UROCast ABC - S07E13 - Tuberculose Urogenital

ao Ourocast ABC, o podcast oficial da disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC.

Eu sou o André Luiz Tomé, médico colaborador do setor de funções medicionais, urologia feminina, da disciplina de urologia da Faculdade de Medicina do ABC e seria o moderador deste episódio. Em nome do professor titular da disciplina de urologia, professor Sidney Glina e da chefe do departamento de funções medicionais, urologia feminina, doutora Maria Cláudia Bicuda, gostaria de apresentar os nossos convidados de hoje, então.

O primeiro convidado é o doutor André Avarese Fiqueredo, uma das expoentes, se não a principal referência nesse tema que a gente vai abordar hoje. O professor André é professor titulado de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, de Minas Gerais. André, muito bem-vindo ao nosso episódio e obrigado por ter aceitado participar desse nosso bate-papo.

Eu que agradeço o convite, é um privilégio estar aqui, é uma honra. E vamos fazer uma discussão bastante interessante, que todos saibam mais sobre tuberculose ao final do podcast.

Maravilha. E nosso outro convidado de hoje é o doutor Paulo Sakuramoto. O professor Paulo é responsável pelo grupo de urologia geral da disciplina de urologia da Faculdade de Medicina do ABC e é a nossa referência para os casos complexos lá da faculdade. Tudo que tem de mais complexo passa pelas mãos do doutor Paulo. Muito bem-vindo, doutor Paulo.

Eu que agradeço o convite. Realmente, esse podcast do ABC já tem quase cinco, acho que seis anos de podcast. E está um sucesso. Até hoje é o que permanece ainda de todos os podcasts de outros, até de outros países. E é o que está permanecendo ainda. E é uma coisa muito boa isso.

Então, realmente, muito bem-vindo, André. E eu espero, vamos conversar sobre tuberculose. Se tiver alguma coisa, alguma coisa, sim, do ponto de vista epidemiológico que a gente possa acrescentar para a Sociedade Brasileira de Urologia para abrir a mente dos urologistas para esse diagnóstico aí. Não sei se é uma coisa que vale a pena. E eu acho que vai valer a pena. Maravilha.

Bom, o tema de hoje, então, é a tuberculose geniturinária. A gente sabe que é a segunda forma mais comum de tuberculose extrapulmonar. A gente sabe que os casos de tuberculose extrapulmonar correspondem a mais ou menos 16% dos casos. E a tuberculose geniturinária é a segunda forma mais frequente de manifestação extrapulmonar.

André, começando por você, o que ainda falhamos tanto em diagnosticar esses casos precocemente? A gente sabe da dificuldade, muitas vezes, até de pensar nesse tipo de diagnóstico. E por que isso, na sua vivência, por que isso acaba acontecendo?

A tuberculose, a gente usa o termo tuberculose urogenital, geniturinária é o clássico, a gente usa urogenital porque tem uma prioridade da parte urinária sobre a genital, mas é classicamente a geniturinária, mas mais recentemente a gente tem usado o termo urogenital tuberculosis. Existe algumas características da tuberculose urinária, urogenital, que já estão bem estabelecidas. Então, primeiro, é uma doença de difícil diagnóstico.

Segundo, é uma doença progressiva, então ela começa com quadros mais leves, mais sintomáticos, com poucas alterações estruturais, mas ela evolui para formas bem graves, que acho que todo mundo conhece, é o que o urologista mais conhece, que é aquela forma de autonefrectomia e a bexiga contraída, basicamente esses dois tipos.

Então, ela tem uma natureza progressiva. E quando você não faz o diagnóstico no início, ela evolui para essas formas. Existe uma ideia de que o tempo de diagnóstico é longo, né? Às vezes é três, quatro, seis anos entre o início dos sintomas, o início do acompanhamento urológico e o diagnóstico final de tuberculose. Então, nós fizemos um estudo lá em Juiz de Fora com o doutor Augusto, em um estudo mestrado.

exatamente para tentar, a gente sabia o porquê, mas para tentar caracterizar exatamente por que a gente faz um diagnóstico atrasado e o paciente acaba evoluindo com essas formas graves. Então, é um estudo, uma metodologia um pouco diferente, é um estudo qualitativo, que nós entrevistamos oito pacientes com bexiga contraída por tuberculose, ou seja, a forma mais grave.

e foi acompanhando através de entrevistas e avaliando os exames ao longo do tempo, por que o diagnóstico não foi feito. Então, resumindo o achado, a culpa é nossa. A culpa é nossa.

não só como urologista aqui, mas como medicina mundial. Então, são dois pontos. Primeiro, a gente ainda não conhece a doença, apesar de ser uma doença mais antiga que o urologista lida. A gente não consegue definir muito bem quais são as formas de apresentação clínica, como fazer a pesquisa, quando lembrar de tuberculose. Quando a gente lembra de tuberculose, a gente às vezes não sabe como investigar, e o mais grave é que a sensibilidade dos métodos diagnósticos bacteriológicos é muito baixa.

Então, a gente acaba pedindo o exame, que vem negativo, a gente não é tuberculose, na verdade é tuberculose o exame que não mostrou. Então, nós temos um grande número de casos que a cultura é negativa, o PCR é negativo, e aí vai atrasando ainda mais os tratamentos. Tem uma pegadinha que é do patologista, que às vezes você faz uma biópsia, ele vem lá, prostatite ou pelonefrite granulomatosa.

Às vezes até falam necrose casiosa, que é tuberculose escarrado, e aparece lá pesquisa de BK negativa. Aí o paciente fala, o colega médico não é tuberculose, não é tuberculose, e às vezes o radiologista não explica isso. A gente viu todas essas características. É uma doença que imita outras, a gente não lembra de, quando tem formas às vezes clássicas de apresentação, a gente não pede exame quando tem uma pior estéreo, que deve ser obrigatório para todo caso de pior estéreo. Quando a gente pede o exame, a gente...

aceita um negativo, que na verdade é um falso negativo, e aí vem uma culpa da sociedade médica mundial. A tuberculose, não só a origenetal, mas a extra-pulmonar, ela não é valorizada, ela não tem importância mundial, ela não é transmissível, ela não é...

uma epidemia mundial, uma epidemia mundial, ela é mais rara, ela não é transmissiva, então não existe uma tensão para essas doenças. Então você não tem, por incrível que pareça, não existe um guideline bom, um critério diagnóstico, orientações bem claras de como fazer o diagnóstico de tuberculose. Então...

A gente fica um pouco órfão disso. A gente está tentando, como instituição, melhorar isso junto com a SBU. Ano passado saiu uma publicação que tenta padronizar isso bem, para dizer, em tais casos você suspeita, não valoriza a cultura negativa, prate dessa maneira, a cirurgia é essa, para tentar padronizar isso com pesquisas, com embasamento científico.

Mas ainda falta o principal, que é assim, quais são os critérios diagnósticos? Porque quando tem cultura positiva e biópsia positiva, ok, mas quando não tem, quais são os critérios? Se você tiver, talvez, um critério maior, dois menores, essa maneira de fazer o diagnóstico que tem várias doenças, a gente não tem isso e acha que é o que está faltando. Então, é uma culpa um pouco nossa e um pouco da sociedade que não valoriza a doença, porque ainda se considera uma doença do terceiro mundo, mas...

Com a globalização, nós temos casos no mundo inteiro. Então, é mais ou menos isso. E, André, para a gente esperar um caso com a tuberculose urogenital, necessariamente esse paciente tem que ter um histórico de ter tido alguma manifestação pulmonar no passado. Porque, muitas vezes, se o paciente relata esse antecedente, é uma coisa que você faz pensar. Tive uma TB pulmonar, uma TB pleural.

ou ganglionário, alguma outra coisa. Mas necessariamente, para você ter uma tuberculose urgenital, um quadro de tuberculose urgenital, você necessariamente tem que ter um antecedente de manifestação pulmonar.

Não, a maioria não tem. Mais ou menos um terço dos pacientes é que você vai ter uma história de tuberculose pulmonar ou uma evidência radiológica de tuberculose prévia. Uma imagem no pulmão que sugira um espessamento pleural ou uma imagem no pulmão com uma cavitação antiga, uma calcificação que sugira uma tuberculose prévia.

Mas é basicamente um terço que tem essa história. Então, não vale você excluir da hipótese quando não tem essa história. Amigo. Doutor Paulo, alguma colocação? Então, como você estava falando, o diagnóstico vai se basear mais na história, na microbiologia.

E a parte molecular e histológica, pelo que você estava falando na aula também, né? Esses quatro, né? Porque a história que são esses sintomas, esses sinais aqui, hematúria, leucostura estéreo, polaciúria, desúria, dor lombar, dor abdominal, dor suprapública, irregularidade menstrual em algumas mulheres. Quer dizer, são tudo coisa meio que inespecífico, né?

E que realmente a gente vai ter que se basear em exames microbiológicos, exames moleculares e histológicos. Isso aí realmente é uma coisa que é desafiadora para todos nós, né, André? Então, realmente, eu não sei se...

Tem várias classificações de tuberculose, mas uma maneira de classificar que talvez seja mais interessante, quando a gente lê uma revisão de série de casos de tuberculose, eles colocam lá sintomas mais frequentes, hematúria, sintomas lutes de armazenamento, de enchimento.

dor lombar e tudo mais, isso não diz nada, porque é muito nesse específico. Então, a tendência é da gente dizer qual é a síndrome clínica. A síndrome clínica é mais fácil de ver. Então, a gente pode dividir a tuberculose em duas formas. Uma forma que tem a ver com o bacilo no trato urinário e outra forma que tem a ver com a reação do organismo a esse bacilo, que seria a forma mais sequelar, como se fosse grosseiramente uma fase aguda e uma fase crônica.

Então, qual seria a fase aguda da tuberculose? Que, na verdade, não é bem aguda, né? Acaba sendo meio subaguda, porque a caridade da tuberculose é um processo que vai cronificando, né? São sintomas que não resolvem com o tempo. Então, se a gente tiver bem estipulado isso, fica mais fácil a gente pedir o exame. Eu acho que a gente tem que pedir mais exame, assim, com qualquer sombra de dúvida, pequena suspeita pedir o exame. Qual é a sua manifestação clínica?

São casos que a gente conhece. Hematúria de causa desconhecida. Quantos pacientes? É raro, lógico. Aquele paciente tem uma hematúria macroscópica que não se acha nada, não tem cálculo, não tem tumor, tomografia normal, cistoscopia normal, fica com aquela hematúria. Então, esse é um caso para pesquisar. Nós temos casos de só hematúria macroscópica e o paciente ter tuberculose trata melhor a hematúria.

A outra é infecções. Então, basicamente, mulher, cistite de repetição. Em homem, prostatite de repetição. Principalmente se você tiver, em algum desses episódios, uma piúria estéreo. E o fato de ter alguns outros episódios com piúria, com urocultura positiva, com a xerixia coli, não exclui. Você está tendo muitas infecções, muitas prostatites agudas, mesmo que com resolução total dos sintomas, ou paciente com muita cistite.

e com piúria estéreo, deve-se pesquisar tuberculose. E peronefrite também, só que é mais raro de você ter, mas uma peronefrite que não ficou muito clara, uma piúria estéreo também. E o terceiro caso é lútex com piúria estéreo. Qualquer forma de lútex com piúria estéreo. Tem lútex, uma desúria leve, lútex crônica, piúria estéreo, vamos pesquisar tuberculose.

E, por fim, no trato genital, prostatite crônica, que a gente pode discutir um pouco melhor isso. Então, aqueles casos de dor pélvica crônica em homem e prostatite crônica, que é uma doença bem estabelecida na neurologia, mas que ninguém lembra de tuberculose. E epididemia crônica, que é clássico, principalmente se tiver fístula. Então, são esses quatro achados, hematura, infecção, cinco seriam, hematura, infecção com o pior estéreo, lúdicos com o pior estéreo.

prostatite crônica e epididimite crônica. Então, esse é o quadro clínico. E o radiológico, assim, às vezes a pessoa vai ter muita confusão, são dois achados só. É hidronefrose unilateral, por estenose do ureté, que na verdade é um espessamento do ureté com estreitamento, e bexiga contraída. É isso que você sempre vai pensar. A gente não sabe, é uma coisa que estão pesquisando, qual que é a especificidade ou valor preditivo positivo.

de uma pior estéreo, talvez seja muito maior do que a gente imagina, uma pior estéreo que o paciente não está usando sonda, não trata uma infecção há pouco tempo, não está com duplo J, não tem uma causa...

urológica ali para ter uma pior estéreo, uma pior estéreo e hidronefrose sem causa aparente na tomografia, qual que é o valor positivo desses tratados, talvez sejam muito altos e isso a gente tem que pesquisar. São esses dois tipos. E aí a gente tem que pesquisar mais, ter mais liberdade de pesquisar, não achar que é uma doença tão, é uma doença rara, claro, mas é uma doença mais subdiagnosticada.

Ela não é mais rara, por exemplo, que um câncer de testículo. Ela não é mais rara do que um adenocarcinoma de adrenal, que a gente está acostumado. Eu não sei se ela é muito mais rara do que algumas doenças que a gente está acostumado, estuda muito e sempre pensa num diagnóstico. Perfeito.

E André? Desculpa, desculpa. Não, não, não. Eu ia começar perguntando desses exames que a gente usa. O teste tuberculínico ainda é usado hoje, André? Ele foi substituído pelo Igra. Para fazer o diagnóstico,

É o que a Organização Mundial de Sourde recomenda, e eu acho que é a melhor tática, é o TRM, Teste Rápido Molecular, o PCR. PCR na urina.

Acho que cada um, assim, dentro do seu contexto, no serviço público ou no serviço privado, onde que faz esse exame? Então, pede, pede uma vez, deu negativa, suspeita grande, pede outro, pede outro. Ele vai substituir a cultura. Se for bem feito, ele substitui a cultura, porque ele tem mais sensibilidade com a cultura e ele é mais fácil de fazer, o resultado sai mais rápido.

Classicamente eu peço o PCR na urina, para tuberculose, e peço a cultura também. A cultura demora 30 dias para ficar pronto, e você tem que fazer várias culturas, pelo menos três em dias diferentes, três a seis culturas de urina para tuberculose em dias diferentes, esse é o maneiro. Agora, o PPD, o teste de Mantu, ele só disse que o paciente teve tuberculose, então não dá um diagnóstico.

Mas diante da dificuldade de um quadro sugestivo mais um PPD positivo, você reforça o seu argumento para tratar um paciente que tem uma pesquisa bacteriológica negativa. Hoje em dia se tende a fazer mais o IGRA. O IGRA é um exame de sangue.

chama Intéferum Gamma Release Assay, você colhe sangue do indivíduo, tem que ter leucócitos vivos, então tem um problema todo de transporte do sangue, tem que ser avaliado precocemente. Ele entra em contato com o antígeno da tuberculose, e aí ele não tem o teste cruzado com o BOVS, que é o da BCG, então quem for conversar do BCG pode ter um PPD positivo, mas não vai ter um IGRA positivo.

e ele mostra os leucócitos do paciente em contato contínuo, vai produzir intérfano e você detecta o intérfano, é o exame que isso faz. Nós estamos fazendo uma pesquisa agora, já temos 20 casos de tuberculose que fizeram o IGRE.

e vamos fazer 40 casos, um pouco mais, de pacientes sem tuberculose, nós vamos fazer o IGRA também neles para ver qual é o valor positivo, se tem tanto valor. Mas já te adianta que vários pacientes tuberculosos têm IGRA negativo. Então, não é um exame que também é tão... vai ajudar tanto, mas pode auxiliar. Quando ele vier positivo, ele talvez auxilie realmente, fazer o diagnóstico. Entendi.

O que os trabalhos falam de aquele exame Expert, MTB... É o PCR. É o PCR. É o GeneXpert, MTB, tracirrifampicina, porque ele faz o teste do gene do micobactério e se tem resistência a rifampicina e isoniazida. É o GeneXpert. Esse é que é recomendado pela OMS. É o GeneXpert, MTB, barrinha, rifampicina. Entendi, entendi.

E, André, e a pesquisa de bacilo ao coássido residente, o bar, na urina, ainda tem lugar? Pode fazer, mas a sensibilidade é tão baixa que se der muita sorte é que aparece, né? Mas esse quase que sumiu, porque é tão difícil de dar positivo esse, eu nunca, para falar a verdade, é muito raro dar um positivo, e quando dá um positivo acaba crescendo na cultura, né? Porque você tem muito bacilo, em alguns casos.

Maravilha. Tá joia. André, em relação a exames de imagem, o que é o mais recomendável hoje em dia? Mais recomendável? No fundo, depende um pouco do... O exame melhor para ver o trato urinário acaba sendo uma tomografia ou uma ressonância. A ressonância tem algumas vantagens, porque ela consegue ver mais...

o detalhe anatômico, às vezes um espessamento inicial, mas a gente acha, para avaliar o trato alto, a ressonância ou a tomografia. Então, basicamente, você vai ver, geralmente é unilateral, só para rapidamente a fisiopatologia da tuberculose, a tuberculose urinária é sempre secundária, é uma forma pulmonar.

mesmo que você não veja a farmaculmonar, não tenha história, não tenha achado radiológico. O bacílipo hematogênico vai colonizar os dois rins e a próstata, ele coloniza, então você pode ter tuberculose de próstata sem ter tuberculose renal, porque são colonizações diferentes. Então, os órgãos primários.

urogenitais são os rins e a próstata. Sempre achou que o epidídimo também, mas isso é uma certa controvérsia. Parece que a tuberculose de epidídimo é secundária à prostática, na revisão que a gente fez tem mais a ver com isso. Ele vai colonizar os rins e a próstata, mas vai entrar em latência. É um período de latência que pode ser longo, por isso que a gente não tem muita tuberculose em jovens, porque o período de latência às vezes é longo. A média de idade é 40 anos dos pacientes de tuberculose.

E aí, a saída da latência geralmente acontece em um rim só. Raramente você vai ter ativação nos dois rins. E tem estudo mostrando que algum fator local às vezes ativa isso. Então, a gente mostrou que às vezes uma obstrução para o cálculo, uma leco pode ativar uma tuberculose renal, obstrução para o lauco, a hidronefrose gera uma esquemia no rim e isso ativa.

o granuloma da tuberculose, então vai ativar no rim. E aí ele vai começar a ter essas duas manifestações, vai eliminar bacilo na urina dessas formas agudas e gradualmente vai fazendo aquela disseminação intramural, ele vai descendo pelo trato urinário, pela parede do trato urinário, desde a pelve, então ele pode estreitar a pelve, estreitar a ureté, vai descendo inicialmente no rim, e se não fizer nada ele vai cometer a bexiga. Então você pode...

no exame de imagem, e às vezes a gente acha uma hidronefrose pequena, uma alteração calicial, um estreitamento de infundíbulo, e você fazer o diagnóstico nessa fase. Mas a maioria dos casos, essa parte inicial que é muito insidiosa, então o paciente não vai ter uma cólica renal, uma dor.

uma dor lombar tão forte. Às vezes acontece, mas é raro. Ela tende a ser mais silenciosa e o paciente o que tem nesse período é sintomas urinários, né? Porque tá tendo bacilo na bexiga, ele começa a ter disúria, polacíuria e o rim vai evoluindo. Então, pra ver o rim, a ressonância é muito boa. Nós tivemos um caso recente de uma paciente com...

uma dor lombar, um espessamento de ureter muito importante e foi dado como endometriose, tinha alguma irregularidade de perto do, deu como endometriose, a gente falou, isso é tuberculose, não sobe pela uretera, pela em cima.

E aí fez a cultura depositiva. E aí a gente conseguiu até reimplantar a uretéria e não fazer a neflectomia. Mas, além dos casos, vai para a neflectomia. Agora, quando vem, às vezes, o sintoma genital, por exemplo, a prostatite, a gente viu que, antecipando um pouquinho, a tuberculose na próstata pode ser assintomática. E lembrar, sempre que você tiver um quadro prostático com BCG anterior, sempre lembra que pode ser uma prostatite pelo BCG.

Então, você tem pacientes com uma disúria leve e um biuristério, ou uma prostatite crônica clássica, e eles, às vezes, não vão ter alterações de exame de imagem. Pode ter alterações na próstata, pode formar nódulo na próstata, cisto na próstata, mas às vezes não tem nenhuma alteração. E a gente não sabe um achado específico da tuberculose na próstata, não foi estudado isso. No trato urinário seria isso, é a bexiga. Quando você tem trato baixo e alto comprometido ao mesmo tempo,

Difícil é outra doença não ser tuberculosa. Então, uma estenose de ureté, uma bexiga pequena é tuberculosa. Mas você tem, às vezes, um estretamento de ureté e bexiga normal, você fez um diagnóstico mais precoce. E se você também de ureté e bexiga já pequena, aí a tuberculose é mais escarrada. Eu gosto muito de fazer, em caso de bexiga pequena, a sistografia.

a uretocistografia que você vê, o tamanho da bexiga, vê o volume que infundiu, e normalmente você tem refluxo também, porque às vezes tem uma hidronefose bexiga pequena, que nem o caso que eu mostrei, às vezes fica na dúvida se é refluxo, se é estenose, então o uretocisto ajuda nesse caso. Basicamente é tomografia, e o uretocistografia eu gosto de fazer nos casos da bexiga pequena.

No passado, usava urografia. Desculpa, André. Tem muito exame de urografia, mas hoje em dia... É urografia porque tinha aquela fase tardia. Hoje a tomografia não tem fase tardia. Você pede o contraste, o exame termina e o contraste nem chegou no uretério ainda.

Já terminou finalizando o exame. É verdade. Só, André, aproveitando que você falou da próstata, o mentimento prostático, você acaba ou já viu alguma coisa, ou você pode pensar, por exemplo, aqueles pacientes que às vezes tem uma hemospermia biopática, que você não tem uma causa perponente, mas é recorrente, você pode pensar em tuberculose também?

Pode, né? Pode. Quando é só hematospermia, sem nenhum outro achado, eu vou dizer que eu não vi um caso específico desse, que é só com hematospermia, que é uma hematospermia que não melhora, não é autolimitada. Eu não vi um caso assim. Geralmente, o paciente tem outras coisas também, mas teoricamente, sim.

A tuberculose pode dar qualquer coisa, né? Pode dar cisto na próstata, cisto na vesícula seminal, abscesso na próstata, fístula próstata cutânea. Então, todo quadro prostático possível ela pode dar. Mas, assim, de ter visto um caso desse, de ter estudado na revisão que a gente fez no Hospital das Clínicas e lá em Juiz de Fora, que é uma casística menor, não teve um caso só com hematosspermídeo.

E o PSA aumenta nesses casos, né? Pode aumentar. Tem um quadro muito típico de, especificamente, pós-BCG...

Eu tive um caso assim, um paciente jovem, jovem assim, 40 e poucos anos, teve um tumor de bexiga, fiz a ressecção, fiz BCG, e aí na evolução, nas cistoscopias, eu fiz o toque, tinha um nódulo que não tinha antes, um nódulo bem evidente, e o PCA subiu para, era um PCA baixo, paciente jovem, subiu para 6, PCA 6 e um nódulo. Eu falei, ó, temos que investigar. E a biópsia deu prostatite granulomatosa.

pós-BCG. Aí fez o tratamento, o PCA caiu e o nódulo diminuiu, né? Sumiu, mas diminuiu. Aí, depois de um tempo, de novo, um paciente BCG, PCA subiu, apareceu o nódulo. Eu falei, já vê essa história antes. Eu não fiz biópsia, eu tratei direto e o PCA caiu, sem biópsia, o PCA caiu e o nódulo... Eu tô falando pra não fazer biópsia, a gente tem que fazer biópsia mesmo, mas eu fiz um...

E aí, então, esse quadro de elevação de PCA e nódulo pós-BCG, que não tinha antes, né? Lógico que não vamos deixar de fazer biópsia muitas vezes, mas é bem provável que seja a prostatíria granulatosa pelo BCG. É um modelo, né? Um modelo de... Mostrando como que ocorre a disseminação. E vocês têm ideia de quantos por cento...

após BCG, quantos por cento dos pacientes desenvolvem granuloma na próstata, granuloma típico, necrose, grandes, quantos por cento se desenvolvem? E se eles fizeram estudo nas peças de cisto-prostatectomia de pacientes que haviam recebido BCG e viram porcentagem? É 80%. Então é a regra, não é exceção. O granuloma na próstata após BCG é a regra.

E aí pode dar epididimite, né? Você vê o mecanismo da epididimite. Pode dar prostatitis crônica com dor de insura. Pode dar retenção urinária. Pode dar abscedação. Todos os quadros de próstata, que é o mecanismo do BCG. E tudo que dá na tuberculose, o BCG, você está inoculando.

A região ali. Então, o BCG não é tão inócuo. Não digo que a manifestação clínica, apesar de ter esse granuloma, é grande. Não é. Mas não é tão baixa como a gente imagina. O BCG não é tão inócuo assim. Entendi. E é que eu já peguei uma vez ou outra, na biópsia, células granulomatosas lá. Mas não foi uma nem duas, foi algumas vezes já.

E como não tinha antecedente de nada, eu não tratei. E aí eu perguntei para você na reunião, e você falou que está autorizado a tratar. Continua assim mesmo?

Existem outras causas de granulomas, além da tuberculose. Tem granuloma de corpo estranho, tem a granuloma pós-RTU, às vezes aparece uma reação granulomatosa. Tem granuloma em infecções fúngicas. Eu já vi uma criptococose, é bem rara, mas na próstata que tinha granuloma. Mas acho que depende do contexto. Se um achado, o paciente subir o PSA para você fazer uma biópsia, tem um nódulo e vê uma prostatite granulomatosa,

eu acho que o mais provável, o mais prevalente é a tuberculose. Agora, se você já tem uma suspeita, o paciente tem uma prostatite crônica, uma manifestação clínica e vem granuloma, aí eu acho que é definitivo. Você pode tratar. Para o paciente assintomático, não tem nada. Você fez uma biópsia porque subiu o PCA, veio lá a prostatite granulomatosa. Às vezes, ele não está sentindo nada, o PCA não está tão alto.

É difícil você falar, mas eu acho que assim, para efeitos práticos, quando vem granuloma, é tuberculose. Perculose, é melhor tratar do que deixar passar, né? Principalmente se o paciente for sintomático, e até a elevação do PSA, vai ser tratado até para ver se isso some, se o PSA normaliza, se o TOC normaliza. Sim, sim, está certo.

Até uma vez eu mandei ver se tinha bacilo lá dentro, o patologista falou que não tinha. Esse é uma roubada, esse é a pegadinha do patologista. O colega falou assim, você pode até fazer pesquisa, que terá prostatite granulomatosa, pesquisa de fungo e BK negativo.

Mas a gente tem uma nota. O fado da pesquisa negativa não exclui o diagnóstico de tuberculose. A prostatite granulomatosa é a causa mais comum em tantos porcentos casos é tuberculose. Devia ter um... Uma vez eu... Eu tenho um paciente que ele teve uma retenção urinária, fez uma RTU, e viu lá prostatite granulomatosa com necrose caseosa.

pesquisa de BK negativa, aí enganou o colega, o colega não tratou, esse paciente evoluiu com, não tinha, evoluiu com exclusão renal, com bexiga contraída, alguns anos depois, se ele tivesse tratado, então acho que às vezes é uma responsabilidade patologista de colocar o granuloma na próstata tuberculose. A pesquisa negativa, eu nunca vi pesquisa positiva, só negativa, pesquisa negativa não exclui, acho que nem devia assim...

Devia ter um adendo, né? Explicando que a pesquisa negativa não exclui o diagnóstico de BK, de tuberculose. Quer dizer, você está autorizado a pedir... Autorizado. Para tratar, né? E você pode fazer o PCR, a cultura da biópsia, né? Você pode fazer a cultura da biópsia, fazer o PCR da biópsia.

É uma coisa que deve ser automática para eles também. Para eles também. Está certo. Agora, você também estava falando das cistites nas mulheres. Não lembro. Teve um congresso que uma russa estava falando que não deve tratar essas cistites recorrentes na mulher com quinolonas.

E a aminopenicilina, ela falou. Eu não sei que tipo essas aminopenicilinas. Isso procede, não? Procede. Tem uma, não sei se é a mesma, tem uma médica russa que pesquisa muito tuberculose, chamada Katerina Kuchaveni. Isso, isso. Foi ela que estava falando. E ela já fez alguns cursos que ela participou. E ela coloca que a causa que ela participou.

da evolução crônica da tuberculose é idiopática, é a nossa culpa, porque a gente usa antibiótico para tratar a infecção.

e o bacilo da tuberculose é sensível às quinolonas, até que tem alguns locais que você usa a ofluxacina junto, do esquema de quatro drogas, e eu acho que são a amoxicilina, a ampicilina, acho que talvez a gente também ensina, eu não tenho certeza exatamente, mas eu sei que as quinolonas sim, a bactéria é sensível, então o paciente melhora.

mas não cura. Então, dá uma falsa impressão de que o paciente melhorou. E é o que a gente vê muito nas infecções de repetição. O paciente melhora...

Então, era a infecção bacteriana usual, mas aí ele volta a ter sintoma. Então, assim, existem... A próstata é um caso à parte que eu tenho bastante convicção nisso, mas a cistite de repetição em mulher, nós temos um caso, paciente com AIDS, lá em Juiz de Fora, começou a ter, classicamente, cistite de repetição, pior estéreo, pescultura tuberculosa. Então, eu acho que não tem nenhum problema de você assistir repetição nas mulheres, sempre peça um PCR.

Eu já tive, e eu lembrando agora mais, eu tive um caso de uma paciente assim também, uma senhora que deu positivo para a tuberculose. E aí é uma forma bem inicial, né? Bem ainda com bacila e com pouca sequela, né? Ainda não entrou na fase crônica. E isso é verdade, o excesso de uso, tanto é que hoje a gente evita de usar quinolona nas infecções urinárias de repetição nas mulheres. Não é por isso, né? Mas é uma causa importante.

É uma coisa que você não acha que é uma coisa que é importante para falar, por exemplo, no Congresso Paulista e levantar essa leve na cabeça de todos nós, que não dá muita importância a isso.

É muito importante, não sei se eu posso contar, tem um caso, tem uma trajetória na minha vida profissional sobre a prostatite crônica.

E eu acho que esse talvez seja o principal mensagem, porque a tuberculose urinária é um pouco mais crescida, mas tem uma doença que é a prostatite crônica, que sempre foi o nosso corré de Aquiles, a gente não sabe tratar, não consegue tratar, é aquele paciente que vai em 8, o urologista, chega em você, seja quadro crônico. Então, a experiência minha com isso, em 2020, seis anos atrás,

que de hoje fora foi um colega cardiologista no meu consultório. E aí ele contou, ó, eu tenho uma... Ele falou, eu tenho uma estenose de uretra. Ele falou assim, eu trato muita cirurgia de uretra, mas ele me esqueceu, ele falou por causa disso. Mas quando eu fui ver, não era nada disso. Então, ele contava que ele tinha há vários anos já com uma dor pélvica crônica. Então, ele tinha dor suprapúbica, dor na região genital, no pênis.

dor perineal, disúria, tinha sintomas de colaciúria, disúria, ele falou que tem uma dor na região direita aqui que vai para o pênis, ele falou que tem uma dor do pênis ao ânus, quer dizer, um quadro de dor crônica perineal. Ele falou que já tratei com um monte de gente, já tomei antibiótico várias vezes, já tratei tudo e nunca resolvi. Ele tinha feito duas RPUs de próstata, ele tinha feito uma, a dor continuou, fez outra.

Aí, nesse meio do caminho, ele teve uma epididemia, tinha um espessamento de epidemia com muita dor, o colega tirou o epididemia, mas não mandou para o exame, esqueceu, não deu valor, achou que fosse, não mandou para o exame, ele chegou assim, ele falou, você não tem estenose ureta, o jato era bom, já fiz até uma cistoscopia nele, não tinha nada.

e tinha uma piora estérela, classicamente. Às vezes o diagnóstico não é preciso. Teve um outro caso lá em Juiz de Fora, no ambulatório, que veio assim, ele tem uma prostatite crônica, ele tem uma disúria crônica. Disúria crônica é prostatite crônica.

a gente às vezes não dá valor nisso. Desúria crônica e piúria é uma prostatite crônica, né? Se você der o nome correto, você... E como é que se trata a prostatite crônica? Se for a prostatite crônica naquela classificação e na etnia de cultura negativa e pus na urina ou pus no esperma, é aquela prostatite 3A, né?

A 1 é aguda, a 2 é a crônica bacteriana, a 3 é a crônica sem bactéria. Antigamente chamava prostitutinia e sempre foi um drama, né? A gente não sabe tratar. Você faz RTU, você dá antibiótico, dá um 3 meses antibiótico, faz yoga, faz alguma coisa, termoterapia, tem um monte de invenção. E aí acaba no médico de dor. Então esse paciente chegou com um quadro álgico muito incomodativo. E aí eu contei pra ele, ele falou, quando eu era residente, muito tempo atrás,

Eu atendi, depois eu fiz a minha tese doutorada com os pacientes lá do Hospital das Clínicas, mas eu atendi um paciente com quadro igualzinho ao seu, tinha feito a RTO de próstata, tinha dor, ele usava um PET de morfina, quadro igual, ele tinha na avaliação um rim excluso com hidronefrose, e o colega, o doutor Lizes, que está em Campinas hoje, falou, vamos fazer só a nefrectomia, mas o seu quadro da próstata não vai melhorar.

A gente fez a nefrectomia, viu, a tuberculose ele tratou e ele melhorou, quer dizer, era a tuberculose. Então eu falava, ó, a tuberculose causa prostatite crônica. Então eu falei, vamos investigar. Eu fiz cultura, cultura negativa, PCR na urina negativa, trouxe as lâminas da... pra ele rever as lâminas da RTU, ver HPB, não ver a tuberculose, aí a outra coisa, a tuberculose dá mais na zona periférica, na zona de transição, então às vezes a RTU não dá o diagnóstico.

Não é regra, mas acontece isso. E aí eu fiz o IGRA, o IGRA deu positivo.

E acho que porque ele era médico, né? Eu estava no começo de fazer essa abordagem. Eu falei, vamos tratar. Não tem mais o que fazer. Você está com dor aí. E tratou. E teve uma melhora brutal, assim. Sumiram os sintomas. Hoje ele vai no consultório e falou assim, nossa, isso salvou a minha vida. Aquela coisa, né? Eu não sinto mais nada. Eu tenho uma vida normal. Quer dizer, então, o quadro é tão drástico. E eu falei, pô, será que nós não estamos fazendo diagnóstico, né? Porque a gente vê muito...

Se eu perguntar, eu fui no Congresso Brasil e me perguntei, mas eu falei, quantos de vocês já viram casos de prostatina de crônica? Para todo mundo. Agora, quantos de vocês viram casos de tuberculose? Ninguém. A gente não está investigando isso. E aí eu comecei, a partir daí, a todo paciente com prostatina de crônica fazer uma pesquisa exaustiva e a tratar, mesmo quando tudo for negativo, com a doença do paciente. Eu falo, nós não temos mais nada a fazer, vamos tratar?

E eu tive, assim, de 2020 a 2026, eu tive mais ou menos 15 casos de prostatite crônica por tuberculose. Quantos casos? Eu tive cultura positiva, teste terapêutico positivo, biópsia positiva, alguns pós-BCG de prostatite crônica. Então, assim, é uma causa relevante, importante de prostatite crônica. Então, a gente deve pesquisar. Aqueles casos que a gente não consegue, não melhora tudo, a gente deve pesquisar.

E isso é tão relevante porque essa doutora Caterina, da Rússia, ela tem trabalho publicado mostrando que mesmo as prostatites de repetição ou crônicas bacterianas, mais ou menos um quarto é tuberculose também, porque a próstata fica doente e infecta pelas bactérias usuais. E ela falou para mim, aqui, prostatite crônica, para a gente é tuberculose.

E talvez aqui no Brasil, que a gente tem uma certa semelhança, em termos epidemiológicos, de ser um dos países, a Organização Mundial de Saúde fala que você tem 30 países com os maiores, os novos casos de tuberculose no mundo, são concentrados em 30 países. São países da África, da Ásia e o Brasil.

Então, todos os países da África e do Brasil. Então, talvez a gente tenha um perfil epidemiológico semelhante. Então, eu acho que a mensagem é essa. Prostatite crônica é tuberculose, a impressão é tuberculose até que se protege o contrário.

Se você fizer isso, você às vezes consegue diagnosticar. Isso é tão importante e tão pouco conhecido, pouco valorizado na literatura norte-americana e europeia, que saiu no JAMA, talvez seja a melhor revista do mundo, a revista com mais fator de impacto, o fator de impacto do JAMA é 50.

A gente comemora que o nosso jornal brasileiro é Fator de Impacto 3, que é ótimo, né? Do GEM é 50. A de urologia, acho que é da Sociedade Europeia de Urologia, que é a maior, se não me engano, é 12. Então, todo mundo lê, né? E saiu uma revisão sobre prostatismo. Vamos ver, né? Prostatismo agudo, prostatismo anticrônico. Eu olhei, olhei, olhei. Nenhuma menção a tuberculose. Nenhuma menção. Como se não existisse. Aí eu peguei e escrevi uma carta ao editor.

Eu vou ter o meu nome num artigo publicado no JAMA, não imaginei, né? Já estava até comemorando, porque esse aqui, não tem como eles... Não estou querendo publicar, estou avisando. Aí eu coloquei a minha casuística daqui, coloquei a casuística da Rússia, falou, é uma causa importante, relevante do tuberculose, tem que ser investigado. Mandei a carta, eles negaram o artigo.

E eu falei, vocês não estão negando, eu não estou querendo publicar na revista de vocês, eu estou querendo alertar que o trabalho de vocês, que tem uma influência mundial, não citou um dado muito relevante. E aí essa mesma carta publicou na revista brasileira, mostrando que é uma doença negligenciada.

Então, você vê que não é aqui, lugar no mundo tem, talvez, locais mais endêmicos. E a gente tem que lembrar, né? Então, eu sempre falo, se você tiver um paciente com prostatite crônica, vestido em tuberculose, se você não tiver nada mais para fazer nele, às vezes já operou, já tratou, tudo, faça um teste terapêutico com o Bacilo, converse com o infectologista, porque a chance de ser tuberculose é grande.

E André, deixa eu te perguntar uma coisa. Bom, a gente fez o diagnóstico. É um medicamento que não vem de farmácia. Você vai ter que orientar esse paciente a como conseguir iniciar um tratamento medicamentoso. Que orientação que você dá para os pacientes, mesmo se o seu paciente, seja ele da universidade ou seja ele do seu consultório particular, que caminho que ele tem que seguir para conseguir iniciar um tratamento medicamentoso? E como é que ele é feito, no caso?

O tratamento é o tradicional, são quatro drogas por dois meses, duas drogas por quatro meses. Antigamente, se pensava em tratar por mais tempo, hoje está padronizado, são seis meses mesmo. Você pode, em alguns casos, estender um pouco. Isoniazida, revampicina, etambutol, pirizinamida, está bem estabelecido isso. Realmente, esses remédios são de graça, o governo fornece.

Basta, assim, eu prescrevo, se você tem um comprimento que tem as quatro drogas.

Em doses mais baixas, depende do peso, o paciente vai tomar 4 comprimidos ou 5 comprimidos durante 2 meses. Você pode prescrever, eu já prescrevi, mas eu prefiro, porque você tem que acompanhar, às vezes tem alguma toxicidade hepática, algumas coisas, eu prefiro encaminhar para o infectologista, porque eles estão mais acostumados. Infectologista, se ele concordar, entender a indicação, às vezes tem quadros claros, às vezes não.

ele vai descrever e o paciente consegue pegar nas farmácias populares, nas unidades de saúde, ele consegue ter um caminho fácil de conseguir. Às vezes, para liberar, o colega às vezes não libera, dependendo do contexto.

se for um quadro que às vezes eles não conhecem, eles são mais generalistas, um quadro prostatite crônica, às vezes eles falam, isso aqui, quem disse que é tuberculose? Tudo cultura negativa, às vezes o ígra é negativo, teve um caso desse, tudo negativo, ígra é negativo, encaminho em tratamento, não, não vou tratar.

Ele ia falar, eu estou indicando, o infectologista está indicando, o paciente aceitou, se você quiser ele assina um termo, alguma coisa, e ela aceitou tratar, e quando o paciente melhorou, ela viu que a gente não estava indicando nada.

Então, eu lá em Juiz de Fora não tenho muitos problemas quando eu indico, assim, e eu tenho feito, né, conversado com os infectologistas, explicado, as aulas que eu dei lá no ABC, eu costumo dar também, mostrar, que pode ser causado, que a cultura é ruim, que o diagnóstico é difícil, então a gente consegue, mas tem que ter um infectologista que acompanha junto, eu acho que a gente não está muito acostumado com a medicação, né? Entendi. Entendi.

E André, e no caso, por exemplo, desses quadros mais arrastados, por exemplo, quando você tem um comprometimento renal, comprometimento ureteral, você vai ter muitos casos até de estreitamento de uretero, você está com doença ativa, tem uma hidronefrose, você associa algum outro tratamento, por exemplo, um antiformatório, um corticosteroide, indica, por exemplo,

no caso da endronefrose, passagem de algum estente, no caso de um KTT-Duplo-J, enquanto inicia o tratamento medicamentoso, como é que se conduz esses casos? Principalmente trato alto, né? Quando a gente trata o tratamento farmacológico, ele piora a fibrose. Isso já se conhecia há muito tempo, né? Os urologistas mais antigos. Eu já estou no grupo dos urologistas antigos, né? Quase, mas os mais antigos, né?

o seu Pompeu, assim, no versão mais experiente, não mais velho, mais experiente, eles usavam o termo cura paradoxal, eu sempre ouvia isso, você trata a tuberculose e o paciente piora, piora o quê? Duas coisas, a bexiga fica menor, então às vezes o paciente tem a polaciúria, tem a polaciúria com a hematura, a hematura e a hematura e a polaciúria piora.

E às vezes um rim que estava ainda com função, ele perde a função por obstrução, progressão da obstrução. Então já existem estudos, até estudos bem feitinhos, explicando que você tem que botar um duplo J. Então se você tem um paciente que tem uma obstrução extenosa ureteral e que o rim ainda tem função, se o rim já for excluso, não adianta muito, mas se ainda tem função, deve-se passar um duplo J.

durante o tratamento e depois fazer a correção. Mas é raro isso, né? A gente não costuma conseguir diagnosticar, é bem raro, né? Na fase de não fazer a nefrectomia. Mas eu já tive dois pacientes com tuberculose de próstata, com a bexiga normal ou, aparentemente, sem sintomas muito, que após o tratamento desenvolveram com bexiga contraída. Então, realmente, o tratamento, se tiver bacilo na bexiga, na hora que você trata, ele...

a bexiga contrai. Então, é normal que você... Aparecendo o paciente e falam, mas eu piorei. Não, você piorou porque a bexiga contrai um pouco mais e reforça a necessidade de ampliação. Então, quando... É mandatório. E corticóide pode usar, mas não tem, assim... É difícil fazer um estudo que evitência melhor, mas pode-se usar também.

Então, a possibilidade de ter que colocar uma duplo J é só quando a imagem mostrar que está com hidronefrose e suspeita de estenose. Quanto tempo você pode esperar para corrigir, fazer uma intervenção cirúrgica para corrigir a eventual estenose que fica estabelecida lá?

Geralmente depois que a parcilemia acaba, não é? É, um mês. Vamos supor que você já tem indicação de operar. Vou fazer nefrectomia, mas claro, nefrectomia e ampliação. Um mês de medicação você já pode operar. Agora, quando é uretério, é um pouco mais complexo, porque você operar com pouco tempo, você não sabe se aquilo vai ainda piorar a fibrose.

Então, o uretério é melhor você deixar o duplo J, fazer o tratamento total, trocar o duplo J eventualmente, deixar mais tempo, passar os seis meses de tratamento e depois avaliar o exame de imagem, tentar tirar o duplo J, fazer uma pelografia para ver como é que ficou o estreitamento. Porque aí é uma piora que muda até a sua indicação cirúrgica. A estenose localizada pode aumentar a estenose.

Então, eu acho que a bexiga não tem muito problema, porque a conduta já está estabelecida, você vai operar uma bexiga um pouco menor ou não, e eu não vejo muito de... Até se fala que nesses casos de bexiga, tem um colega de infectologia que falou que aqui não tem mais bacilo mais, aqui é só fibrose, não tem mais muito bacilo viável.

Mas quando você tem um quadro de ureté só, eu acho que talvez o mais prudente é esperar um pouco para ver como vai estabilizar. Teve uma vez essas cistites crônicas aí, nas mulheres que você faz a cistoscopia, você tem aquelas áreas...

avermelhadas, que de repente você faz uma biópsia e vem lá. Infiltração e eusinofílica. Aí você fica meio na... Se sente crônica com infiltração e eusinofílica. Acho que foi essa russa que chegou a falar que essa infiltração e eusinofílica pode ser... Pode suspeitar de TB também. Deve ser isso mesmo, né? É, eu não... O que o problema é que tem como

O tratamento até antibiótico, ele altera até a histologia do granuloma.

O que ela fala muito é que a maioria dos testes, tanto de cultura como de biópsia, histologia, serve muito bem para você dizer que é tuberculose, mas é difícil você excluir. Então, você faz uma biópsia lá. Cistite crônica sem granuloma, não exclui, porque a gente tem casos de bexiga contraída, tuberculose diagnosticada, você faz uma biópsia da bexiga e não aparece granuloma.

Porque tem tanta fibrose que já some o granuloma pela fibrose. Então, o diagnóstico é sempre assim. Quando mostra, é. Quando não mostra, não dá para dizer que não é. Você quer o resultado, joga fora. Esquece o resultado. Entendi. O termo dos americanos serve para rule in, para dizer que tem, mas não serve para rule out, para você escolher o diagnóstico. Entendi. E se quem falou dessa infiltração exonofílica foi o alemão.

que eu lembro aí. Mas, enfim, então... Tudo pode, né? Tá bom. Então, esse negócio das quinolonas, então, é uma coisa real. A gente não deve ficar usando muitas das quinolonas para se ser recorrente em mulher, né? Principalmente quando é... Hoje a gente usa menos quinolona para mulher, né? Não é a primeira linha, mas o mais importante é para homem.

Porque homem, a primeira linha de prostatite é crinolona. É verdade. Você tem um problema, que a gente não vai parar de usar crinolona. É, não vai parar. Prostatite de repetição, porque a prostatite de repetição, alguma coisa está errada, né? É. Tem muita prostatite. Então, essas prostatites de repetição é a mesma ideia da prostatite crônica, né? Até, por definição, a prostatite de repetição é uma forma de prostatite crônica. Esse é o que é mais ostensivo de pesquisar.

Tá. Agora, outra coisa, eu posso ir perguntando? Claro. Por exemplo, um cara que está com prostatite crônica e que está tratando essa tuberculose, está tomando a medicação, o cara pergunta quanto tempo eu tenho que usar preservativo, sabe? É com o vacilo positivo, né?

É, aí você entra num tema que não se sabe, mas o que não tem na literatura. Existe documentada, com pesquisa genética, transmissão de bacilo de tuberculose de homem para mulher. Isso tem.

Homem com tuberculose na próstata, bacilo no esperma, e mulher com tuberculose na tronco. E quando isola o bacilo, é o mesmo, né? Não sei se os métodos genéticos lá, é o mesmo bacilo. Então, teoricamente, quando você... É outra coisa que eu ainda não sei, mas a cultura do esperma em tuberculose de próstata é melhor que a cultura de urina. A positividade é maior.

Então, eu falei de fazer cultura de hinoa. Se você puder fazer cultura e PCR no esperma, é melhor ainda. Quando você tem uma doença genital. Entendi. Agora, quando a gente vê... Isso é fora dos registros, né? Off records. Quando a gente vê qual é a manifestação da tuberculose genital feminina, qual que é? É obstrução de tuba.

A tuberculose na mulher costuma andar na tuba uterina. Onde que ocorrem as doenças sexualmente transmissíveis nas mulheres? São as salpingites.

Então, é curioso, existe um conceito, por exemplo, todo mundo fala, eu não vou mudar isso, claro, falar que não é, mas eu acho que talvez não seja a única via, de que o epidídimo é um foco primário de tuberculose, vai para o vínculo metogênico, vai para o epidídimo, e às vezes você não acha tuberculose em nenhum outro local. Então, qual que é o conceito? A tuberculose vai do pulmão direto para o epidídimo. Então, assim, tuberculose genital, qual a manifestação clínica mais comum? Epididimite.

Agora, quando você faz estudos de autópsia bem antigos, que tem um autor chamado Medler, 1949, é também antigo, ele mostrou que toda vez que você tinha tuberculose no epidídimo, você também tinha na próstata. Só que você tinha tuberculose na próstata e não tinha no epidídimo, mas toda vez que tinha no epidídimo, tinha na próstata também. Então, ele mostrou assim, a doença é centrífuga, ela vai para a próstata e por via retrógrada canalicular vai para o epidídio.

E tem até estudo experimental, você injeta o bacilo na próstata, ela vai para o epidígimo, você injeta no epidígimo, até vai para a próstata, mas é raro, não é muito comum essa volta, esse refluxo. E se você imaginar as infecções de epididimite, a gente não imagina que é uma disseminação hematogênica, é uma disseminação canalicular, classicamente uma epididimite é xerixia coli, às vezes clamídia, é uma doença que vem pela via urinária e pela via espermática.

Então, se a gente fala que a tuberculose é de epidídimo, quando você investiga a próstata, muitas vezes você acha alterações na próstata sugestiva à tuberculose. Então, o conceito baseado em estudos de autópsia é de que a tuberculose é primária no rim e na próstata. No rim, vai para a bexiga, na próstata, vai para o epidídimo. Você tem uma epididimite. Por que você tem uma epididimite? Você tem disúria, porque está cometida a próstata.

A epididimite não dá disúria, né? Dá disúria porque você tem prostatite, cistite, né?

Toda vez que você tem piúria e disúria, não é pedido de mitia, porque tem próstata envolvida também. Então, na mulher, a tubulterina, eu não mexo na ginecologista, mas eu não imagino que seja por vir metogênico, eu imagino que é por vir...

O homem com tuberculose e o espermatozoide junto com leucócitos lá com bacilo, macrófilos com bacilo, vão chegar lá na tuba e causar uma tuberculose ali. É um pensamento que eu tenho, mas classicamente a tuberculose mais comum na mulher é a natubuterina e seria por vir matogênico.

Da mesma forma que a tubertuose mais comum genital masculino é no epidígeno do virgometogênico. Mas se você estuda melhor, talvez não seja exatamente isso. Seja secundária à próstata, só que a próstata muitas vezes é subclínica, ela não dá sintoma. Então, a gente não chega a falar, não tem relação uso preservativo, a gente não chega a falar essa informação, não. Entendi, entendi. Porque teórico... Bem raro, gente.

Porque, teoricamente, se o cara está com prostatite crônica de longa data, que a gente não faz diagnóstico, ele está com bacilo no esperma lá. E está passando para a mulher. Realmente não tem sentido esse negócio de preservativo enquanto está tomando medicação de quatro drogas, sei lá. Não tem muito sentido. A gente não chega a orientar isso.

Porque esse alemão falou que é quatro, seis semanas, mais ou menos, depois que começa a tomar medicação, até negativar tudo. Realmente não faz muito sentido, porque o cara está com bacilo no esperma e na urina desde que saiu da latência.

E, André, nessa tua experiência, eu proponho nesse tema, só de curiosidade, casos complexos que você lembra que você já pegou de manifestações, uma ideia, no caso.

Para mim, os casos mais complexos, eu acho que são esses de prostatia anticrônica, são os casos, talvez, mais interessantes de mudança, realmente, de paradigma, de tratamento, de busca terapêutica. Agora, tem casos de bexigas muito pequenas, que são difíceis, quase uma neobxiga que você tem que fazer. E tem casos graves, tem pacientes que, o próprio caso que eu mostrei lá na reunião do...

do AVC ali, é um paciente que demorou muito. Geralmente acontece esse, um rim exclui, a bexiga fica pequena e dá refluxo para o outro lado. E esse refluxo lesa o rim. Então, esse paciente que tinha a bexiga contraída, ele evolui para o sensor renal crônico e ele está na fila do transplante. Então, você amplia uma bexiga e faz neflectomia bilateral e o paciente está no transplante. São casos bem graves, bem desafiadores, né? Bexigas muito pequenas.

A via de regra a gente faz ampliação com sigmoide, a gente prefere usar o sigmoide, e tem esse paciente que está guardando transplante renal. Então, são casos realmente graves. Tem histórias dos casos que nós estudamos, mais no Hospital das Crimes, que o paciente chega no pronto-socorro, você sai a anal crônica agudizada, falta de ar e tudo, e quando vai ver, tem uma tuberculose urinária ali.

e nesse típico, estenose de um lado, bexiga pequena, refluxo para o outro, e ceza renal crônica. Então, são casos graves e que eu acho que é curioso, porque...

Tem um evento que eu faço todo ano, mais ou menos em agosto, que eu faço um simpósio pela pós-graduação aqui na universidade, que é um curso em inglês sobre tuberculose. O tema é como fazer um diagnóstico precoce. Então, eu tento chamar. Essa é a Caterina Cuxavena, já veio uma vez.

Tem um italiano que participou de uma revisão, uma tentativa de guideline tuberculose na cidade europeia, mas ele não dá, eu achei que ele não te dá muitas informações, ele não ajudou muito. E aí eu chamei o italiano para fazer uma apresentação, para discutir com ele. E ele, assim, os casos lá não tem caso grave, você vê, ele fala de infertilidade.

tuberculose causando infertilidade, esses casos de bexiga, então realmente parece que não tem tantos casos, ou os casos quando tem o acesso, eu acho que é um pouco do brasileiro, ele tem um sintoma e ele vai deixando, às vezes tem dificuldade de marcar consulta, imagina no SUS a dificuldade que é de você marcar uma consulta aqui, e de hoje fora demora para conseguir uma consulta com o especialista.

Às vezes tem uma infecção que trata, fica com aquela, um pouco de desúdio, um pouco de sintoma miccional que ele vai deixando de lado, vai evoluindo, e por isso que a gente tem casos graves. Às vezes o paciente chega numa situação ruim, tá um tempão assim...

E quando consegue consulta antibiótico, tansulosina, e não evolui, então você vê que tem uma estrada mais complexa. Apesar que o estudo que nós fomos para avaliar o atraso diagnóstico, nós não vimos essa carência de atendimento, de paciente não conseguir consulta.

Mas acho que um paciente de um nível tosiconômico maior tem mais incômodo com pequenos sintomas e acaba indo mais para a frente do diagnóstico. Mas não tinha caso grave na Itália. Ele não tinha visto. Ele era uma pessoa que escrevia sobre tuberculose. A aula para ele era de infertilidade. Ele descreveu dois, três casos de paciente com osnospermia, com alteração de espermograma, que era tuberculose. Mas esses casos aqui a gente não vê aqui.

O que a gente vê são os monstros, no bom sentido. Os casos terríveis aí na Rússia tem casos terríveis lá. São perfis um pouco diferentes, talvez por isso que não se dá tanto valor a doença fora aqui dessa região do terceiro mundo e também na Rússia. São os patinhos feios. No Congresso não é que há vida tuberculosa.

André, a gente já está chegando ao final aqui do nosso episódio, o episódio tem uma duração de 60 minutos, mas assim, André, gostaria de te agradecer pelo nosso... Acho que tanto eu como o doutor Paulo a gente se sente assim...

A quantidade de conhecimento que você pode passar nesse episódio, eu tenho certeza que os ouvintes desse episódio vão sempre utilizar como referência para conduzir esses casos. Acho que para o urologista geral, quando sempre chega um caso suspeito de repórter, você sempre vai estudar de novo.

para saber se tem alguma novidade. Eu acho que com certeza o conhecimento que você passou aqui nesse episódio vai servir como uma referência para os colegas. Mas como mensagem final, o que você poderia passar em relação que você acha de suma importância que o urologista geral para pensar em realmente tuberculose? O que você acha de suma importância para ele saber?

Eu acho que tem algumas situações que a gente tem que ser mais liberal de pedir a pesquisa. A maioria dos casos vai ser negativo, mas ser mais liberal de pedir, principalmente o PCR, ver na sua região como é que faz com o laboratório, se o serviço público faz e pedir mais liberdade, mas principalmente, pior estéreo, independente do que for. Se é uma hiperplasia prostática, se é uma...

o Lutz, uma pexiga hiperativa, o pior estéreo é precisar sempre de tuberculose, sem impedir, dependendo do que for. Hematúria de causa desconhecida, que não me engano nada, que a gente fica investigando, lembrando da tuberculose. Às vezes tem até alterações nefrológicas que a tuberculose causa e às vezes tem até uma hematúria...

glomerular. Então, hematúria, pior estéreo, epididimite crônica e lembre-se sempre da prostatite crônica. A mensagem, até que se provem contrários, pacientes com disúria crônica, prostatite crônica, eles têm tuberculose.

E eu fico à disposição, eu sei que às vezes é um... Às vezes tem muita gente, quando eu dou essas aulas, que acabando me mandam um caso. O que você acha desse caso? A maioria realmente é tuberculose mesmo, é bem típico. Dizem aqueles casos no consultório que são desafiadores, que não melhoram com nada, e às vezes é tuberculose. Então, eu fico à disposição, se quiser depois botar meu e-mail, meu WhatsApp, o que for.

Se quiser discutir algum caso, toda liberdade, a gente conversa e estou à disposição aí. Eu que agradeço o convite de falar sobre esse assunto. Eu acho que é uma coisa periférica na medicina, na urologia, mas alguns pacientes vão se beneficiar se a gente tratar eles melhores, se conseguir diagnosticar. São cirurgias complexas, mas...

que melhoram muito a qualidade de vida. E quando a doença é agressiva, realmente a qualidade de vida do paciente é muito ruim. Uma bichinha contraída, a qualidade de vida é terrível. E o paciente com postatite crônica também tem uma qualidade de vida terrível. Bom, Paulo, só uma mensagem final. Eu queria agradecer também, realmente, o André. Foi muito produtivo essa conversa que a gente teve. Tem várias coisas que... Você falou coisas que a gente não vai bem em livros.

assim, facilmente, né? Isso foi uma coisa muito boa. E com essa mensagem final que realmente você falou é, a gente tem que pensar na tuberculose em determinadas situações, principalmente isso que você falou. É isso que é importante. E não ficar usando

quinolonas e essas penicilinas, toda vez que vem uma cistite na mulher também, é uma coisa que você falou e acho que a russa falou e eu acho que essa é uma coisa que a gente tem que ter em mente também, né?

É isso, e novamente obrigado aí, André. Eu que agradeço. Eu gostaria de deixar um convite aos ouvintes desse episódio. Posso pesquisar no PubMed, o doutor André Avares, tem mais de uma dezena de artigos.

sobre esse tema, desde a sua defesa de tese e a produção científica vasta em relação a essa área. Eu deixo o convite aqui para os colegas que tiverem interesse, não só entrar em contato com o André, a gente vai tentar disponibilizar, se você permitir, André, o seu e-mail.

na chamada do episódio e as publicações também. Então, mais uma vez, gostaria de agradecer, em nome da disciplina de urologia da Faculdade de Mediciário da BC, aos nossos convidados, doutor André, doutor Paulo, e deixar aos ouvintes o convite para um próximo episódio, que hoje a gente tem uma sequência de publicações semanais que possam participar também de novos episódios. Tá bom? Um grande abraço a todos.