97. ROP: O que tem sido trabalhado para incrementar a assistência aos prematuros?

Olá, esse é o SBOPcast, o podcast da SBOP, que traz para vocês as novidades da oftalpediatria em conversa com especialistas no formato de bate-papo. Eu sou Cristiane Rolim, atual presidente da SBOP, e hoje trago para vocês uma convidada especial, uma colega contemporânea, que tem muita experiência na área de retinopatia da prematuridade. Sandra, muito obrigada pela tua presença. Obrigada, é um prazer estar aqui, é uma honra muito grande.

um projeto maravilhoso nessa área. Também um prazer e uma honra tê-la aqui, Ana. Obrigada pela tarde. Muito obrigada pelo convite, doutora Cris. A gente vai começar a nossa conversa falando um pouquinho da sua experiência, Sandra. Você tem muitos anos aí na prática já de retinopatia da prematuridade, também como ensinando também na USP a retina pediátrica. Então, eu queria que você falasse pra gente como é que você vem ensinando retina pediátrica na USP.

além dos residentes, você leva os alunos para as maternidades ou vocês atendem no HC mesmo? Como é que você ensina? A Ana Letícia está aqui, ela pode dizer também, porque ela foi minha pupila lá. Mas a nossa rotina é ir para o berçário, os residentes. Em geral, fica conosco o pessoal que faz retina e que quer. A gente não tem ainda uma disciplina de oftalmopediatria no HC, mas é voluntário. Os residentes do estrabismo, os residentes da retina,

fazer essa vivência no nosso ambulatório semanalmente e é bem concorrido. Eles não são obrigados aí, eles não são cobrados, mas ainda assim a procura é muito grande, há um grande interesse do pessoal em fazer essa vivência e aprender a examinar a criança. Os nossos pacientinhos são acompanhados depois da alta do berçário. No nosso ambulatório a gente atende tudo, toda a demanda infantil, infecção congênita, síndromes, distrofias, tudo.

E, inclusive, as crianças que são acompanhadas pós alta do berçário de retinopatia da prematuridade. Depois, a gente tem essas avaliações feitas no nosso berçário, semanais, né? São avaliações semanais. E a gente não tem equipamentos, não temos os retinógrafos de grande angular para fazer essa documentação fotográfica, infelizmente, ainda. São bem onerosos, né? Por enquanto, acho que a gente... A Nilva, no episódio 64, a Nilva tem uma experiência muito grande.

Mas ela falou uma coisa bem interessante. O ponto de corte acadêmico são 32 semanas e 1,5 kg. Mas ela diz que toda criança com menos de 37, ela acaba examinando rotineiramente. Como é que é o ponto de corte de vocês no HC? A gente segue as diretrizes que foram estabelecidas, né? As diretrizes de hop abaixo de 32 semanas, abaixo de 1,5 kg. No HC, a gente tem um berçário que funciona espetacularmente bem. O índice de hop lá é muito baixo.

dos alunos, eles saem sem ter presenciado tudo o que no mundo real acontece. E eu acabo convidando quando eles têm disponibilidade pra ir comigo em maternidades fora na rede. Tanto que assim, fazer um trabalho acadêmico no HC em cima de retinopatia da prematuridade é muito difícil, porque a gente não tem. O versário funciona muito bem. E a gente sabe que o critério pra desenvolvimento de hobby tem muito a ver com essa fase de oferta de oxigênio de forma pouco

Intempestiva ou inadequada. Oscilações, oferta de oxigênio muito grande na primeira fase. E aquele projeto, inclusive da André Azim, Projeto Coala, de tentar segurar essa oferta de oxigênio nas primeiras semanas, isso faz muita diferença. E no HC, em vários hospitais, é muito fácil instituir isso. Mas dependendo do hospital, a gente tem, nem sempre é um neonatologista que está nos plantões, né?

para manter um cuidado exemplar, e aí a gente tem um índice de ROP maior. Então, às vezes, eu tenho que levar os alunos para esses lugares, para eles aprenderem a ver ROP grave. No HC, quando a gente tem uma retinopatia, é aquela agressiva, porque é uma criança muito, muito complicada, com várias comorbidades muito graves. Posso só fazer um adendo de quem foi aluna? Realmente, no nosso berçário, a gente não tinha muitos casos de ROP do HC, mas a gente pegava muitos casos externos.

Então, vem bastante grave. Que já chega grave. Exatamente. Que vem encaminhado e são roupas antigas que não foram tratadas, diagnosticadas descolamento. Então, infelizmente, a gente pega ainda. Com um prognóstico bem ruim, né? Queria saber exatamente dessa sua prática, Sandra, que eu acho que isso é super relevante para quem está nos ouvindo, porque nas universidades, nos hospitais exemplares, de fato, não é nem sempre a realidade que a gente vê ao longo da nossa experiência de vida e também do Brasil todo, né? Então, você que já está há mais de 15 anos

projeto Mãe Paulistana e também antes em outras maternidades. Queria que você contasse pra gente como é que é a tua rotina. Em vários sentidos, né? Vamos começar com a rotina, a rotina mesmo. Você visita quantas maternidades, como é que você pede pra dilatar, qual é a sua medicação preferida. Me fala como é que funciona. Eu tô em várias maternidades, assim, municipais, estaduais, particulares. Então, assim, tem de tudo. E cada uma é de um jeito. Então, voltando um pouquinho, isso de qual é o crivo, depende.

que eu tenho que puxar um pouquinho mais a régua. Porque se a gente começa a ter retinopatia grave, não precisa nem ser grave a ponto de precisar de um tratamento. Mas que chegou em fase 2 com criança de 32 semanas, 1,5 kg, é porque aquele serviço está precisando de uma atenção maior. E aí, para esses, eu puxo a régua e vai para 33, para 35 semanas, 2 kg. As diretrizes preconizam algo que, em alguns hospitais, a gente aplica dessa forma. Em outros, dependendo de como está,

A evolução dessas crianças e a incidência de ROP, a prevalência, a gente tem que mudar um pouquinho. Não é fixo isso. É, acho que foi isso que a Nilva quis dizer, né? Que muitas vezes você tem que puxar um pouco mais pra frente. Também tem os fatores de risco, né? Que quando a criança tem muita instabilidade, vai pra UTI pediátrica, volta, tem sepsis, volta. Então, acho que tudo isso também deve impactar na sua escolha de quem vai ser examinado, né? Isso. A gente tem, em cada maternidade, um protocolo passado.

existe uma folhinha padrão, que é feita no redimento holistana, que tem lá o motivo de estar impedindo os exames. E aí inclui vários, síndrome genética, risco de infecção congênita, uma criança que foi pequena para a idade gestacional, que ficou muito tempo em oxigênio e terapia, isso independente até de idade gestacional. Então, não é só uma triagem para a retinopatia da prematuridade, é para patologias da infância. Qualquer patologia relacionada a esse período neonatal, qualquer risco, inclui na avaliação oftalmológica.

rede municipal, né? Todos os hospitais que eu frequento, eu fiz esse mesmo protocolo. Ah, esse foi um protocolo que você mesma criou, né? Para poder ter já uma padronização de seleção das crianças que vão ser examinadas. Não só primaturos, esse projeto é para todos, para todos que têm algum... Então, para quem está entrando e querendo entrar numa rede, seja municipal ou estadual, vai ter que criar seu próprio protocolo baseado na qualidade do versário que existe. Em cada um, a gente tem que ter essa conversa

com as equipes e é muito interessante porque quando eu começo a fazer avaliação em um determinado hospital, o índice de roupa é muito alto. E aí você começa a perceber o que está acontecendo, como que é a política deles de manuseio. Claro que às vezes no berçário já existe uma equipe que já estava em outro hospital, que já está familiarizada com essas condutas, com esses riscos, né? E já tomam algumas providências, mas outros não.

Então teve vários que assim, no início eu tinha uma incidência e depois lapidando

essa equipe, conversando, mostrando. E isso envolve conversar com o fisioterapeuta, com as auxiliares, com a enfermagem, porque são eles que estão lá no dia a dia tocando essa equipe. Com a gestão também, que muitas coisas devem impactar, vir da gestão, né? Algumas normas ou alguns protocolos, algumas regras de gestão também. E é impressionante como abaixa muito, assim. Você tem muita OP, depois de algumas conversas, depois de um ajuste, um alinhamento de condutas, desaparece. E quando chega,

Então, todos os bebês dilatados e você que escolhe a medicação. Você também dilata com midriacil e fenilefrina 2,5%. Eu procuro seguir bastante o que ficou decidido nas diretrizes, né? Então, assim, aquele protocolo de midriase, eu procuro seguir isso. Quando eu chego, eles já estão preparados para o exame. E o equipamento é seu. O equipamento é meu, né? Isso também é um outro gargalo, né? Porque quem se dispõe a fazer vai ter que ter, pelo menos na grande maioria, tem que ter o seu equipamento, né?

Laser, inclusive. Inclusive. E aí, nessas maternidades, você faz o segmento no HC? Eles vão pro HC depois, não? Não, todos na própria maternidade. Ninguém... E aí, existe uma equipe na maternidade pra você encaminhar ou você mesma faz um ambulatório em cada uma? Pós-alta. Muitas vezes eles têm alta da unidade neonatal e eu não dei alta ainda. E eu programo com que tempo, com que período eu vou precisar fazer essa minha avaliação. Eles voltam e eles me cedem um espaço em algum lugar do hospital

ação do berçário, eu vou e examino essas crianças até liberar, até dar alta, quando eles precisam de algum tratamento, alguma coisa que a gente não tem como fazer, uma cirurgia de catarata. É muito bem organizado a questão do Mãe Paulistano, eles têm toda uma rede de referenciamento. Já sai com todo agendado, funciona muito bem. E vocês são setorializados em São Paulo? Tem áreas em São Paulo que estão... Você está destinado a alguma área específica? Vocês estão divididos em setores?

no Mãe Paulo Estâmico? Estamos em quatro oftalmologistas nesse grupo, né? Cada uma tá num determinado distrito de São Paulo. Eu tô na Zona Sul, tem uma outra que tá na Zona Leste, e aí a gente tem uma padronização de conduta entre a gente e todas as maternidades municipais de São Paulo são atendidas pelo nosso grupo. E o nosso índice, assim, de referenciamento, de tratamento, nesse período que a gente tá, nenhuma criança saiu com nenhuma sequela. Olha só que bacana. E quando você precisa tratar?

Neonatal. Aí seda, trata com leite. Sedação na própria unidade. Em algumas situações específicas acabam... Referenciando. Indo para centro cirúrgico. Não. Sempre é lá. Mas a gente prefere que o próprio neonatologista faça sedação no próprio... Para evitar o deslocamento. O pediatra tem um conhecimento melhor daquela criança em específico. Apesar de anestesistas serem muito bons com anestesia, são crianças broncodisplásicas que já ficaram entubadas há muito tempo. São crianças peculiares.

A equipe de neonatologia tem um traquejo, uma experiência boa. Ah, que interessante. Eles cedam lá mesmo no berçário. Que interessante. Vocês fazem anti-VGF? Na verdade, sim, mas a gente evita o anti-VGF. Por quê? Casos específicos, uma forma agressiva é o anti-VGF, a gente não discute, mas os casos que são uma ROPE em zona 2 ou que podem ser feitos laser, a gente dá preferência para o laser. Porque no laser a gente faz e tem a certeza

que está resolvido. Você não vai ter reativação, você não vai ter uma complicação depois. E o tempo que essa mãe vai precisar voltar para fazer esse acompanhamento é muito mais curto. Muitas vezes até ter a alta do berçário, eu já dei alta e o tempo está tudo ótimo. São pessoas muitas vezes em situação de vulnerabilidade, que tem um contexto social delicado. E fazer essa mãe voltar tantas vezes quantas são necessárias, no caso de um anti-VGF ou no pós, é uma situação complicada. A gente perde

acompanhamento, então o risco fica muito mais alto. Sim, até é isso que eu ia comentar a seguir, né? A classificação nova que a Andréia Zin apresentou pra gente até no Sbopcast, logo que ela foi lançada, que já foi em 2021, se eu não tô enganada, em 2021 a classificação que ela fez parte e que parece que foi interessante mesmo pra algumas situações que eles dão uma gradação, né? Da hop do polo posterior. Isso impactou no dia a dia? Ou é uma coisa mais acadêmica? Pra gente ficou acadêmico,

ficou mais fácil de passar isso para os alunos. Mas, na prática, era mais ou menos o que a gente fazia. A gente sempre percebia que aquele comportamento de uma vascularização incompleta, de uma ROP, que estava mais posterior, ela era diferente, ela não tinha o mesmo comportamento do outro. Então, a gente já avaliava essas crianças com uma periodicidade maior. Em conduta nossa, de que fazia isso já direto, não mudava tanto, porque a gente já tinha essa sensação de que a gente não estava falando da mesma patologia, que era uma situação diferente.

E nomear diferente, talvez não tenha impactado tanto. Mas talvez para a parte acadêmica sim, né? Para conseguir detectar fatores de risco e tudo mais. E essa parte que eles escolheram de fazer definição de recidiva, isso era uma coisa que não existia. Quando eu aprendi bem pouquinho o hop com a Niva, eu estava até brincando que a Niva falava, olha aqui, vassourinha de bruxa. Tô vendo. E nem sempre acontecia, né? Que é muito difícil examinar quando eles são pequenininhos, né?

Mas a gente não tem essa vivência fora desse contexto. Você não vê bebê tão pequeno assim, né? Até porque eles são mais pequenos do que a média. E mesmo para os glaucomas congênitos, eles não são tão pequenos. São bebês maiores. Então é muito mais fácil examinar. Até o fundo de olho é muito mais fácil o mapeamento e tudo mais, né? Para mim, o que fez um pouco de diferença foi classificar aquela área crônica vascular. A gente via que algumas crianças cronificavam com aquela periferia vascular. E a gente não tinha um nome para dar para aquilo, né?

Porque a gente via ali uma linha de demarcação, aquilo ficava, e a gente não tinha um nome pra dar praquilo. Então, deu um certo conforto poder dar o nome. Que todo mundo via a mesma coisa e tem o nome. E essa questão da recidiva também não existia antes do anti-VGF, né? Porque realmente o laser é resolutivo, né? Mas eu tenho visto cada vez mais e tenho assistido mais gente fazer. O anti-VGF, ele tá disseminado mesmo em uns países...

É muito mais prático, né? Assim, a curva de aprendizado é mínima. É muito difícil. A Anale presenciou isso.

como é difícil, assim, você fazer uma fotocoagulação, mesmo quando a pessoa tem já um treinamento, mas você fazer até a periferia. Eu lembro que no começo, quando eu comecei a fazer ópio, passado um tempo, quando eu ia reabalhar essas crianças, que elas tinham uma colaboração melhor, eu via que eu tinha deixado um cantinho lá na periferia sem, e assim, pra mim tava tudo ótimo, né? Mas a gente via que tinha, então isso demora muito você conseguir fazer uma fotocoagulação chegando bem até a periferia e ter um resultado

perfeito, né? 100%. Então, é uma curva de aprendizado muito grande. Então, é muito mais fácil você conseguir fazer um tratamento mais barato. Qual é o custo de você fazer isso? O custo de um laser? É mais prático, né? Fazer o anti-VGF tem suas vantagens, a gente não pode negar. É, pro sistema de saúde, eu acho que talvez o anti-VGF seja até mais caro, porque uma aplicação de laser, como pagamento, deve ser mais em conta do que o laser, né? O laser é mais em conta do que o anti-VGF, eu acredito. É que tem que adquirir

o aparelho, tem que treinar o médico, o médico tem que ser muito treinado. Eu acho que a questão custo talvez entre mais pelo número de visitas, pelo aprendizado, pelo desenvolvimento técnico do médico. Mas em termos de custo, não sei, o anti-VGF não é barato, né? E, inclusive, é isso que eu ia falar, né? Falando de custos, né? De como funciona. A Luísa Neves estava estudando os modelos do Rio, né? De documentar, de fazer a documentação das hobbies e tudo mais, né? Aliás, tem um trabalho, era uma modelagem bem interessante, né?

do funcionamento das maternidades do Rio. Vocês têm notícia desse trabalho? Ana Lê, você tem notícia desse trabalho? Eu tenho. Esse foi o trabalho de mestrado para a Lu Neves, né? E aí ela fez um estudo de custo-utilidade, que ela comparou dois cenários possíveis. O primeiro seria o cenário atual, que seria o padrão ouro, na verdade, de avaliar esses bebês prematuros elegíveis para exames de Hoppe com oftalmoscopia binocular indireta. E num outro cenário, as crianças que seriam elegíveis para a triagem de Hoppe,

seriam submetidas à imagem de grande-angular. E para aqueles casos em que a imagem não foi vista, que era unreadable, ou que tinha critério de tratamento, essas crianças seriam examinadas com oftalmoscopia binocular indireta por um oftalmologista capacitado. E essas imagens seriam sempre submetidas para análise por um oftalmologista. E aí, o que ela encontrou nisso daí? Em termos de custo, considerando que mais ou menos 26% das crianças que fizeram imagem

grande ogular teriam que ser examinadas ainda assim por um oftalmologista, ficaria mais caro fazer essa combinação de imagem mais o exame do que fazer só o exame. Mas, por outro lado, esse custo se justificaria. Por quê? Aumentaria a quantidade de crianças que seriam avaliadas, porque atualmente estima-se que tenha 50% de cobertura. E desse jeito, ela considerou uma cobertura de 90% de crianças com imagem, então seria um pool de crianças muito maior.

Aumentando a triagem, a gente consegue evitar desfecho desfavorável. Então, no modelo atual, estima-se que mais ou menos 5% das crianças evoluam com cegueira por conta de hop. E nesse cenário dela, cairia para 3,2%. Então, seria uma melhora de 36%. Então, em termos de custo-utilidade, valeria a pena sim adicionar esse exame de imagem avaliado por um oftalmologista. E feito por uma enfermeira. Isso, seria um técnico capacitado, exatamente.

na conta, né? Quanto tempo demoraria para capacitar uma enfermeira, para fazer o exame e tudo mais. Essa tecnologia já tem muito tempo, ela não barateia, né? Isso é uma coisa que chama muito a atenção, porque já era para a gente ter coisas mais portáteis, mais fáceis, de boa qualidade. Quanto tempo tem? Dez anos, eu acho que já tem, né? Ou mais até. Bem bacana. Então, você na sua prática, no HC, vocês também não tem, né? Não temos o agrindicular. Infelizmente, estamos sempre brigando para

É, é uma eterna luta. Estou otimista aqui em algum momento. E como é que você faz as cobranças, Sandra? Como é que é feito? Vocês preenchem e isso é cobrado pelo neonatologista? Porque isso é uma grande... A gente teve bastante dificuldade nos estudos que a gente fez de rede de referenciamento. A gente não localizou os tratamentos de Hopping, porque eles não são cobrados com código específico de mapeamento de retina nem de tratamento, porque eles não entram para a cobrança da oftalmologia.

provavelmente pela cobrança do hospital. Então, para quem está querendo começar um serviço, como é que funciona? Se vocês fazem um acordo com o hospital, o hospital é que contrata, vocês ganham por exames, por tratamento. Esse modelo municipal que a gente tem, da nossa prefeitura, existe um valor fixo por visita em cada maternidade. Se você vai e atende 30, se você vai e atende 2, é o mesmo valor fixo. E esse estudo foi feito numa média,

geral. Não dá pra colocar todas do mesmo critério, porque são maternidades com perfil muito diferente. Então, é diferente. Mas é um valor por visita e um valor separado de tratamento. Quando tem tratamento, tem um valor separado. E esse valor, quem repassa pra gente é a prefeitura. Então, assim, nós estamos nos hospitais, mas não são os hospitais que têm esse ônus. É um acordo direto com a prefeitura. Ah, interessante. Eu estou em alguns hospitais que são parceria público-privada, que são estaduais,

e aí é acordado um valor. Cada hospital é de um jeito, você tem que entender qual é o volume, o que você vai fazer. Tem um hospital que eu vou só para maternidade, tem um hospital que eu dou um suporte para outras áreas que precisam de alguma avaliação oftalmológica, porque não tem outro oftalmologista, mas aí para cada um é entender qual é o volume que você vai atender, quanto de tempo que você vai ter de deslocamento, que isso leva em consideração.

Eu estou em hospital aqui na capital e eu vou para o interior também. Então é diferente o valor cobrado.

Eu tenho que calcular esse tempo. Não existe um valor fixo, uma tabela única, porque vai depender de vários fatores. Então, os hospitais também não fazem cobranças de códigos de oftalmologia para serem encaminhados para o governo, por exemplo? Isso não seria rastreável, por exemplo? Não dá para rastrear, porque se a gente fizesse isso, seria uma dupla cobrança. Eles têm um valor acordado para o oftalmologista. E estando lá, eu tenho que dar conta de todos os pedidos independentes,

se um mês vai ser mais leve, menos atendimentos, outro mês mais, mas eles têm um valor fechado pra pagar. E frequência quinzenal você vai? Frequência quinzenal. Esse do Banho Paulistana é semanal. É um volume bem... Imagino, né? Quantos, mais ou menos? Varia muito. Tem hospitais, que é um volume absurdo, tem outros hospitais, assim, tem de tudo. É muito difícil levantar. E quantos bebês você vê mais ou menos por semana?

Por semana, cento e pouco. Nossa, sim. É muito neném. Não só, como eu falei, não é só a retinopatia da prematuridade. Se eu for colocar tudo, assim, a frequência, infecção congênita é uma frequência muito maior do que o prematuro. É isso que eu estava comentando com você, que eu adorei tua aula de infecção congênita. Você deve ver muito, né? Vejo muito. Infelizmente, né? Já era pra gente também já ter batalhado e ter conseguido isso de uma maneira

já em redução. E aqueles códigos, então, que a gente apresentou no episódio 62 do Reinaldo Ramalho, vocês acabam não utilizando, né? Porque se a gente conseguir um código de acompanhamento pós-alta, que seria o código da ROPE, e vocês provavelmente também botem o pós-laser ou o acompanhamento pós-alta nesses valores que a maternidade... Isso a gente acaba usando na rede privada, porque aí você vai cobrar do convênio, aí você vai ter outro tipo de abordagem, mas...

Pra rede pública, a gente não. Pra gente, assim, onde eu estou? É claro que eu sei. Que talvez não seja a realidade. Cada lugar, eu acredito que Hop é muito regional. Exato. E aí que entra o trabalho da Anale, né? A Anale entrou agora pro projeto do curso de lideranças do CBO, que, como todo mundo sabe, a gente tem também Sbopcast falando sobre isso. É um projeto muito bacana do CBO pra estimular, criar novos líderes, né? E o trabalho dela é super bacana, porque ela tá tentando fazer um levantamento,

das maternidades, ela deseja fazer do Brasil inteiro. Uma parte está feita do Rio. Então, fala para a gente, Anale, como é que você já projetou isso e depois você dá um spoilerzinho do que você já tem aí de dado ou que já possa compartilhar com a gente. Então, para fazer parte do Lideranças, a gente precisa ter um projeto que tenha um impacto na saúde ocular da população ou na defesa profissional. Pensando nisso, que eu precisava de um projeto, me veio a ideia.

tanto para ser um bom médico, estar sempre se atualizando, não só em relação à ROP, mas várias coisas, mas isso é o nosso universo micro. Não adianta a gente saber quais são as diretrizes, qual tratamento é recomendado, se a gente não sabe qual é a estrutura que tem por trás. Então, pensando um pouquinho no macro, me veio essa ideia de aproveitar o Lideranças para fazer esse mapeamento. A ideia do projeto é a seguinte, são três etapas.

A primeira etapa é uma avaliação de... Em um ano. Em um ano, é, exatamente. É um projeto ousado.

A primeira etapa é fazer uma avaliação de cobertura. Então, usando os dados que já existem do SMCOM, que é o Sistema de Monitoramento de Cuidado Obstétrico e Neonatal, a ideia é ver, nessas maternidades que aderem a esse sistema de informação, quantas crianças são triadas para a ROP, como é que está a cobertura disso daí, que são dados que já existem e a gente só vai avaliar. Na segunda etapa, nós vamos fazer uma análise de estrutura. Então, vamos entrar em contato com esses hospitais do Brasil todo

oftalmologista, com que frequência o oftalmologista consegue visitar essas crianças, se esses hospitais têm infraestrutura pra fazer o tratamento lá, ou se tem que referenciar, porque a gente sabe que o ideal é fazer o que a doutora Sandra faz, que é diagnosticar e tratar no leito do paciente, sem fazer deslocamento. Então, entender se eles têm material, recursos, não só humanos, mas também materiais pra isso. Então, se é o oftalmologista que tem que levar o próprio material, se ele já tem esse material lá, como é que funciona? E aí vem a terceira etapa.

porque isso tudo vai ser trazer o elefante para dentro da sala, a gente precisa dar um norte para isso. Então, a terceira etapa seria, junto com o apoio do CBO, sentar com as secretarias estaduais de saúde para conversar, para mostrar os modelos que a gente tem de funcionamento de ROP, seja em São Paulo, no Rio de Janeiro, em outros estados, para que cada estado consiga entender, na sua realidade, qual que é a melhor maneira de formular o seu programa, para que a gente consiga aumentar a taxa de cobertura de triagem,

evitando grandes deslocamentos. É bem bacana. Ousado. Ousado, sim. Já tenho alguns dados bem consistentes do Rio, né? Vocês chegam a ter um acesso, dar uma olhada no como é que funcionou? O que eu sei, né, que a doutora Andréa Zink capitaneou isso daí, é como funciona o programa lá do Rio de Janeiro, que é um pouco diferente até daqui de São Paulo, porque lá os oftalmologistas, eles são contratados também diretamente pela prefeitura, e eles são contratados de tal forma

de forma que eles também recebem um valor fixo, mas é um valor fixo por plantão. E isso já engloba a eventualidade de fazer um tratamento. Então, isso já está incluso no pacote. E de tal forma também que se um dos oftalmologistas eventualmente tira férias ou alguma coisa do tipo, o outro automaticamente já cobre. Todas essas unidades neonatais, elas já têm o material próprio. Então, o oftalmologista não precisa levar nem o oftalmoscópio indireto. Já está tudo lá preparado e o laser é itinerante.

Se você precisar fazer o tratamento, esse laser é deslocado até a unidade para que o tratamento seja feito na unidade em que ele está. Isso faz muita diferença, até porque o laser precisa de manutenção. Precisa estar certificado que está funcionando. Calibrado. Calibrado. Imagina, você chega e acede a criança, o laser não funciona. Então, isso tudo tem que estar na mão do gestor, né? É bem importante. Eu sei que aqui em São Paulo, às vezes não... E até sei que em algumas maternidades, a pessoa que examina não é a que trata.

especialidade diferente. Então, isso é muito complexo, né? Então, eu acho que esse seu trabalho... E sabe que, assim, essa questão, eu acho que é o que precisava ser melhorado, porque eu vejo que muitas maternidades têm um oftalmologista, ele faz avaliação, mas não trata. E aí, eles buscam encaminhar essa criança, só que não é fácil você encaminhar alguém, colocar numa ambulância alguém que é cheio de resistência. O ideal é ter um oftalmologista que trate e que vá até a maternidade, onde foi feita essa

avaliação, para conferir se precisa ou não, porque às vezes tem todo esse deslocamento e chega e assim, não precisa tratar. E você teve o custo da ambulância, você teve o risco, essa criança deslocou, essa criança vem com pediatra dentro da ambulância, vem com enfermeira, você desloca uma estrutura absurda, tira alguém do plantão para estar lá e que às vezes não precisam. Então, vai ter que continuar comprando. Falso positivo que custa muito caro.

Custa muito caro. Era muito mais barato pagar o oftalmologista para se deslocar até esse hospital e conferir lá.

a necessidade ou não, o tratamento ou não. Isso precisa ter uma logística acertada em algum momento. Ou mais ainda, né? Que o oftalmologista que vá seja o mesmo que trata e que vai acompanhar depois, né? Ou eventualmente ter alguém pra fazer imagem e uma avaliação de um especialista que vai fazer tudo depois, que também talvez seja o futuro, talvez seja muito mais em conta também, né? E cubra. Eu sei que na Índia tem um projeto maravilhoso desse, né? Que drop, né? Que drop, é.

Muito bom, meninas. E para o futuro? O que temos para o futuro? O que você pensa, Sandra? O que mais você acha que poderia ser implementado, que ajudaria a gente a conseguir caminhar nesse sentido? Em termos de ensino, em termos de imagem? Eu acho que para o futuro, em algum momento, acho que vai ser viável essa tecnologia estar disponível em todas as maternidades, a gente ter uma documentação. Não sei se mudaria muito o cenário de quem já tem um oftalmologista que faz esse acompanhamento, mas você ter a possibilidade de expandir

todos terem acesso, isso acho que vai mudar totalmente o cenário, é muito triste no HC a gente pega bastante imagino que vários hospitais, escola também tem ainda essa mesma realidade de ter criança chegando cega porque até quando o primeiro exame é feito pós a alta, que muitas vezes é essa a situação já chega com descolamento e aí você vai ter uma criança que tem uma sequela aí e isso vai ter um ônus pros pais pro estado, pra todo mundo

Falando dessa questão das imagens, é providencial, acho que a gente vai ter uma cobertura maior, mas será que isso também não vai implicar na ausência do profissional oftalmologista, no cuidado um pouco mais geral da criança? Será que o oftalmologista não vê algumas coisas clínicas que poderia estar manejando e aí talvez o profissional só que vai captar, capturar a imagem, vai perder um timing de cuidar? Não sei, vocês têm alguma coisa para falar disso? Eu tenho certeza absoluta que isso, pelo menos na minha prática, vai impactar,

Eu tenho essa proximidade com os pediatras e dependendo de como eu estou acompanhando essa criança, como eu vejo, quanto ela dessaturou durante um exame, com pouca manipulação como é o meu. Uma dessaturação, evolução de uma semana para outra de uma forma um pouquinho desproporcional. Eu chego com essa equipe, eu olho o prontuário, a gente conversa e a gente ajusta desde manter, aumentar a oferta de oxigênio até antecipar uma transfusão, que a criança está ali no limite, transfunde,

ou não. E é impressionante como em uma semana, às vezes aumentando o oxigênio, fazendo uma transfusão, essa roupa evolui de forma significativa. Então, a sua percepção de piora da retina também está associada, pode estar associada a uma piora clínica, um mau manejo clínico. Sim. E que você possa conversar com a equipe, talvez seja benéfico para a criança, né? É uma doença difícil, né? Tem muitas variáveis, é muito complexo. E sabe uma outra curiosidade? Eu estou em várias maternidades que só eu faço. E eu estou em

específica que a gente rodizia, que somos em quatro, e a gente cada semana está um, é o plantão de um naquela semana. Esse hospital funciona muito bem, é um hospital de ponta, mas o índice de roupa é muito mais alto do que os meus lá da periferia, os meus que tem, porque é o mesmo olhar, é a mesma pessoa, é a mesma conduta, é a equipe que eu acesso e consigo essa adesão. Tenho certeza disso em outras doenças. O glaucoma, por exemplo, é muito melhor você manejar o paciente

individualmente, do que você ter um ambulatório que há revezamento de médicos. Isso eu não tenho dúvida. Não sei se isso é factível. Vocês vão ter mais do que uma Sandra no mundo. Eu acho que não. É só você. Só para a gente falar, então, um pouquinho do que vocês pensam para o futuro. Quais as novidades que vocês pensam que vão ser introduzidas e que vão mudar nesse manejo? Eu acho que essa universalização do exame que a gente, em algum momento, vai conseguir com essas tecnologias de imagem, eu acho que é onde a gente vai

ganhar para não perdermos crianças sem diagnóstico. E o tratamento também, acho que a gente já chegou num ponto legal dos anti-VGFs, talvez tenha algum ajuste ou outro, mas acho que as imagens vão ser o futuro. E você, Ana Leque, que teu projeto vai mudar no cenário? Eu acho que ainda só em relação a essa questão das imagens, eu acho que esse é um desafio que a gente tem não só dentro da ROPE, mas em toda a área da saúde de uma maneira geral,

entender como as novas tecnologias vão impactar o nosso atendimento. Porque eu acho importante a gente frisar aqui que as novas tecnologias, elas não vêm para substituir. Então, a ideia não deveria ser substituir o contato do oftalmologista com o paciente, porque a gente sabe, como a Dra. Sandra falou, que isso faz toda a diferença. Eu, na minha humilde opinião, eu enxergo muito mais a questão da imagem como uma forma de documentar ou para evitar, por exemplo, um transporte desnecessário em que a criança chega lá e não precisava fazer tratamento.

Então, eu acho que ela entraria aí. Mas daí, a querer substituir totalmente o médico pela máquina, eu acho que não. Eu acho que isso é incabível, né? Então, eu acho que isso é um grande desafio. E uma outra coisa também importante, né, da gente frisar aqui, é que nós, oftalmologistas, nós somos só um pontinho na história da Hopi. Porque antes disso tudo, tem todo um cuidado pré-natal, tem todo o cuidado neonatal e obstétrico pra depois chegar na gente. Então, a gente tem que se entender como parte dessa história,

e o nosso papel como parte disso, conversando com toda a equipe de cuidado, né? Que eu acho que assim a gente vai ter um manejo mais eficaz da doença. É claro que a gente precisa saber injetar e fazer laser, mas mais do que isso, precisa saber conviver com a equipe e fazer esses pequenos ajustes sistêmicos da criança, né? É, eu acho que talvez a imagem, ela retire uma boa parte dos falsos negativos, né? Talvez isso seja o mais importante, né?

A gente localizar os rapidamente progressores, os graves, né? Acho que esse é o ponto.

com vocês. Foi muito bom. Muito obrigada pela presença. É uma grande honra. Obrigada. Eu que agradeço. Se você gostou, curta e compartilhe esse Bobcast. Ele está nas principais plataformas de áudio e agora também no YouTube.