Episódio 123: Emergências em otorrinolaringologia

ORLCast, o podcast que é a voz do otorrino na ABORL CCS. Olá, bem-vindos a mais um episódio do ORLCast, o podcast da otorrino-laringologia e cirurgia cérvico-facial. Eu sou Thiago Vasconcelos Souza, otorrino-laringologista.

Fiz um fellowship em rinologia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Hoje sou coordenador do Hospital Mater Dei Santo Agostinho e do Mater Dei Nova Lima. Tenho aqui um mestrado também na UFMG, fellowship em rinocinosologia e um mestrado pela Universidade do Porto, em Portugal. Hoje nós vamos falar aqui sobre um tema...

extremamente relevante para quem atende urgência e lida com o dia a dia dos hospitais, que é o pronto atendimento. Então, em pronto atendimento, as emergências em otorrinolaringologia. O que é o... Como a gente pode, vamos assim dizer, agir de forma rápida, breve, abordando os principais temas que chegam ao pronto-socorro?

Mesmo quem não é otorrino, colega médico, já precisou avaliar algum paciente com epistache, ou com algum estridor, ou algum abscesso, um abscesso peditonsilar, ou até mesmo curto estranho. E nessas situações, reconhecer rapidamente os sinais de gravidade pode mudar, como eu disse, o desfecho do paciente. Então, convido todos a participar desse ORLCast, sejam todos bem-vindos. Lembrando que é um espaço da Associação Brasileira para a troca de experiência.

para trazer aspectos relevantes para a medicina, para a saúde e bem-estar em geral. Olá, pessoal, sou Paulo de Michagas, doutor minolaringologista, atual presidente da Educação Médica Continuada da Abom. Para conversar sobre esse assunto, que não marca consulta, chega de emergência, estamos aqui com dois convidados com uma ampla experiência em emergência e que atuam em duas grandes unidades de emergência no Brasil.

um no Hospital das Clínicas de São Paulo e outro no Hospital Souza Guiara, no Rio de Janeiro. Então, para iniciar nosso debate e para esse episódio, eu chamo o doutor Édio Cavallaro, otorrino-laringologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, pós-graduação em Urgências e Emergências pela UFRJ e atual chefe do Serviço de Otorrino-Laringologia do Hospital Municipal Souza Guiara e do Hospital São Lucas em Copacabana.

Dr. Gilberto Formigoni é otorrino-laringologista pela Universidade Federal de São Paulo, a Unifesp, professor e colaborador e doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Boa tarde a todos. É um prazer. De antemão, agradeço o convite à BOL pela...

pelo convite e especialmente na pessoa do Dr. Cosme. E me sinto muito honrado de estar aqui para participar desse podcast. Para começar esse episódio, a primeira pergunta vai ser para o Edio. Então, para a gente começar organizando o raciocínio, Edio, quais são as principais emergências em otorrinolaringologia que todo médico, independente de especialidade,

ele precisa reconhecê-lo mais prontamente. Boa, não. A gente, na autorrino-leningologia, nós cuidamos basicamente do ABC do atendimento da emergência. Quando a gente fala de via aérea, respiração, por exemplo,

No nosso atendimento, a obstrução das vias aéreas é, talvez, a emergência com maior risco iminente de óbito. E, na sequência, a epistache, que é o sangramento, que quando de grande volume o sangramento pela fossa nasal, que seria o C do ABC,

A epistache precisa ser reconhecida e manejada de forma eficiente. Então eu diria que emergência mesmo, emergência médica com risco iminente de óbito do paciente, nós temos essas duas principais, obstrução de beza aéreas e epistache. Perfeito. E talvez a maior preocupação de quem está numa emergência, né?

de otorrino, seja via aérea. Muitas vezes o primeiro sinal de gravidade aparece antes mesmo de a gente fechar um diagnóstico, o diagnóstico fica mais claro. Ed, quais os sinais clínicos?

indica um risco iminente de obstrução de via aérea superior? Aqui, para dar a minha resposta, eu vou separar em duas populações principais. Vou separar as crianças dos adultos. Por quê? Por exemplo, as crianças, por questões anatômicas, talvez a gente ainda fale hoje, elas vão fazer o estridor. Então, o principal sinal clínico de risco iminente de obstrução de via aérea superior na criança.

Eu diria que é o estridor. É aquela criança que chega fazendo aquele ruído que pode ser um estridor inspiratório, estrobifásico, até expiratório. Mas se está falando de aéreo superior, a gente vai falar de estridor basicamente inspiratório. E é a criança que a gente tem que ter atenção, a gente tem que ficar de olho. E basicamente no adulto, um dos principais que a gente vai ver é a dispineia, muitas vezes uma rouquidão intensa. E na nossa experiência, a incapacidade de permanecer em decúlpito dorsal.

uma luta com um dispinei com instrução iminente ele não leita ele vai trazer estridor muitas vezes em fases quase pré

pré-facostomia, quase pré-intubação. Então, no adulto, a gente precisa buscar esses sinais menos evidentes, menos óbvios, como a dispineia em si, a rouquidão intensa, e essa incapacidade de permanecer em viacúlpito dorsal, de deitar. E na criança, especificamente na criança com uma obstrução bem específica, no caso da epiglotite.

Aquela criança que parece que está querendo cheirar alguma coisa. Aquela criança que está sentada, inclinada para frente, com o pescoço estendido, pela proposição de lifting, de esperador. Essa criança, quando chega para a gente, com aquela carinha toxêmica, a gente tem que pensar, opa, essa criança vai obstruir, provavelmente é uma hipnotícia. Então, em resumo, seria isso. Na criança obstruidor e no adulto, outros sinais.

menos evidentes, a gente tem que estar de olho, porque o adulto com o insuridor, frequentemente ele já está na obstrução muito mais avançada, e se deixarmos para customizar só o adulto com o insuridor, a gente perde bastante paciente.

Muito bem, Edio. A emergência, ela segue o airway e vem em primeiro lugar, né? Depois o breathing e o circulation no epistachio. Então, é muito bem colocado isso, né? Você vê que a gente só não entra no disability exposition ali, mas o ABC, o airway vem em primeiro lugar e a gente tem que estar aí apto e pronto pra isso, como você expôs muito bem. Eu ia te perguntar essa diferença do extridor, né? Essa questão aí, você falou que o extridor vai chegar mais tarde no adulto, né?

uma pergunta que eu ia fazer você explanou aí muito bem existe alguma conduta que nunca deve ser feita diante da suspeita de uma obstrução grave de via aérea, como nesses casos de epiglotite criança cheia com extensão cervical se alorreia o que você pode dizer pra nós de alguma coisa que não deve ser feita

Boa, boa pergunta. Eu vou também dar uma separada. Eu vou voltar até já que a gente vai falar das crianças e dos adultos nesse cenário também. Por que que na criança o estridor vai chegar mais cedo? Porque a criança tem uma via aérea muito, uma laranja muito estreitinha, e qualquer edema circunferencial naquela via aérea ela vai fazer estridor, na verdade.

E a laranja tem fibras que fadigam mais. Então a criança cansa mais cedo a laranja, mas a língua espasa mais cedo. Então por isso que a criança, de fato, a gente tem que estar ligado nisso. Em relação ao que a gente não deve fazer diante de uma obstrução, tem algumas questões. Por exemplo, tanto na criança quanto no adulto, a digital é que faz que a gente teste.

No caso do adulto com obstrução severa, deitar ou forçar que esse paciente permaneça deitado também é péssimo. Porque esse paciente, se ele tiver um tumor blótico grande, quando ele deitar, ele vai obstruir mais.

No caso da criança com epiglutite, por exemplo, a gente evita ao máximo manipular essa faringe e essa laringe da criança. Então, ficar passando abaixador de língua, ficar tentando enxergar epiglote, ficar às vezes tentando botar uma ótica pela boca da criança. Com esse quadro que eu falei, em inseridores, em posição de linfem e toxinocotemia, não é uma boa essa criança. Ela já tem que ser avaliada diretamente com laringostopir direta e, nesse caso da epiglutite, confirmada e incubada. Então, assim...

O que não deve fazer é ficar mexendo, tentando dar o diagnóstico de epiglodotico e aquele assentado no colo da mãe e na sua sala sem estar preparado para entubar. Talvez esse seja o principal ponto. E em ambas essas situações, muitas vezes no adulto, isso acontece muito nas grandes emergências, é não cedar esse paciente enquanto você não tiver uma via aérea mais à mão. Por exemplo, se eu pego um paciente com 80% de obstrução, 85% de obstrução glótica.

Deita o paciente, já está piorando. E ainda sendo o paciente, então depois que você quer fazer uma tracostomia, o paciente logo excluir e ir ao óbito antes de você conseguir acessar a traqueia lê. Então, talvez seja essa a grande questão que a gente tem que ter em mente. Evitar a insulação, evitar uma via aérea, principalmente das crianças com o supeito de obstrução aguda da via aérea. E deitar e sentar esse paciente antes de ter uma via aérea, no caso dos adultos.

Bom, excelente, Ed, muito bem explicado, muito bem, acho que ficou bem claro para nós. Antes da gente seguir, acho importante a gente reforçar que essas decisões têm que ser tomadas em segundos, tem que ser tudo sempre muito sistematizado, rápido, para que tudo possa ter um desfecho favorável ao final. Vou passar agora para o Cosme, a seguinte pergunta, Cosme.

Então, Tiago, a emergência é sempre o tempo que está contra a gente, né? Então, saber todo esse passo a passo, ele é muito importante para uma resolução satisfatória para o paciente. Agora, uma outra situação que a gente percebe que é muito frequente no pronto-atendimento, em uma situação de emergência, e que, em alguns casos, gera bastante insegurança.

não só no otorrino, mas em outras especialidades, principalmente, é a epistache. Edio, na prática do plantão, como a gente pode diferenciar de uma forma mais rápida uma epistache anterior?

de uma epistache posterior. E dentro desse panorama, você focaria uma área em específico que o otorrino sempre deve avaliar para tentar identificar a origem de um epistache? Boa.

É uma pergunta difícil de responder de forma técnica. Parece simples, mas nem tanto. Porque, por exemplo, a gente, se a gente está falando agora para os nossos colegas do torino da linguologia, se eu posso colocar numa sequência, e os nossos colegas clínicos de emergência, médicos generalistas de emergência, isso eu posso tentar explicar de outra forma. Mas assim...

Vamos lá, falando do basicão que a gente tem que fazer. Primeira coisa, uma rinoscopia anterior. O otorrinho laryngologista vai usar muito bem o espéculo nasal e um pronto-lux. E um emergencista talvez não tenha o espéculo e possa fazer levando a ponta do nariz com o polegar.

A primeira coisa que eu vou tentar entender, se esse sangramento é anterior ou posterior, o primeiro passo na minha experiência é o volume. Um segmento de grande volume, eu estou pensando que ele já não é simplesmente anterior. E frequentemente ele tende a ser mais de fases maiores, que a gente encontra mais em espaços posteriores ou altos do nariz. Mas, tirando a questão do volume...

a gente pode falar da posição mesmo. A gente, na epistágio anterior, praticamente 90% dos casos, eu vou ver a situação grana da região anterior do septo. Respondendo a sua pergunta da área, é a região do plexo de Quixelbar, por exemplo.

Aquela região é uma região onde vai estar ali 80%, 80, 90% dos sangramentos. E vão ser de pequena monta, na maioria das vezes. Porque pro otorrimo laryngologista, pequena monta pode ser diferente pro clínico também. Pequena monta é aquele sangue que a gente entende que não vai babar mais do que 30, 40 ml ali naquele decorrer do seu atendimento. Diferente de um sangramento que sagra 200, 300 ml em 2, 3 minutos. Isso é um sangramento de volume, grande, né?

Então, o primeiro ponto é uma rimoscopia anterior. Aí eu vou poder identificar. Está sangrando do plexo de que se eu bar? Eu tenho certeza que é um sangramento anterior. Não está sangrando do plexo ou eu não consigo enxergar? É possível que seja um sangramento posterior. Essa história do sangramento exterior de até a frente ou por trás, isso não nos dá muita dica, porque depende mais da posição da cabeça do paciente do que de fato do foco de sangramento.

Agora, 10% dos casos, em estatística geral, vão ser de grande volume. Às vezes a gente precisa lançar a mão de um endoscópio, se a gente quiser enxergar o foco sangrante, para avaliar esses sangramentos mais posteriores. Eu poderia citar, além do plexo de Kisheobar, em 2018 ou 2019, se eu não estou enganado, os colegas da Unifesp, junto com o Augustão, o grupo do Augustão, como ele põe um artigo muito bonito.

E conheço o nome de S-point, aquele ponto de sangramento que fica no septo nasal alto, anterior, geralmente em posição anterior à inserção, ou próxima inserção da coxa velha, mas é no septo nasal, após o tubérculo septal ali. Isso é fundamental do outro venilonegologista de emergência saber que existe. Não dá para cuidar de uma pistache sem saber que isso existe, porque...

Na nossa prática atual, a maioria das epistáteis de grande monta vem dali e a gente consegue, por exemplo, cauterizar isso com uma pinça bipolar para o paciente sem a madilha cadeira. Você conhece a gente lá, trabalha com a gente também, sabe que a gente consegue resolver isso muito bem. Então não dá para não conhecer esses dois portoplexos de Quixobar e a área correspondente ao S-point, que seria atrás do subérculo septal anterior.

alto em proximidade com a exceção da concha média. Muito bem explicado, Edio. E chamando a atenção para o setpoint, fica a dica para o colega que trabalha em emergência que é bem importante.

Então, a gente fez a cauterização, seja através do anefauteiro, química, e não teve resolução. Fizemos um tamponamento anterior e ainda continua o sangramento.

Quando o tamponamento anterior, ele deixa de ser suficiente, o que fazemos? Legal, legal essa pergunta, porque muitas vezes o residente fica preocupado, né? Qual o tampon que eu vou passar?

Em meio de regra, exceto em situações em que eu já sei, eu vi o sangramento, o que é mais raro, você não emergir os pacientes sangrando muito, você identificar o sangramento é muito difícil. Então, exceto na situação em que você viu que o sangramento está vindo lá de trás, lá do fundão, e o sangramento não vai conseguir chegar lá com o tampão anterior, em meio de regra a gente passa o tampão anterior primeiro. Primeiro eu vou fazer um bom tampão anterior, mas não é um tampão vem, não é um tampão anterior.

Quer dizer, o preco implemento faz com o condom e com a esponjinha, ou mas a gente pode fazer também com tampões fertilizados para isso, ou tampão de celulose oxidada, que seja.

Mas o talcão anterior vem primeiro. Se o pacete continua sangrando, por óbvio, o talcão anterior não funcionou. A gente tira o talcão anterior, passa o talcão anterior e, frequentemente, introduz também o talcão anterior. Então a gente passa de uma salona, de um talcão anterior, para um talcão anterior.

E se não bem feito, bem passado ambos, é muito raro o paciente de fato persistir sangrando. Então quando o pessoal fala assim, ah, você é que vem os próprios pacientes da TAMB, o paciente tá um gonadão que no posterior ele não parou de sangrar.

9 em cada 10 vezes ele não foi bem tamponado. Então, fica a lembrança para os nossos residentes insistirem em aprender a fazer um bom tamponamento anterior e posterior. Mas assim, quando o tamponamento anterior deixa de funcionar, é quando eu mesmo funciona mesmo, eu não moro aí das vezes. Quando eu já sei que tem um sangramento posterior lá do arco da Poana, de uma região onde eu não vou alcançar o meu tamponamento anterior.

ou do carro, de forma, da rinossarim, e eu vou ter que realmente passar um tal posterior e, se eu não souber de uma situação grana, colocar um anterior também. Perfeito, Ed, bora só complementar na pergunta. Cauterização química ou cauterização elétrica? Você vai me colocar numa situação difícil aqui. Eu, honestamente, não gosto de cauterização química. A gente faz a 15 anos, várias por semana.

A cautelização química funciona, porque o nariz não está sangrando. Ou seja, você viu, sangrou a semana inteira, chegou para você, tem uns vasinhos no cléssico que se obava, você vai cautelizar para fazer uma fibrose local, um espessamento daquela longcórdia, daquele vasinho morrer, vai parar de sangrar, é uma ótica consternamento. Mas, na minha opinião, é mais de consultório.

Quando a gente está numa emergência aberta, um cara cheio sangrando, nesse caso não tem comparação. A cautelização elétrica é infinitas vezes mais eficiente e melhor. E se bem feita, ou seja, seguida por uma anestesia, primeiro muitas vezes tópica, depois infiltrativa e depois a própria cautelização bipolar, a gente sempre fez muito onopolar, mas é muito desconfortável para o paciente, é um choque imprudente.

Não é legal. Mais que esteja bem anestesiado, não é legal. Então a gente usa de rotina atualmente a bipolar. Bipolar não irradia choque. Você quando tá anestesiado passa por sentir nada. E aí sim a gente tá mudando o paradigma do tratamento da hipestátea. E aí você realmente contorna esse sangramento com o procedimento que em mal treinado dura 5 a 15 minutos.

Respondendo a sua pergunta, se é sangramento ativo ou se tem um vaso, um amilonado, você tá vendo um vasinho saltando na oposa ali, é elétrica. Não vai pegar a aça pra alterizar o vaso amilonado não, que você vai provocar uma pistache, depois você vai se enrolar e vai ter que talcornar uma doença, se não tiver o elétrico.

Muito bem, Edio. Essa questão do S-Point, uma outra coisa também, que na pergunta a gente podia poder, no momento que o paciente chega, se é um paciente em pós-operatório ou não. Um paciente com pós-operatório, a gente vai...

Ser ali um atendimento um pouco, a gente vai ficar um pouco mais atento com o S-point, no caso de uma septoplastia, né? Se o cirurgião vai tirar o septo alto, ele machuca um pouquinho o septo ali.

E ali realmente vem um cordão, ele vem de anterior para posterior, ele fica lá em cima, de posterior para anterior, fica em cima no septo, e ali é uma área de sangramento intenso mesmo. Eu diria que hoje esse conceito anterior-posterior, acho que o doutor Aldo ali, ele trouxe também esse conceito superior. E aí entra a questão do tamponamento, que às vezes o sujeito tampona com o merossel, alguma coisa por baixo, e deixa entre a concha média e o septo lá em cima solto.

E aí sangra lá em cima e não vai conseguir controlar com tamponamento aqui na concha nasal inferior. Ele acha que o sangramento é do corneto nasal inferior, mas o sangramento é lá de cima, né? Na axila da concha média, lá em cima.

E um sangramento mais intenso do ramo, aquele raminho nasal lateral posterior da esfenopalatina, ou da nasoceptal lá no esfenóide, também são sangramentos um pouquinho mais vultuosos, mas geralmente os pacientes que submeteram-se à cirurgia, né? Esse sangramento lá em cima...

do S-Point, acho que é a grande maioria, eu tenho visto, assim, dos pacientes, quando o paciente, o epistácio no pronto-socorro, é pós-operatório. Tem sangramento também de turbinoplastia? Tem, mas o S-Point, ele prepondera. E ali, talvez, um pulo do gato ali para o...

se ele não tem um cautério bipolar, ou se ele está com muita dificuldade de controlar o sangramento, talvez ele põe um algodãozinho ali, ou com adrenalina, ou com vaso construtor nasal, coloca ali em cima, entre a concha médio e o septo, e ele pode tentar fazer ali um tamponamento transitório, lógico que esse paciente vai ter que operar, mas para ele controlar no primeiro momento, ele coloca ali um surgicé, um gel fuam lá em cima.

Aí ele consegue segurar um pouquinho para dar tempo, aí o paciente para de sangrar, mas é lógico que não vai resolver, né?

Mas ele consegue ganhar um tempo para conseguir um bipolar ou para ir para o centro cirúrgico para fazer a conduta adequada no tratamento desse paciente. Mas é isso mesmo, a ideia é essa. Eu acho que hoje eu nasci no zéu anterior do que seu bafo e se tiver mamilo, não.

não mexer, não funciona a cauterização aqui, eu concordo plenamente, a ideia mesmo é só para aquele sangramento de pequena monta, sangramento moderado, grande monta, pós-operatório, a gente tem que estar mais atento e sempre ali, para o nosso residente, eu sempre falo,

acalma primeiro, você coloca, posiciona tudo primeiro, abre tudo, abre uma baioneta, coloca ali um algodãozinho com adrenalina, deixa tudo preparado, para depois você mexer no nariz do paciente, você aspirar, colocar o algodão, deixa tudo montado primeiro para não sair apavorando, né? Quem está apavorado é o paciente, se apavorar junto não pode, né? Então acho que essa é uma grande questão.

Ed, eu queria ter uma dúvida em relação ao paciente anticoagulado. Você muda alguma coisa na sua abordagem inicial? Novamente, é muito difícil, essa pergunta fica um pouco meio no ar, mas é anticoagulado, mas é pós-operatório, não é pós-operatório. Mas vamos pegar um paciente no genão pós-operatório, sangramento da área que seu barra, um paciente, ou que é um pequeno vaso não pós-operatório. Então, sangramento... Então, então...

Então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então então

Assim, que a gente fica um pouco mais tranquilo ali em termos de... Dá pra resolver, talvez, ali de uma maneira mais conservadora, vamos assim dizer, né? Paciente anticoagulado, você... muda a tua abordagem inicial? É algum quesito?

Vamos lá, vamos estratificar aqui. Esse paciente anticoangulado, se ele tem um epistache pequena monta, a única mudança que eu acho que é fundamental é prezar pelo menor trauma possível. Já começa por aí, porque às vezes o residente, já tensa até o colega mesmo, manuseia demais, passa com a baioneta raspando no septo, machuca o corneto, e quando você vê, você está provocando mais focos onde vão sangrar mais. Vai ter mais sangramento. O que vão sangrar mais, vai ter mais sangramento. Então...

Eu poderia dizer que a primeira coisa que tem que ter atenção no paciente anticoagulado é prezar pelo menor trauma possível durante o esgama e principalmente durante um aluseio.

a gente acaba sendo mais... Realmente essa pergunta, esse é muito combinado. Então vamos aqui pela nossa experiência. A nossa experiência que a gente faz usa um pouco mais nesses casos de vasopostritor, porque a gente segura um pouco no paciente não anticoagulado, porque a gente muitas vezes, na nossa unidade, como a gente tem tudo a mão, os picolars, várias pinhas, tem qualquer...

na sala e tal, a gente sempre quer identificar o foco para resolver logo quando a gente não voltar no dia seguinte. Então, a gente evita o vaso-conscior na parte inferior do nariz, na parte posterior, na verdade, do nariz, na parte alta do nariz no primeiro momento. Mas no antiguo ao lado, a gente acaba sendo um pouquinho mais permissivo porque a gente quer que o sanguamento reduza quando ele tem grande moto para a gente identificar esse foco.

E em relação à conduta, no caso de não identificar o foco, de ter que tamponar, ou até mesmo de identificar, porque tem isso, no antifangular a gente identifica, claro que a gente vai tentar dar uma cauterizadinha bipolar, eu não deixo de tentar, muitas vezes funciona, mas pode não funcionar, porque aqui vai depender, inclusive do coantifangular, como está, por exemplo, toda a crase sanguínea desse doente, mas boa parte das vezes vai funcionar a cauterização. Mas quando não funciona...

A gente prefere tampões protegidos, por exemplo. Não é um paciente que eu vou tamponar com gás e pomada. Na verdade, eu praticamente não uso esse tampão. Acho que eu tampar um desserviço no tamponamento de pacientes na emergência, porque ele acaba traumatizando na entrada e traumatizando muito na retirada também.

Então a gente tenta usar tampões protegidos, por exemplo, como um dedo de luva com uma esponjinha dentro, um merocel, nesse caso, protegido por um dedo de luva. Esse talvez seja um macetinho que eu sempre explico para o pessoal da nossa emergência. Isso acontece mais no privado. Ah, mas aqui só tem merocel.

Então bota o merossiozinho, eu não posso dizer esse nome, a celulose oxidada, melhor dizendo. Coloca no David Lu, que esse tampão vai ficar nesse paciente anticoagulado, até que eu possa reverter, se for o caso, ou até o caso de um paciente com uma outra discrasia, que não seja medicamentosa, uma púrpura, sei lá, outras situações.

ele vai ficar até que consiga reverter, até que o paciente esteja bem, mais estável. E aí eu vou tirar isso com 48, 72 horas depois, ele vai estar todo grudado na mucosa. E aí se esse tampão é o antistaluloso oxidado, ele gruda, e quando você vai tirar, a gente evita tampões que vão traumatizar. Então, proteger, deixar esses tampões protegidos para não aderir na mucosa. Então, seria isso. E, obviamente, se for um epistágio grave, a gente tem que avaliar a reversão.

a transfusão de plasma fresco por exemplo, dependendo da situação paquetas, no caso do anticoagulado a gente está falando basicamente de fatores de coagulação em plasma fresco mas em outras situações a gente tem outras formas de reverter uma discrasia então se é grave você tem risco de choque ou o paciente vai precisar transfundir, ou seja, foi grave a hemorragia aí a gente tem indicação, além de tudo isso, do manejo da leipestax como um todo de reverter essa anticoagulação, essa discrasse

maravilha Ed, excelente então assim, being a gentleman com cuidado evitando lesar mais a estrutura adjacente e o outro fator, o bipolar evitando o monopolar o monopolar também dissipa muita energia como o Ed colocou bem

nessa cauterização do S-Point, além de se desconfortar o paciente, se dissipando muito calor, muita energia, você pode fazer uma fistulina na parte alta do septo. Bipolar, você ser gentil com as estruturas do nariz, são fatores que vão ajudar a ter um controle do sangramento. O Ed?

Qual é o erro mais comum no manejo inicial, que você observa, às vezes, no pessoal que está começando, nesse manejo inicial do Epistachio e do pronto-atendimento? Se eu pudesse falar assim, olha...

uma dica, uma pérola ali, que se fala assim, olha, você falou várias ali, mas eu acho que já falou tudo, mas uma especial, essa para mim é, talvez seja uma dica, esse é o erro mais comum, e essa é a dica mais preciosa que eu passaria na questão do epistágio. Você até começou a falar disso e é muito pertinente, porque às vezes a gente vai levando a distoção para um outro caminho e acaba não falando de vários pontos, mas assim.

Primeira coisa, o médico tem que estar calmo mesmo. Um dos principais erros é o médico apavorado. Mas passando por esse, sobrepondo essa questão, muitas vezes o colega, principalmente se ele não for especialista, ou está começando a especialidade, começando a residência, ele manda o paciente, primeiro bota a cabeça para trás, o que é uma coisa de leigo, que é um absurdo, mas acontece, bota a cabeça para trás, o paciente está engolindo sangue.

E a segunda situação é não realizar uma compressão. Ou seja, a gente tem que pedir o paciente para botar a cabeça para frente. Se tiver na grande emergência, botar uma bacia embaixo para ele continuar se sujando, para ele poder cuspir o sangue ali e comprimir o nariz. Essa compressão vai durar 3 a 5 minutos. Enquanto isso, enquanto ele ou a enfermeira ou outro auxiliar está comprimindo o nariz, nós vamos montar o nosso...

nosso cantinho ali para cuidar desse paciente. Nós vamos procurar onde estão os tampões, nós vamos botar ali o espéculo, a baioneta, o algodãozinho, o vaso, o acertor do lado, a lidocaína tópica, uma sondinha de aspiração tracheal com fio policótex, o que você dá para estar aí agregado para passar um tampão.

umas pomadas, vou pegar tudo que tá ali no meu setor, organizar rapidinho a sua da mesa, o soro fisiológico pra lavar aquele nariz, mangueira e ponteira de aspiração pro aspirar o nariz. Enquanto tá rolando esse primeiro ponto, que é o paciente cabeça pra frente, comprimindo, cuspindo ou botando a cabeça pra sair o sangue ali na bacia, a gente tá fazendo isso tudo.

E ao mesmo tempo, porque a coisa é dinâmica, a gente está fazendo uma anamnese, porque esse paciente vai chegar para a gente e o que eu mais vejo em erro também é não perguntar nada. Já chega querendo controlar a epistagem, mas não pergunta, inclusive, se o paciente está usando heparina. Não pergunta se ele é nucleamente antiagregado, por exemplo, que acontece muito nos pacientes pós-infarto.

Então, não se fazer uma anamnese, não botar na posição, não comprimir, não se preparar. O seu teste de atendimento antes de estar mexendo em uma lei de doente, talvez seja o principal erro do iniciante. Talvez agora, para o colega especialista que já tem experiência, se eu puder dar uma dica, primeiro...

Se quiser evoluir nesse processo, cuidado com o exagero dos vasoconstritores, principalmente no septo nasal alto, quando você está com tranquilidade para controlar esse sangramento. Por exemplo, se eu tenho um paciente ficando com muito sangramento, eu vou fazer exatamente o que eu vou fazer. Vou pegar o vasoconstritor, vou botar lá em cima, vou botar lá atrás, pegar o gudão com o vasoconstritor.

e o sangramento vai estar controlado nesse primeiro momento. Eu não quero ver nada, eu estou pelo paciente que dá um foco na minha frente, até que eu possa ajustar as coisas para que ele seja melhor atendido. Agora, é só pegar o paciente, que eu vejo que o sangramento é de um ontem moderada. Um paciente com um sangramento moderado, onde eu quero dancificar o vaso, eu quero coutilizar, eu vou ter mais cuidado com a espécie do vaso, vou colocar frequentemente só numa região inicial ali do cognito e do céptico, quando eu já vi, obviamente, que não é dali o sangramento, né, para ganhar espaço ali.

Aproveita e já colocam ali do caíno nesse algodão pra anestesiar aquela região da válvula nasal, do seco, do corneiro e tal. E vou procurar o foco sangrante com a ótica e com o bipolar, que é uma outra coisa que eu não vejo como conduta de regra na maioria das emergências. A gente tem que procurar o foco sangrante e alterizar.

É fundamental para o espaço desse tratamento. O paciente vai embora. Você faz um tratamento de 20 minutos, 30 minutos, o paciente vai e não volta mais na emergência. Porque está resolvido. Se você achar, por exemplo, um last point, um vaso mamelonado em alguma região da calda do corneto, do septo nasal, da colônia. Então, para mim, assim, dividindo em dois tipos de atendimento, é só que está uma sequência mais falha do erro que a gente deu na longa a dia.

Maravilha, Ed, excelente. Lembrando ali que o vasoconstrutor também, ele vai realmente atrapalhar no teu topo diagnóstico. Vai retrair o mamilo, né? Pra dentro, no sangramento alto. Então, aí depende muito do... Se você tem um aparato em mãos, você tem essa possibilidade de resolução com o topo diagnóstico. Você não vai na mosca, vai no olho da mosca, né? E não havendo, você vai usando meios pra poder controlar o sangramento até você ter o endoscópio e as coisas em mãos pra que...

para que isso possa ser bem realizado. Então, acho que eu concordo com o Edio aí, em tudo praticamente, sobretudo essa questão do preparar. Você vai colher na anamnésia para os nossos residentes que estão acompanhando, que vão acompanhar esse podcast. É muito importante você se preparar, você ter calma, organizar todo o teu canto primeiro.

porque senão você vai se atrapalhar na hora de você for examinar o doente. O doente está sangrando, você está ali, não tem as coisas em mãos, não está com a tua gás, o teu algodão, o teu espéculo, o teu endoscópio, o que você for usar, a tua luz frontal, né? E tudo tem que estar bem preparadinho para que você possa trabalhar. E mesmo o material, a carboxymetilcelulose, se você for usar, tudo tem que estar próximo de si para que fique menos desconfortável e ao mesmo tempo, como o Ed bem colocou, você vai...

Além da anamnese doente, se o doente tem alguma doença, tem uma anemia hipoproliferativa, uma leucemia mielóide, uma leucemia linfoblástica, pode ter muita coisa também envolta e você pode já também colaborar com um outro fator para melhorar a condição do doente. Eu vou passar para você, Cosmo, o assunto é pistache que rendeu bem, eu acho.

Edio, e aqueles pacientes que chegam sem ser triado, pacientes com trauma de face, com epistache, ou então aquele paciente que está com uma pressão extremamente elevada, qual seria a conduta inicial do otorrino mediante um epistache volumoso ou vultuoso?

Então, vamos dividir esses dois doentes aí. O paciente traumático, doente de trauma, vai depender de alguns fatores. Vamos voltar para o ABC lá, né? Se a gente está lá no nosso hospital, por exemplo, tem a sala vermelha. O paciente chega lá, olha e quebrado. Ele vai chegar às vezes com trauma de nariz, maxila, mandíbula.

A primeira coisa que a gente tem que ter certeza é se esse paciente é capaz de respirar. Então, aí já não é mais epistágio em si. É a via aérea primeiro. E aí, via aérea estando estável, mas porém o paciente mantém se sangrando, num contexto de trauma, eu tenho que ter, por segundo, pensar se esse paciente não tem um trauma de base de crânio, uma fratura de base de crânio.

Mas mesmo assim que eu suspeito que eu coloquei um patrullo de base de cramp, eu posso ter um paciente sangrando pelo nariz, na grande emergência. Por mais que eu, ah, mas eu não vou talconar um paciente com patrullo de base de cramp? Vou um talconar sim, só que você vai talconar um talconar meio que lê efeitinho, né? Você lembra que a força nasal, a parte inferior da força nasal horizontalizada aqui.

não tem nada pra ver com a base do crânio. A gente vai tamponar a parte inferior aqui do nariz, pelo menos pra gente controlar aquele primeiro sangramento de volume do paciente traumatizado, que ainda não passou por toda a avaliação, que lá a gente vai avaliar, né? O pessoal da cirurgia, o pessoal da crânio, da vulcão axil, o paciente que tá nesse momento caótico do trauma, primeiro a gente controla, aí depois nós vamos fazer a questão do topo diagnóstico.

E o paciente que é duro ou hipertenso, o paciente que chega com pressão de 190 por 100,

Aí vai depender do quanto esse paciente está sangrando. Se esse paciente está com um sangramentozinho leve, pequeno, no momento em uma região anterior, o paciente só bota um algodãozinho com comado, um algodãozinho incluído ali, vai lá na sala de medicamento, vai controlar a pressão arterial e volta pra gente rever. Agora, se o paciente está...

sangrando muito, não dá para escrever no prontuário, há o clínico para controle pressórico e botou que está sangrando na sala de medicamento. Porque tira isso também, esse mito, não, ele está sangrando, tem que controlar na pressão primeira. Isso não existe se o paciente estiver sangrando ativamente e como contundente. O paciente primeiro não quer pontuar esse sangramento também.

E aí a gente pode fazer um tamponamento mais simples, atento a não traumatizar muito, colocar um tamponinho, estancar inicialmente esse sangramento para controlar a pressão, ou pode ser necessário fazer um tamponamento mais robusto e depois controlar a pressão. Mas nesse caso a gente também evita ficar fazendo toque diagnóstico com paciente de 200%. Esse paciente tem que ser avaliado de forma geral. Ele pode, por exemplo, estar fazendo um AIP, ele pode estar fazendo um infarto.

com o farto agudo do miocárdio, que tá ali esterilizando sangue, enquanto tá com dor de torácica, só que ele tá preocupado com o nariz sangrando. Então, a gente tem que... O otorrino é o logístico, que trabalha em emergência, ele precisa ter uma noção de medicina de emergência como um todo. Não adianta, ah, eu sou otorrino, eu escuto isso, me dá uma raiva, cara.

O flotorrino, meu negócio é mexer com o nariz, é o sangue do nariz. Não é, cara. Se você tá ali, me já se dispôs, se dispôs a trabalhar na emergência, tem que dar uma voltadinha pro livro de emergência, dar uma estudadinha em algumas outras coisas, não falar especificamente da otorrino em algodão. Senão você vai... Naquela história, não dá pra tratar o doente em gavetas. O doente é uma coisa única, né? Não dá pra abrir a gaveta do doutorrino. Vou tratar isso aqui.

Infelizmente essa realidade da emergência não é uma oração das unidades, mas a gente se depender da gente, eu acho que essa realidade tinha que mudar para a gente olhar, voltar a olhar o paciente, pelo menos tentar olhar o paciente a forma mais integral possível dentro das nossas limitações, mas sempre alargando a nossa zona de conforto para poder lidar com a emergência, sempre uma caixinha de surpresa e não dá para ficar limitado demais.

estudando, cinco anos atrás, e sempre vendo o seu doente com o olhar de médico. Excelente cuidado. E às vezes o sangramento nasal ele é apenas a parte visível do problema, digamos assim, né? Especialmente quando estamos dando aí com pacientes idosos, pós-traumatizados, né? Ou com múltiplas comorbidades. Perfeito, Ed. E agora vamos abordar um tema que evolui rapidamente para a gravidade.

as infecções cervical profundas. Formigone, quais seriam os sinais que ajudam a diferenciar uma amidalite complicada de uma infecção cervical profunda? E quando devemos solicitar uma tomografia com contraste, de forma imediata?

Bom, toda vez que a gente tiver um paciente que a gente acha que tem uma discrepância entre o quadro clínico e o que você observa em uma orofaringoscopia, a gente já deve ficar atento porque podemos estar à frente de um abscesso, um abscesso profundo, certo? Quando for a angina de Ludwig, que a gente vê de cara,

o abalamento da língua, mas quando a gente não tem uma correspondência entre a clínica e o que a gente está observando, a gente tem que ficar atento para a possibilidade de um abscesso cervical. A toxemia, taquicardia, febre muito alta, todos esses são sinais que a gente tem que levar em consideração. Podemos estar à frente a um abscesso profundo.

Com relação à sua pergunta a respeito de um exame de imagem, e aí vamos falar diretamente da tomografia, e aí sempre a tomografia com contraste,

Lógico, se a gente observa sinais de um abscesso, está sempre indicado pedir uma tomografia com contraste. E quando acontece aquilo que eu falei, que é não haver uma correspondência entre o exame e a clínica do paciente, vale a pena pedir uma tomografia com contraste.

E aí, frente a essa tomografia com contraste, nós vamos decidir se a gente vai tratar clinicamente ou se a gente vai ter que intervir cirurgicamente. Alguns sinais são importantes.

Primeiro, quando a gente vê a presença de uma coleção organizada na tomografia, em que a gente tem a presença de uma área hipodensa com ressal, com realce.

na cápsula dessa coleção. Então, quando a gente tem um realce anelar periférico em volta dessa coleção, a gente deve imaginar que o antibiótico não vai conseguir atingir o interior da coleção.

Então, se isso for visível, a gente tem que pensar em drenagem cirúrgica. Outros sinais que sugerem que a gente tenha que ter uma abordagem cirúrgica são aqueles em que a gente suspeita de uma ameaça à via aérea.

Então, se tem um desvio da traqueia, um edema importante na parede lateral da faringe, se a gente tem estridor. E aqui a gente tem que pensar que a drenagem também vai servir como, não só o tratamento da infecção, mas como uma descompressão mecânica da via aérea.

A outra coisa é se a gente decidiu tratar clinicamente, porque achou que o abscesso era pequeno, que não tinha tanto realce na periferia do abscesso, e fez uma antibiótico-terapia venosa apropriada, com cobertura para gram-positivo, gram-negativo e anaeróbio, e não melhorou.

nem a curva febril ou um trismo importante ou os marcadores inflamatórios, o PCR e o leucograma, a gente tem que estar atento porque provavelmente nós temos que pensar em drenagem. Outra coisa que sugere que a gente tenha que fazer drenagem

é quando a gente encontra gás nos espaços profundos. Como é que a gente vai avaliar esse gás? Através da tomografia, a imagem sugestiva da presença de gás, ou da creptação na palpação dessa região cervical. E quando a gente pensa em gás, a gente pensa...

em drenagem imediata e pensa nas possibilidades de complicação do abscesso cervical profundo, que é a progressão para uma mediastinite. Também...

sugerem que a gente deva drenar rapidamente esse paciente quando a gente tem sinais de septicemia e instabilidade hemodinâmica. Então, aí, controlar o foco infeccioso passa a ser uma prioridade absoluta.

Eu falei da mediastinite e aí eu vou falar de sinais de alerta para essa mediastinite, que são coisas que vão chamar a atenção. E lembrando que quando a gente tem uma mediastinite associada a um abscesso cervical, a gente está falando em taxas de mortalidade que rondam.

os 40%, 50%. Então, a gente tem que ficar muito atento, porque esses abscessos podem atingir o tal do Danger Space, que é o chamado espaço do perigo, e que a gente vai ter um espaço que é localizado entre a fáscia pré-vertebral e a fáscia larga.

Isso é um caminho direto para o mediastino. Quais sinais me deixam atento de que possa estar havendo uma progressão para uma mediastinite?

Os sinais principais são dor toráxica e retroexternal. Geralmente, o paciente descreve como uma dor em aperto, que piora quando ele enche o peito. Quando começa a ter disfonia e tosse irritativa, que poderiam ser um sinal indireto do comprometimento do laringeo.

laringeo recorrente, e uma piora clínica abrupta. Quer dizer, o indivíduo tem um abscesso cervical, ele vem... A gente vai achando que ele pode estar evoluindo razoavelmente bem com o tratamento clínico e, de repente, ele tem uma... Vamos dizer, uma explosão de piora. Vai uma piora muito rápida.

a gente tem que estar muito atento. E, lembrando que a gente pediu uma tomografia para o paciente, não custa nada e é prudente que a gente, quando pedir a tomografia para avaliar um abscesso cervical, que a gente peça para descer a tomografia um pouco abrangendo o tórax, para não ser surpreendido.

tendo perdido a chance de abordar um abscesso que estivesse indo para uma mediastinite precocemente. Então, é importante que a gente fique bastante atento para essa eventual complicação do abscesso.

profundo e também é importante que sempre que possível a gente tenha o respaldo de uma equipe multidisciplinar com cirurgião de tórax que possa...

intervir a qualquer momento que a gente estiver abordando esse paciente com abscesso cervical profundo. Não sei se respondi corretamente, ou posso ir mais, se você quiser alguma outra informação. Esse é um daqueles cenários que reconhecer precocemente os sintomas muda completamente o diagnóstico do paciente.

Formigoni, esses pacientes que evoluem com obstrução respiratória alta, pensamos na traqueostomia? E se a gente pensar na traqueostomia, o otorrino faz traqueostomia na emergência ou eletiva? Bom, eu acho que o otorrino tem que estar preparado para fazer uma traqueostomia. Inicialmente, é assim. Eu acho que abordar a traqueia em uma traqueostomia.

faz parte do repertório do otorrino-laringologista. Especificamente, no paciente com abscesso cervical, que a gente teria, se ele tem uma obstrução da via aérea, se ele está em um quadro de dispneia, a gente tem que pensar em drenar o abscesso.

E adrenal abscesso vai iniciar por uma anestesia geral, salvo em algumas situações onde a faringe e a hipofaringe estão comprometidas que a gente vai ter dificuldade para abordar o paciente.

numa intubação, e aí eu lembro que a gente pode intubar esse paciente sob visão direta de uma nasofibroscopia ou pode ser um anestesista.

pode entubar o paciente com um nasofibroscópio ou com uma broncoscopia, o que seria o passo inicial para a gente fazer a drenagem. E aí, pós-drenagem, eu vou avaliar esse paciente se ele vai precisar ficar com a traqueostomia. Mas eu não vejo nenhum inconveniente em que a gente faça a traqueostomia.

até porque seria uma tracostomia de curta duração. Então, a tracostomia que a gente, tão logo o processo infeccioso esteja controlado, a gente pode tirar, reverter a tracostomia.

Então, não acho nada anormal, vamos dizer assim, que a gente faça a traqueostomia nos pacientes que têm abscesso cervical. E se ele tiver um abscesso cervical complicado, como a metastinite, ou com a facite necrotizante cervical, mais um motivo para a gente deixá-lo com a traqueostomia até que a gente consiga...

corrigir o processo infeccioso. Perfeito, Dr. Milónio. A gente sabe dessa complexidade anatômica dos espaços cervicais, então o reconhecimento dessas estruturas, dos residências, por todos os otomínios, é de grande importância.

E também a abordagem da traclostomia, não só de emergência, como para algumas cirurgias, principalmente de laringe, que o otorrino também está habilitado a fazer. Então agora vamos falar um pouquinho, Formezone, do ouvido. Muitas das vezes as emergências otológicas são subestimadas no pronto atendimento.

quando uma otite média deixa de ser apenas ambulatorial e passa a ser uma urgência? Bom, vamos lá. Ela é uma urgência em algumas situações. Então, vamos começar tentando sistematizar ou dando alguns sinais de alerta que fazem a gente...

prever ou constatar que é um processo de uma mastoide ou de uma mastoidite que está complicado. O primeiro é a presença do abscesso subperiostal, que é o apagamento que a gente começa a observar, o apagamento do sulco retroaricular.

com um abaulamento, uma protrusão do pavilhão auricular, ou seja, a orelha fica mais com o aspecto de uma orelhinha abano, vamos dizer assim, e que se a gente for palpar essa região, a gente vai ver que pode haver uma flutuação na região da mastoide.

Lembrando que algumas otites externas também podem dar um apagamento do sulco, mas não vão dar flutuação retroauricular. Esse seria o primeiro sinal. Alguns outros quadros que são mais ou menos...

clássicos, a gente tem que estar atento. Um é quando você tem um abscesso que progride para a ponta da mastóide, fazendo o que a gente chama de abscesso de besoude. Você tem a secreção rompe em direção à ponta da mastóide e ela disseca.

os músculos, ou entre o esternocleido e o digástico, e vai fazer um abscesso nessa região. E a gente faz o diagnóstico, vendo que há um edema, um endurecimento da região cervical alta, e uma espécie de torcicolo, vamos dizer assim, inflamatório.

Outro sinal de uma otite ou otomastoidite complicada é o aparecimento de uma paralisia facial periférica, que sugere que possa haver alguma densência no canal de falópio e aí a gente vai ter o processo infeccioso agredindo o sétimo par.

Isso é um sinal que requer uma atenção importante. Lógico, se a gente tem isso na vigência de uma otite média aguda, sem os sinais outros de uma mastoidite...

talvez uma meningocentese, uma paracentese poderia ser suficiente como abordagem. Mas se a gente tiver sinais de mastoidite associados, a gente vai precisar abordar a mastoide como um todo.

Outros sinais que podem estar associados a um processo infeccioso mais importante da mastoide é quando a gente começa a ter...

sintomas labirínticos associados, como vertigem e nistagmo associado, que podem sugerir que o processo está caminhando para uma labirintite infecciosa. Eventualmente, porque a gente tem um canal semicircular erosado.

Então, se o indivíduo tem um processo infeccioso e de uma hora para outra ele aparece com um comprometimento de sétimo ou de oitavo paracarniano, a gente tem que abordar imediatamente esse paciente. Isso eu falei das complicações, vamos dizer assim, locais. Locais, que eu quero dizer, dentro da mastoide e na região cervical.

Mas a gente pode ter sinais importantes de complicações intracranianas, que aí tem que ficar realmente muito atento. Então, se o paciente tem um quadro de otite, começa com uma cefaleia, que geralmente é holocraniana, não precisa ser localizada na região da mastoide.

O mais comum é que seja holocriniana mesmo, a cefaleia intensa. E associado a vômitos, principalmente vômitos em jato,

pode ser indicativo de a presença de um abscesso extradural, subdural ou cerebral, que pode abranger tanto o lobo temporal quanto a região cerebelar.

Outra coisa que também nos deixa atentos com relação aos processos infecciosos da mastoide

é quando a gente tem uma alteração de nível de consciência, quando o paciente começa a ficar muito prostrado ou confuso. E se isso aparecer junto com uma certa rigidez de nuca, a gente pode estar tendo uma progressão do processo infectivo antupramenige. Então a gente pode ter uma...

meningite infecciosa secundária a um processo de ouvido médio. Então seria uma meningite otogênica. Outro sinal de complicação intracraniana, e aí lembrando, complicações intracranianas são...

bastante graves, pode ser a paralisia do sexto par craniano, que é o abducente, né? Então, o paciente pode ter um desvio no olho e pode estar associada a uma dor retroocular e a otite. Então, se a gente juntar paralisia do abducente.

dor retroorbitária e otite, a gente pode estar tendo a formação do que a gente chama de tria de grandenigro, que é o sinal de uma petrosite apical. Lógico que na avaliação desse paciente sempre vai entrar uma, sempre é mandatória uma tomografia de ossos temporais com contraste.

E a abordagem cirúrgica desses pacientes, se a gente tem que drenar os abscessos, e aí, lógico, novamente entra a coisa do multidisciplinar, a neurocirurgia para drenar um abscesso.

que seja intracraniano, e a drenagem da mastoide, ou seja, uma mastoidectomia, e vai depender de o que precedeu esse processo de complicação, se é um indivíduo que tinha um histórico de ter um colistiatoma, e se ele tiver um colistiatoma que já complicou.

ou que está complicando o processo infeccioso intracraniano, a gente tem que pensar em uma mastoidectomia radical. As mastoidectomias conservadoras, vamos dizer assim,

elas devem ser reservadas para aqueles pacientes que não têm um histórico de uma infecção de um colistiatoma, ou que surgiram colistiatoma prévio, e que na abordagem não tenham sinais de colistiatoma. E, eventualmente, uma mastoidectomia simples pode ser o tratamento do processo infeccioso.

Lembrando sempre que, quando a gente está pensando em um processo infeccioso que tenha comprometido ou que tenha progredido para uma complicação intracraniana, a gente tem que pensar em antibióticos que penetrem a barreira hematoencefálica.

Então, aí, cefalosporina de terceira geração, metronidazol, entram como antibiótico-terapia preconizada.

Excelente, Formigani. Sabe que esse critério na avaliação dos sinais físicos, a avaliação criteriosa da tomografia e abordagem multidisciplinar é muito importante no desfecho desses pacientes. Formigani, agora falando um pouco sobre corpo estranho. A gente sabe que emergência de otomino é muito comum, principalmente...

na pediatria, pela população pediátrica, o corpo estranho, nasal e de ouvido. E como a gente faz essa abordagem inicial desses pacientes? Eu vou aqui fazer um parênteses. Na época que eu comecei, as coisas eram muito estilo Velho Oeste. A gente segurava a criança forte.

e tirava o corpo estranho meio na marra. Hoje em dia, isso não é mais aceitável. Segundo, a anestesia se tornou uma coisa bem mais segura. Então, grande parte das vezes, a gente acaba optando por fazer uma abordagem sobre sedação. Mas...

Corpos estranhos nasais, por exemplo, permitem que, com uma boa contenção, uma criança no colo da mãe, a gente consiga retirar esse corpo estranho. Primeiro deles é assim, se a gente vai tirar um corpo estranho nasal, e o corpo estranho é uma...

semente, normalmente é feijão ou milho, ou é uma conta de colar, é uma miçanga, algum objeto relativamente duro, mas arredondado, não muito poroso, a melhor forma é passar a sonda de Itara, é o que a gente está acostumado.

aliás, novamente vou fazer um parênteses, o Star quando criou a sonda, ele não tinha ideia de que a gente ia usar para tirar corpo estranho, a ideia dele era cateterizar o ósseo da tuba auditiva.

A gente aqui aproveitou para fazer outros usos. Não conheço ninguém que faça cateterização da tuba auditiva para tratar a disfunção tubária com a sonda de tarde.

instrumento para retirar o corpo estranho é bastante eficaz. E corpo estranho nesse sentido que eu falei. Contas de colar, sementes, isto é uma ferramenta importante.

Existe, acredito que no Brasil não exista, mas a gente sempre consegue fazer uma adaptação. Existe um cateter que você introduz no nariz, ele ultrapassa o corpo estranho e ele tem um balãozinho na ponta. Você o insufla, não é um volume grande, e você o retira do nariz e ele traz o corpo estranho.

Eu acredito que a gente possa fazer isso com uma sonda de fóleis muito fina e não inflando demais o balão. Então, às vezes, é até difícil de achar uma sonda de TAR e a gente pode utilizar uma sonda de fóleis, uma sonda uretral com balonete, uma sonda muito fininha, você introduz na fossa nasal, passa o corpo estranho, infla e puxa.

Isso para o corpo estranho rígido, vamos chamar assim. Esse corpo estranho é maleável, é mole, é esponjoso. E o mais frequente aí é espuma mesmo, esponja, espuma. Eu digo sempre, quando dou aula, que eu falo que espuma de enchimento de almofada foi feita para o moleque enfiar no nariz.

um está diretamente ligado ao outro. Saiu a esponja, tem um moleque enfiando no nariz. Esses a gente vai tirar com uma pinça baioneta, com uma pinça jacaré, eventualmente com um Hartmann pequeno. É só aprender e puxar.

A gente tem que pensar em corpo estranho no nariz numa coisa em particular, que é uma categoria de corpo estranho que eu só fui ver aparecer depois de bastante tempo de formado, que são as baterias.

Bateria de relógio, bateria de brinquedos, que são pilhas. E se a gente lembrar, existe um termo que é pilha alcalina. Essas baterias são alcalinas. Se a gente imaginar uma bateria dessa vazando no interior de um controle remoto...

ou de um brinquedo, a gente vai ver a corrosão que ela provoca nos terminais do controle remoto. Imaginem isso acontecendo no nariz. Vai corroer o que tiver de tecido em volta. Eu já vi aqui no HC...

Bateria que vazou dentro do nariz e chegou a corroer, inclusive, a pele da criança. A criança chegou com uma úlcera na pirâmide nasal por vazamento de bateria alcalina. Então, bateria alcalina, bateria de...

de relógio, de pequenos brinquedos, elas passam a fazer parte de um outro critério de emergência. Se você vê um corpo estranho no nariz que é uma bateria, você tem que tirar o mais pronto possível. E aí tem que ser feito com anestesia geral, você tem que...

removê-lo, removê-lo geralmente não é muito difícil, mas se ele já rompeu, e lembrando que o ambiente da fossa nasal é úmido, é salino, e isso fecha o contato com a bateria e ela aquece e rompe rapidamente, é como se ela estivesse em curto. E aí a gente, na retirada, tem que lavar.

abundantemente a fossa nasal, porque vai ter sido lesado pela ação cáustica da bateria. E provavelmente a gente tem que aguardar, porque vão se formar sinequias de uma forma muito frequente.

Isso eu falei com relação ao corpo estranho de nariz. Existe uma diquinha dos velhos, que é chamada o beijo da mãe, que é quando a criança aparece com um corpo estranho, tipo uma semente, uma conta de colar, você pedir para a mãe ocluir a fossa nasal contralateral.

e dar um sopro forte na boca da criança. Isso, eventualmente, pode fazer o corpo estranho saltar fora, como se a criança conseguisse, porque a criança dificilmente vai fazer isso, assuar o nariz de uma forma bastante brusca.

Então essa é a diquinha que pode facilitar muito a vida. Peça à mãe para dar o beijo na criança. Na verdade não é um beijo, é um soprão forte, desde que ela ocupe a fossa nasal contralateral.

E ainda cuidado para o corpo estranho de fossa nasal é a possibilidade de que a criança aspire o corpo estranho e aí passa a ser um corpo estranho traqueal ou brônquico, o que torna a coisa bem mais complicada. Com relação ao ouvido...

Ao ouvido, eu costumo dividir a coisa em duas formas. Eu digo que existem corpos estranhos animados e corpos estranhos inanimados. Os animados são insetos. Lembrando que alguns insetos, por exemplo, pequenas mariposas, a simples aproximação de uma fonte de luz pode fazer o inseto sair.

Então, às vezes, ao fazer a otoscopia, você percebe que o inseto está vivo e ele pode sair só em manter uma fonte de luz na beirada do conduto auditivo. Retifica o conduto auditivo e ele pode sair.

Mas, de forma geral, corpo estranho animado, desde que ele não saia por conta própria, a gente deve sempre considerar que ele deve ser transformado num corpo estranho inanimado. Ou seja, a gente precisa...

matar esse inseto dentro do conduto auditivo. E é lógico que, não vou sugerir que jogue inseticida no conduto auditivo, e o que a gente faz normalmente é preencher o conduto auditivo.

com vaselina ou com anestésico local. Pode jogar a lidocaína dentro do condutor auditivo. Não aconselho a lidocaína 10%, que seria a lidocaína spray, porque o ardor que ela provoca é muito grande e aí você não consegue nunca mais chegar perto da criança ou do paciente que você jogou lidocaína no condutor auditivo.

Lidocaína spray. Então, Lidocaína 1%, ela não arde e pode ser usada tranquilamente. Eu sempre digo que quem deve abordar um corpo estranho no conduto auditivo deve ser um indivíduo com algum treinamento.

A gente acha assim, a primeira coisa que o indivíduo vai fazer como residente é tirar o corpo estranho do ouvido. Tira a cera, eventualmente faça uma timponoplastia. Se você não tiver algum treinamento, não tente tirar um corpo estranho. Porque a ideia da gente é passar pelo corpo estranho para tracioná-lo para frente.

Se esse corpo estranho está um pouco mais para dentro, ao passar pelo corpo estranho, você pode passar pela membrana timpânica também. E ao tracionar o corpo estranho, você pode tracionar a cadeia ossicular. Ainda dentro do corpo estranho de ouvido, lembrando que sementes tendem a...

inchar. Então, eu vou tentar lavar, se eu não conseguir, amanhã você volta para eu tirar o corpo estranho. Se for semente, não recomendo.

você pode, na verdade, estar hidratando uma semente e ela vai dar uma inchada dentro do conduto auditivo. A outra coisa que vale a pena lembrar é que a história de lavar o corpo estranho, se você não tiver certeza de que a membrana timpânica...

está íntegra, não tente lavar. Você pode estar jogando coisas indevidas para a cavidade do vidro médio, para a caixa do típanos.

A gente sabe que em tag, na emergência, que na maioria das vezes a gente pega aquele paciente, aquela criança que já foi muito manipulada, o ouvido chega lacerado, a gente não consegue remover mais, porque além da laceração tem a dor e tem também aquela criança que já está incomodada pelas músculas tentativas. Então, é o conceito de que realmente tem que ter uma habilidade, uma prática, ou seja, tem que ser o otomino.

para retirar, ou então um profissional que realmente esteja habilitado para retirada do corpo estranho. Eu concordo com você e a gente tem uma coisa com relação ao ouvido, que é assim, a primeira pessoa que...

Mexer no ouvido vai ser a única, porque se você tenta tirar um corpo estranho e vai ter dificuldade, mesmo que você chame uma pessoa com mais experiência, a situação já está suficientemente traumática para que o segundo indivíduo não consiga mexer.

Então, é melhor ir para uma sedação, uma anestesia geral, do que um, dois ou três indivíduos tentarem mexer no mesmo ouvido. Perfeito. Então, fica a dica para a correta manipulação nasal e também para a correta manipulação do ouvido, principalmente daqueles que estão iniciando. Ter um treinamento adequado em emergência é muito importante. Agora, formigone.

Falando ainda de corpo estranho, mas agora vamos só mudar, vamos colocar o corpo estranho no exófago. O corpo estranho de exófago precisa ser removido imediatamente. E como seria toda a dinâmica do atendimento, essa urgência, quando estamos diante de um corpo estranho que sugere uma bateria?

E tem alguma dica para que a gente possa saber se ali pode ser uma bateria ou não? Não, eu acho que a E ou o raio-x pode definir isso. Um raio-x simples pode nos...

nos dá a imagem de uma bateria, e aí quer no nariz, quer na região de isofa ou de região toráxica, o raio-x é uma...

um instrumento apropriado para isso. Agora, você me falou a respeito da retirada de corpo estranho do isofa. Eu não sei se nós, otorrinolaringologistas, temos treinamento para tirar um corpo estranho do isofa.

eu acho que a gente precisa identificar ou suspeitar de um corpo estranho no esôfago quando um paciente nosso chega a nós e fala, eu engoli um espinho de peixe ou eu engoli um osso de frango.

e enroscou aqui na garganta e você não localiza esse corpo estranho, é muito importante que a gente fique atento, porque esse corpo estranho pode ter descido e ter lesado o esôfago. E o esôfago, uma vez...

perfurado, ele dá complicações gravíssimas. Então, a gente, pensando em corpo estranho no esôfago, a nossa função é suspeitar de que possa haver um corpo estranho no esôfago e, eventualmente, pedir uma avaliação do endoscopista quando disponível, quando não disponível, a gente vai...

pedir avaliação radiológica e ficar muito atento. Corpo estranho no esôfago dá mediastinite.

com alguma frequência. E sabemos que a mediastinite é uma complicação que nem sempre é tão fácil de ser resultiva. Como eu disse, falando dos abscessos cervicais, quando a mediastinite ocorre com decorrência de um abscesso cervical, há relatos de índice de mortalidade.

entre 40% e 50%. Felizmente, a gente tem tido uma resolução melhor do que isso, mas a gente tem que lembrar que a gente tem uma equipe multidisciplinar e a gente tem um PS que fica...

aberto a 24 horas por dia. Então, a gente faz uma abordagem cervical extensa e quando tem necessidade, a cirurgia toráxica entra junto. A nossa UTI de retaguarda é...

muito, muito boa. Então, hoje talvez a nossa incidência ou a nossa mortalidade seja um pouco menor. Mas estamos falando de coisa muito grave. Esse é um daqueles casos que minutos realmente fazem a diferença.

Muito bem, pessoal. E nós estamos chegando ao final de mais um RLCast. E esse episódio deixa uma mensagem muito clara. Emergências de otorrinolaringologia muitas vezes começam com sinais discretos. Reconhecer precocemente muda completamente o desfecho do paciente. E eu acho muito importante também a última colocação do édio. Nós vemos o paciente como um todo. Muitas vezes voltar, ler um livro, ter um contato de novo com algumas doenças.

pelo menos saber que a face da doença, como agora o Cosme também colocou bem, ela tem a face otorrinolaringológica da doença. Mas a gente tem que entender também a doença como um todo e sempre ver o paciente como um todo. Esse conceito de voltar a ser médico é importante. Também acho que o Ed colocou muito bem isso aí no final.

A medicina de hoje tem muitos conceitos, então a gente acaba tendendo a dicotomizar o nosso organismo em pequenos segmentos. Porém, a gente tem que entender que nem sempre um sangramento nasal ou um sintoma otorvinolaringológico é específico só do nariz ou do vidro-gadanta. Isso é importante.

Antes de terminar esse episódio, eu vou pedir um comentário final do doutor Edio.

Bom, a metade final que eu acho que a gente pode reforçar é o seguinte. A emergência, seja na autorembaringologia, seja na medicina como é todo, ela acaba sendo, de forma infeliz, conduzida por aqueles colegas que muitas vezes estão começando a carreira e estão doidos para sair da emergência. Eles já começam a carreira, ah, cara, eu vou ter que dar plantão de emergência, mas em breve eu faço esse negócio.

Esse é o primeiro ponto. Às vezes o colega não toma luta pela emergência. E isso gera uma dificuldade, às vezes, esse colega se estabelecer como experiente na emergência. Ele aprendeu a lidar com as emergências e daí pra sempre ele pega a mão em tudo que ele quiser ali naquele centro de emergência.

Talvez o primeiro comentário que eu gostaria de deixar é que vão para a emergência, vão trazer o pontão da emergência, é que se você vir curando alguns anos, tudo bem. Vão para a emergência, vão dedicar um pouco do nosso tempo para atender os pacientes graves, os pacientes que vão a óbito. A emergência de otorrimo e aningologia, a gente vai para o paciente não a óbito.

Ah, mas você tá maluco, meu filho do Dr. Vem pra ver bastante correndo. Não, a gente tá vendo bastante correndo. Eles vão te envolver ao óbito na nossa inteligência. E a gente vai cantar que o menor número possível de doentes vão ao óbito na inteligência. Eu tô falando da mãe, da mãe, da mãe e da mãe pela China. Então lá, pacientes vão ao óbito. Não tem jeito.

a gente faz o melhor possível para que a gente mande para casa a morir do doente. Então essa eu acho que é a paixão que a gente tem pela medicina, pela nossa especialidade. E não é que eu crego resultado, seja na emergência, seja no consultório. Se eu quero me dedicar a ser plantonista da emergência, eu tenho que eu crego resultado. Eu tenho que saber tamponar um doente, eu tenho que ser do 4V autoestágio, eu tenho que saber o diagnóstico diferencial do paciente com espinéia, com estridor.

Idealmente eu tenho que saber manejar essa viéria desse doente, eu tenho que saber manejar o 6 Paranasais de forma básica. Ou seja, a gente diz, ah, mas eu ainda não tenho...

Não peguei mão, eu tô querendo evoluir nisso. Vamos evoluir, vamos fazer corto, vamos lá pro plantão, vamos entrar pra alguém mais experiente, vamos pedir o curião, vamos pedir umas dúvidas. Não vamos deixar acabar essa história de pedir uma orientação pra um mais experiente. Hoje tá do lado, nem que seja pra aprender, não. Eu vou lá no teu plantão lá, um residente, dois, três. Vou lá no teu plantão pra...

para acompanhar os meus lá, ver como é que você faz e tal. Isso eu vi, eu vi o seu papai de meio lindo. As pessoas estão tendo o menor prazer em estar no hospital, muitas vezes pelo aprendizado, e invertendo um pouco essa vocação para algo que tem a ver mais com rendimentos e tranquilidade pessoal, sabe? De dormir cedo, acordar tranquilo, de não ter estresse. Eu acho que todo mundo quer isso com a vida, né? Mas eu acho que tem uma fase da nossa vida, a gente pode se permitir andar um pouco estressado, sim.

tomar umas apurreações ali na emergência, passar uns perrengues, porque isso faz a gente crescer como médico e como ser humano. Esse é o objetivo, o médico precisa ser médico e um bom ser humano.

Excelente, muito bom, muito bem, Ed. É isso, né? Eu falo isso também, os pacientes não só em os colegas, né? Os residentes e felos, não só em urgência, mas também na cirurgia, né? Você fazer o melhor porque o paciente está ali, está dando o momento dele ali, é o momento dele. Então você esquece o resto, foca, essa cirurgia vai durar 4, 6, 7, 8 horas. Você vai fazer o máximo que você puder, vai dar o seu melhor.

porque isso vai dar um crescimento pessoal para você e colocar a vida do teu colega, do teu paciente em primeiro lugar. Acho que esse é algo que é a possibilidade que nos é dado, é um dom que nos é dado, é um presente. Nós podemos fazer algo para o outro de uma forma...

que só nós, como médicos, é uma possibilidade que você tenha mais. Todo mundo pode ajudar as pessoas de uma certa forma, com uma certa forma de caridade, mas ali é uma doação, um tempo que realmente você colocou muito bem no final. A gente saindo um pouco da esfera, da área médica e científica, falando um pouco de questões de humana, de relacionamento, acho que isso também faz parte da medicina, pelo menos deveria fazer parte.

E a gente é sempre bom lembrar disso aí. Eu gostaria de agradecer a presença do Ed e do Formigone. É excelente. Foi um prazer estar com vocês. Eu nem vi a hora passar. Foi realmente muito interessante esse momento aqui de estar com vocês. Eu queria ainda lembrar os nossos ouvintes para conhecer um pouquinho mais sobre a Associação Brasileira e de Otorrinolimologia e Cirurgia Cérdico-Facial.

através do site da BORL, ccf.org.br, e tem outros episódios também envolto nesse ORLcast, não falando só da questão de emergência, mas também como desfagia, criança estraqueostomizada, e entre outros temas importantes, não só na área da autorrino, como na medicina em geral.

Obrigado, Ed, obrigado por ele, Goni. E antes de terminar esse episódio, com todo esse esclarecimento feito por esses profissionais que estão no dia a dia nessas grandes emergências, eu vou pedir o comentário final.

do doutor Formigoni. Formigoni, qual a principal mensagem que você deixaria para o colega que está iniciando na emergência ou aquele colega que está na emergência e está inseguro ou precisa de mais informações? Bom, primeira coisa, agradecer novamente ao Cosme pelo convite.

É um prazer ter participado desse podcast da BOL. E aos colegas que estão começando, vou dizer o seguinte, a nossa missão é manter o paciente respirando, sem sangrar e sem infecções que cruzem as fronteiras otorrinolaringológicas. Então, a gente tem que estar atento e desconfiar.

quando a coisa não está muito nítida na relação entre o que a gente está observando e a clínica do paciente. Fiquem atentos, com certeza o tratado da Abol tem um monte de temas sobre o assunto.

E eu recomendo que vocês tenham atenção e cuidado. E, mais uma vez, foi um prazer ter estado aqui com vocês. Perfeito. Forming one.

Obrigado pela forma como você fala, suas palavras, tudo aquilo que os colegas falaram. Vai ser um prazer, eu vou ter um dia que eu vou passar na emergência para te conhecer pessoalmente e para te agradecer. Muito obrigado, Cosme. Eu tenho deformado.

45 anos. E desses, pelo menos 25 de plantão no pronto-socorro de otorrino do HC. Então, é um assunto que me apraz muito, me dá muito prazer. Sou médico raiz, médico velho, e a gente já passou por muita coisa.

Então, pessoal, quero agradecer aos nossos convidados que trouxeram conceitos robustos, baseados em ciência e na experiência. Conceitos esclarecedores, de uma forma proporcionando...

um preparo melhor para o colega que está na emergência de otorrino. Lembrando que quando a gente faz o que a gente gosta e com vontade, a gente sai do nosso plantão ou da nossa cirurgia com aquela sensação boa de dever cumprido. Quero ainda convidá-los para os próximos ARCast, que serão divulgados em nossas plataformas de streaming.

E para você que acompanha o RLcast, compartilhe esse episódio com seus colegas de inteligência, clínicos, pediatras, cirurgias, pois saber reconhecer essas situações é o primeiro passo para ser resolutivo e salvar vidas. Obrigado e até o próximo episódio. O RLcast, o podcast da ABORL-CCF.