dividir um pouquinho em faixa etária, né? E conta pra gente o que é imprescindível fazer. Sim. Criança, assim, bebê e criança, acho que até uns dois anos, dois anos e pouco, você, primeiro,

Tem que acalmar a situação, né? Chega todo mundo muito tenso ali, os pais, os responsáveis, né? Todo mundo nervoso, a criança se tiver dor. Então, de uma maneira geral, a gente tenta acalmar ali o ambiente. Dependendo da história do trauma, né? Se realmente o responsável estava presente, viu o que aconteceu, você se sente à vontade para instilar um colírio anestésico. Para essa criança ficar um pouquinho mais confortável.

lá, quando você suspeita, eu não vi o que aconteceu. A criança já chega assim, você não sabe que tá perfurada, aí você vai forçar essa abertura ocular, de repente você tem uma perfuração corneana, uma hernia de íris, e aí na suspeita de perfuração, a gente não pinga nada. Nem anestésico, nem pomada, nem oclui também com curativo oclusivo. Pra não ser compressivo. Pra não ser compressivo, não fica manipulando demais a criança. Ali realmente você tem que parar, se organizar

Jejunizar, jejum e... Mas você tenta examinar. De subir para o centro cirúrgico, nesse caso, pensando em uma perfuração. Você tenta examinar. A gente tenta, mas se não tiver como abrir essa pálpebra, aí não tentamos. Direto para a narcose. Tentamos já com a criança sedada para não piorar a lesão. Então, voltando ao consultório, né? As crianças um pouquinho mais... Nas menores ainda, a gente tenta conter. Eu acho que o que não pode faltar realmente é instilar a fluoresceína.

Com a própria luz de cobalto do capacete, você já consegue ver ali se tem uma desepitalização, alguma coisa mais importante. Se tem uma lâmpada de fenda portátil, ajuda muito também. Se não, só com o indireto, a gente já consegue ter uma ideia, né? Nas maiorezinhas, a gente normalmente tem colaboração, pelo menos para uma lâmpada de fenda rápida. E os maiores é mais fácil. Sempre que der medir a ferir visão. Sim, sempre.

Porque isso é um sinal prognóstico. Quando a criança dá entrada com a visão muito baixa, você já estima que é um trauma mais importante do que você talvez esteja vendo num primeiro momento. Além de ter uma ideia de prognóstico, também você tem um respaldo legal, né? Exato. Tudo anotado no prontuário. Porque aqui a gente nunca quer pensar nisso, mas são casos que às vezes acontecem dessas crianças poderem ter sido vítimas de algum tipo de maus tratos,

também, né? Lógico, criança que a gente já conhece do consultório, não é comum. Mas, às vezes, num pronto-socorro, de porta aberta, que você atende todos os níveis da sociedade. Então, às vezes, tem que pensar. É, eu me lembro de ter visto alguns desses casos, são muito tristes e a gente tem que lembrar, né? E, às vezes, eles chegam, quando eles chegam, porque, às vezes, a gente, quando vai examinar a criança depois, já tem sequelas de traumas anteriores que passaram, né?

Mas conta pra gente, quando a criança tem algum risco de ter sido vítima de maus tratos, de abuso, eles, às vezes, chegam machucados de outros, ou é uma interconsulta do pediatra, que a gente vai avaliar, ou porque machucou alguma coisa por fora, né? Exato. Exatamente. Existem duas situações. A equipe da pediatria já faz uma suspeita e pede um exame de fundo de olho, porque, relembrando, são comuns os achados de hemorragias retiníveis,

em vários níveis, então hemorragia intraretiniana, sub, pré e até hemorragia vítrea. No mesmo paciente. No mesmo paciente, bilateralmente, assimétrico, mas bilateral, nesses casos da síndrome da criança espancada, que é o shaking baby. Mais comum em bebês de 12 meses a crianças de 3, 4 anos, quando a cabeça é maior e ali por causa do chacoalhar, por isso que bebê muito pequeno você não tem,

Então, quantos anos? A partir de 12 meses até 3 anos. É o mais comum. E ali você tem também associadas hemorragias subaracnoídeas, intraparenquimatosas. Bom, aí o colega pediatra faz a suspeita e pede uma interconsulta pra você. Que não necessariamente seja o oftalmo do PS. Às vezes você é o oftalmo do berçário, o oftalmo que faz essa parte do berçário e da pediatria de interconsulta.

fecha o diagnóstico, né? Porque na infância, esse tipo de hemorragia bilateral é muito, muito patognomônico, digamos assim, com uma história dessa. Mesmo num trauma contuso, isolado, não é bilateral? Exato. E geralmente não tem nas três camadas? Exato, exatamente. Normalmente o que você vai ter num super trauma contuso, né? Uma hemorragia intraretiniana, uma rotura de coroide, aí você vê uma hemorragia sub, uma hemorragia vítrea por um DVP agudo,

Mas tudo assim bonitinho, como você vê, é difícil, né? E a outra situação é o contrário. Às vezes você tá no pronto-socorro e os adultos responsáveis trazem a criança, contam uma história que não é muito condizente, você percebe depois de um certo tempo, né? Bateu a cabeça, mas machucado é no braço. Tô dando um exemplo aqui, mas a história não é muito condizente com o que você observa. Então aí você examina, vê,

esse fundo de olho. Aí você tem que fazer a ponte contrária. Então você vai lá na pediatria, conversa, que você tá fazendo essa suspeita, aí vai internar essa criança e eles vão investigar toda a parte óssea. E quando confirma, eles acionam já o serviço social, tudo isso, né? Muito triste. Mas felizmente não é tão comum. Não. É raro, né? Não. É cada vez mais, graças a Deus, né? Sim, felizmente. Então vamos voltar a falar do

exame do trauma. O que não pode faltar de jeito nenhum num exame de trauma contuso, por exemplo. Porque o perfurante, esses sinais, você já disse, os sinais de perfuração indireta, que são hemorragia extensa, discoria ou corectopia e botonia. E no trauma, o que mais a gente precisa fazer? No contuso, que a gente não desconfia disso. E também no perfurante, o que mais a gente precisa fazer? Exame oftalmológico, sempre que possível, completo. Cuidar de

visual, se a criança informa, reflexo de pupila, é importante, a gente sempre afere, lâmpada de fenda. Mas assim, o que não pode faltar é o mapeamento da retina, porque às vezes você tem uma criança com 20-20 de acuidade visual, segmento anterior inocente, e você dilata, essa criança pode ter um comolcho, por exemplo, na retina periférica, né, que é o edema dos segmentos externos dos fotorreceptores, isso já fala pra você que foi um trauma de alto impacto,

É algo que vai passar se você não dilatar e não examinar. Você não vê células, por exemplo? Não. Pode não ter uma uveíte e ter um comoxo? Pode. Pode. Dificilmente, mas pode. Porque às vezes você tem algo muito periférico, né? E aí, como é que é o segmento nesses casos? A gente acompanha clinicamente e geralmente regride, né? Isso. Comoxo é uma lesão benigna. Quatro a oito semanas já desaparece. A única coisa é o que ele te diz. Justamente isso.

ele te diz que foi um trauma forte. Então, daí você fica mais atenta, assim, se não vai ter uma rotura. Não é que ele é fator predisponente à rotura, nem DR. Mas aquela retina sofreu um impacto com esse trauma. Então, no primeiro mês é interessante acompanhar. Depois, a cada dois, três meses. Se não é uma criança míope também, né? Que hoje em dia temos bastante crianças míopes. Então, individualizar.

trauma de grande magnitude, que eles vão precisar seguir sempre, lembrando que eles podem vir a ter um glaucoma pós-traumático, né, no futuro. Às vezes uma recessão angular, pequena, ou que naquele momento você não percebe. Às vezes não dá pra fazer gonioscopia, né? Às vezes tem o IFEMA, né, Cris, também, que a gente tem que... É uma coisa importante de a gente abordar também, né? Mas falando de gonioscopia, é difícil a gente fazer em criança, não é uma coisa simples, mas às vezes a gente consegue ver a profundidade da câmara anterior, né, que aí

a gente consegue perceber que o diafragma se posteriorizou e provavelmente vai ter uma recessão angular, né? Então, orientar os pais que têm que seguir pra sempre, né? Emite pressão, fazer exames fortineiros, porque às vezes tem um bom acúmulo lá na frente unilateral e os pais, né? Nunca, a pessoa nem lembra que teve o trauma na infância. Sim, sim. Vamos falar dos ifemas, então, ifema. É, o ifema é importante porque, bom, normalmente são os traumas contusos também. Os ifemas,

tem diferentes níveis. Então, o IFEMA microscópico é aquele que você só vê umas células hemáticas passando, como se fosse uma reação de câmara, mas células maiores. E depois, pela classificação, à medida que o IFEMA aumenta de tamanho, o grau 1, 2, 3 e 4. Então, assim, o grau 0 é o microscópico, que você tem células. O grau 1 é o que tem menos de um terço da câmara anterior com aquele nivelzinho do sangue. Grau 2, entre um terço e metade.

3, ele tem mais da metade, mas você ainda vê lá em cima um pouquinho de câmera anterior visível. E o grau 4 é o IFEMA total. Qual que é a preocupação? Primeiro, qual é a idade da criança? Que aqui a gente tem que pensar na questão da ambliopia. Isso eu digo preocupação em termos de tratamento clínico e lavagem do IFEMA. A pressão introcular. Se essa criança não é uma criança, por exemplo, com glaucoma congênito de base,

um nervo que vai poder suportar ali algumas variações de pressão. Se não é uma criança com anemia falciforme, então tudo isso muda um pouquinho. Mas digamos que seja uma criança hígida, aí você vai se preocupar apenas com a idade, se não está ali muito pequenininha, pelo risco da impregnação hemática. E aí isso seria mais nos efemas grau 3 e 4. Então, menos que isso, tratamento clínico, repouso,

aumento da ingesta hídrica, corticosteroides tópicos. E o hipotensor, quando apia um pouquinho acima de 22, 23, era o que a gente fazia no pronto-socorro. Não sei se você quer me corrigir. Mas crianças maiores, aí a gente tinha um pouquinho mais de tranquilidade para acompanhar. Lembrar que se você achar que precisa fazer essa lavagem, que você tenha muito bem documentado o exame de mapeamento de retina

Porque a gente teve um caso de uma criança que teve um IFEMA lavado em um outro serviço. Criança de uns dois aninhos e meio. Chegou no PS do Hospital São Paulo porque tinha ressangrado. E quando a gente examinou, ela tinha várias sementes de retinoblastoma ali na íris. Aí nós fomos fazer o ultrassom. No fim, era um diagnóstico de retinoblastoma com IFEMA pelo tumor. Catástrofe, né? Isso mudou completamente o estadiamento.

risco de vida. Então, muito cuidado só, que às vezes assusta, né? O ifema assusta. Vamos lavar, mas fazer a propedeutica direitinho pra não comer bola, né? O que rompe no trauma contuso é o círculo arterial maior, em geral, né? Corpo ciliar e íris, né? Lembra do golpe contra golpe? Então, a bola, por exemplo, a bolada. A bola vem, o olho que é a outra bolinha, ela vai diminuir e distender. Isso.

E ali você vai ter a ruptura dos vasos irianos e do corpo ciliar. E aí forma o IFEMA, né? E sempre ultrassom? Porque assim, e se tiver uma ruptura oculta? Sim, aí se você tem uma suspeita de uma perfuração oculta, aí é nunca um ultrassom. Porque a gente já falou que não vamos manipular esse olho de jeito nenhum. Aí uma tomografia de órbita, pra poder documentar. Por exemplo, se a mãe chega contando, olha, foi pro paintball, que é muito trauma.

máscara, né? E tem um ifema. Você vai decidir se vai fazer uma tomografia ou um ultrassom, se ele tiver a pressão mais normotensa ou hipertensa. Sim. Porque às vezes você não vê também escoria e pode ter uma hemorragia grande também, né? Sim. Por causa das piores bolas. Eu tenho um pouco de medo de hemorragia subconjuntival extensa. Aquelas hemorragias subconjuntivais, você não vê, esclera, eu fico com os dois pés atrás. Ali, pra mim, até que se prove o contrário, eu

Tem alguma coisa. Aí eu prefiro pecar pelo excesso. Prefiro fazer uma tomografia, se for o caso. A tomografia descartou, então aí você normotenso. Com um ultrassonografista experiente, uma mãozinha leve, vai. Mas acho que o recado na vigência de uma suspeita realmente não fazer, acho que esse é o melhor recado, né? E as bolas têm uma diferença de risco, né?

Agora até diminuiu um pouco essa ideia de paintball. Mas meus filhos, eu me lembro que era uma febre. E que de vez em quando a gente ouvia algum acidente mais grave. Que é uma bola que cabe muito na órbita. Squash é muito ruim também. Pouca criança joga. Mas tênis que muita criança joga. É uma bola também que pode trazer um trauma contuso. Eu tenho visto no consultório, sabe o que é também? Goleiro. O goleiro do handball. Eu tenho um paciente que já veio três vezes. Com trauma contuso.

ele é goleiro de handball. Já falei que precisa usar o óculos de proteção, mas é adolescente. Então, numa faixa etária também ali, três vezes. As três vezes com comojo, com hemorragia vítrea. Assim, trauma importante, né? E assim, pode fazer uma catarata. E a bola não é a bola que encaixa. Essa aí é contusão facial mesmo. Exato. Acho que as piores são tênis, claro, pelo tamanho. Na infância, as piores são tênis. O squash, como você falou, não tem

muita adesão, mas os goleiros de futebol e de handball, eles levam muita bolada na face. E aí aparece. Eu acho que a gente não precisa falar tanto de conjuntivite e de ceratite, porque a gente pode abordar isso, a gente tem também no nosso site muita informação em relação, também sobre celulite, a gente tem as nossas diretrizes de tratamento, então acho que a gente está tranquila. Acho que a gente podia falar um pouquinho sobre prognóstico, se tem alguma

classificação e de trauma que define prognóstico, né? E também como é que você conduz essa criança ao longo do tempo. Acho que isso é uma coisa bem importante pra gente falar, porque não é só dar essa atenção imediata que a gente tá conversando aqui, de lavar e de suturar quando precisa e tudo mais. Como é que essa criança depois precisa ser seguida? Porque acho que isso é bem importante também. A criança não pode ser só suturada e tchau, né?

Sim. E muitas vezes o primeiro atendimento é justamente uma laceração de córnea.

Você vai estruturar no pronto-socorro, mas e depois? Vai precisar de um transplante? Não vai? Tá no eixo visual? Essa criança tem que ir à idade? Vai precisar estimular, vai precisar fazer oclusão. Talvez precise de um transplante, aí já é a colega, o colega especialista que vai indicar, que vai acompanhar. Então, é muito importante esse acompanhamento depois. É porque na escola tem um ambulatório de trauma, né?

trauma e de lá direcionar para onde vai, até às vezes para a reabilitação, quando é um trauma bilateral. Sim, sim. Ali divide um pouco, porque mistura o ambulatório do trauma, mas às vezes a criança córnea vai para o ambulatório de Luciene com Maria Emília e vai distribuindo, né? Então acho que aí depende um pouquinho do que a criança vai precisar. Mas é super importante seguir com o mapeamento de retina se houve alguma alteração de pólo posterior e mesmo que não tenha havido, né? Tem que acompanhar

acompanhar o cristalino também, pelo menos nesse período, antes de mandar, primeiros meses, primeiras semanas. Descolamento de retina pós-trauma aparece até três anos depois do trauma. Então, por isso, não é aquela criança, ó, tchau, né? Não teve nada, mas vamos acompanhar ao longo desse mês, depois estica um pouquinho a cada dois, três meses, semestral, mas não pode ser uma criança que vai sumir, porque justamente as consequências a gente só vai saber mais um pouquinho lá pra frente.

A gente não falou sobre corpo estranho. Corpo estranho, intracular. Corpo estranho, intracular, mais comum é o metálico. O que a gente tem que se preocupar, primeiro, além do diagnóstico, porque aí você vai precisar fazer uma vitré, tirar esse corpo estranho o mais rápido possível, é com a siderose. Então, se você pode, já num pós-operatório recente, fazer um eletrorretinograma, pra depois ficar de baseline pro que vem depois, é interessante. Mesmo removendo? Mesmo removendo. Sim, mesmo removendo.

essa informação é interessante. Não é do meu tempo de PS, porque nem tínhamos tanta disponibilidade de teste eletrofisiológico. Então, sendo metálico, remove e faz um ergue, assim que possível, e ali você acompanha. A gente tem um caso do PS, que quem publicou foi o Felipe Pereira, um ex-residente da escola, que a gente acompanhou. Eu que fiz a vitreia da criança, tem um caso super bonito. E essa criança, olha que interessante, ela tinha 4 anos, chegou no pronto-socorro,

com a estrábica de um dia para o outro, com a mãe. Aí o residente atendeu e aí me chamou, falou, olha, assim, assim. Falei, nossa, que estranho, mas como assim? Aí fui conversar de novo com a mãe, uma mãe muito atenciosa. Não, doutora, foi de ontem para hoje. Aí eu fiquei assustada, né? Criança com estrabismo de um dia para o outro. Examinamos tudo. Quando eu vou fazer o fundo de olho, ela tinha um corpo estranho, metálico, linear, impactado na retina.

fibro, fibrótico, uma mistura ali de célula e a retina colada. Aí você volta o exame com calma, aí você vê uma portazinha de entrada ali mínima na córnea, dilatou. Sim, porque vai saber quando foi isso. Uma catarata setorial. Porque eu fui ver só o fundo de olho que o residente me chamou. Aí eu falei, não, tem um corpo estranho aqui. Aí volta pra lâmpada de fenda e a menina é uma super boazinha,

Então, deu pra ver exatamente o trajeto desse corpo estranho. Aí, essa criança, a gente fez a vitré, tirou o corpo estranho, foi pra nato, era metálico. No pós-operatório, fez um ERG. Ela foi pro setor de estrabismo, depois da escola, tratar, habilitar. Visão inicial, se eu não tô enganada, era um 2040, 2050. E assim, sem olho calmo, branco, impossível dizer,

foi. A professora Solange, da eletrofisiologia, acredita que tenha sido ali coisa de seis meses a um ano. Pelo aspecto do ERG. Enfim, um caso super bonito. E depois de muitos... Aí fomos repetindo o ERG. Depois apareceram umas alterações no OCT, que parecia restos do material metálico. Então, assim, uma criança que chegou no pronto-socorro do nada. Será que ela fez um estrabismo agudo, assim, né? Interessante.

Fantíssimo. Não era tão baixa a visão também. Pois é. 20, 40, 20, 50. Ainda bem, né? Não, ainda bem. Mas tem umas surpresas, né? Vou falar um pouquinho de uma coisa que eu tenho muita dúvida. E acho que é legal a gente fazer uma... Esclarecer para os nossos ouvintes aqui com bastante... De uma maneira bem clara e esquemática. Porque eu acho que isso é importante. Sobre as queimaduras. Eu tenho pavor de queimadura. Eu tenho algumas histórias de pessoas relativamente próximas. Uma delas especificamente foi uma queimadura.

de uma criança com um material de escola que voou, porque eu acho até que eles forneceram óculos de proteção, mas acho que estava fora, e voou aquele material, e eu acho que a condução de quem atendeu não foi tão... Talvez a condução não tenha sido adequada, e a criança teve uma evolução péssima, uma falência de língua e tudo mais. Então, apesar de ser muito raro, você falou 1.8 de todos os traumas, o que a gente tem que fazer quando a criança chega contando que caiu alguma coisa no outro?

olho. Certo, ou quando o responsável também já te liga, né? Caiu uma coisa no olho, né? Pinguei, por engano, ao invés de pingar o picante, pinguei o remédio pra micose, né? Exato. A primeira orientação no remédio da micose, num acidente mais grave, que a gente vai dar uns exemplos de produtos de limpeza que a gente tem em casa, sempre é lavar copiosamente com água corrente, que é o que você tem em casa. Então, a pessoa te pedir uma orientação, mesmo a distância já

essa orientação, porque isso vai fazer a diferença. Chegou no pronto-socorro, a gente repete tudo isso, mas antes a gente tenta entender o que causou a queimadura, o que caiu no olho. Porque é muito diferente uma queimadura por ácido de uma queimadura por álcool. Por ácido, normalmente, a gente tem menos em casa, que é ácido muriático, ácido clorídrico, que são coisas para limpeza muito pesada, para tirar ferrugem.

O adulto até tem a questão da bateria de carro, mas na criança isso não é frequente. Então, o ácido a gente não tem tanto. Tem um outro ácido, que é o bórico, que eles usam às vezes para matar a barata. Então, esses são os principais ácidos. Bom, se você identificou que é um ácido, você fica menos preocupada. Por quê? O tipo de queimadura, a fisiopatogenia dessa queimadura, ela causa uma necrose por coagulação. Então, ela destrói as proteínas,

mas elas coagulam e elas próprias fazem uma barreira. Exato. Então, o ácido não penetra além do que ele já lesionou. Faz uma capinha. Faz uma capinha protetora. Então, lava bastante também no pronto-socorro. A gente, às vezes, monta um equipo, anestesia e lava bem. Importante passar o cotonete no fundo de saco inferior, everter a pálpebra, isso para qualquer queimadura. A diferença com a queimadura por álcool é justamente,

essa fisiopatogenia. Exemplos de álcool que a gente tem em casa. Água sanitária. Que é o grande vilão, né? Que é o grande vilão. Desentupidor de ralo. Limpador de forno. Tudo que mais ou menos a gente tem em casa. Só que o ideal é ter sempre isso no alto. Às vezes as pessoas têm isso embaixo da pia, embaixo do tanque. E aí a criança tem acesso, né? Restos de material de construção. Cimento e cal. Então, álcool a gente tem muito mais em casa. O que é diferente com álcool?

ele faz uma necrose de liquefação. Então, ele liquefaz as proteínas e saponifica a gordura ali da membrana. Proteica celular. Então, vira tudo um sabão, um melting, uma meleca ali. E ele continua penetrando. É o oposto, né? E ele vai. Ele vai entrando. Enquanto você não agir, passa estroma, corneano, câmara anterior, cristalino. Então, é muito mais grave por essa fisiopatogenia.

Sempre lavar muito já no local do acidente. Chegou no pronto-socorro de novo, muito. Uma criança pequena não vai conseguir lavar espontaneamente, vai ter que levar para o pronto-socorro. Desculpa, para o centro cirúrgico. E aí fazer toda essa limpeza. E aí com a criança já anestesiada, você consegue examinar melhor, fazer aquela classificação, se teve alguma deficiência limbar, né? O problema é que às vezes a criança não chega em jejum, né?

Como é que faz esses casos de pronto-socorro? A gente normalmente esperava o jejum para as cirurgias, né? Agora, o que às vezes fazia era uma narcosezinha para a gente conseguir... Sim, porque aí é uma urgência mesmo. Se for álcool determinado pela família, a família trouxer o produto, eu acho que daí não dá para esperar muito. Eu acho que o jejum daí fica... É uma coisa para se discutir com anestesia mesmo. Isso. Porque muda o prognóstico de fato, né? É, a perfuração a gente aguardava,

Paradinho ali internado, nada acontece. Mas as queimaduras, às vezes, às vezes, dependia do plantão. A própria pediatria, que era uma sala próxima, já fazia ali mesmo alguma coisa pra gente conseguir fazer essa lavagem. Cuidado de curar, alguma coisa que... Aí depende mesmo... O hospital até dá pra fazer, né? Isso. Aí dependia da conduta da pediatria. Porque até você também subir, deslocar, é importante, né?

que eu me lembro que tem uma proporção de quantidade de limbo acometida. Qual é o aspecto biomicroscópico da necrose limbar, da isquemia limbar? Sim. Aqui você tem que ver duas coisas, a desepitalização corneana e o aspecto do limbo. O que você tem que olhar? Limbo branco, sem vaso nenhum, é um limbo isquêmico. E aí a classificação de Higgs é assim, grau 1, você só desepitalizou a córnea. Mais nada, o resto está com vitalidade, está tudo bem.

O grau 2, você desepitalizou a córnea e tem um discreto nível de opacidade estromal. Mas você ainda consegue ver as estruturas da câmara anterior, íris. Nada de limbo. Limbo, sim. Menos de um terço. Tá, então o grau 1 já comete menos de um terço de limbo. De limbo e já com uma opacidadezinha estromal. O grau 2, de um terço a metade de limbo, mas já com uma opacificação estromal que impede...

A observação iriana, tudo. E, por último, o leucoma, que é a isquemia de limbo mais da metade. E aí, já tem que ir pro especialista, né? Na verdade, assim, você dá o primeiro atendimento. Então, pra essa situação, né? Qual é o primeiro atendimento? Nenhum caso oclui, né? Vamos lembrar, ocluir nunca, né? Isso. Isso é bem importante, porque essa ideia de vou ocluir e mandar pro pronto-socorro, não. Não oclui, né? Lava. E aí, o que você faz além da lavagem?

primeiro momento. Sim, aí, por exemplo, uma lente de contato, porque é muito doloroso, uma desepitalização corneana, porque você não pode fazer o curativo oclusivo. Então, uma lente de contato terapêutica, aí você tem que botar o antibiótico profilático, isso nos graus mais leves. Nos graus que você já tem ali de um, dois, três, aí você já tem que entrar com corticoide em alta dosagem, tópico e vioral. Sempre em conjunto ali, eu gostava sempre de discutir

a questão do corticoide via oral. E quando é no consultório, liga para o pediatra e sempre tem aí um respaldo, né? De algum momento, existe uma conduta de dar vitamina. Um grama, sim. No pronto-socorro. No pronto-socorro. A gente já pode dar um grama de vitamina C. Isso, para diminuir a colagenolise. Então, para você ter ali, agora você quer diminuir essa fase aguda, inflamatória, que vai dar o melting. Isso ainda é usado. É usado.

Isso aí a gente tem que lembrar, porque pode acontecer, alguém pode pedir também a nossa opinião. Sim, e orientar bem, né? Sim. O que mais que a gente precisa falar que você acha relevante? A gente falou do nosso roteiro, nós falamos muita coisa. É, falamos bastante coisa. Eu acho que essa coisa dos exames complementares, as mensagens, a principal mensagem é sempre um exame oftalmológico completo, sempre que possível, não subestimar os traumas contusos.

eu faço é assim, se a criança teve um trauma contuso e tem hoje uma desepitalização corneana, eu trato essa desepitalização e peço pra voltar no dia seguinte que eu já olho e acorde. Um momento de contato terapêutica e pra ela conseguir até se dilatar e você conseguir ter calma. Exato. Aí eu no segundo dia eu faço, porque tudo também no mesmo dia às vezes é muita coisa pro que tá acontecendo. Vai estressar demais. A gente tem uma urgência, a gente tem que ter um pouco de cancha, né?

que não existe um padrão para todo mundo. Mas eu acho que essas mensagens são bem importantes, né? Exame oftalmológico completo. Não esquecer do fundo de olho, que é fundamental. E você tem alguma indicação padrão para levar para o exame sobre sedação? Idade? Ou também depende muito do quadro? Acho que depende também da colaboração. Porque a gente tem criança, às vezes, de 4 anos, que senta bonitinho e que você examina melhor do que criança de 8 ou 10. Então, eu acho que tem...

A história e o quanto eu consegui examinar. Se eu conseguir examinar 80% no primeiro dia, volta no dia seguinte, possivelmente eu vou conseguir fazer o 20%. Agora, eu não consegui ver nada. É melhor levar, né? É melhor levar, que seja pra um cheirinho, e ali você consegue, né? Leva a fluoresceína, leva o indireto, leva a lâmpada, e rapidinho você faz tudo. Acho que é melhor dormir tranquila, né? Nossa, é difícil, o trauma é difícil.

Não é difícil, é que é muito variável. É isso. Na verdade, acho que é isso que eu gostava, porque não são... Não tem rotina. Não. Às vezes é a mesma história e o olho é totalmente diferente, prognóstico diferente. Lembrar que também as crianças que chegam com uma visão muito ruim são os piores prognósticos, né? Então, cuidado com toda essa situação, deixar tudo muito bem documentado, porque se já chega a 20, 200, MM, PL, especialmente ali,

vai ter, dependendo do que for, você vai ter um desfecho favorável, né? Outra coisa importante são os enfermas também, né? Porque às vezes o pai falava, acho que bateu, mas pode ser um enfermo espontâneo, né? Sim. Um enfermo espontâneo é super importante lembrar dos tumores. Sim. Anemia falciforme também é uma coisa que pode acontecer. E a outra são os tumores não malignos, né? Como, por exemplo, o xantogrenoma juvenil. Um dos que mais apresentam a enferma espontânea, né? Sim. Muito bom.

Deixa eu pensar, acho que é isso. Vamos acompanhar essas crianças, não vamos abandoná-las. Crianças na idade da ambliopia precisam ser estimuladas, fazer oclusão, pós-operatório. Às vezes a cirurgia tá linda, mas se não estimular, vai ficar ambliope. Eu acho que a gente precisa pensar também em, mais pra frente aí, algumas campanhas de conscientização pro trauma, porque assim, os traumas, eles acontecem. 50% das vezes em casa, em ambientes domésticos.

sob a supervisão de um adulto responsável, supostamente. Então, é em casa, dentro do ambiente, com brincadeiras, com objetos pontiagudos, ou num quintal de casa, que é vidro, madeira, areia. E quando não é em casa, em 25% são nas escolas e nas creches. As brincadeiras que, às vezes, estão até supervisionadas, mas é tudo muito rápido. É conscientizar, inclusive, as escolas.

Eu me lembrei agora de uma história boa. Meu filho mais velho, a gente precisou supervisionar muito. Uma das escolinhas que a gente foi olhar para colocá-lo, tinha umas taxinhas, assim, um pouquinho para cima da altura dele. E eu pensei, essa taxinha não dá para ele. Ou engolir, ou... Então, às vezes, as escolas não têm essa noção, né? De orientações mesmo para evitar trauma ocular, especialmente. É, eu acho que às vezes faltam

olhar, tipo, isso não vai acabar bem. E às vezes é o brinquedo que foi feito pra isso, mas às vezes a forma como tá brincando, e aí a gente já olha e fala, nossa, isso aqui não vai acabar bem. Um pouquinho mais dessa conscientização, porque são coisas que poderiam ser evitadas, né? E tem campanhas? Nada muito louco. Vai ser a próxima da SBOP. Tem o mês do trauma? Tem, não me lembro, mas tem. É uma coisa interessante pra gente divulgar bem.

É bem importante, sim. E aí você pode colocar a comunidade pediátrica junto, os pediatras. Quantos adultos monoculares a gente vê por trauma na infância? Muitos. Hoje, pelos últimos levantamentos, no mundo seriam 4 milhões de pessoas que vivem com baixa de acuidade visual unilateral por trauma. Perdão, 4 milhões bilaterais. 18 milhões unilateral.

Então, assim, trauma é muito relevante. De comprometimento visual severo, né? E mais ainda por ser prevenível, né? Nos esportes, com o uso do óculos de proteção, que não são tantos, eram 7, 8% dos casos. Trauma em olho único também é uma coisa muito frequente, a gente vê muito no consultório, né? Porque fixa com aquele olho e acaba tendo tudo ali, né? Excelente, vamos buscar. Vamos pensar em algo.

Tá. Lisa, super obrigada pela sua participação. Acho que foi muito bacana e acho que tava faltando aí na nossa coleção falar de trauma. Acho que tem mais coisa pra falar ainda, mas vamos em pílulas. Isso, muito obrigada. Muito obrigada pela sua tarde, pela sua presença. Eu que agradeço, muito obrigada. Adoro falar sobre isso e acho que sim, a gente ainda tem bastante assunto. Vamos mais pra frente. Sim, sim. Obrigada, Cris. Se você gostou, curta, compartilhe. Nós estamos nas principais plataformas

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