Fibermaxxing: Quando mais fibra vira problema clínico

Saudações, queridos ouvintes, bem-vindos a mais um episódio aqui no meu canal de Pírolas da Saúde. Hoje eu quero conversar sobre um tema que vem ocupando muito espaço nas redes sociais e principalmente está começando a chegar no consultório de um jeito que de alguma forma me preocupa. É o tal do FiberMaxim.

A tradução livre para isso seria algo como maximizar a ingestão de fibras, ou seja, levar o consumo de fibras ao extremo, empilhando várias fontes, contando gramas como se fossem macronutrientes. No fundo, é transformar a fibra em quase que um herói universal, como se mais fibra na dieta fosse sempre equivalente a mais saúde intestinal.

E aí eu preciso começar reconhecendo uma coisa, porque seria muito desonesto não fazer esse movimento como sendo algo positivo, porque existe algo que finalmente nós, na área da saúde, começamos a olhar, que é para esse intestino como sendo um órgão metabólico, imunológico, neuroendócrino, e isso é certamente algo muito bom. Por isso, fibra deixou de ser um mero detalhe.

Nós temos visto ela aparecendo, inclusive, como um certo protagonista hoje nos rótulos dos alimentos. E faz sentido. A literatura mostra de uma forma bem consistente o quanto a fibra vai influenciar a saciedade, modular a nossa resposta glicêmica, alimentar microbiota, servindo de substrato para a produção dos ácidos graxos de cadeia curta, como o butirato.

que vão, por sua vez, regular a integridade da barreira intestinal, a inflamação sistêmica. Então, isso não é opinião minha, isso é um mecanismo muito bem documentado. Na minha visão, o problema nem é a fibra. O problema é o que a gente faz com a ideia de fibra quando ela sai do território da estratégia clínica e vira tendência de internet. Porque aí, gente, as coisas começam a perder um pouco o contexto. E fibra sem contexto, na prática?

É o que eu vejo chegar no meu consultório com aquele paciente que resolveu fazer tudo por conta, aumentou o consumo de chia, de linhaça, de aveia, de farelo, de psyllium, verdura crua em todas as refeições, come leguminosa todos os dias, tudo junto ao mesmo tempo e piora.

Piora gases, distensão, cólica, aquela sensação de estômago empurrando o diafragma. E a parte que mais confunde o paciente, constipação. E é interessante porque quanto mais fibra, muitas vezes eu tenho menos evacuação.

E aí é interessante porque o paciente olha pra gente com aquela cara de que não entende mais nada, porque o que ele leu na internet era exatamente o contrário. Então, deixa eu abrir esse raciocínio aqui pra vocês com calma, porque a primeira coisa que eu preciso que você entenda é a diferença entre benefício fisiológico da fibra e a resposta individual do paciente a ela. São coisas diferentes.

Uma coisa é o que a fibra faz em nível celular, molecular, fermentativo, quando ela encontra uma microbiota funcional com uma motilidade preservada, com hidratação suficiente e um trato gastrointestinal íntegro.

Outra coisa completamente diferente é o que acontece quando essa mesma fibra chega no intestino que não está pronto para recebê-la naquela quantidade, naquela velocidade e composição. Então o benefício existe, só que esse benefício é condicional e isso muda tudo. Quando você aumenta a fibra de uma forma abrupta, você altera de maneira rápida o substrato disponível para as bactérias do cólon.

Essas bactérias fermentam, é isso que elas fazem. O produto dessa fermentação é gás, hidrogênio, dióxido de carbono. Em alguns fenótipos, a gente tem a produção de metano. Não é uma patologia.

É função bacteriana normal, só que o que vira problema clínico é a magnitude. Porque se a oferta de substrato fermentado cresce mais rápido do que a microbiota consegue se adaptar, você tem produção exagerada de gás em um tempo muito curto. E aí aparece a distensão, o desconforto e a cólica.

Existe um detalhe que quase ninguém fala e é o que eu mais vejo a gente ignorar. A microbiota leva tempo para se adaptar a uma nova carga de fibras. A literatura mostra, inclusive, que mudanças significativas na composição e estabilização da microbiota, isso em resposta à dieta, podem levar de alguns dias às semanas, dependendo do tipo de fibra e do indivíduo.

Então, quando o paciente sai de uma ingestão muito pobre em fibras e em três dias ele dobra ou triplica essa oferta, ele não está dando tempo do ecossistema se reorganizar. Ele está impondo um estresse fermentativo e a resposta clínica disso é sintoma. E tem aqui um outro ponto que eu preciso dizer que fibra não é uma coisa só.

Isso é um erro conceitual grave quando a gente generaliza. Fibra solúvel, viscosa, de cadeia longa, como o psyllium, se comporta de um jeito. Ela vai reter água, vai formar gel, aumentar o bolo fecal de uma forma hidratada. Isso modula o trânsito sem gerar fermentação explosiva.

Já aqueles que são os oligosacarídeos de cadeia curta são altamente fermentáveis, como frutanos, gós, inulina em alta dose, que se comportam de um outro jeito. Eles vão gerar uma fermentação rápida. A produção...

de gases é muito mais importante, em especial naqueles pacientes predispostos, que têm sintomas muito claros. E temos a fibra insolúvel, como o farelo de trigo, em especial quando consumido numa quantidade maior, que vai mudar a motilidade, isso pode acelerar ou até em alguns contextos piorar desconforto e dor abdominal.

Então, colocar tudo isso no mesmo saco e falar, coma mais fibras, é muito raso. Isso não é estratégia, isso é um palpite sem fundamento. Então, me deixa aí para um ponto que talvez seja o mais contra-intuitivo desse episódio aqui hoje. Por quê?

o excesso de fibras, ele pode piorar a constipação. E isso não é uma provocação, isso tem respaldo. Estudos clássicos, inclusive tem um que me chamou a atenção nessa área, que mostrou que pacientes com constipação idiopática e que reduziram ou interromperam a ingestão de fibras, em vez de aumentar o consumo, apresentaram uma melhora significativa da frequência evacuatória, também do inchaço, da dor abdominal. Então...

O que eu quero que você pare e pense é o seguinte, paciente constipado pode inclusive melhorar tirando fibra, o que contradiz o senso comum. Aliás, isso contradiz aquela frase pronta de coma mais fibras para o teu intestino melhorar. Tem meta-análise sobre fibra e constipação mostrando benefício médio, principalmente para fibra solúvel. Mas, olha só.

a gente está falando de meta-análise, que são análises que trazem um N muito significativo de pacientes. Então quando a gente olha, claro, o indivíduo ali, o paciente à sua frente, a história muda um pouco, porque existem subgrupos de pacientes que não respondem da mesma forma. Existem aqueles que vão piorar com fibra, existe, claro, aqueles que vão se beneficiar.

Então, a gente deve considerar sempre que exceções existem, isso é a clínica do nosso dia a dia e quem atende pacientes sabe que cada um vai responder de uma forma. Então, dizer que fibra é para tudo e que ela vai agir...

como a salvação de um intestino complicado, não é verdade. Porque para funcionar como um agente de trânsito, a fibra precisa de dois pilares, água e motilidade. Se falta um dos dois, ela não vai facilitar o jogo, ela vai atrapalhar. Então fibra solúvel precisa de água para formar um gel que lubrifica o bolo fecal. Ela é um polímero que hidrata.

Sem água, ela vai se comportar como uma massa seca, densa e de um transporte evidentemente muito mais difícil. Então é literalmente o inverso do que o paciente espera. Ele está comendo mais fibra para evacuar melhor, só que ele está bebendo menos água do que ele precisaria nesse contexto. Então na prática ele está endurecendo o próprio bolo fecal.

Tem um ensaio clínico muito clássico que mostrou isso de uma forma bem clara. Aumentar a fibra sem aumentar a ingestão hídrica não produziam melhora adequada na frequência evacuatória. Só quando a ingestão de água foi elevada para cerca de 2 litros por dia é que o efeito da fibra se tornou clinicamente relevante.

Então, se você está aumentando fibra e não está aumentando água de uma forma proporcional, você não está otimizando o seu intestino, você está criando um problema mecânico. A segunda peça importante é a motilidade. Se o teu paciente tem um trânsito lento, uma fibra que aumenta volume sem melhorar a propulsão, vai piorar o quadro dele.

Volume parado é desconforto. Isso fermenta por mais tempo, isso distende abdômen. É o que a gente chama na prática de constipação com distensão aumentada. Porque o paciente evacua menos e sente mais estufamento justamente porque aumentou fibra, achando que isso iria ajudá-lo. E assim, o mecanismo é...

ter um trânsito lento, com mais substrato fermentável, mais retenção de gás, então, obviamente, que eu vou ter pior dos meus sintomas, certo? Agora, eu quero entrar num terreno que é fundamental, porque a rede social, né, ela veio aqui para trazer muitos conceitos.

Então, primeiro, a gente precisa considerar, no caso de um paciente com desbiose instalada, então, quando você tem uma microbiota empobrecida, com baixa alfa-diversidade, com dominância de cepas fermentadoras, patobiontes, oferecer uma carga grande de fibra que seja altamente fermentável, é certamente alimentar o teu problema.

Você não está restaurando o ecossistema, você está jogando mais lenha numa fermentação que já é desordenada. O resultado clínico vai ser encher esse paciente de gases e vai gerar ainda mais inflamação de baixo grau, mais permeabilidade comprometida.

Nesses casos, na minha opinião, a lógica não seria adicionar mais fibra. Primeiro é modular, reduzindo o substrato, trabalhando essa microbiota para só depois reintroduzir fibra com critério.

Aqueles pacientes com SIBO, que é o super crescimento bacteriano no intestino delgado, o erro ainda é mais sério quando você aumenta a fibra. Porque na SIBO, a população bacteriana, por vezes, está no local onde não deveria estar.

Então, quando você oferece fibra fermentável, ela vai ser fermentada antes de chegar no cólon, ou seja, no lugar errado, gerando gases nesse intestino delgado, que é a parte que distende muito mais facilmente e que também gera sintomas mais percebidos, muito mais agudos. É por isso que aqueles pacientes que sofrem com SIBO melhoram muitíssimo quando a gente faz uma restrição temporária daqueles alimentos chamados de FODMAPs.

Por quê? Justamente você corta o substrato fermentável. Então isso não significa que a solução definitiva seja viver sem fibra. Significa que a sequência importa. Você trata o supercrescimento, recupera a motilidade e só depois reintroduz fibra com progressão muito cuidadosa.

Eu fico pensando no contexto de ficar empilhando fibra em paciente com SIBO, quando ele está ativo, o quanto isso vai piorar. Então vejam o quanto a internet pode trazer confusão.

para as pessoas, porque um paciente que já está com intestino sensível, que tem quadros de síndrome do intestino irritável, e a gente tem literatura robusta para isso, inclusive tem meta-análise que mostra que a dieta com baixa fermentação, a dieta com restrição de FODMAP nas fases iniciais, é a intervenção dietética com melhor desempenho para aqueles que sofrem com dor abdominal, com distensão, com alteração do hábito intestinal.

Então, essa restrição envolve exatamente reduzir fibras fermentáveis e que em outros pacientes vão ser muito benéficas. Então, o que eu quero considerar aqui é que vocês saiam com a ideia de que fibra não é boa para todo mundo.

O que é bom para microbiota saudável pode ser gatilho para o intestino hipersensível. Aqueles pacientes com motilidade comprometida, com hipotiroidismo não tratado, com uso crônico de opioides, diabetes, paciente num pós-operatório, um paciente idoso com sarcopenia visceral.

Nesses casos, o trânsito normalmente é reduzido por mecanismos independentes da fibra. Então, aumentar substrato num sistema lento, mais uma vez, é aumentar a distensão sem aumentar a eliminação. E aí tem um cenário que eu quero que vocês guardem, porque...

É o que mais tem chegado agora no consultório. Pacientes que estão emagrecendo, usando os análogos de GLP-1, que já tem aí um trânsito naturalmente desacelerado pelo próprio mecanismo da medicação, e que resolve melhorar a sua saúde intestinal, dobrando a ingestão de fibras. É uma combinação ruim, gente, porque GLP-1 retarda o esvaziamento gástrico, isso diminui a mutilidade.

E quando você adiciona uma alta carga e de forma abrupta dessas fibras, é certamente aí um gatilho para a distensão, para essa plenitude gástrica que piora e também a constipação. E aí o paciente acha que a medicação que está piorando tudo isso, quando na verdade a dieta dele virou um problema mecânico também dentro de um sistema que já vem desacelerado.

E aí é muito doido, porque recentemente teve em Anaheim a feira da Naturaltech lá nos Estados Unidos, e basicamente eu acho que a grande vedete, o protagonista da feira foram as fibras. E aí até...

e slogans ali dizendo que as fibras vão ser a nova proteína do momento e etc. Imagino que a Naturotec aqui no Brasil não seja muito diferente disso também. Eu gosto muito das fibras, eu uso as fibras nos contextos de saciedade e etc. Mas a gente precisa entender porque me incomoda isso. Falar que comer mais fibra...

algo para transformar a vida de um paciente e que a gente precisa realmente bater 30 gramas, 40 gramas, 50 gramas, é muito mais fácil vender meta do que ensinar contextos. E eu vejo essa história do FiberMaxim...

que é, na verdade, transformar uma estratégia numa regra universal como sendo algo que não se aplica. Em contextos biológicos, quando a gente vê uma leitura individual, quando a gente tem, de fato, um objetivo terapêutico, eu sou absolutamente contra.

tudo que é regra universal, porque a minha marca registrada na nutrição é justamente trabalhar com a individualidade do meu paciente, mais do que nunca, respeitando a sua biologia. Então, eu não posso negar jamais esse raciocínio clínico da individualidade, e eu acho que quando a gente transforma uma intervenção personalizável numa meta para todo mundo, então a gente sai do terreno da nutrição clínica e começa a entrar no terreno de marketing e de tendência.

E isso, gente, não cura paciente nenhum. Isso, pelo contrário, eu acho que só organiza a tendência de conteúdo em rede social, sabe? Então, eu acho que a pergunta certa não é quantos gramas de fibra eu tenho que comer no dia. A pergunta é...

Qual é o estado do meu trato gastrointestinal? Qual é o estado da minha microbiota? Será que eu tenho uma boa motilidade? Será que eu estou consumindo água o suficiente no meu dia? Será que eu tolero aumentar fibra? Por quê?

Se essa progressão no consumo de fibras não for inteligente, por vezes o feitiço vira contra o feiticeiro. E é por isso que no consultório a gente quase nunca começa aumentando fibra em pacientes com sintoma intestinal. A gente começa investigando, olhando trânsito, padrão evacuatório, a presença ou não de sinais.

que sejam sugestivos para a desbiose, para a SIBO, como é que é a ingestão de água, o histórico do uso de antibióticos, inibidores de bomba de prótons, laxantes, anticoncepcionais, antidepressivos, tudo isso afeta. E aí a gente vai olhar comportamento alimentar, mastigação, horário de refeições, estresse, sono, porque, gente...

Tudo isso participa da nossa fisiologia intestinal. E aí, depois sim, a gente vai ajustar a fibra. Quando ela vai entrar...

Qual tipo vai entrar? Quanto eu tenho que colocar mais de água nessa proporção de aumento de fibras? Então, o nosso corpo, ele responde e sempre, claro, isso vai ser individualizado. Então, claro que eu não quero que vocês saiam daqui com a ideia de que fibra é inimigo. Fibra é fundamental, só que fibra é uma das ferramentas.

E toda e qualquer ferramenta sem critério vai, por vezes, mais trazer sintomas e piorar quadros do que melhorar. Então, o que eu quero que vocês entendam é que esses modismos aí que a gente vê de nomes superlativos, então, FiberMaxing, agora a onda é consumir 50 gramas de fibra, especialmente usuários de GLP-1.

Cuidado com isso, porque cuidar do intestino não é seguir tendência. Cuidar do intestino não é bater meta de gramas por dia pesando fibra como se fosse macronutriente em balança, gente. Então, cuidar do intestino não é empilhar uma montanha de chia, linhaça, aveia, psílium, achar que você está fazendo tudo muito certo. A gente tem que entender contexto individual.

respeitar sinais clínicos, ler o nosso corpo como o sistema complexo que ele é. E aí sim, entender que para melhorar a microbiota de uma pessoa saudável, é exatamente o que pode, por vezes, piorar o quadro de uma pessoa que tenha uma desbiose ativa, um intestino irritável, um super crescimento bacteriano.

Fibra sempre vai ser importante, mas com inteligência clínica, tá? E essa inteligência é o que separa quem realmente sabe tratar um intestino de verdade e quem só fica repetindo tendência e que fica trazendo aí confusões e fazendo, por vezes, um trabalho de desinformação aqui nas redes sociais.

Esse episódio veio justamente para trazer um pouco de clareza para vocês, colegas, para vocês, pacientes. Eu espero sempre poder trazer essa visão aqui com raciocínio técnico, com embasamento científico, que são as premissas do meu trabalho na prática clínica. Tcherto, pessoal? Agradeço muitíssimo pela audiência de vocês aqui no canal. Cada vez mais podcasters aqui.

entusiastas da saúde, colegas da área da saúde, então eu fico realmente muito satisfeita com os feedbacks que eu recebo de vocês e cada vez espero trazer mais conteúdo relevante para a nossa agenda de saúde. Um grande beijo da Nutri e até a próxima!