99. Experiência no Tratamento de Doenças da Córnea na América do Norte

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP que traz para vocês as novidades da oftalmopediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. E hoje eu tenho a alegria de trazer para vocês uma colega, jovem colega, mas que tem contato com oftalmologia desde que nasceu, porque ela é filha de uma grande oftalmologista. É a Larissa Gouveia. A Larissa eu conheci no Hospital SickKids em Toronto, enquanto eu fazia o Fellow Observer.

Muito, muito já estruturado. Ela é professora assistente no Storm Eye Institute na Medical University em South Carolina. Ela está morando nos Estados Unidos, já contratada. Ela é uma das cinco especialistas em córnea pediátrica dos Estados Unidos. Ela se especializou em córnea e cirurgia refrativa do adulto na Universidade de Toronto. Fez fellow de córnea pediátrica no Hospital de SickKids, que também é ligado à Universidade de Toronto. Também fez oftalmopediatria pela Medical University South Carolina.

finalmente defendeu o doutorado dela recentemente na Universidade Federal de São Paulo, na Unifesp. Então, muito bem-vinda, Larissa. Obrigada por estar conosco. Muito obrigada. Muito obrigada, Cris, pelo convite. É um prazer estar aqui. Larissa, olha, é uma honra a gente conversar. Na verdade, fico muito contente de ver pessoas jovens tendo essa ascensão. E você fez seu caminho por sua própria conta. Você foi caminhando e eu só ouvia elogios dos brasileiros,

lá no Sea Kids e o brasileiro em questão era você. Parabéns. E em virtude dessa sua carreira brilhante, queria que você falasse um pouquinho pra quem tá nos escutando e quem ainda é jovem, como é que você tomou esse rumo, né? O que te levou a fazer o fellow em córnea pediátrica lá no Sea Kids, que é um dos centros de referência aí do mundo, né? De oftalmologia pediátrica. É uma trajetória grande, né? Longa e não é fácil. Acho que você falou aí no início que

e eu sou de ter contato com oftalmologia desde criança, e às vezes não é muito fácil você ter um pai ou uma mãe, que é uma referência muito grande, e você ter que seguir os passos. Mas durante a minha residência, eu não sabia muito o que eu queria fazer. Será que eu quero fazer segmento anterior, seguir os passos da minha mãe? Será que eu quero fazer outras coisas? E aí eu fui atrás de outras coisas para decidir fazer pesquisa, decidir entrar totalmente no mundo da pesquisa. E aí eu vim para aqui onde eu estou agora, para a Carolina do Sul,

como fellow de córnea para pesquisa. Então eu vim aqui, fiquei fazendo pesquisa e o que eu percebi quando eu vim para cá é que não tinha um grupo de especialistas que cuidava das crianças com córnea. O oftalmopediatra não tem essa formação para cuidar de córnea, fazer transplante, fazer o follow-up desses pacientes. E o especialista em córnea não tem estrutura na clínica que tem alto volume de cirurgia de catarata, transplante, ceratocone para atender essas crianças.

E eu comecei a achar que era uma coisa que eu podia fazer. Na época eu queria muito voltar para o Brasil. Eu não sabia muito como as coisas funcionavam no Brasil. E aí eu achei um fellow em Toronto. Mas para fazer um fellow em Toronto de córnea pediátrica, eu precisava fazer um fellow de córnea de adulto. Como eu não estava pronta para voltar para o Brasil naquela época, eu comecei a procurar locais fora do Brasil onde eu podia fazer um fellow de córnea de adulto.

Toronto. Fui lá, conheci o serviço. Fiquei apaixonada pelo serviço em Toronto. Passei no fellow. No meu primeiro mês de fellow, o meu chefe me sentou assim e falou, Larissa, o que você quer fazer da sua vida? Eu falei, eu quero fazer um fellow de córnea pediátrica. Aí ele, então, deixa eu te apresentar para os dois chefes da córnea pediátrica, né? Que é o doutor Asimali e o Kamiah Merck-Skanderi. E eu me apresentei para ele, assim, no primeiro mês do meu fellow.

Eu faltava dois anos para eu terminar o fellow, né? Porque era o auge do Covid, assim,

tudo fechado no Canadá, ninguém podia entrar no hospital se você não fosse contratado pelo hospital, se você não fosse paciente. Então, assim, eu não consegui conhecer, eu não consegui conversar com eles, eu não consegui fazer nada, assim, até um ano depois. E aí eu fui lá, eles me aceitaram, conheci todo mundo, a gente fez uma entrevista muito bacana, acabei entrando no fellow e foi, assim, o melhor fellow da minha vida. Indico para todo mundo que tem vontade de fazer alguma coisa. E você me conheceu lá, né? Eu sei que é um local fantástico,

A gente fica apaixonada. Se você não gosta de criança, você vai começar a gostar de criança lá. E eu gostei tanto do meu fellow que eu resolvi fazer oftalmo pediatria depois, né? E aí fui contratada e vim pra cá. Fantástico. Na verdade, realmente o CKids é um serviço que a gente fica apaixonado porque tem tudo que a gente precisa e ainda gente legal, né? O mais legal é isso, que as pessoas são muito bacanas. Te encontrar lá foi incrível pra mim porque você me mostrou o caminho das pedras e das roupas do Centro Cid.

cirúrgico e do centro cirúrgico, tudo isso foi muito importante pra mim. Mas, de fato, é um serviço, é um grupo muito... Eles funcionam muito bem juntos e tem um astral muito legal, né? Então, realmente é um serviço bacana. Mas que trajetória focada, né? Você foi dando seus steps e a coisa aconteceu de uma maneira muito só. Assim, eu imagino que sempre com muito esforço, mas ele foi sendo reconhecido e você foi galgando. Que legal, parabéns, viu? E com isso, assim, tem um monte.

a gente sempre pesquisa antes, eu vi que você tem um monte de publicação. E aí, na verdade, eu queria até conversar a respeito de uma delas em especial, que a gente já falou anteriormente durante um episódio que eu entrevistei o Antônio Carlos Lottelli, alguns episódios atrás. E aí vi que você é a primeira autora de alguns artigos que ele está publicando, que você está trabalhando. Inclusive, um dos artigos foi recentemente premiado na Ascars, né? Ele conversou bem, explicou bem pra gente sobre a questão

crescimento axial e como utilizar as medidas projetadas para inserir nas fórmulas, né? Mas eles não falam muito sobre a córnea. Então, eu acho que é um bom momento para você explicar para quem está nos escutando como é esse aplanamento, né? Explica para a gente do ponto de vista até fisiológico por que a córnea plana e como é que vocês fizeram esse cálculo aí ao longo do tempo. Eu sou muito grata ao Antônio pelos trabalhos que a gente fez.

Eu conheci ele quando eu vim para a Colina do Sul. Eu comecei o meu fellow e eu falo em pediatria e o Antônio estava aqui

no ano sabático, fazendo pesquisa. Então, assim, foi uma coisa que geralmente, realmente, acho que era pra ser. Então, o que a gente percebe em relação à córnea, né? Então, a córnea, principalmente naqueles pacientes com catarata, persistência do vitro primário hiperplásico, a córnea, ela é mais curva nesse momento. E com o passar do tempo, ela começa a planar, principalmente nos primeiros seis meses de vida. Mas ele continua planando até os dois, quatro anos, mais ou menos. E, por essa planação progressiva ser muito,

maior nos primeiros seis meses de vida, a maioria das fórmulas, dos estudos, dos trabalhos, inclusive um que foi feito pelo próprio doutor Wilson, eles não levavam em consideração a ceratometria. Então a ceratometria é uma coisa que estava muito esquecida, toda uma gente fazia sempre os cálculos baseados numa ceratometria que você tinha no momento da cirurgia, assim ela vai em consideração esse arrolamento da córnea e ficava bastante até no complemento axial.

E aí a gente fez esse trabalho com vários cálculos logarítmicos e a gente percebeu que

Dependendo da idade do paciente, no momento da cirurgia, você tem um apanamento maior da córnea em relação à idade adulta. Então, se você faz uma cirurgia aos seis meses de idade, é diferente de se você fazer uma cirurgia aos cinco anos de idade. Então, se você usar a mesma seratometria, quando o paciente estiver na idade adulta, aos 20 anos, você vai ter uma diferença na refração final desse paciente. Então, baseado nisso, a gente criou um modelo logaritmo que mostrou que existe mais ou menos

planamento de uma dioptria, considerando todos os pacientes no estudo. Então, essa fórmula agora, a gente conseguiu utilizar na calculadora, que é a próxima calculadora que a gente vai atualizar, a calculadora do Loteli, que está no site da Brasso, onde vai ser atualizada, para incluir essa fórmula para a gente levar em consideração. Isso é importante que quando você junta esses dados com os dados de comprimento axial, a gente consegue melhorar o resultado refrativo na idade adulta. Isso é muito importante, acho que no Brasil, principalmente, porque a gente

não tem no Brasil a lente que a gente usa aqui, que são pacientes de agência e o sorte, outras lentes para o paciente afássico, né? Então, eu sei que o Antônio e outras pessoas acabam implantando lente hidrocular muito mais cedo do que o que a gente implanta aqui nos Estados Unidos, justamente por essa dificuldade da lente para o paciente afássico. É, na verdade, tem uma variabilidade entre os serviços. Tem serviços que não implantam, né?

Na verdade, na Unifesp, por exemplo, é um dos serviços que a gente não implanta precocemente e reabilita com óculos.

e faz o implante secundário. Mas mesmo para o implante secundário, eu acho que essas fórmulas vão ser importantes, porque geralmente ele é feito por volta dos três anos. Então também, acho que ainda a gente tem esse período de crescimento talvez não tão acentuado como quando você implanta no primeiro ano de vida, mas eu acho que tem uma interferência bem interessante. No episódio do Lotelis, já está a fórmula lá e mais adiante, se a gente conseguir, a gente atualiza que esse dado ceratométrico estiver possível.

para publicar, quase aceito. Exatamente. Mas esse que já tem, eu também vou acrescentar aqui na descrição do nosso episódio para quem está nos ouvindo poder acessar. E esse crescimento da aplanamento da córnea, ele vem de onde? Do crescimento axial junto? Você tem ideia da fisiopatologia disso? Então, o comprimento axial não está relacionado com o aplanamento da córnea. Já tem estudos, até em pacientes normais, que o aplanamento da córnea é diferente

eles vão em lados diferentes. Acho que é o próprio comprimento do diâmetro, né? Antroposterior. Então, até com um pouco mais do lateral do olho, o olho cresce como um todo e a córnea começa a planar, né? Pelo comprimento do olho. É o que pode ter relação com o momento axial, mas os estudos não mostram uma correlação exata, assim, né? A gente está sempre tentando atingir a hemetropia, né? Então, você tem a planamento da córnea, comprimento axial e alteração do volume da lente, né? Então, acho que tudo isso

acaba sendo relacionada. Eu queria falar um pouquinho agora de conjuntivite alérgica. A gente tem um SBOBcast que nós entrevistamos a doutora Ana Carolina Vieira, é o episódio número 8, e é muito bom, ele foi muito acessado, é muito didático. Então eu queria que você nos falasse um pouquinho como é que nos Estados Unidos e no Canadá tem sido a condução desses casos. Eu sei que tem uma diferença de prevalência das diferentes formas, que a conjuntivite vernal é bem mais rara nos países de clima frio e tem

mas vocês também detectam os casos lá, então acho que seria legal a gente relembrar a classificação. Você fala para a gente um pouquinho dos tipos de conjuntivite alérgica e depois especificamente desse trabalho que você publicou, revelando a prevalência canadense da ceratoconjuntivite vernal. E como é que vocês tratam lá? O que você acha do tratamento em comparação ao que você viu aqui no Brasil? Esse trabalho que a gente fez no Canadá foi bastante interessante.

prevalência de ceratocondivite invernal bem mais baixa. Ceratocondivite alérgica é alergia por pólen, primavera, alguma coisa assim no ambiente. Isso é uma coisa prevalente, como em qualquer lugar. Mas as ceratocondivites invernais são alergias bem mais crônicas relacionadas não necessariamente com alergia ao ambiente, que geralmente a gente usa a classificação de Bonini, com alterações palpebrais, o olho vermelho, que pode levar a alterações

um pouco de serotopatia apontada, nódulos de trantas, que pode até chegar a úlcera de escudo e deficiência de célula límbica se você não trata. Quando eu estava no Canadá, o SickKids é um hospital terciário, num serviço de medicina socializada. Então a gente só tinha paciente que vinha encaminhado, geralmente depois que a comunidade não conseguia tratar esses pacientes. Então a gente recebia paciente muito mais grave.

vê como primeira consulta. Então, nesses casos, a gente fazia sempre, assim, peridinizolona ou dexametasona, um corticoide, associado com a ciclosporina 0,1%. Era a única medicação aprovada, realmente aprovada, para a ceratoconjuntivite vernal. O trabalho que a gente publicou foi um questionário com todos os oftalmologistas do Canadá e ele mostrou que tinha uma prevalência mais ou menos de 5 crianças a cada 10 mil tinham.

ceratoconjuntivite invernal. Mas, continuando esse trabalho, a gente tem um outro trabalho que a gente está fazendo, que está vindo para a publicação aí, que a gente avaliou a eficácia da ciclosporina 0,1% para tratar esses pacientes. E a gente viu que essa medicação, ela não é suficiente quando você usa a hemoterapia nesses casos mais graves. É uma medicação que arde, você tem que fazer quatro vezes ao dia, muitas vezes manter durante o ano todo. Se você para,

ela demora um tempo para fazer efeito novamente. Então, as crianças não gostam de usar. Elas fingem que usam, os pais esquecem, vão para a escola. Então, a gente realmente precisa colocar alguma outra coisa. E essa alguma outra coisa, a gente geralmente fazia a flormetolona. Duas vezes ao dia ou uma vez ao dia em associação. E já tem outros trabalhos mostrando que se você faz a flormetolona, mesmo que sendo um corticóide, mas em baixas doses e uma vez ao dia ou duas vezes ao dia por longo tempo,

E você não tem tanto problema com glaucoma ou catarata. Então, a gente acaba deixando as crianças assim um pouco mais. Além disso, no Canadá, os pacientes não conseguem comprar esteroides, corticoide, prednisolona, deflometasona, flometolona, sem receita. Então, a gente sabe que quando acaba, eles não vão lá comprar, simplesmente porque isso melhora a citomatologia deles. Mas acho que isso tem que tomar bastante cuidado em países como o Brasil,

vai lá na farmácia e compra. Isso, isso é um sonho nosso, de controlar a receita de corticoide no Brasil, porque a gente tem muito medo de prescrever corticoide cronicamente, né? Exatamente, porque a pessoa sabe que melhora, e fala assim, ah, isso aqui melhorou, vou lá comprar. E isso é diferente da Carolina do Sul. O sistema de saúde é muito mais parecido com o Brasil, que o paciente pega o telefone, fala, eu quero marcar uma consulta, e vai lá consultar. Então a gente vê muita paciente com alergia bem simples,

que um patanol vai funcionar. E pacientes com alergia um pouco mais severa, né? Pacientes que tem aquela sintomatologia clássica de seratoconjuntivite vernal. Isso a gente acaba fazendo a mesma coisa que fazia no Canadá. E aqui a gente também tem casos graves na época do verão, que é um local muito mais quente, que a gente tem que fazer a injeção de esteroide subcarsal. Mas percebo que eu vejo bem menos complicações aqui do que no Canadá. Eu acho que no Canadá os pacientes talvez demoravam um pouco mais para chegar,

por causa do sistema de saúde, sabe? Agora, vocês não usam holopatadina em todas as fases da ceratoconjuntivite vernal? Porque aqui a gente usualmente usa holopatadina em todas as formas, né? Porque ela tem uma abrangência aí de mecanismos de ação, né? Eles são diferentes, né? Dependendo do tipo de conjuntivite alérgica. Mas, de fato, a holopatadina parece agir em todas as fases, né? Em todas as etapas aí dos mecanismos imunológicos, né?

Não, a gente usa sim, sim. Eu não falei porque eu acho que essa olopatadina é a primeira medicação que a gente faz para todo mundo, mas no Canadá os pacientes já chegavam para a gente usando isso, né? Então a gente tinha que adicionar outra medicação. Onde eu estou, como eu geralmente sou a primeira a receber esses pacientes, aí realmente a primeira medicação que a gente faz é a olopatadina. E a vantagem que eu tenho aqui, que no Brasil é a mesma coisa, mas que para a gente é vantagem em relação a outros medicamentos,

Que o olopatadina é vendido no balcão da farmácia. Não precisa de receita. Então é muito fácil falar pro paciente. Vai lá. Pode comprar isso, né? Mantém o uso, né? Ao longo do tempo. Mantém. Por que o tacrolimus não é aprovado fora do Brasil, hein? Você sabe? Porque a gente usa muito o tacrolimus aqui. Eu não sei porquê. A gente consegue fazer manipulado, né? A gente consegue essa manipulação. Só que a manipulação, ela é cara.

de tacolimus, se você mandar manipular, ele custa 100, 200 dólares. Enquanto se você passar uma ciclosporina ou uma flormetolona, o seguro cobre e o paciente não paga nada. Se pagar, paga 10 dólares. Então, às vezes é muito difícil você pedir que uma família pague 200 dólares por mês para essa medicação. Além disso, tacolimus, aqueles que fazem aqui, muitas vezes arde. Então, a criança não quer usar. Mas o que a gente faz, às vezes,

vezes, a gente passa o Protopic, eu não sei como é o nome do Brasil, mas é a pomada, né? É o Protopic também, isso. A pomada, e a gente tem que, a gente manda passar na pálpebra, né, a tomada e um pouquinho no olho, e os farmacêuticos não gostam, a gente tem que conversar no telefone e falar, tá bom, não vamos colocar no olho, só na pálpebra, assim, mas as crianças também não gostam. Tive uma criança que ela foi pra emergência, porque tava chorando, que o olho tava ardendo,

com a pomada. É, aqui a gente orienta que vai arder e que coube. Porque é muito efetivo, né? É muito efetivo no controle de todos também, dos casos mais graves, é muito efetivo. Em termos de prevalência, você sabe quanto mais é no Brasil? É muito mais frequente a vernal aqui? São 5 para 10 mil que vocês... 5 para 10 mil no Canadá, crianças, né? E 1 a cada 10 mil a população em geral. Mas eu não sei a prevalência

Brasil. Eu fiz residência em Curitiba e durante minha residência eu vi acho que pouquíssimos casos, pouquíssimos, talvez um ou dois nos três anos de residência, né? Então não era uma coisa que eu via muito na residência, mas você pensa que em Curitiba é o local mais frio, que talvez as pessoas não venham tanto, ou não tem tanta prevalência porque é um local mais frio, mas também seria um pouco, não deveria ter uma prevalência menor que no Canadá, mas talvez as pessoas não chegam tanto, né, ao sistema de saúde, que a gente, no

No Brasil, no SUS, a gente tem essa dificuldade, né? Em São Paulo, na escola, a gente vê, é um serviço de referenciamento, né? A gente via bastante, assim, é bem... Não é super frequente, mas existem vários casos, né? Também a gente vai colocar na descrição do episódio o trabalho que ela publicou, que é bem interessante. Tem uma classificação também nele, né? De severidade, se não estou enganada, né? Ou é de risco? Tem as duas coisas, né?

Tem mais ou menos a classificação de severidade, porque a gente explicou para o...

a gente mandou, no questionário, a gente mandou fotos, o que a gente considerava grau 1, 2, 3, 4, e o que significava cada estágio da doença. Então tem essa classificação e tem as hipóteses, todas as hipóteses de prevalência que a gente pensou. E aí a gente baseou isso, a quantidade de respostas que a gente teve, a gente baseou essas respostas no quanto seria a prevalência da doença no país inteiro.

Ah, interessante. Depois, então, a gente vai ficar sabendo se vale a pena usar réstasis ou se... Nem se vale a pena, porque resposta a gente sabe que tem. É se existe aderência, né? E aí, a efetividade depende do uso, né? Se a criança realmente não usa, porque, de fato, a ciclosporina arde bastante, né? Isso é fato, né? Então, o réstasis é diferente, né? Porque o réstasis é a ciclosporina 0,5%. Ah, sim. Esse é a ciclosporina 0,1%, que é pra isso mesmo.

nos Estados Unidos, existem dois colírios com ciclosporina 0.1%. O que é aprovado pra criança, pra vernal, chama vercásia e arde. Você tem que usar quatro vezes ao dia. O que é aprovado pra ceratoconjuntivite cica, não arde e você usa duas vezes ao dia. Só que a gente não pode usar esse que usa duas vezes ao dia, a gente não pode prescrever pra criança. Porque não tá na bula. Porque não é aprovada, não tá na bula, então o seguro não cobre. Poxa. Se o paciente falar, eu quero

pra custa 900 dólares. Então a gente fica de mãos atadas, sabe? Não consegue fazer, então. E a ponto 5, você acha que tem uma eficácia muito diferente? Eu acho que é um pouco menos. A gente passa também, se precisar, mas eu acho que o ponto 1% é mais efetivo, sabe? É mais eficaz. Então eu acho que se eles, a não ser que a criança reclame, se eu não conseguir passar a ponto 1%, eu vou atrás do Protopic, do Tacro Limus. E se a criança reclama,

muito, muito, muito, aí eu vou pro réxtasis. É, aqui a gente sempre usa tacrolimus, assim, pra casos graves é bem fácil de... Eu acho que é excelente. E não é tão caro também, né? Então, acaba sendo viável, né? Queria passar pra um passinho à frente, né? As crianças que coçam, coçam, coçam, coçam e ficam com ceratocone, né? Aqui também a gente tem uma prevalência bem razoável, né? E a gente sempre tem essas questões, assim, ainda bem em discussão de quando

fazer, né, cross-link, isso é bastante discutido, né? Eu cheguei a te acompanhar fazendo lá no CKids com anestesia geral, eu sei que aqui é raro quem faz com anestesia geral, geralmente é com crianças um pouco maiores que colaboram com sedação, mas isso faz uma certa diferença, porque se você tem uma criança progredindo no começo, né, ainda bem jovem, é um sinal de que vai virar um ceratopone bem avançado, então o ideal seria a gente fazer precocemente, né? Então, como é que vocês lidavam no Canadá?

de como era detectada a progressão e indicação e como está sendo aí nos Estados Unidos? Então, criança é diferente, né? Porque eu acho que um adulto, quando você fala, não coce o olho, o adulto coça, você acaba dividindo um pouco a responsabilidade. A criança não tem muito isso. É muito difícil você falar com uma criança de 10, 11 anos, não coça o olho e deixar a criança responsável por isso, né? Infelizmente, a gente realmente não consegue, mas em Canadá e os Estados Unidos,

principal para detectar ceratocone ou progressão é o Pentacan. A gente faz tomografia em todos esses pacientes. E a principal diferença entre os dois países que eu vejo é em relação ao tratamento. No Canadá, a gente tinha a opção de colocar todo mundo para dormir. O nosso crosslink ficava dentro do centro cirúrgico. Alguns pacientes pediam para fazer acordado. A gente falava, ok, vamos tentar. Quando eles viam o espéculo chegar perto do olho, eles falavam, eu quero dormir,

quero dormir, quero dormir. Então, a gente tinha anestesista, colocava para dormir e era uma coisa extremamente tranquila, né? A gente tinha o Crosslink, o processo acelerado, durava 18 minutos. Então, era o Crosslink impulsado. Então, era uma coisa bem, extremamente tranquila de fazer. Aqui nos Estados Unidos, a gente é muito limitado com que o Seguro e o FDA aprovam ou não aprovam. Então, a gente conseguiu, depois de um ano e meio,

que eu consegui fazer recentemente, três meses, o primeiro cross-linking sob sedação do estado da Carolina do Sul. Isso virou notícia na universidade, dei entrevista para todo mundo. Então, todo mundo comemorou, porque agora a gente consegue fazer criança com síndrome de Down, até os adultos que têm alterações do desenvolvimento. Lembrando que ceratocone não é uma doença só de criança, os adultos também fazem. Mas aqui a gente só tem um protocolo de uma hora, é o único que é aprovado.

Quer dizer, uma semana durante a academia americana foi aprovado outro tipo de tratamento aqui. Mas, sim, até agora a gente só consegue fazer o protocolo tratinal de Dresden, né? Então é muito difícil. Você consegue fazer um adolescente de 15, 16 anos ficar olhando para a luz por uma hora. Isso a gente consegue. Mas é muito difícil você fazer isso na criança mais nova. Por uma hora. Acho que colocar eles para dormir é uma coisa muito boa. A gente sabe que eles estão olhando.

ficar o tempo todo falando, olha pra luz, olha pra luz, olha pra luz. Eu acho que isso ajudou muito, diminuiu muito o estresse deles, eles foram muito estressados. Eu converso bastante, né? Primeiro, eu explico todo o procedimento e pergunto, você acha que consegue fazer acordado? Aí, muitas deles falam, eu acho. E a gente tenta. Mas quando eles falam, ai, não sei e tal, e aí eu acho que, olha, é melhor colocar pra dormir, porque o estresse, porque a gente tem que desepitelizar, né? Desepiteliza.

E aqui a gente só tem duas opções, ou na clínica ou no centro cirúrgico. Para ela ser levada para o centro cirúrgico, ele vai ser colocado para dormir, sob a sedação, as vezes geral. Então, se ele não precisar de sedação, mantém na clínica. Então, a gente tem que colocar o espéculo, a gente desepiliza o paciente sentado na lâmpada de fenda. Então, às vezes, quando eles são mais novos, eles não conseguem fazer isso. Sim, e aí não dá para converter também, né? Você não tem como... Não dá.

Exatamente. Difícil, né? Essa escolha, você ter certeza, porque às vezes também o paciente fala, acho que dá e não dá, né? Chega na hora, não dá. Exatamente. Mas relembra pra gente a indicação de cross-link, pra gente... Então, todos os pacientes ceratocônico comprovado, né? Eu não espero progressão, geralmente, nessas crianças. Ceratocônico comprovado no pentacão, porque tem aquela diferença mais grande, né? Da ceratometria inferior para superior no pentacão.

muito curvas, astigmatismo muito alto, paquimetrias mais finas, esses pacientes acabam com diagnóstico de ceratocone mesmo, a gente já indica o procedimento. A partir de alguma idade específica? Não, se o paciente tem ceratocone comprovado, não tem problema de idade, né? Agora, se você olha aquele paciente com astigmatismo na regra, na regra, totalmente simétrico, mas com uma ceratometria de 49 aos 6 anos de idade,

não necessariamente sem serotocônio, com pacientes com totalmente na regra simétrico, apenas uma curvatura muito mais alta, aos 5 anos de idade, geralmente eu espero um pouco mais. O que eu percebo muito é que os pacientes hispanos, eles têm geralmente astigmatismo muito alto. A gente vê muitos pacientes hispanos com 5, 6 de cilindro, você olha a córnea, uma topografia extremamente simétrica, astigmatismo simétrico, na regra, sem nenhuma indicação,

pela quantidade de astigmatismo, né? Que tem alguma coisa diferente. Então essas crianças a gente observa, não indica nada assim. Como eu falei, não espero criança progredir, mas a gente fala pra todo mundo, não pode coçar o olho. Alguns melhoram o coçar do olho, outros normalmente não conseguem. Eu passo olapatadina pra todas as crianças, pra todo mundo. Pergunto se eles coçam o olho porque o olho coça ou porque é um hábito? Muita gente coça o olho por hábito. Sim.

Fazendo tarefa, não tem que fazer coça o olho. E aí você libera um monte de mediador também inflamatório, que aí começa a dar coceira, né? O tal de comer e coçar é só começar, né? Olha aí, exatamente. Aqui nos Estados Unidos, a gente tem... A gente arranjou jeitos de bypass o seguro, né? Porque o seguro é muito... Você só pode tratar depois que você tiver a progressão. Sim. Mas eu vou esperar uma criança que tá 20h20 hoje, a criança ficar 20h40 amanhã pra tratar. Não necessariamente.

geralmente eu não trato as crianças de 2020, mas eu não quero esperar elas ficarem, a visão piorar para tratar, né? Isso é um pouco contra, pelo menos até, eu não sei como é que vai ficar agora, depois desses consensos, desse consenso da ESCARS e essa academia americana que deve ter tido, vocês devem estar em mudança ainda de condutas, né? Mas até onde eu sabia aqui no Brasil, a indicação é quando tem progressão mesmo, né? Eles avaliam a criança semestralmente, não é? E se tiver uma progressão maior do que, se eu não estou enganada,

meia dioptria por ano, não é? Por semestre, se eu não estou enganada. Seis meses. Semestral, né? Aí eles indicam. Então quer dizer que aí nos Estados Unidos, se você já detectar uma criança com astigmatismo, é mais uma indicação pela morfologia da córnea, né? Um astigmatismo irregular ou assimétrico e ou assimétrico com curvaturas maiores e espessuras menores, aí já existe uma indicação. Exatamente, exatamente. E geralmente a gente acompanha essas crianças a cada quatro meses, não a cada

seis meses. Os adultos, a gente mantém acompanhamento semestral, mas as crianças, como elas podem progredir mais rápido, a gente acaba fazendo esses acompanhamentos a cada quatro meses com novos exames. Então a gente avalia não apenas uma mudança na ceratometria, na morfologia da córnea, para avaliar a progressão, mas também mudança da visão ou mudança da refracional. Então se eles têm alguma mudança no equivalente esférico em quatro meses, a gente também já indica. Mas o novo consenso

diz realmente que a gente não precisa esperar por progressão nas crianças, principalmente pelo risco de progressão mais rápido da doença. Mas um paciente que chega para mim com ceratocone comprovado, com uma visão de 20-40, 20-50, esse eu não espero progressão. A visão dele já está ruim, eles não chegam mais a 20-20, eu não espero progredir. Mas o paciente que é 20-20, com ceratocone, esses eu espero um pouco. Por quê?

Unidas, a gente só tem, até agora, a gente só consegue fazer o protocolo de dressing de uma hora. E esse protocolo acaba fazendo mais haze nas crianças. Eu mantenho pacientes com flormetolona uma vez ao dia por seis meses depois do procedimento. Para ver se a gente consegue reduzir um pouco esse haze, o que a gente não vê muito no adulto. No adulto, a gente vê aquele haze mais transitório no primeiro mês e melhora. Nas crianças, eles acabam ficando com um pouco de haze. E eu não quero...

o risco de piorar um paciente que é 20-20 e o paciente piorar para 20-25 com mais aberração de alta ordem pelos RAISE. Então, essas crianças realmente esperam progredir um pouco, como algum tipo de alteração. Mesmo ele sendo 20-20, se a gente tem uma progressão seratométrica em 4 meses, aí eu faço. Mas eu espero progredir. É isso que eu ia te perguntar sobre complicação mesmo, porque o RAISE, tem uma criança que está 20-20 e leva ela para 20-30 por causa do RAISE.

é complexo, né? E uma outra coisa que eu ia te perguntar, em relação aos protocolos, você acha que o FAST que vocês faziam no Canadá é menos efetivo? Não acho, não acho que é menos efetivo. A gente fazia, eles têm uma fluência muito maior, eles usam mais energia, né? Então, apesar de a gente fazer, a gente fazia 10 minutos de indução criboflavina e 8 minutos de tratamento. E o DRESS, a gente faz 30 minutos de indução, mais 30 minutos de tratamento. Quando você olha a quantidade de criboflavina aplicada,

na córnea, no final, o acelerado, às vezes, você até tem mais quantidade de riboflavina, porque você tem energia pulsada e mais energia, né? Enquanto no de 30 minutos, a energia é menor e você tem aquele contínuo, aquela riboflavina contínua sem pulsar, que são protocolos bem mais antigos, né? Então, esses novos são bem diferentes. O que tem diferença que eu vejo, que os estudos mostram, é que é pior que você mantém o epitélio, você não desepiteliza a córnea, a eficácia,

não é tão grande como nos pacientes que você tira o epitélio. No momento que você começa a aplicar a riboflavina e coloca a luz, a penetração da riboflavina diminui bastante. Então, você precisa do epitélio aberto para você penetrar melhor. E para você fazer essa interação. Por isso que tem esses novos estudos com oxigênio. Então, você tem um óculos que foi aprovado agora nos Estados Unidos. Então, você faz um protocolo de EP11, não desepiteliza a córnea,

mas você coloca um óculos que tem oxigênio pelas laterais entrando para tentar aumentar a penetração da riboflavina com o epitélio íntegro. Esses estudos mostraram, estudos do FDA, bem controlados, feitos pela companhia, mostraram resultados bem interessantes. Então, se a gente conseguir realmente um protocolo de, agora esse protocolo é 20 minutos, um protocolo de 20 minutos que não desepitiliza a córnea, isso é muito bom, somente para as crianças.

completamente diferente. É excelente. Você diminui muito o risco de processos infecciosos, defeito arterial persistente, demora de repitilização, tudo isso reduz os riscos, né? Não tem dor. E você acha que reduz RAISE também por não remover o epitélio ou você acha que isso não muda muito? Eu acho que isso não muda muito. Eu acho que vai mudar, na verdade, a quantidade da riboflavina e a resposta do paciente. Você pode ter RAISE tanto pelo

ureptelial, porque você demora para cicatrizar aquela córnea, mas é muito mais pela penetração ali da riboflavina e alteração dos milfiboblastes naquele momento. Então, eu acho que não vai fazer tanta diferença. O que a diferença vai fazer, talvez, pelo tempo e como essa riboflavina é aplicada. A luz é aplicada, desculpa. E a riboflavina vioral? Como é que vocês têm alguma notícia aí? Não, eu acho que eles fizeram, existe algumas conversas sobre

que a herboflavina vioral realmente por enquanto a gente não tem nenhuma comprovação que pode substituir o cross-linking como uma coisa para parar a progressão então aqui a gente nem conversa nem discute, nem fala muito sobre isso, mas a gente escuta bastante falar sobre isso, acho que mais na Europa no congresso agora da ESP tinha muita gente falando disso do que tinha visto, né, sobre esses resultados acho que são bem preliminares ainda, né

E uma outra coisa que eu fiquei muito fascinada lá no CKids, que eu não cheguei a ver nenhum tipo de tratamento, mas me chamou muito a atenção de eles terem um laser de cirurgia refrativa dentro do centro cirúrgico, né? Que coisa mais incrível, né? E eu não vi nenhum ser feito, acho que não era tão comumente usado, né? Então, se você puder também falar um pouquinho pra gente como é que tem sido essa indicação de cirurgia refrativa, pra que que serve, né?

Porque eu já vi algumas apresentações de alguns colegas que fazem cirurgia refrativa em criança, né?

arrojado, assim, porque ainda é uma córnea tão em desenvolvimento, né? Mas se você puder falar para a gente o que você viu lá no C-Kids desse laser, se funcionava, para que casos eram indicados. Você falou uma coisa bem interessante, né? Eu vejo colegas que fazem cirurgia reafrediva em crianças, é uma coisa bastante arrojada. Essa ideia eu também tinha quando eu cheguei, porque a gente, quando vem do mundo adulto, a gente sempre pensa o que? A ectasia, para fazer ectasia, vai piorar?

ficar ruim, né? E eu falei assim, mas gente, por que a gente tá fazendo isso? Será que isso é certo? E aí depois que eu fiquei lá, gente, conversando, discutindo os casos e tudo mais, o que a gente tem que entender, o corneólogo, né, que precisa entender que cirurgia reprativa na criança não é pra aquela criança que não quer usar óculos, que não gosta de óculos, que acha óculos feio, não é pra satisfazer o coração do pai que acha que óculos é a pior coisa que um filho pode ter, é justamente pra criança

que precisam enxergar, precisam do óculos para enxergar, mas que não conseguem usar óculos. Ou porque a face não permite, né? Crianças com alterações da face, você não consegue colocar um óculos. Orelha muito pequena, nariz ruim, você não consegue colocar um óculos no rosto. Crianças autistas ou alterações sensoriais que você não consegue colocar nada no rosto e que precisam de óculos. Pacientes que têm miopia muito alta, miopia acima de 5, miometropia acima de 3,5, de 4,

que são erros refrativos ambiogênicos. Ou você faz alguma coisa, a criança não vai enxergar nunca. Então, às vezes, tem crianças altamente autistas que a única comunicação dela com o mundo é a visão. Ela não fala, não conversa, não faz nada. Se a criança não enxergar, o que vai acontecer ali? Então, a gente faz, mas são critérios muito específicos. Então, quando é a cirurgia, então, nessas crianças que a metropia é bilateral e que tem alterações da face, que não consegue usar,

óculos, alterações neuropsicomotoras, neurodesenvolvimento, que não conseguem usar óculos, a gente faz com a metropia bilateral, hipermetropia acima de 4, miopia acima de menos 5, entre menos 5, menos 10, mais ou menos, e astigmatismo acima de 3. E PRK? PRK. Sempre PRK, porque LASIK, criança coçou o olho, a gente tem que levar LASIK, tem que voltar para o centro cirúrgico para reposicionar o FLEP. Então, sempre PRK.

Nas crianças normais, sem nenhum tipo de alteração do desenvolvimento, mas que tem anisometropia entre os dois olhos, acima de duas, três optrias e o olho é muito ambliope, aí a gente faz também quando a visão no olho ambliope é muito ruim. Então, quando a visão no olho ambliope é pior do que 20, 80, mais ou menos, a gente também faz. Ah, que interessante. E a gente faz não apenas PRK, mas a gente também faz lente fássica. Ah, é?

miopias. Exatamente. CL e artesã. Porque, mais uma vez, no CICIC, a gente tem uma microscopia especular no centro cirúrgico. É, não só, né? O BM também, todas as mensurações. Também, é. Mas eu acho que no serviço pediátrico nos Estados Unidos e no Canadá, é mais comum você ter o BM, você ter ultrassom, você ter e-scan, tomografia, essas coisas

sendo um pouco mais comuns. Mas pouca gente tem. Quem que tem microscopia especular no senso cirúrgico, né? Eu nunca vi aqui no Brasil, eu nunca vi. Exato. Então, quando eu vi aqui a primeira vez, eu falei, eu não acredito que eu estou vendo isso. Então, a gente fica mal acostumada quando vem de um local que tem tudo isso. E você espera que os outros locais também tenham tudo isso. É, às vezes é difícil tratar a biopia mesmo. Ou não é só difícil, é inviável, né? Não consegue mesmo. Exatamente.

coisa que a gente faz também pra crianças que tem distrofia granular, ou pra crianças que tem outros tipos de erosões recorrentes, cicatrizes muito grandes, por lesões, por úlcero, essas coisas, a gente acaba fazendo um PTK. E você não viu nenhum laser sendo feito porque a gente precisa de um técnico pra vir, né? Como a gente não tem um volume muito grande no CIC que a gente fazia uma vez por ano apenas, era geralmente no mês de junho,

juntava todos os pacientes para um dia, em junho, a gente fazer a cirurgia. Então a gente contatava o grupo, vinha um técnico para fazer o laser, a gente usava só o laser naquele dia, né? Então geralmente a gente faz uma vez por ano. Então aqui nos Estados Unidos não tem muitos locais que fazem, né? Eu sei que faz na Filadélfia, faz em Missouri, Texas, então são pouquíssimos locais. Aqui onde eu estou a gente não faz ainda, estamos procurando um laser pequeno. Logo você está dando entrevista novamente, Dan,

da primeira que fez o laser. Vai que fazemos isso, né? Mas o que eu não sei, como eu tive pouco contato, meu contato com o PNG no Brasil era durante a residência, a gente não tinha muito essa visão do que significa você dar um óculos para uma criança. Então o que eu vejo aqui é que às vezes é muito difícil, você precisa mais acalmar o pai do que a criança. Às vezes o pai fica tão assustado, chateado,

triste que a criança precisa de óculos, como se aquilo fosse o fim do mundo, que muitas vezes precisa acalmar o pai. É verdade. A família, não a criança. Então, acho que tem que... Então, todo mundo pergunta, pode fazer laser? Então, não. Não é esse o objetivo do laser, né? O objetivo do laser é para crianças que não conseguem usar óculos de jeito nenhum. Não porque eu estou achando o óculos feio, né? Não é esse o objetivo. Uma das coisas que a gente conversa bastante no grupo que faz laser surgir refrativo em crianças, é que a gente

Precisa ter ideia dessa diferença nos adolescentes, porque se você publica um trabalho falando que o laser é seguro numa criança de 10 anos, por que eu não posso fazer um laser para tirar óculos de um adolescente de 16 anos? Sim, você vai torcendo a conduta, né? Exatamente, então assim, são condutas diferentes. Ainda sabendo que cada vez a gente tem observado aí uma mudança de, e eu acho que você deve ver isso aí também, né?

pesquisando, né? Coisa que a gente não via. Quando eu comecei a oftalmologia, o ponto de corte pra fazer cirurgia refrativa era 18 anos. Depois, hoje em dia é 21, e a gente ainda vê pacientes com 21 ainda progredindo um pouquinho, né? Provavelmente alguma coisa ambiental, né? Certamente ainda não determinada cientificamente, mas é complicado operar, e depois daqui, sei lá, 5 anos na frente, a criança volta até a míope, né? Exatamente. Isso pode acontecer também, né?

A gente vê isso acontecendo nas crianças, somente porque as crianças, elas continuam, mais jovens, o olho continua crescendo, né? Então, a gente vê realmente essa alteração. Mas, e a gente não consegue, você não faz, tem que lembrar que a gente não faz pentacam, topografia, tudo nessas crianças. São crianças, a maioria deles, são crianças que não conseguem fazer nada. Sim, não colaboram, né? A gente tem que colocar pra dormir, pra examinar, né?

Então, é mais um ponto que tem que tomar cuidado nas indicações, por essas indicações são mães.

Alguns ceratocones aí subclínicos também, né? Se não for muito bem estudado, você tá pensando de uma maneira bem equivocada, né? Muito legal. É, não tive a sorte de ver o laser funcionando lá. Que sabe uma próxima. Ou quem sabe aí, né, Larissa? Vamos ver. Quem sabe, vamos ver. Gente, eu sei que quando eu for fazer o primeiro caso, eu te mando uma mensagem. Larissa, foi muito boa a nossa conversa. Adorei, adorei te ver novamente.

A gente só vai escutar, mas eu aqui consigo ver um pouquinho de você ao vivo. E é um prazer muito grande falar com você, viu? Se você gostou, curta, compartilhe. O Smobcast, ele tá em todas as plataformas, as principais plataformas de áudio, no Deezer, no Apple Podcast, Google Podcast, Amazon Podcast e no Spotify e também no YouTube.