101. O que o oftalmopediatra precisa saber sobre XT intermitente

A SBOP é patrocinada por empresas que nos permitem manter nossas atividades de educação continuada. Neste episódio, teremos o apoio da Essilor. A Essilor deseja divulgar o lançamento das lentes Stellast Sun, a versão solar para o controle da miopia. Essas lentes são úteis para crianças e adolescentes que já utilizam o Stellast para o tratamento do controle da miopia,

de lazer, como praia, piscina ou ambientes de alta luminosidade, garantindo conforto e proteção. Entre os diferenciais destacam-se o tratamento anti-reflexo Crisalsun X-Protect, que confere proteção UV-400 contra raios solares. A mesma eficácia no controle da miopia das lentes Stelest transparentes.

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP que traz para você as novidades da oftalmopediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Eu sou Cristiane Rolim, atual presidente da SBOP. E eu vou convidar hoje para estar aqui com a gente um ícone do estrabismo da oftalmopediatria, meu professor. Eu me lembro muito das nossas tardes com o chão forrado de fandangos e ele com o cover na mão.

Tomás Scalamandré Mendonça. Ele é formado e fez residência médica na Escola Paulista de Medicina, que não era Unifesp na época. Fez fellow com duas feras do estrabismo, o doutor Jean Polsky e o doutor Alan Scott. Foi presidente da SBOP, foi presidente do Centro Brasileiro de Estrabismo, foi chefe do estrabismo no passado algumas vezes. E hoje em dia ele nos brinda com o seu conhecimento já de muitos anos e uma experiência. E o Tomás, ele pensa fora da caixa. Então é um prazer muito grande você estar aqui

Muito obrigada, Tomás. Ah, o prazer é todo meu, Cris. É uma alegria falar com vocês e poder contar um pouco das minhas histórias e das minhas crenças, que nem sempre bate com o padrão tradicional, mas é com muita sinceridade que eu falo o que eu penso. Uma alegria, Tomás. Eu estou há tempo já querendo gravar sobre esse tema, por interesse pessoal mesmo, porque a gente recebe no consultório esses casos e muitas vezes eu tenho dúvidas.

Dúvidas, né? Dúvidas de quando encaminhar para vocês, para a parte cirúrgica. Por acaso, o pessoal do estrabismo, meus colegas, gravaram dois estrabcasts com esse tema. E eu achei muito oportuno a gente vir aqui conversar sobre isso, porque a gente pode, inclusive, discutir esses podcasts anteriores, que são bem interessantes e bem elucidativos. Mas com a sua visão, que é uma visão de muitos anos de experiência, e também com suas ideias, que eu acho que são incríveis. Então, Tomás, eu queria, primeiro, que você falasse um pouquinho para a gente

sobre a esotropia intermitente. Como a gente sabe que nessa área de esotropia intermitente tem muita controvérsia, eu vou gostar muito de saber a sua opinião sobre isso. Então, começa contando para a gente um pouquinho sobre o que você sabe da fisiopatologia, se já tem causas estabelecidas, se tem fatores de risco, se tem genética. E também eu queria que você introduzisse um pouquinho se tem alguma classificação estabelecida na literatura ou se você usa alguma classificação própria sua.

lugar, vamos falar hoje sobre estrabismos horizontais. Não vamos falar sobre os estrabismos mais complicados, inervacionais, tipo do ânion, paralisia e terceiro. Vamos falar do estrabismo padrão, aquele que é horizontal só. Então nós temos estrabismo convergente e estrabismo divergente. Assim como a gente sempre falou em aula de refrativa que miopia não é o contrário da hipermetropia e vice-versa, estrabismo convergente e divergente um não é o contrário do outro.

que tem que ser dita, o estrabismo divergente intermitente não é um olho sem desvio que de vez em quando desvia. É justamente o contrário. É um olho desviado, todo o sistema motor dele é desviado e, eventualmente, ele vai para o lugar à custa de um esforço que não custa barato, que custa caro energeticamente. O segundo passo que tem que ser levado em consideração é o seguinte. A retina nasal e a retina temporal são completamente diferentes

do ponto de vista de função. A retina nasal, ela decussa. Então, ela tem uma superioridade hierárquica sobre a retina temporal muito maior. Então, o que acontece? Nos estrabismos convergentes, o tamanho do escotoma de expressão depende do ângulo de desvio. Então, um ET de 15 tem um escotoma de 15, um ET de 30 tem um escotoma de 30. No estrabismo divergente, a coisa é completamente diferente.

uma M-supressão, uma supressão da M-retina temporal. Toda a retina fica desligada. Isso do ponto de vista de tratamento é muito diferente. Aí, dizendo isso, eu queria dizer uma coisa que talvez interesse, que é mais filosófica, mas que a gente tem que ter ideia, é o seguinte. Na escala filogenética, o olho anteriorizado e a posição fina para a leitura de perto é um ganho muito grande na evolução. O que acontece com o olhar?

convergente perde estereopsia e perde campo visual. Quem tem estrabismo divergente pode perder estereopsia, mas ganha campo visual. O campo visual até se amplia. Qual a diferença básica entre os dois? Então, na escala filogenética, os animais mais evoluídos, os animais caçadores, eles têm que ter o olho anteriorizado. E esse olho tem que estar olhando para a presa que vai ser caçada, com uma avaliação de profundidade muito boa. Se não,

Por exemplo, vamos dar dois exemplos no reino animal. O gavião e a galinha. O gavião, ele tem que ter uma visão de profundidade muito grande, porque ele desce num voo rasante e pega o pintinho no chão sem se esborrachar na terra. Já a galinha ou o pintinho, ela tem que ter um campo muito maior. Então, a gente faz a visão binocular dela fusão, porque ela não usa muito isso. Ela faz o paralaxe. A galinha fica virando o pescoço de um lado para o outro para poder pegar o seu milho no chão. Então, é baseado nisso.

que nós temos essa evolução. E o que está acontecendo? Por que está acontecendo tanto extravismo divergente? Muito mais do que aconteceu anteriormente. Fazer um pequeno parênteses. A mudança do ser humano está tão rápida, tão rápida com relação à evolução, aquisição de conhecimento, modo de vida, tudo, que as características do ser humano estão mudando. Não sei quando ele vai ter três braços, seis dedos, alguma coisa, mas por enquanto o que está mudando

dos olhos dele. Então, antigamente, nós tínhamos qualquer livro de texto, cita isso com clareza, que nós tínhamos na infância cinco estrabismos convergentes para um divergente. Hoje, a relação já inverteu. Nós temos muito mais estrabismo divergente, muito mais não, mas nós temos mais estrabismo divergente do que convergente. Eu sou do tempo que eu trabalhei na CD. A CD é o Hospital de Assistência a Criança Deficiente aqui em São Paulo. É um hospital que lida muito com crianças com paralisia

Nessas crianças neurologicamente comprometidas, a exotropia sempre foi predominante sobre a exotropia. Então é interessante a gente, fazendo um paralelo, notar que na parte de visão binocular, aparentemente o ser humano está regredindo. Pois é. Eu estou pensando aqui que, na verdade, as crianças hoje em dia ficam muito para perto com as telas. Deveria ser o contrário, não?

que em inteligência artificial, descrições do que está acontecendo, por que isso está acontecendo, é que para olhar na tela, por causa de toda a tecnologia envolvida, você não precisa de uma convergência exata. É muita diferença de ler um livro. Por causa das imagens em 3D ou em outras posições, basta que você está com o olho relativamente alinhado, não necessariamente posicionado para a posição ideal, como você tem que fazer em um livro.

De fato, eu acho que o tracking, quando você lê, ele tem que ser muito mais firme

você vê uma tela que tem vários pop-ups, né? Olha que coisa interessante, nunca tinha nem pensado nisso. Outra coisa que faz diferença também, que uma criança numa tela, ela consegue ficar horas na tela sem tirar o olho da tela, exclusivamente olhando pra perto, não treinando a sua divergência. Num livro, isso sempre ocorreu, quando você vira a página, você tem que desarmar o sistema. Então, cada 5, 10 minutos, você tem que desarmar o sistema pra montar de novo, ao contrário de um sistema que fica permanente

mente armada. Essa sua observação, como a pessoa muito inteligente que você é, sempre pensei nisso. Falei, ué, mas por que se ele usa mais a convergência, a divergência está, o estabilidade divergente está aumentando? E é justamente porque ele não precisa de muito foco para poder enxergar de perto. Nossa, sensacional isso. Então, resumindo, a convergência é um mecanismo ativo, energeticamente caro e dependendo de controle cotical fino. Então,

Aí explica por que as crianças que tinham deficiência neurológica não têm mais divergência. E para manter o sistema funcionando, ele tem que estar ativo o tempo todo, ele gera energia. Incrível, nossa. Estou aqui pensando, foi tão filosófico. Isso que me deixou aqui sem... Estou até parada pensando. Porque isso é uma estrutura que mexe com o cérebro inteiro, de fato. Tem um teste muito simples para comprovar como a retina nasal e a temporal são diferentes, que é o seguinte.

fecha um olho com a sua mão para não entrar luz nenhuma, o outro olho você fecha simplesmente com a pálpebra. Coloca uma lanterna do seu lado temporal e você vai ver a projeção da lanterna nitidamente sabendo onde ela está. Quando você põe do lado nasal, que a luz vai espalhar na retira temporal, o paciente não consegue localizar a lanterna. Ele se perde completamente. A convergência, ela é aprendida e mantida

de esforço e de energia. A divergência é o repouso. O olho, quando quer repousar, você olha longe e ele vai para o divergente. Não existe um processo ativo de divergência, mas a posição de repouso daquele sistema, quando você olha para o infinito, você não está acomodando, seu olho não está convergindo, tudo isso não está acontecendo. Os músculos estão em um estado mais natural. Então, sempre que possível, o olho vai buscar repouso. Assim como ficar em pé e andar gera energia,

deitar gera muito menos energia. Então o olho quer ficar deitado e não quer ficar trabalhando quando ele pode. Então o XT intermitente é uma incapacidade de conseguir convergir. Ou uma menor capacidade de convergência. Não, é de manter a convergência. O ato ele faz em si, porque o ato não é assim, você usa um pico de energia e você consegue convergir. Agora quando o sistema está cansado, ele desarma. Outra coisa que não está totalmente explicada,

e que é muito interessante, é a relação entre a exotropia intermitente e a iluminação, luminosidade. É muito comum, crianças de dois anos chegaram no consultório e a primeira queixa da manhã é que a criança fecha um olho quando sai na claridade. Então, o X intermitente, a exotropia intermitente, ela é muito fotofóbica, ela é muito fotofóbica, ela incomoda bastante.

onde existe reostato, em que o tamanho do desvio varia conforme a intensidade da luz que você movimenta. E o desvio geralmente aumenta quando tem mais luz. Agora, Tomás, o desenvolvimento da visão binocular, nesse sentido, a criança fica menos tempo paralela, né? Teoricamente, ela tem uma visão binocular menos desenvolvida? Não, porque quando você mede numericamente, ela pode ter uma visão binocular perfeita, certo? Aí vem um outro conceito, Cris, que é o...

condeno nos trabalhos, porque eles são muito... A maioria dos trabalhos fica falando em estereopsia fina, em teste de títimos, pra mostrar estereopsia. Quem segura o olho em posição adequada, em inforia, mantendo o olho compensado, não é a fóvia. A fóvia, ela vai pra onde a periferia manda. Então, o meu critério de cura em qualquer tipo de esterobismo é um desvio, praticamente sem desvio,

viu com estabilidade. Se ele tem estéreo ou não, não faz muita diferença na vida real. Para 99% das pessoas, estéreo ou psiafina não faz diferença nenhuma. Nós temos vários exemplos de presidentes do Brasil, da Argentina, ministros brasileiros, que tem uma exotropia evidente. E sempre foram pessoas que foram muito bem sucedidas. Então, ter um olho divergente ou ter um olho convergente não é necessariamente sinônimo de incapacidade. Sim.

pode perder algumas qualidades. Por exemplo, você não vai ser legalmente habilitado pra voar num avião, ser piloto. No Brasil, nos Estados Unidos, você pode. Você tendo visão monocular lá de um olho bom, você pode. Aqui não pode. E você vai ter uma dificuldade maior pra fazer uma microcirurgia. Sim. Por causa da necessidade que você tem de olhar no microscópio e de ter isso. Mas eu tenho, obviamente, por razões éticas, eu não posso dizer, mas eu tenho várias possibilidades.

Você diz que não tem visão binocular normal e que são excelentes cirurgiões. Sim. Tem até um exemplo, um grande exemplo de uma pessoa. Era um gastrocirurgião de fora do estado de São Paulo, do interior do Brasilzão. E ele conseguia fazer a gastrocirurgia com uma tranquilidade razoavelmente boa. Ele se achava um pouco deficiente porque ele tinha um olho alto milp e um olho normal. Então ele não tinha uma fusão boa. Quando começou a aparecer vídeo cirurgia,

cara, ficou muito melhor. Porque você olha no vídeo em 2D e você opera em 2D, então ele ficou muito melhor. Ele já era treinado previamente. Isso é uma coisa que eu falo sempre para os pais com relação a ambliopia e estrabismo. Olha, primeiro com relação a ambliopia. Muitas pessoas ficam pondo a culpa da ambliopia, do não tratamento, da não adesão ao tratamento na família. Então fala para mim, olha, seu filho precisa tampar o olho, senão ele vai ficar cego desse olho.

cego desse olho. E tem uns casos de ambiopia que não vão melhorar. Pode fazer oclusão direitinho que não vão melhorar. Mas o que aconteceu? Pronto, a culpa já ficou da mãe. Não usou o tampão direito, perdeu o olho e cria um problema na família que é um negócio irreversível e aquele ser humano acaba ficando marcado por aquilo. Sim, direto pra terapia. Estrabismo deve ser tratado? Claro, pode, deve ser tratado sempre que possível. Mas não com essa urgência,

como é dito pela maioria das pessoas, essa necessidade de endireitar o olho antes de uma certa idade. O sistema é muito plástico e ele aceita a mudança até mais tarde. Eu posso só contar um exemplo bem típico dessa história? Exatamente o que eu ia te perguntar, para você contar para a gente a conversa com os pais. Exemplo recente agora de telemedicina, digamos assim. O paciente criança, ele tem exatamente, eu sei porque eu vou te contar porque eu sei a idade de idade,

Ele tem 6 anos e 10 meses de idade. E ele tinha ficado bom esteticamente, estava bem. A mãe nunca mais apareceu. Até que ela passou num colega no interior. Que falou, olha, seu filho está com uma pequena baixa visão no olho esquerdo. Nós temos apenas 2 meses para recuperar sua visão. Então faz isso intensivamente. Dos 6 anos e 10 meses até os 7 anos. Para ver se a gente consegue recuperar um pouco. A mãe ligou desesperada, né?

no pé da letra, como existe em alguns textos, eu acho que você tem que interpretar tudo que você lê e entende. Sim, virou urgência, né? Virou urgência. Até agora não falamos nada de tratamento nem de exames, né? Mas tudo bem, eu espero que tenha ajudado essa filosofia. Nossa, uma delícia o papo, né? Sempre aprendo demais. Mas eu queria que você falasse bem prático pra mim como que você faz a propedeutica diagnóstica e pré-operatória nesses casos, né?

Nesses episódios anteriores, inclusive num do Strabcast, eles discutiram um ensaio clínico

muito bem feito sobre o tempo de oclusão menor sendo tão eficiente para quebrar a fusão e fazer a avaliação pré-operatória. Fala um pouquinho para a gente se você usa esses testes, como é que você faz a sua avaliação diagnóstica e pré-operatória desses casos quando você decide operar. Aliás, também fala quando você decide operar. Em primeiro lugar, vamos falar um conceito. Toda vez que a gente fala em estrabismo, a gente pressupõe que a maioria das pessoas que estão

Quisas básicas. E tem muita gente que não sabe. Já pega o fio andando. Já vai estudar para a prova. Não vai cair coisa básica. Então acaba esquecendo alguns detalhes importantes. Por exemplo. Amplitude de fusão. O que é amplitude de fusão? É o maestro do sistema. É a capacidade que o organismo tem de compensar pequenos desvios. Qual é a amplitude de fusão de um estrabismo convergente? Ela é pequena. Por isso que você não vê é intermitente. Quando o desvio descompensou.

15 pra dentro de ET, ele não volta mais, porque a amplitude de divergência pra compensá-la é menor que isso. Já a amplitude de convergência, como o desvio é mais indolente, ele demora mais pra evoluir, você vai construindo uma amplitude de convergência e pela própria necessidade do sistema de usar a convergência pra manter aquilo atualizado, você tem estrabismos, por exemplo, de 30 prismas que permanecem compensados.

Por quê? Porque a amplitude de convergência dele é muito boa. Então, nesse aspecto, o estrabismo divergente é muito mais indolente na evolução do que o estrabismo convergente, que não perdoa nenhum erro do sistema. Entrou um pouco para dentro e já vai embora. Por outro lado, o estrabismo convergente, uma grande maioria deles, tem fator acomodativo importante. E aí, com o uso do óculos, você ajuda no tratamento.

Primeira opção de tratamento do estrabismo é otimizar a visão. Refração balanceada, melhorar a visão adequadamente para você pôr olho no lugar. Então, você igualou a visão, você está já com um passo à frente do tratamento. Se a pessoa tem uma anisometropia, tem um astigmatismo no olho desviado, isso é muito importante. Mas via de regra, o estrabismo divergente não tem muita relação com alteração refracional. Por isso mesmo que mais raramente eles ficam ambliopes.

conseguem alternar, eles olham uma hora com o olho, outra hora com outra, e de perto geralmente eles conseguem fundir, então dificilmente tem a ambliopia. Então é assim, qual é o exame que interessa? Aí também existe outra confusão na literatura, que só serve para complicar a vida dos não-extrabólogos, que é a tal da CRA. Seria uma parte da retina normal, um olho tem fóvea, corresponder com o ponto periférico do outro olho. Isso é meio utópico.

As cientistas, quando elas fazem um teste ortótico, falam se é harmônica, não harmônica, quando diziam é isso, é aquilo, tá, tá, tá. E não interessa absolutamente nada. Não vem ao caso. O nome do jogo em estrabismo é supressão. Supressão. Então, o que acontece? Chega um paciente no consultório, adulto, com desvio de qualquer tamanho. E você vê, o desvio tá evidente. O senhor vê duplo? Não, não vejo duplo. Então, o senhor tem supressão.

se não vou pôr filtro vermelho, não vou precisar absolutamente de nada, se ele não está vendo duplo... Alguma coisa ele está suprimindo. Agora, se ele estiver vendo duplo, é porque o desvio apareceu mais tardiamente e ele não consegue suprimir a imagem daquele olho. Isso é muito mais problemático do que ter supressão. A supressão é uma dádiva da natureza do nosso criador que deu para a criança viver feliz.

que ela não tem dificuldade. Ao contrário do que a gente recebe relatório de escola todo mês, dizendo que o paciente é extrábico, que não sei o quê, ele não tem dificuldade nenhuma ali pra desenhar, pra escrever, pra nada, porque ele não tem o sintoma derivado daquele segundo olho atrapalhando. Então, fora a fotofobia, o XT intermitente é assintomático, né? É, os pais, na realidade, têm duas preocupações, né? A primeira é como vai se desenvolver aquela visão daquela criança, aquela visão binocular,

E a segunda é se ele vai ficar esteticamente desfigurado no futuro, se o olho fica torto. Então, em função disso que você tem que tratar. Voltando aos exames. Luz de Word é um dos exames mais clássicos, mais didáticos e mais usados em estrabilho. O que é luz de Word? Você coloca um filtro com uma lente vermelha e outra verde, uma em frente a cada olho.

ele quatro luzes, duas vermelhas, uma verde e uma branca. Então, quais são as respostas na luz de olho? Se ele tiver com o olho esquerdo desviado, ele vai ver duas luzes vermelhas e a branca ele vai ver vermelha também, porque o filtro vermelho vai estar no olho esquerdo. Se ele estiver vendo com o olho esquerdo, ele vai ver duas luzes, uma verde em cima e a branca fica verde também, então ele vê duas luzes. Então, eu sei que esse paciente está suprimindo a visão de um olho alternadamente,

Mas se eu examinei o paciente, ele tem um X intermitente, ou eu achei que era intermitente, eu vi o XT. Põe a luz de Word nele e ele vê as quatro, surpreendentemente. O que significa isso? Algumas pessoas dizem que isso é uma C.R.A. Na realidade não é. O que aconteceu é que naquele momento o olho dele está no lugar. Então esses pacientes, quando estão com o olho alinhado, eles têm fusão. E quando estão com o olho desalinhado, eles têm expressão.

não seja o melhor dos mundos, mas pro estrábico é. Aqui vai uma pequena diferença também, já que você tá com essa face tão interessada, que é o seguinte. Existe um critério, isso cai em prova, eu sempre pergunto pra você, qual a diferença entre uma exoforia descompensada e uma exotropia intermitente? A diferença, as duas, por exemplo, dois pacientes com 20 que no cover o desvio é igual e às vezes tá desviado, às vezes tá no lugar. Quando o paciente tem exotropia,

intermitente, ele suprime a visão de um olho. Ponto. Quando ele tem uma exoforia descompensada, ele não aprendeu a suprimir. Então, nesse momento, ele vê duplo. Então, a diferença entre as duas é justamente a supressão. Qual que é a sintomática? A exotropia intermitente não tem sintoma nenhum. Fora, ele não tem estéreo, não tem visão binocular, mas ele não tem sintoma pra usar o olho dele. O exofórico descompensado tem muitos sintomas.

Tem muitos sintomas. Porque ele não consegue deixar o olho descansando. Ele tem que trazer para o lugar o tempo todo. Isso gera astenopia, dor de cabeça, um monte de fatores. E por isso que é. Do ponto de vista de patologia, se fosse no meu caso, eu preferia ter uma exotropia intermitente do que uma exoferida descompensada. Apesar de que o títimos pode ser diferente entre as duas. Tomás, e fala uma coisa. Eles são pouco ambliopes, né? Isso no episódio do Dr. Chan ele fala. A ambliopia é infrequente.

Mas o tampão, ele também, no Strabcast do Dr. Chan, ele fala que é pouco efetivo para conseguir equilibrar o desvio, né? Fala um pouquinho sobre isso. Você tampar e melhorar a visão central não colabora muito com o paralelismo ao longo do tempo, né? Tratamento de estrabismo, tratamento de estrabismo de maneira geral, sempre foi buscar o melhor alinhamento possível, ponto. Quais são os métodos que você tem para buscar alinhamento?

Vamos falar dos não clínicos, fica mais fácil. Você tem Botox para enfraquecer a força do músculo, ou você tem cirurgia para modificar, não o tônus do músculo, nem a força dele, mas o local onde ele atua para deixar o olho alinhado. Esses são os tratamentos mais não clínicos. Tratamento clínico, o que você tem? Primeiro, melhorar a refração. Quanto melhor a refração, quanto melhor o sinal na retina, melhor a capacidade que o paciente tem de usar os dois olhos. Então, isso é fundamental.

Lugar, depois eu vou voltar a falar da refração. Segundo lugar, se tiver ambliopia, é tratar, obviamente. E terceiro lugar, a gente sabe que se você tampar o olho algumas horas por dia, você vai facilitar. Isso funciona como um tratamento antissupressivo. E o paciente, ao desviar, ele percebe rapidamente que está suprimindo e o olho volta automaticamente para o lugar. O exercício ortótico, como era feito antigamente, também faz isso. Ele melhora a amplitude

difusão, mantendo o desvio mais sob controle. Qual é o problema da oclusão pra tratamento ou do exercício ortótico? Eles não duram. Então, se você tem uma criança de 3, 4 anos que tá com desvio intermitente descompensando e você pedir pra mãe usar o tampão algumas horas por dia, vai melhorar o controle do desvio. Com certeza. Parou o tampão, volta tudo ao que era. O próprio DIG, do Dr. Sean Donahui, mostra os estudos

dele, que as crianças que usaram oclusão, no grupo que usou oclusão para tratamento X intermitente, que não usou oclusão, aos 6 anos, elas estão exatamente da mesma maneira sensorialmente. Então, eu uso oclusão? Uso. No consultório a gente usa. Como dizia o meu grande mestre Jampowski, liga o oclusão. Para você não ter problema futuramente, então usa. Mas sem muita fé naquilo. Aquilo lá não vai controlar o desvio. Vai postergar

tratamento a ser feito. Estrabismo divergente intermitente, exotropia intermitente, só é curada com cirurgia. Você pode compensá-la clinicamente, mas você só vai curar aquilo definitivamente na hora que você operar. Por exemplo, um paciente tem uma válvula mitral estragada, você dá lá o diurético pra ele, dá um potencializador no músculo cardíaco, ele vai ver bem, mas ele só vai ficar com a válvula permanentemente funcionando se ela for trocada ou

O estravando divergente é a mesma coisa. Agora, no meu tempo de residência, a gente usava as lentes negativas, menos 3. Então, isso aí, à luz dos novos fatos, na época não se falava em progressão da miopia. Não. E também aqui é uma coisa, eu não quero ser pernóstico nem dono da verdade, mas existe uma coisa seguinte. O americano, ele chama tudo de ser A sobre A. Ontem eu ainda estava vendo um livro, folheando um livro que é só de exotropia,

O americano e a literatura mundial confunde a CA sobre A. A CA sobre A verdadeira é aquela que quando você muda a lente, o desvio diminui. Ou no caso da hipermetropia, você põe lente positiva, o ET diminui. No caso da miopia, se você puser uma lente negativa, aliás, o termo em inglês é mais descritivo. Em português chama de lente negativa, mas o termo certo é over minus.

vir para o lugar. Funciona? Funciona. Depende de qual CA sobre A a gente está falando. Porque a CA sobre A, onde o desvio longe é maior que o de perto, isso é chamado de CA sobre A alta pelos americanos. E a CA sobre A sobre qual a lente vai agir é aquilo onde você, pondo uma lente positiva, o desvio aumenta. E são duas coisas diferentes. Uma deveria ser chamada de relação perto-longe, que é o desvio perto e longe é diferente. Não é só a acomodação que faz ele mudar.

a outra é só a lente que faz ele mudar. Qual o problema da lente negativa? Eu vou contar um outro caso didático também, que chegou aqui no meu consultório, uns 10 anos atrás, uma moça vindo de um outro estado do Brasil. Não é para ser pejorativo nem dizer que São Paulo é melhor que todo mundo, mas eu estou contando a história que ela veio de fora de São Paulo. Vem morar aqui na cidade para ver como é bom, vem. Ela veio de fora de São Paulo, tinha 16 anos,

usando lente negativa. E a menina fazendo cursinho não conseguia estudar com aquela lente negativa. Coitão. E nem assim o olho ficava adequadamente no lugar. Sim. Então tudo tem seu limite. Qual é a vantagem da lente negativa? É você procrastinar a cirurgia. Você trata o paciente pra ele desenvolver melhor a visão binocular dele, pra quando chegar na hora da cirurgia isso tá melhor. Qual é a desvantagem da lente negativa? O próprio Edig mostra que o paciente tiver

muito baixa hipermetropia ou já estiver miopizando, você vai aumentar muito a miopia dele usando a lente negativa. Hoje em dia a gente sabe, à luz dos fatos demonstrados durante a pandemia, que o uso excessivo de acomodação pra perto aumenta a miopia. Isso é fato, isso é incrível. Então a lente negativa, eu particularmente não uso, não gosto, nunca achei necessidade. Mas tem quem gosta, então tem que tomar esse cuidado de usar por pouco tempo, no máximo um ano. E não é menos três pra todo mundo,

menos 3 em relação à refração que ele tiver. Na maioria das vezes, se o paciente tem uma hipermetropia de 2 e não tá usando nada, ele já tá usando o lente over minus, ele já tá hipercogido. Então é assim que eu entendo essa parte. Eu não tenho visto mais ninguém prescrever, mas me lembro que na minha época era muito falado sobre isso, mas agora tá bem claro que é bem transitório se for usado, né? De preferência ficar bem atento a essa questão da miopização que também legal stuff are on, né?

Então, vamos ficar de olho. Tomás, então a gente tem mais uns minutos pra você falar. Na verdade, a gente podia falar aqui por horas, né? Porque esse assunto é bem interessante mesmo. Mas eu queria que você falasse brevemente sobre o momento cirúrgico. Quando você tem indicado em média. Técnica bem brevemente. Pra depois você me contar como é que estão os seus resultados. Depois desse tempo todo de experiência. Falta uma coisa que você me perguntou.

Que eu acho que é muito importante. Que é a classificação, né? Ah, sim. A classificação clássica do ANI pra extotropias.

Viu longe igual a perto, maior longe ou maior perto. Isso chama-se excesso de divergência, insuficiência de convergência ou base. E a maioria das pessoas usam muito esses critérios para indicar a cirurgia. Na grande maioria das vezes, a cirurgia é recuo dos dois retos laterais ou recuo-resecção de um olho que você escolhe geralmente o que desvia mais. O recuo dos retos laterais é reservado para aqueles casos onde o vio longe é maior que perto e o recuo-resecção para os outros casos.

Mais recentemente tem aparecido uma tendência de fazer recepção dos dois mediais, mesmo para casos básicos. Ainda não tenho dados para dizer para você que isso funciona melhor que as outras cirurgias. A cirurgia clássica de recuo-resecção, nos meus livros aqui de 60 anos de história, já se fazia isso tranquilamente. O problema é que é o seguinte, tem casos em que a insuficiência de divergência é um pseudo excesso de divergência. O que é isso?

Tem o desvio longe. Bem maior que o de perto. Mas de perto existe um negócio. Que chama tenacious fusion. Em inglês. Que seria fusão persistente. O indivíduo tem uma fusão tão forte. Que ele esconde o desvio. Então para mostrar esse desvio. Nos textos está escrito que você pode. Usar além de mais três para perto. Para ver se o desvio diminui. Mas isso eu acho que é bobagem. Ou usar a oclusão durante algum período. Para que esse desvio descompense. Nesse trabalho.

que nós acabamos de falar, que foi o episódio do Strabcast, tem comparando entre 15 minutos de oclusão e 45 minutos para chegar no mesmo resultado. Eu não sei. Existem duas linhas em estrabismo, não me desprezando nenhuma. Tem uma das pessoas que pensam e tem uma das pessoas que fazem estatística. Eu sou mais das que pensam. Então, eu acho que dois minutos a mais ou três a menos não vai fazer diferença. O que faz muita diferença é o seguinte.

Tampou o paciente um olho. Ele tem um desulonge de 30 e perto 4 de foria que você não consegue no cover aparecer. Você tampa um olho e deixa ele na sala de espera. Meia hora. O tempo sempre foi meia hora. Agora que vieram com essa história de 15 minutos ou 45. Mas 30 minutos é suficiente. Nessa meia hora, você vai tirar o tampão e fazer o cover de novo. O que é o mais importante? O mais importante é não tirar o tampão e deixar ele ver com os dois olhos ao mesmo tempo. Porque senão você perde os 30 minutos.

que você fez. Então antes de tirar o tampão, você tampa o outro olho e aí você tira o tampão. Ah. E aí você faz cover só alternado. Aí você vai ver se o descompensa ou não. Se você deixar duas vezes ele fundir, ele trava de novo e não solta mais. Ah, que interessante. Então o mais importante é esse cover alternado. E alguém ficar de olho nele na sala de espera, né? É. Agora eu quero saber do teu resultado de 30 anos, Tomás. Como é que tá? 30? Acho que tem mais tempo. 30 não, já vai pra 50, viu Cris? Esse é o problema.

maior. Que legal. Você tem contato ainda com os pacientes que se operou há muitos anos atrás de XT intermitente? Então, eu tenho o detalhe que assim, os que deram certo, não. Os que recidivaram, você vê toda hora. O que acontece com o estrabismo divergente é que é um estrabismo que ri na sua cara. Eu vou contar um outro caso agora. São dois pacientes, esses não são nem de fora de São Paulo, são de fora do Brasil. São do Equador, pra ser bem sincero. São duas crianças.

tava fazendo residência no Brasil e eu operei o filho maior deles aqui, fiz um recuo dos dois retos laterais, certo? E o que aconteceu com a cirurgia? Dez dias depois ele tava divergindo de novo, parece que nem mexeu. Aí nós reoperamos, eu fiz uma recepção de um medial e ele ficou bem, aparentemente, até hoje pelos contatos que eu tenho com o pai ou não. Aí o irmão foi ser operado. Tinha um estrabismo igualzinho. Aliás, você me perguntou da questão genética, eu não vejo muito,

Você vê alguns casos familiares, assim. O irmãozinho tinha o mesmo caso, a mesma coisa. Felizmente, operou lá no Equador. O que aconteceu? Ficou hipercorrigido. Ficou um ET grande com depropia. E agora precisa recuperar, agora ele quer vir pra cá pra gente fazer. Não pode recuperar, não, mas aqui... Então, são dois casos, assim, que mostram muito bem a insegurança que você tem quando você opera um estrobismo divergente. As melhores estatísticas falam em recidiva de 30%, 40%.

dito para o paciente, que é uma tentativa e que ele pode precisar de uma segunda cirurgia para corrigir em seguida. Ah, eu acho que esse papo é fundamental, né? O combinado não é caro. Conversa antes, explica a estatística e aí a gente encara o pós-operatório com muito mais segurança e prudência, né? Mas assim, raramente você precisa mais de duas cirurgias para corrigir um X intermitente, porque quando você erra na primeira, na segunda você conserta. Eu recentemente, também outro caso interessante, um paciente

que já era reop. Eu operei ele, e a gente... Você sabe que quando adulto, o paciente colabora, eu faço muito com um ajuste, com um tópico, ou ajuste intraoperatório do paciente acordando. Esse paciente de 19, 20 anos ficou bem na hora. No dia seguinte, ele tava cometei de 30, mesmo tendo ficado bem na hora. Então, a sensorialidade, a parte sensorial do desvio, ela brinca com você e ela te deixa 30. E aí, aquele menino bonito, com a mãe vaidosa, todo mundo,

Doutor, você estragou o olho dele? Não, não estraguei nada. Não, vamos esperar um pouco. Depois de um mês, estava no lugar. Então são coisas que provavelmente se tivesse ficado no lugar de cara, ia estar numa XT, mas ele está bem até hoje. Muito bom, Tomás. É muito bom ouvir tuas histórias, viu? Adoro. Eu procuro, quando eu procuro falar sobre estrabismo, falar mais sobre as bases do estrabismo do que propriamente números de cirurgia

estatística disso ou daquilo. A estatística serve quando você não tem 50 anos de experiência. Senão você usa a sua experiência a seu favor. Certamente é uma das áreas que precisa pensar mais na oftalmologia. É muito difícil. Por outro lado, um pequeno detalhe assim. Estrabismo é a única especialidade onde você leva a questão do funcionamento dos dois olhos. Sim. Como eles funcionam juntos. O resto das especialidades é mais monocular, digamos assim.

de uma vez. E outra coisa com relação ao estrabismo, por exemplo, o nosso ambulatório da Escola Paulista de Medicina, que recentemente a Enel deixou lá sem força, né? Se faltar energia elétrica, você abre a janela e você faz diagnóstico de qualquer estrabismo. Verdade. Com a sua mão e um dedo pra ele fixar, o diagnóstico tá feito. Ao contrário das outras especialidades, você... Sem uma fenda, nada se faz, né? Ou sem um oftalmoscópio. É verdade. Tomás, foi uma delícia conversar com você, foi ótimo.

Ótimo, viu? Acho que a gente vai completar bem aí toda a conversa de XT Intermitente com esse nosso podcast, juntando com o Strabcast. É bom a gente estar sempre conversando junto com o CBE, é uma delícia. E foi ótimo, agradeço muito. Um abração pra você. Eu que agradeço a oportunidade que você me deu de falar os meus pensamentos. E é justamente pra filosofar, pensar e das coisas que eu falei ver nas quais você acredita ou não e continua fazendo do seu jeito que é o melhor.

Eu acredito em tudo que você fala. Se você gostou, curta, compartilhe com os amigos. Nós estamos nas principais plataformas de áudio e agora também no YouTube.