Nutrologia em Pauta #195: Tumores de vesícula e vias biliares (um tema que precisa ser mais discutido)

Escute agora o Neutrologia em Pauta. Esse podcast vai transformar a sua saúde. Aqui é opinião baseada em ciência.

Olá a todos, eu sou Andréa Pereira, médica nutróloga, tenho doutorado pela Unifesp, pós-doutorado pelo Instituto Israelita Albert Gerais, sou cofundadora da ONG Obesidade Brasil e do canal Longidade. Estou aqui de novo, super bem acompanhada por Pedro Zon, oncologista do AIS, Hospital Israelita, e também fez fellow pela Mayo Clinic.

Se você não assistiu ou ouviu o podcast sobre tumores de fígado, não perca, porque ele realmente está muito bom. E hoje a gente vai falar sobre um câncer silencioso, que são os tumores de vesícula e vias biliares. Bom, queria te perguntar primeiro, Pedro, por que esses tumores geralmente são diagnosticados tardiamente?

Ótimo. Primeiro, agradecer o convite. André, grande parceira de levar informação para os pacientes. Então, sempre que eu tenho um tempinho, eu estou indo em Bogotá, aqui na Preceptor de Estômago, da ESMO, mas a gente tirou esse tempinho aqui para falar de tumores de vias biliares. E eu acho que é interessante esses tumores.

Realmente. O que acontece é porque o fígado é um órgão extremamente complexo no sentido de posicionamento do nosso organismo, e ele trabalha com vários outros órgãos, com intestino, com pâncreas, com as veias biliares, com a vesícula biliar, com o estômago. Então, às vezes, o paciente pode ter sintoma e ele não percebe, ele acha que é um sintoma relacionado a alguma coisa que ele...

meu, mal-estar geral. Então, é muito inespecífico quando tem sintoma. Metade desses pacientes muitas vezes não sente nada, realmente. E essas massas que podem gerar no fígado, por exemplo, o colangio carcinoma, que é um tumor de biliar, pode ficar muito grande, 10 centímetros. Às vezes a gente vê pacientes assim, né, André? Que não sente nada. E são pacientes muitas vezes jovens também. Então, realmente, é um tumor indolente.

E eu acho que os sintomas, como são muitas vezes inespecíficos, se confundem com situações da prática do dia a dia normal do paciente. Diarreia, perda de peso inexplicável, e aí acaba passando despercebido. E quais são os sinais de alerta que a pessoa precisa falar assim, não, eu preciso procurar um médico, eu preciso fazer um exame. Existe algum sinal mais significativo desse tumor?

Esse é um grande ponto. A gente discute muito isso no time da Colômbio de Carcinoma Foundation, um grupo internacional que busca a conscientização do colômbio de carcinoma dos tumores de vesbiliares. E talvez uma coisa que mais chama atenção é a alteração da urina. A urina fica mais escura.

Ou então aquele clareamento inespecífico das fezes. Às vezes tem pacientes que têm ecterícia, que a pele fica mais amarelada. Mas isso é mais difícil acontecer. Muitas vezes pode ser uma coisa mais inespecífica, como uma diarreia, um mal-estar quando come gordura, uma alimentação mais...

pesada que a gente fala, e também, às vezes, uma anemia sem uma identificação clara. Lembrar que a anemia de causa inespecífica, ela é muito comum no Brasil, a maioria das vezes é a falta de ferro, mas a gente está vendo cada vez mais a anemia está relacionada a câncer.

tanto de intestino, que é a maioria dos casos, como estômago, câncer de pâncreas, e até também das vias biliares, e também as leucemias e as síndromes melodesplásicas. Então, uma anemia, principalmente em pacientes de 50, 60 anos, de causa inexplicável, é bom investigar. Eu acho que é importante, e a perda de peso inexplicável. Mas você vê que é muito parecido com os outros tumores. Então, sempre ficar atento à mudança da cor da pele, eu acho que é o mais importante, porque a gente fala em obstrução das vias biliares, a pele fica amarela.

É, e assim, a gente ouve muito falar de vários tipos de câncer, mas quase você não ouve falar em câncer de vesícula ou alguém que teve o câncer de vesícula. Então, acho que acaba ficando um pouco à margem das discussões e as pessoas não pensam nisso. O que eu, assim, os meus pacientes que tiveram colôndio de carcinoma, todos eles foram procurar o médico depois que eles ficaram amarelos, que eles tiveram a ecterícia.

E eu tive um caso muito triste, que foi um paciente pós-bariátrico. Então, esse paciente operou. Olha só. Ele fez todo o screening, né? Ele tinha feito ultrassom, não tinha nada na vesícula. E aí, ele começou a perder peso. Todo mundo achou que ele estava perdendo peso por conta da bariátrica.

Mas aí quando ele ficou equitérico, foi feito o exame e ele tinha um colângio carcinoma. Depois de seis meses da bariátrica. Então assim, foi... Aí o pessoal falou, mas será que teve um erro? Pois é. Eu falei, mas gente, quem que imaginar... Ele era jovem? Ele tinha mais de 50. Olha só.

Mas enfim. Bom, aí eu ia te perguntar exatamente isso, né? Uma das patologias mais comuns que a gente tem são as pedras na vesícula. E aí eu queria te perguntar, pedra na vesícula pode virar câncer?

Tem bastante estudo dos colôngios e carcinomas, de modo geral, e de riscos. O tumor de vesícula biliar é bem raro também. Se a gente for ver a incidência desses tumores no Brasil, é menos de meio caso a cada 100 mil habitantes. Então, tecnicamente, é uma doença rara. Então, os fatores de risco ainda não estão muito bem estabelecidos.

o que causa esses tumores, né? Especificamente da vesícula biliar, que é a nossa discussão aqui, tem associação com doenças hepáticas de maneira geral, ou da via biliar. Então, a gente sabe que inflamações crônicas da via biliar e do fígado podem aumentar o risco. Então, por exemplo, infecções por hepatites virais.

doenças autoimunes da via biliar, como por exemplo cirrose biliar primária, aquela também a colangística e o clorosante primária, que são condições mais raras. Na vesícula, as inflamações da vesícula não tem tanto dado que você ter colestite aguda, por exemplo, aumenta o risco, mas a presença de inflamação da parede da vesícula aumenta o risco. Então pedras, por exemplo, na vesícula a longo prazo, podem eventualmente aumentar o risco. E parece que os dados, quanto maior a pedra, talvez maior o risco.

Uma condição também que se chama vesícula em porcelana, que é uma inflamação que acontece da vesícula em toda a parede, e também aquelas condições onde você tem uma doença sistêmica que inflama a vesícula e aumenta o risco de tumor, como a doença inflamatória intestinal, por exemplo, síndrome de Crohn. Tem muito estudo sobre isso, mas mesmo assim...

É muito comum pedra na vesícula, né? Talvez seja uma das condições clínicas mais comuns. Tem colegas até, inclusive, que não indicam cirurgia quando tem pedra na vesícula. Ter pedra na vesícula, às vezes, não é uma indicação cirúrgica. E é extremamente raro esse tumor. Então, esse é o questionamento que eu faço em relação ao risco. Eu falo assim, ah, não, ter pedra aumenta o risco, mas se aumentasse o risco, ia ser uma doença muito comum.

E o câncer de vesícula biliar não é uma doença comum. Então, talvez exista o risco, mas não é só isso. Tem mais aí envolvido.

E estilo de vida está ligado a isso? Que é o que eu acho que você falou. Como não é um tumor tão comum, a gente não tem estudos populacionais, então a gente não consegue classificar tanto. Que para a pedra na vesícula, você tem fatores de risco já bem estabelecidos.

Sim. A gente sabe que os tumores de vias bilhares, não só o tumor de vesícula, como, por exemplo, o colôndico carcinoma, que é o tumor que origina-se da via bilhara intrepática, dentro do fígado, o risco aumenta com álcool em excesso, aumenta com cigarro.

sedentarismo e obesidade. Lembrar que obesidade está associada a hipercolesterolemia, aumento de colesterol, e os cálculos da vesícula, muitos deles são de colesterol mesmo, né? Então talvez tenha uma associação com síndrome metabólica e obesidade. É interessante esse caso, será que esse paciente que fez a bariátrica ele não devia ter uma síndrome metabólica associada com certeza sim? E será que isso não aumentou o risco dele? Provavelmente, né?

Então, a gente tem bastantes pacientes jovens que têm a doença e não fumam e não bebem e têm o câncer de vesícula. E eles tinham pedra ou eventualmente tinham alguma sinometabólica. Então, talvez tenha uma associação, mas não são... De novo, isso é muito comum na população também, sinometabólica, e essas doenças não são comuns, né? Sim, exatamente. Então, a gente deve ter uma penetrância não tão alta. Exato. A penetrância não deve ser tão alta quanto o câncer intestino. Eu vejo câncer intestinal...

como é comum, talvez um dos tumores mais comuns no mundo, e tem a situação também com essas condições. Então, talvez o peso dessas condições seja maior para o intestino do que para a viabilidade.

E como que é o tratamento desses tumores? Teve avanços? Porque assim, até uma das coisas, quando você faz a cirurgia da vesícula para cálculo, você manda para o anátomo. Então, tem pessoas que descobrem o câncer lá. Mas e a pessoa que apareceu com sintoma? Como que é esse tratamento?

É, a maioria dos tumores de vesícula são descobertos na peça cirúrgica. São pacientes que fazem cirurgia por colecistite aguda, e aí descobrem que ele tinha tumor na vesícula, um tumor geralmente pequeno. E aí a gente sabe que em alguns desses pacientes a doença está no fígado também.

no leito, onde a vesícula biliar descansa. Então, a gente indica uma hepatectomia em segundo tempo. Isso é muito comum. E tem estudo mostrando que essa cirurgia em segundo tempo, onde o cirurgião vai e opera aquela região do fígado que a vesícula estava deitada, com uma complementação cirúrgica em segundo tempo, aumenta a sobrevida e a taxa de cura.

Então, esse é um dos poucos tumores que tem esse conceito. Então, quando descobre, em achado, na peça cirúrgica da vesícula, um tumor, a gente volta, com adenocarcinoma, a gente volta e faz a hepatectomia regrada. A chance de cura é alta, quando você pega inicial. Mas como a gente falou, muitos pacientes têm a doença um pouco mais avançada do que a gente gostaria. Então, a gente hoje em dia lança a mão de tratamentos para tentar reduzir a doença e para tentar aumentar a chance de cura. Tem várias combinações de quimioterapia.

a radioterapia também, e atualmente as imunoterapias entraram também no tratamento dos tumores de vias bilhares. Então a gente tem o pembrolizumab como uma opção, a gente tem o durvalumab também como uma opção, bem efetivo para pacientes, principalmente também com doença metastática, mas também que não são ressecáveis.

E para pacientes em vesícula biliar, temos uma alteração genética que chama HER2, que a gente pode usar, por exemplo, ADCs, como chama Trastuzumab, Derux-Tecan, e outros também que são bem potentes. E a medicina de precisão já chegou no Brasil para esses tumores. Infelizmente, André, a gente não tem no SUS nada do que eu estou falando aqui, é uma tristeza, mas a gente tem... A minha próxima pergunta. As alterações genéticas que acontecem nos colôs de carcinoma são muito comuns.

Se a gente pegar todos os pacientes com o nosso carcinoma e fazer um sequenciamento genômico, metade deles vão ter alguma alteração que a gente consegue dar um remédio, um comprimido para atacar. E no Brasil temos dois atualmente aprovados, já na verdade três, que é contra a mutação do IDH1, que o remédio chama Ivosidenib.

A gente tem contrasfusões num gene que chama FGFR2, que é o pemigatinib, e a gente tem também bloqueadores do BRAF, como por exemplo, da brafenib e trametinib. Então, achou essas alterações genéticas, você pode lançar a mão dos remédios de medicina de precisão. São altamente eficazes, muito eficazes. O grande problema do nosso país é o acesso ao teste e o acesso ao remédio.

Sim, porque esses testes não são cobertos, inclusive, pelos planos de saúde, né? Ou são? Não, não. O plano de saúde não quer cobrir nem o teste, muito menos o remédio, né? Porque alguns deles têm um custo exorbitante, na casa, de 100 mil reais por mês, alguns deles. Então, assim, a indústria farmacêutica trabalha muito próximo com isso, eles querem ajudar e eles estão oferecendo os testes para os pacientes de graça, tá bom?

Então, fale com o seu médico, o seu médico oncologista, e ele pede o teste para a indústria, a indústria faz de graça para o paciente para ver se ele é elegível a esses remédios. Ah, isso é muito interessante, isso é importante de saber. Tem muita gente que não sabe. E eu te perguntar, o tumor de vesícula e de vias biliares, ele costuma dar metástase?

É, infelizmente, sim. Mais da metade dos pacientes vão ter algum tipo de complicação metastática. É um tumor que tem uma disseminação hematogênica muito alta. É uma região muito irrigada, né? É isso. Então, você pode ter metástases tanto no próprio fígado, como em órgãos paralelos, por exemplo, metástases no peritônio, no pulmão, enfim, ele é bem complicado. Por isso que tem que tentar sempre que pensar, diagnosticar rápido e tentar um tratamento curativo.

E assim, só pra gente terminar essa parte de tratamento, todo tumor de vesícula e vias bilhares, ele é cirúrgico? Ele começa pela cirurgia e depois vai pra químio ou pra imuno? Ou depende?

Exato, então a gente ainda tenta operar, tá? Então, esses tumores, temos dados de tratamento antes da cirurgia, buscando redução de tamanho, mas os dados ainda de cura mais favoráveis são quando a gente consegue operá-los, né? Então, se a doença está localizada, a nossa tendência é seguir para a cirurgia e depois discutir um tratamento adjuvante, que é aquele tratamento depois. Bom, e aí a minha última pergunta, né, para você, se é possível prevenir ou detectar mais cedo esses tumores.

Exato. Então, detecção precoce para o morro de vias bilhares, não temos nenhum dado na literatura no momento. A gente vem trabalhando com outros colegas sobre plataformas de biópsia líquida.

onde você consegue talvez rastrear pelo sangue tanto o câncer de via biliar como o câncer de pâncer. Outros tumores que são de difícil acesso a exames de imagem e screening. Porque mama, cólon, pulmão, a gente tem exames, né? Monografia, tomografia, cronoscopia, esses não temos. Então, não dá para fazer uma ressonância de screening em seis, seis meses na população geral.

Então, talvez a biópsia líquida seja o caminho para screening, para rastreamento. Infelizmente, métodos de imagem convencionais, eles não têm tanta indicação clássica. Agora, a gente pode prevenir, claro, a gente tem que tentar sempre buscar uma dieta equilibrada, e a doutora Andréa, ela sabe muito bem, uma dieta protetora do organismo.

uma dieta que limpa o nosso organismo de frutas, verduras, legumes, vegetais, tem dados com castanhas, nozes, castanha do Pará e caju, que reduz o risco de aparelho digestivo, tumor de aparelho digestivo de modo geral, e dado bem interessante para a colo, inclusive. Então, uma dieta balanceada, redução de bebidas açucaradas, carne vermelha, álcool, zero cigarro, isso daí também para todos os tumores, e fazer esporte, ser ativo.

Buscar luta, combate contra o sedentarismo e contra a obesidade. É o que a gente pode fazer para reduzir o risco tanto desses tumores como de outros. Eu acho que é o modo mais que a gente consegue se proteger.

É, eu acho que isso é fundamental, né? E se cercar realmente de profissionais especializados que tenham acesso a essas novas tecnologias, tá? O Pedro falou de biópsia líquida. Se você tiver interesse nesse assunto, a gente tem um podcast sobre isso, tá? Que explica tudo sobre biópsia líquida. Pedro, queria te agradecer muito aí por falar diretamente de Bogotá, né? Eu tava falando que eu fui competir aí no Karatê, no Pan-Americano de Karatê, e eu sofri muito com a altitude, tá bom? Obrigada, viu?

Obrigado, muito feliz desse espaço aqui pra gente poder discutir esses tumores e sempre tô à disposição aqui pra participar do seu podcast Tá ótimo, obrigado