#190 - Pneumonia na Comunidade (PAC) feat Dr. Fabio Furukawa e Dr. Lucas Magalhães

Salve, salve galera do Infectocast, bem-vindos a mais um episódio. Aqui quem fala é o João. Eu sou o Lucas. E eu sou o Fábio. Então hoje estamos aqui com o nosso time de medicina de família. Muito obrigado por virem pessoal, para a gente falar sobre uma coisa absolutamente comum.

e que querendo ou não vai desde o momento, vai atingir a quem trabalha, desde uma pessoa que te liga para perguntar se está tudo bem, e fala que está com o tom respiratório, no consultório, na medicina domiciliar, até a medicina hospitalar. Então é uma doença que todo mundo conhece, que está em todo canto, e que eu acho que a gente pode ter uma grande contribuição no processo da medicina de família, especialmente na parte da clínica. Então hoje nós vamos falar de pneumonia adquirida na comunidade.

Se você tem interesse nesse tema, fica ligado que tem muita coisa boa nesse episódio. Então, pessoal, acho que a gente não precisa ficar falando o que é pneumonia. Óbvio, acho que a gente não tem grandes problemas. Lembrando que aqui a gente vai tentar focar mais, obviamente, nos quadros não virais, muito embora a gente não tenha certeza que eles podem ser virais em algum momento.

E aí eu queria trabalhar com vocês, acho que talvez a grande questão é a primeira parte, a parte clínica. Então, a gente vai ter um paciente que vem com uma queixa respiratória, e acho que talvez o grande determinante seja a gente pensar, o que eu preciso de detalhes da parte clínica que vai mudar minha decisão.

E acho que decisões importantes que eu tenho que ter aqui. Antimicrobiano, sim ou não? Acho que é a primeira grande decisão. E a segunda é esse cara, posso cuidar dele em casa, ele precisa de uma avaliação hospitalar, ele vai ser internado provavelmente, ele precisa ser mandado de urgência para o hospital agora, com suporte de ambulância. E é isso que eu queria trabalhar com vocês. Como é que a gente lida com essa parte clínica?

Quais são as coisas mais essenciais? E como que a gente caminha nesse diagnóstico, como é que a gente tem que fazer a suspeição da pneumonia? Membrança de Membrança

Perfeito, muito legal, João. Espero trazer uma visão interessante também, se a gente for uma comunidade, pessoal aqui do InfectorCast. Eu acho que um ponto que, às vezes, dá bastante dúvida a quem trabalhando no ambulatório e não está no pronto-socorro, né? É como manejar o paciente sem acesso à radiografia, né? Mas acho que a gente gosta de reforçar que um bom conhecimento de semiologia, um estetoscópio e um oxímetro te levam bem longe, assim, na avaliação do paciente com suspeita de pneumonia, né?

Então, se tem um caso que é suspeito, paciente com tosse, secreção ou não, com febre ou não, numa faixa etária compatível com o diagnóstico...

Tem alguns bons achados da história do exame físico que aumentam razoavelmente a probabilidade dele ter pneumonia a ponto de a gente conseguir tomar uma decisão em alguns casos, em uma parte considerável dos casos, sem precisar da radiografia. Então, vamos pensar num caso hipotético de um paciente que tem uma probabilidade pré-teste que a gente estimou ali em 30% de ter uma pneumonia de queda na comunidade. Você não está achando que talvez está mais para o não do que para o sim, mas você vai pegar mais informações.

E aí, se você ver pela história do exame físico, que esse cara teve febre, a gente conta que tem febre, ele tem uma taquicardia, ele tem creptações finas na auscuta pulmonar, você usa o astetoscópio, e ele não tem um diagnóstico prévio de asma, não tem antecedente de asma, então ele tem um score de Hackerling, que é um score diagnóstico de 4.

Isso leva a probabilidade pós-teste dele ter pneumonia para 78%. Então, ele já aumentou consideravelmente. E se a gente ainda somar isso com o seu oxímetro, que ele tem uma saturação menor do que 95%, então ele está saturando, isso levou para uma probabilidade de pós-teste de 91%. Então, você conseguiu ficar bastante seguro de que esse paciente provavelmente tem uma pneumonia.

sem radiografia, né? Não, não sei todos os pacientes que a gente vai conseguir isso, mas talvez consiga despender de alguns encaminhamentos. Perfeito. Então você está falando o seguinte, usar o oxímetro, sinais vitais e a ausculta pulmonar. Foi isso que você falou até agora, de maneira bem simples. Exato, exato. E tem outras coisas, os exames físicos também são úteis, né? Que às vezes a gente esquece. Então...

A egofonia, que é a escuta da voz, aquela voz de carneiro, tem uma razão de vários semelhança razoável para aumentar a probabilidade do paciente ter pneumonia. Se esse paciente tem captações finas, que a gente já falou, né?

Se ele tem... Supro bronco, essas coisas assim, né? Perfeito, perfeito. São todas as coisas que a gente esquece, mas que podem ser bem bacanas, né? E tem coisas também da história dos anos vistos que diminuem a probabilidade desse paciente ter epidemia. A gente consegue, talvez, afastar esse pós com alguma segurança também, né?

Então, se os pacientes têm todos os sinais vitais normais, não tem febre, não tem cardíaco, não tem frequência respiratória aumentada, isso também tem um valor legal, uma razão de vários semelhança de 0,3 para... Tá, mais difícil, então, um cara que tem todos os sinais normais, tem pneumonia, menos provável.

Eu achei legal que você falou das porcentagens, mas assim, estou olhando para o paciente, minha dúvida diagnóstica, talvez em termos de decisão agora, essa primeira é, é pneumonia ou não é? Vou dar antibiótico eu não vou. O cara tem febre, alteração no osculta de tórax, taquicárdico...

e pouco de saturação, acho que já tá bom pra... Acho que poucas pessoas falarem, ah, não vou dar antibiótico, tô sossegado. Acho que talvez você já tenha um bom... Como você falou, 91% já pode ter um bom limiar ali pra você dar um tratamento antimicrobiano pra esse indivíduo. Acho que tem uma coisa que a gente nunca fala, mas que acho que...

tem que estar em todos os scores diagnósticos que nós fizemos na nossa vida, é o cara ter um bom diagnóstico alternativo. Isso é sempre uma pergunta, quando a gente fala score de TEP, um clássico, tem uma outra coisa para causar isso nele? Então, é o que você falou, o cara não tem asma, ele tem algum outro motivo para estar com hipoxemia de início agudo, está com febre, está com cárdico? Não. Então, acho que aí vamos pensar que esse cara tem uma pneumonia. Então, legal essa discussão, acho que é um ótimo pensar em tudo isso.

Podemos investigar as complicações da pneumonia também no exame físico. Então, acho que outra coisa que a gente pode usar... Tem derrame pleural? Talvez seja uma dica boa. Tem um antecedente de ciência cardíaca? Uma outra coisa de anamnese que talvez pode nos ajudar. Então, detalhes bem importantes para a gente fazer diagnóstico. Mais alguma coisa da parte clínica que vocês acham importante da gente pensar no diagnóstico de pneumonia?

Acho que um detalhe importante é que, apesar de nem todos os locais terem radiografia de tórax disponível, hoje em dia tem o ultrassom portátil, que é um utensílio que tem sido cada vez mais incorporado na prática clínica, inclusive de médico de família e comunidade, atenção primária em saúde.

Inclusive a diretriz americana do ano passado, ela tem um statement, uma fala específica sobre esse ponto, falando que em locais que a gente não tem a radiografia disponível, o ultrassom é uma alternativa razoável para quando você tem o treinamento adequado para você fazer esse diagnóstico. Eu ia falar, se eu tivesse uma... se eu tivesse falado assim, o lugar que eu mais utilizaria o ultrassom seria na unidade de saúde da família. Desde fazer pequenos procedimentos até fazer diagnósticos meio essenciais.

Para derrame pleural é super fácil de ver. Existe uma baixa, assim, a curva de treinamento, quando a gente fala, gostava muito de ultrassom, né? Na época que eu trabalhava com emergência, fiz curso de ultrassom fora, até era uma coisa que eu gostava bastante, né? Então, a curva de aprendizado, para você ver derrame pleural no ultrassom é super rápida. Consolidação um pouquinho, demora um pouquinho mais, mas não é difícil. Se for consolidações nas bases, já é uma boa, já dá uma boa ajuda. E na pediatria é um exame excelente.

Porque ele te permite uma coisa que é muito curiosa na pediatria, ou mesmo no adulto, mas na pediatria é mais intenso isso. O cara vem com crise de asma, né? Aí você faz o bronco dilatador, depois você refaz o ultrassom antes e depois você consegue sugerir o que é consolidação. É bem legal. Exame dinâmico, muito bom, né? Então...

Aqui o que a gente está tentando falar é que justamente o exame clínico, a clínica e as coisas rápidas ali, né? Dispensam. Aqui a gente falou basicamente de ter um estetoscópio, botar sua mão no paciente e fazer um oxímetro. Você já decidiu muito bem se ele merece antibiótico ou não, com bastante critério. Talvez se ele tivesse todos os sinais normais e só uma escuta discretamente alterada, você talvez ficasse um pouco na dúvida.

Mas fora isso, talvez, acho que é um bom argumento da gente já decidir que esse cara vai acabar ganhando um antibiótico. Agora, você falou, se chegar um outro cara com uma história duvidosa, estou pensando talvez em outra coisa, todos os sinais estão normais? Acho que eu não vou dar antibiótico para esse indivíduo, talvez seja essas grandes. Você vê, gente, só com a escuta, o oxímetro e os sinais vitais do paciente que você vai ter em qualquer lugar. Sim. Legal.

E talvez dificuldades, né? Um outro ponto que a gente vai acabar entrando é um pouco do que fazer com esse indivíduo. Então, aquela história, né? Tem um monte de calculadora do que a gente faz, né? Outra coisa é talvez pacientes sejam mais difíceis. Por exemplo, um paciente muito obeso, um paciente muito idoso.

aí talvez a gente tenha que olhar para outras coisas, né? Acho que do ponto de vista geral, que pode ajudar as pessoas que estão vendo a gente em termos de várias infecções, inclusive na respiratória, que coisas que vocês acham que são importantes? Se a gente tiver um paciente idoso, um paciente mais difícil de examinar, que vocês olhariam? Agora, independente dos scores, mas para criar um raciocínio de esse cara não está nada bem, pode dar errado, tem que avaliar ele melhor, tem que mandar ele para o hospital. Que coisas que vocês acham que são importantes?

Acho que sobre essa questão dos scores, a gente aprende bastante e é descrito nos guidelines. Um dos mais utilizados é o CURB65, ele aborda o C de confusão mental, o U de ureia aumentada, o R de respiração, de frequência respiratória aumentada, maior que 30, e o B de blood pressure, então hipotensão.

E o 65, da idade, maior que 65. E na atenção primária, quando a gente não tem a ureia prontamente disponível... A gente nunca tem a ureia, né? É, difícil. Antes de fazer um tipo de exames, né? Difícil. Também tem estudos que tentam validar sem o uso da ureia. Então, só o CRB 65. E a ideia é que quanto mais a gente vai pontuando nesse score, maior o risco de mortalidade da pessoa em relação ao quadro de pneumonia, né? Então, aí tem coisa boa já, porque, por exemplo, confusão mental...

Acho que é um baita critério para... Acho que independente da causa, né? Nunca é legal, né? Taquipneia também, né? Então, até a gente não está falando de sepsis aqui, mas o cara tem confusão mental, hipotensão e taquipneia, esse cara não está bem, né? Pode ser por qualquer razão, você vai mandar ele para o hospital muito provavelmente rápido ainda. Perfeito. Mas o que eu acho que é interessante, que em todos os guidelines que até recomendam o uso de scores...

Ele sempre coloca um asterisco perto, né? Então, não usar o score isoladamente. A gente precisa pensar no nosso julgamento clínico. E eu acho que nesse sentido, nós como médicos de família e comunidade, ou quem está trabalhando na atenção primária, tem uma vantagem muito grande, porque a gente acompanha longitudinalmente o paciente. Perfeito, cara. Isso é muito legal mesmo. Então, a gente já viu aquela pessoa provavelmente em outras situações, tanto fora de doença, ou quanto agudizações de outras condições clínicas.

Então, a gente frequentemente já sabe quando a pessoa não está no basal dela. Quando ela está com o estado geral mais abatido, quando ela está toxemiada, quando ela tem alguma coisa que não está normal. Não está normal para aquela pessoa. Você me lembrou de uma história muito interessante, que eu tive um amigo meu que eu conhecia, que é inclusive um médico que é pediatra, um cara mais velho, e ele tinha um problema com o etilismo bem pesado.

E aí foi muito curioso, porque ele internou no hospital, e eu conheci as pessoas que trabalham nesse hospital, mas as pessoas não conheciam ele. E eles falaram assim, você viu esse paciente que internou? A esposa falou que conhece você. Eu falei, o que é? Eu preciso ver essa questão do acompanhamento.

Aí eles assim, não, porque o cara é persecutório, ele é não sei o que, começaram a falar de vários comportamentos anormais, eu falei, não, esse cara não é nada disso, é um cara absolutamente normal, a gente conversa, o cara é médico, tapa. Aí fui ver o cara, o cara tava com um delírio, um tremendo, assim.

Total. Falei, gente, isso aqui não é esse paciente, não é desse jeito. E tinham entendido, estavam entendendo até por uma certa forma, que era uma doença psiquiátrica prévia, ou que isso era parte do comportamento dele já, e não tinha nada a ver. Então, isso que você falou de ser uma pessoa acompanhada horizontalmente é sensacional, porque você fala, ele quando está descompensadinho do exercício cardíaco, ele é assim, mas pera, isso aqui não é o habitual.

Comportamento, acho que é uma coisa que para idoso, se você conhece ele bem, mudou o comportamento, é uma...

É uma grande sacada. Às vezes ele não está tão... Tanto delírio assim ainda, não está tão óbvio, mas você que conhece ele, mudou. Então, quando a gente vê lá o score, se a gente for ver os guidelines, se a pessoa pontua zero, teoricamente ela poderia ser tratada em casa ambulatorialmente.

Mas o nosso julgamento clínico é muito importante nesse sentido para ver se ela tem outras comorbidades que não estão ali listadas no SCORE. Ou até aquela questão que a gente falou da hipoxemia, né? Então também não está no CROB65, mas é um marcador de gravidade muito importante.

e até as condições sociais, né? Então, se a gente vai tratar a pessoa em casa, ela tem que ter condição de realizar esse tratamento de uma maneira segura. Então, compreender o tratamento, ter alguma condição de procurar o pronto-socorro, no caso de piora, a gente ter alguma garantia que a gente possa reavaliar ela.

Uma segunda coisa que tem tudo a ver com o início de família, então, nessa questão que você falou assim, a gente conhece o indivíduo, cara, outra coisa, aqui a gente está falando de pneumonia bacteriana, é claro, né? Mas o paciente é acostumado a respiratório, então se você acompanha a família, você sabe que o filho está com influenza,

você tá tendo um surto de uma infecção viral na tua comunidade, não é muito mais fácil de você falar, pera, isso aqui pode ser um quadro de infecção viral. E mesmo que ele vá para o hospital, já muda a tua abordagem. Você sabe, né? A epidemiologia até é muito melhor do que, eventualmente, vai chegar uma informação para a gente no hospital, nem sabemos. Esse cara com você, você fala, não, pera, essa família que está aqui nessa casa aqui do lado dessa, está com influenza. Então... Super, super, João.

Além da questão epidemiológica, né, do conhecimento do paciente, que o Fábio falou, o conhecimento da família desse paciente, né, tipo, é um idoso que, uma pessoa que mora sozinha, que se piorar, não vai ter ninguém que vai perceber que essa pessoa teve deterioração, então, puxa, por mais que ele esteja tão mal agora, talvez seja mais sensato a gente mandar para o pronto-socorro, para uma internação, né.

esses dados contextuais que a gente tem, estando mais próximo do paciente e da família, fazem bastante diferença no nosso tomado de decisão, com certeza. Perfeito. Então, você, claro, você vai olhar o teu curb, o teu CRB, beleza, acho que tudo super faz sentido, né? Ainda que, assim, idade e aumente a mortalidade de tudo, basicamente, mas pelo menos o CRB acho que são critérios legais, mas é o que você falou. Então, vou decidir que ele vai tratar...

em casa, ambulatorialmente. Beleza, o que eu vou ter que olhar também? É o que você falou, ele consegue ficar em casa? Se ele tiver que voltar... Então, eu ia falar até para a gente falar um pouquinho para as pessoas, porque eu acho legal isso. Beleza, hoje eu decidi que esse indivíduo pode tratar a pneumonia dele ambulatorialmente. Nós vamos falar de droga depois, mas... O que eu tenho que fazer para acompanhar ele direito? Isso é uma coisa legal de me sentir.

O que eu tenho que pensar e como que eu acompanho ele? O que eu tenho que falar para ele olhar? Como que vai ser esse acompanhamento para frente?

Acho que um dos principais pontos é o que a gente chama de safety netting, né? Então essas orientações formais que a gente deixa a pessoa em relação ao que são esses sinais de alarme, o que são os sinais de pior. Às vezes a gente deixa lá no prontuário, né? Oriente os sinais de alarme. Mas o que é isso? De fato não pode ser da boca para fora, né?

A mesma coisa essa questão da reavaliação. Se a gente fala para o paciente, se piorar, se me procura, a gente tem que de alguma forma garantir esse acesso e ter essa disponibilidade. Não dá para a gente falar se piorar, se me procura, mas depois quando ele voltar eu não conseguiria atendê-lo. Então acho que essa garantia de acesso e de uma reavaliação precoce talvez seja um dos principais pontos. E na atenção primária, na medicina de família, a gente tem também essa questão do vínculo.

Se a gente trabalha na estratégia de saúde da família, tem agente de comunitário de saúde que pode... Se pode mandar alguém para vê-lo, dar uma olhada como a coisa está. Isso.

Pode pedir até para o... Pode até ser um trabalho em equipe, né? Pode pedir para o técnico de enfermagem, para o enfermeiro dar uma olhada também. Perfeito. De repente vai lá, checa os sinais, oxigenação, está tudo bem, está comendo, se tratando, essas coisas. Isso. E uma vez que a gente consegue fazer essa reavaliação, a gente vai usar novamente o julgamento clínico para ver se os parâmetros iniciais, eles estão...

evoluindo, né? Então, se ele estava hipoxêmico, se a saturação está melhorando, se ele estava mais cansado, se ele está melhorando esse cansaço, se a febre cessou. Se isso tudo está caminhando bem, a princípio, a gente fica mais tranquilo de que o nosso tratamento está dando certo. Caso não tenha essa melhora, mesmo com o uso de antibiótico e terapia adequada, a gente já liga um alerta de que talvez precise realmente escalonar nossa conduta e caminhar para um...

A critério número 2 é não melhorou em, sei lá, 48, 72 horas. Se vocês puderem, acho que uma boa prescrição seria assim, você vai para casa tomando esse antibiótico. Então, o que a gente vai fazer? Ou nós vamos agendar que você vai retornar aqui para te reavaliar em 48, 72 horas, ou eu vou mandar alguém...

um agente de saúde ou um técnico eventualmente para fazer uma checagem de sinais vitais da hipoxemia em 40 ou 62 horas. E vou orientá-lo a voltar antes se tiver, sei lá, dispneia, não conseguir se alimentar. Você vai falar que é importante a gente olhar aquela questão da família. Será que tem alguém para trazê-lo? Isso.

caso ele piore, porque se não tiver alguém para trazer, caso ele piore, fica meio difícil, né? Ele vai piorar sozinho em casa, se você não puder mandar alguém para vê-lo. Acho que são detalhes bem legais que a gente consegue pensar, né? São bem, bem importantes. Muito bom. Legal. Uma curiosidade aleatória, histórica, que eu gosto.

A gente hoje em dia com era de antibiótico, espera que o paciente melhore, né? Cesse a febre e tenha melhora de sintomas em... Não todos os sintomas, né? Acho que é legal também falar que a tosse demora mais tempo pra melhorar. Muitas vezes, os pacientes ficam preocupados com isso. Tipo, eu ainda tô tossindo. Mas a gente espera que a febre melhore em 42 horas. Eu tava vendo no livro do Osler, de Clínica Médica, de medicina interna.

Antes, né, de ter antibiótico, quanto tempo vocês acham que era o esperado que uma pneumonia bacteriana cessasse a febre? Qual a história natural da pneumonia bacteriana? O que você acha, Fábio? Três, quatro semanas. Ele falava de sete a dez dias, assim. Acho que três, quatro semanas, porque a gente já tivesse piorado, assim, né?

Mas enfim, como muda... Tinha paciente com empiema que eles ficavam meses. Meses com febre, péssimo. É um maluco isso, né? Mas até como realmente faz diferença na vida dos pacientes. Duas semaninhas aí de febre, pelo menos, né? E com pneumonia era uma doença super grave, né? Sim, com alta mortalidade. Então, a história é legal. A história natural das doenças é legal porque é o que você está falando, né?

Se eu não fizesse nada e ele evoluísse bem, o que seria... E muita gente evolui bem de várias infecções, tem esse imunológico, né? Sim. Felizmente, né? Mas, claro, depende do tipo de paciente, né? Mas bastante, né? É interessante isso.

Bom, se o cara chegar no hospital, pessoal, e até essa é uma outra coisa que sempre perguntam, que score você usa? Eu trabalhei muito tempo com pronto-socorro, emergência, foram quase nove anos de peste da porta do Hospital São Paulo, então muita coisa que a gente viu.

E eu ia falar que, cara, a gente pode usar vários scores, mas qual que é o grande problema? A gente tem dois grandes problemas. O primeiro é, às vezes está rolando o vírus junto, e o vírus tem uma tendência de piorar muito mais com hipoxemia, como grande fator de piora e de as coisas darem errado. Então é muito comum que um quadro viral, uma síndrome espetórica da grave viral, evolua para uma hipoxemia muito importante que eu quero ir para o tubo, enquanto uma pneumonia bacteriana tende a piorar com choque séptico e piora a hemodinâmica mesmo.

É muito difícil o cara detonar o pulmão dele tanto com infecção purulenta, que ele faça hipoxemia grave, que precisa ser entubado, ventilado, antes dele chocar. A quantidade de antígeno de bactéria já faz ele chocar. Então, geralmente, quando a gente pensa em bactéria, qual que é o problema? Choc séptico mesmo é o grande critério para nós.

E no hospital, é importante a gente conversar com vocês justamente por causa disso. Eu também tenho que decidir lá quando eu vou dar alta, ou se eu posso dar alta, porque muitos vão para o hospital primeiro. E esse critério de como é que vai ser a vida do cidadão em casa é super importante. Ele é bem esquecido.

Porque a gente vive numa realidade de um sistema hospitalar, principalmente no serviço público, bem cheio, lotado, sobrecarregado. Então, a gente tem que estar no limite do que é permitido cientificamente o cara ir para casa. Mas isso é um problema. Às vezes não tem quem cuide, não tem uma rede de suporte. Ou às vezes quem tem para cuidar de um idoso, principalmente, não é capaz de alimentar. Ele, às vezes, mesmo quando tem condição, é uma pessoa muito idosa também que está cuidando dele.

Então, acho que esse critério de como é que vai ser a vida do cara se ele for para casa é muito importante a gente pensar.

Mas a gente sempre, no hospital, e as grandes coisas que chamam a atenção para nós é a parte hemodinâmica. Todos os scores vão ter alguma coisa que envolve hipoxemia e alguma coisa que envolve disfunções de órgãos. E a ureia não está aqui à toa, porque a disfunção renal é um dos grandes fatores que a gente considera para internar. Então, muita gente com lesão renal aguda vai ser internada. É muito difícil que a gente deixe de boa. Outra coisa, o delírio no idoso.

É um problemaço lidar com o delírio. Vocês sabem melhor que eu, né? Ambulatorial é muito difícil. Tem que ser um paciente, como você falou, muito conhecido, que eu já sei que o comportamento é meio assim. A família está muito adaptada a essas flutuações de comportamento. Ele sabe manejar ali uma... Então, o delírio vai internar.

Na maioria das vezes, a insuficiência renal vai internar na maioria das vezes, hipoxemia vai internar na maioria das vezes, a não ser que seja uma hipoxemia crônica que está estável, o que não é comum numa pneumonia, geralmente piora outras coisas, e se ele consegue comer ou se hidratar, que para todos os idosos isso acaba valendo, né? Então os scores, eles vão usar PSI, piriri, tem alguns que incorporam agora biomarcadores, como a procalcitonina.

Eu não gosto muito que você guarde um score, eu gosto de falar assim, use bom senso, tá?

Na época da epidemia de influenza e quando tinha muito vírus, tem alguns scores que eles dão mais ponto para a hipoxemia, então eu acho que eles dão melhor. Quando estou falando de bactérias que dão mais ponto para a parte hemodinâmica e a insuficiência orgânica, eu acho que eles dão melhor. Então, se eu fosse sugerir nossos colegas, eu falaria assim, olha, eu uso um SmartCopy ou SmirtCP, que é senha, algumas coisas para...

quando você está em uma temporada de vírus, e use aí porte, curb mesmo, é sensacional, para quando você está pensando em bactérias. Seria a minha sugestão para os nossos colegas que estão ali decidindo na porta do pronto-socorro. Mas acho que para a gente fazer a nossa conexão, é importante saber como é que vai ser a vida desse indivíduo quando ele for para casa e se ele pode ser reavaliado. Acho que às vezes a gente conversa pouco com os médicos de família, porque não seria a melhor coisa eu falar para você, e olha...

Fabio, pô, tô mandando pra casa o teu paciente fulano de tal, você não consegue reavaliar a linha em 48, 72? Sim. Total, e a gente quer. Fica feliz se o pessoal da especialidade, do pronto-socorro, manda cartinha, liga. Ia ser incrível isso, cara. Cara, às vezes um relatório de duas linhas, só falando uma sugestão de acompanhamento. Tipo, o cara passou aqui, tal, tal, tal. Reavalie em 72 horas. Já seria muito legal isso. Ajudaria muito a gente a entender.

Então, acho que é mais uma coisa para a gente trabalhar, de a gente saber que os pacientes podem ter esse acompanhamento, se eles estão bem acompanhados, e a própria família e pacientes saberem também que eles podem confiar na unidade. Então, eles falam assim, não, se você precisar ir, depois de amanhã você pode? Posso? Putz, vamos fazer um esquema. Acho que a gente amarrar isso ajuda muito a gente no pronto-socorro. Beleza. Acho que todo mundo quer saber, o que está esperando nessa parte do episódio, é que antibióticos, né? Que antibióticos vamos dar para o nosso paciente?

Só um breve comentário. A etiologia da pneumonia bacteriana de comunidade existe uma falta de literatura brasileira de boa qualidade. Na verdade, existe uma falta de literatura internacional de boa qualidade, porque a literatura internacional de boa qualidade é todo mundo que foi internado e fez broncoscopia. Aí a gente tira um parâmetro de quantos são. Na maioria da literatura, vamos falar assim, vírus. Beleza, tirei vírus, nós estamos falando de bactéria.

O que é mais comum? Pneumococo, pneumococo, pneumococo, pneumococo. Isso tudo, até aqui, é consenso.

O resto, meus amigos, eu acho que depende de que literatura que eu vou pegar, onde que eu vou utilizar. A importância dos atípicos é super controversa, a gente tem dificuldade. Moraxela, a literatura é mais DPOC, é mais algumas comorbidades, mas aí todo idoso tem comorbidades, a gente fica com aquela coisa. A cobertura geralmente tem que cobre o pneumo e eu vou pôr uma interrogação atípico. Às vezes é meio opcional.

A preocupação sempre é dar antibiótico demais para quem não precisa. Então, a gente já falou aqui que é importante fazer um diagnóstico decente, não é todo mundo que vem com uma tosse e sintomas e está com todos os sinais e tais normais, você vai dar antibiótico, né? Que antibiótico a gente dá para o nosso paciente, então? Dito, dizem esses comentários, qual que é a nossa rotina e o que vocês acham.

Nossa, realmente tem algumas variações quando a gente olha cada uma das diretrizes, nacionais, internacionais, e ao longo do tempo também vai tendo algumas mudanças, né? Mas se eu fosse falar assim, um consenso maior seria, para pacientes hígidos, que a gente vai tratar ambulatorialmente, seria uma monoterapia.

E a primeira opção, via de regra, seria a amoxicilina. Perfeito. Então, acho que seria a primeira opção. E tem como segunda opção uma monoterapia com macrolídeos, com astromicina, com claritromicina. Essa que a gente tem um pouco de medo. Porque, infelizmente, é engraçado isso.

Não é só no Brasil isso, pelo menos alguns estudos de fora tem, a gente tem alguns levantamentos de pneumo no Brasil, mas aí, de novo, quando eu falo isso, tem que lembrar da limitação. Eu estou pegando de hospitais sentinela, que mandam as amostras, e eu estou falando de hostalar. Então, o cara foi para o hospital, fez uma hemocultura, que lembra que só uma porcentagem pequena dos pacientes vai identificar qual é o agente na pneumonia, 20%, talvez menos.

E vai ver lá um pneumo e a gente tem visto mix mais alto para o macrolídeo. Então a gente tem se preocupado em monoterapia com macrolídeo, provavelmente por causa de um uso exagerado para coisa que não era pneumonia, como vocês falaram. Tem um guia de antimicrobianos do HCF Mews para 2024?

que coloca uma opção alternativa, uma oxiclina, doxiciclina, imunoterapia. O que você acha, João, dessa opção? Cara, os europeus amam doxiclina. Vou te falar a minha experiência com doxiclina. Na Europa a gente usava muito, quando eu fiz estágio lá, aqui no Brasil usava super pouco, engraçado. Mas é uma droga que cobre atípico. A gente tem visto muita sensibilidade a doxi, porque a gente também usa ela para estáfilo, terapia combinada. Então, como ninguém usa...

Muito provavelmente a decisividade dela é boa, tá? Mas é que, cara, eu sou fã do beta-lactâmico, entendeu? Então, eu não gosto muito de doximonoterapia, engraçado também. Olha, eu tenho bastante receio de usar macrolídeo para pneumonia. Eu já vi muita gente na minha formação e na vida, assim, quando eu era aluno, usar macrolídeo para paciente que não tinha pneumonia, coisa nenhuma. Super.

E aí a sensibilidade do strepto, eu acho que ele foi ganhando uma exposição enorme a macrolide e a gente meio que perdeu essa opção ou fica assim como uma opção muito reservada ali. Outra coisa, é difícil a gente ver um paciente rigidão, jogando bola com uma pneumonia bacteriana. Não é a rotina, né? Então eu tenho um pouco de receio. Eu sou mais o cara da amoxa mesmo, tá? Quando vocês falam alta dose de amoxa, vocês pensam quanto? Um grama a cada oito? Ou a cada doze? Como é que vocês costumam prescrever?

Também tem variação nos guidelines, né? Alguns falam de 500, de 8 em 8, alguns falam de 1 grama a cada 8. Eu geralmente prescrevo 1 grama a cada 8. É, falar que eu também gosto mais disso. Ainda mais que a gente tem mix de pneu, mas às vezes um pouquinho mais elevados, que essa é a preocupação, né? Eu fazia muito na época da... Eu falo que era na época da guerra, né? Eu fazia muito amoxa com macrolídeo. A combinação para um paciente mais idoso.

Que, na verdade, era muito difícil um paciente jovem de 30 anos chegar lá e falar que é pneumonia bacteriana.

Não é, geralmente é um cara com alguns fatores de risco, né? Então, muitas vezes eu fiz amoxa mais macrolídeo. Sim. Por que que acontece? A gente tem aquela questão, né? Ah, é moraxela, é algum outro patógeno que eu precisaria de amoxa com clavulonato, por exemplo. É um exemplo. Então, você fala assim, ah, comorbidades, aumenta um pouco de hemófilo, aumenta um pouco de moraxela, outros patógenos. Então, clavulin, clavulonato pegaria bem. Só que amoxa com macrolídeo também. Uhum, uhum.

Eu gosto, cara, eu usei muito na minha vida a Moxa mais Astra, inúmeras vezes. Tinha disponível nos seus públicos, isso é outra coisa importante. A Moxa Calvulonato nem sempre a gente consegue, hoje a gente consegue o 500 barra 125, que daí você precisa fazer uma dose meio...

Sei lá. Uma coisa que eu fazia de alquimia, né? Quando eu usava a amoxa clavulonato, eu fazia uma amoxa mais um clavulonato, que daí dá mil barra 125 a cada oito ou a cada doze. E daí a gente... Essa proporção na pediatria tem vários estudos, né? Que um para oito dá menos diarreia. Então a gente fazia... Porque a clavulina é bem... A tolerância gástrica é meio...

Então, eu fazia muito amoxa com ácido ou amoxa clavulonato nessa proporção que eu falei para vocês aí. Um de cada. Uma coisa meio alquímica assim. E dava super certo. A gente ia super bem. Então, eu falaria amoxa, mas macrolídeo, se tiver na dúvida, com o paciente um pouquinho mais... E tem no SUS, que é outra coisa muito boa para nós. Sim. E o que você acha das quinolonas?

Cara, eu adoro quinolona, mas quinolona tem dois problemas. Eu também usava muita quinolona. Qual que é o problema? Eu tenho dois problemas com quinolona. Delírio idoso não é infrequente. É assim, também não é uma coisa super comum, né? Mas vocês sabem, o que você falou é muito importante. Você conhece o paciente? Tem paciente que é propenso a delírio, vamos chamar assim? É um idoso que você fala assim, se eu pudesse estimar a reserva neurológica do meu idoso.

Esse cara com resíduos neurológicos abaixo, a quinolona é um problema. Outra coisa, interage com o anticoagulante oral, com o psíquico varfarina. Então, é uma coisa que às vezes você tem que tomar um pouco de cuidado. Esquece disso, mas aumenta o nível. Daí você dá a quinolona para ir tu, sei lá, daí o cara chega com a matura no dia seguinte. E a outra coisa...

É que assim, se você não fizer uma boa anamnese em exame físico, é que todos que acompanham o nosso podcast com certeza vão fazer. São ótimos. A gente sabe que usar quinolona está associado com atraso no diagnóstico de tuberculose, média de um a dois meses de atraso, porque dá uma melhorada.

E aí é claro que nós não estamos falando só de... Não estamos falando de mundo deprimido, outras coisas, mas eu já tive um paciente, eu não esqueço dessa história, ele é um paciente usando anti-TNF de rotina, usava anti-TNF, porque ele tinha uma doença, uma esponja de artropatia. Aí ele foi no pronto-socorro, ele fez um quadro respiratório, foi no PS, o pessoal, leva. Aí ele deu uma melhorada.

Tava bem, chegou pra fazer o biológico dele fez. O biológico como atuou melhor, fez. Aí pega o exame dele, tinha um raio-x super estranho, quando ele fez, não parecia pneumonia bacteriana, tinha umas achadas. Fez o antitnf, estourou uma tuberculose animal, porque ele fez durante a TB ativa o antitnf, então você imagina que não foi muito legal. Ele ficou bem, mas ele fez uma TB miliar e ganglionar.

depois disso. Então só o cuidado de olha bem pra onde você tá dando quinolona. Ah, não, eu quero reforçar esse ponto, porque a gente pega muito paciente que tem usado fluxacino ou alguma outra quinolona respiratória e aí atrasa o genealógico de tuberculose, o dificulto até do paciente...

acreditar no diagnóstico, porque ele melhorou da pneumonia tomando... E pior que às vezes estende um pouco, né? Ah, tá melhorando? Duas semanas. Exato. E é tipo assim, a epidemiologia claro, não é 100%, mas é um pouquinho diferente, né? Você falou tipo, o paciente de tuberculose tende a ser um pouco mais jovem, às vezes o cara saudável, que vem com febre e tosse e tal, que talvez não precisasse de quinolona, pudesse ficar na moxicilina ou do oxiclínio que a gente falou, que não mudasse o problema de confundir com...

com o diagnóstico de tuberculose, né? Então, acho que é muito, muito importante, quem tá vendo, assim, pensar bastante, tipo, será que é tuberculose antes de prescrever um level fluxo de tênis, uma quenolona respiratória? Perfeito. Ou pelo menos ter lá uma coisa tipo um raio-x com uma consolidação. Você tem um exame físico bem compatível, uma história que você falou, não pode ser três semanas de tosse, tá meio estranho isso, né?

Acho que é legal a gente olhar essas coisas mesmo. O internado, a maioria dos guides vai falar, qual o cubro atípico?

Como vou cobrir atípico? Como você quiser. Macrolidioquinolona, a maioria dos guides vai falar pra gente cobrir por causa da gravidade. Aí já pensando numa pneumonia que vai internar, é uma pneumonia com mortalidade mais alta. Então a maioria vai falar pra gente cobrir. Então, cef-azitrim, muito bom, baita opção. Eu tenho a tendência até a dar uma dose mais alta de cef-traxona do que um grama cada doze. A gente gosta de dar até doses mais altas. O pneumococo...

Tem ficado mais resistente, é nossa grande preocupação, mas ainda é nada que mudasse guide de pneumonia. Para meningite, a gente mudou um pouco, a gente está fazendo ceftraxona com o vanco. Acredito, se quiser. Uma tristeza isso, mas em alguns cenários do Brasil, algumas regiões têm 30% ou 40% de existência a cefalosporina. De tanto que a gente usa ceftraxona. Então, entre outras, as outras que a gente usa também.

O paciente vai para a UTI, muda alguma coisa. Quando tem doença pulmonar estrutural, a gente tem uma tendência a cobrir pseudomonas. Então, se ele é um bronquiectásico, por qualquer razão, se ele é DPOC, classes avançadas. Mas é controverso, viu? Não é uma coisa... É meio controverso. Pergunta, quanto tempo vocês tratam normalmente? Vocês estão mais acostumados com ambulatório? Quanto tempo vocês pensaram em tratar assim?

Pô, a gente também gosta de tratamentos mais curtos, né? Então, em geral, a gente vai comprando, sabe, algum estudo que mostra que dá para diminuir e tal. Ainda tem variação entre as diretrizes, né? Acho que cinco dias parece ser bem consensual. Alguns falam até pouco menos de três, né? Alguns falam de sete, então...

5 é o meio termo. Perfeito. É um número daqueles números bonitinhos, né? Que tem que ser para descrever antibiótico. Você falou que leu o livro do Osler. Você sabe que os 7 dias vêm do Osler, né? É o dia que ele passava de preceptor. Ele passava na terça, ele volta na próxima terça. Então até eu voltar, deu antibiótico. Então era 7 em 7. Bem isso mesmo.

Eu acho uma coisa interessante, né? Eu nunca parei para... Assim, eu nunca entendi muito porque a gente tem o KERP para dizer se vai ser grave ou não. Mas o KERP não determina o tempo de antibiótico. Para mim fazia super sentido, né? Quanto mais grave, mais tempo. Sim. Meio que... Então, o ambulatorial provavelmente é no cenário que você tem um mínimo de tempo de uso mesmo. Eu gosto muito da regra 3 dias sem febre.

E talvez a pneumonia seja a que mais foi estudada, né? A procalcitonina ajudou muito a gente nisso, porque vários estudos de procal foram falando, ó, faz procal que dá menos antibiótico, beleza. Aí, vamos supor, procal passou de 8 para 5, aí alguém falou, então, vou fazer 5 sem procal, para todo mundo, e deu bom. E tem aquela regra dos 48, 102 horas com melhora clínica, se a pessoa estiver sem febre, é um dos critérios, e melhorou, provavelmente, mais um ou dois dias antibióticos é suficiente.

Então, o famoso 2 a 3 dias depois que a gente vai bem melhor, ele funciona super bem, né? E acho que vocês têm um ponto que vocês colocaram. Eu acompanho de perto o cara. Então, a melhor coisa que tem é essa. Passou 3 dias, está bem melhor. Pô, posso fazer 5, tranquilo. Passou 3 dias, está mais ou menos. Mas, cara, eu acho que vou mais para o 7. Vamos ver daqui 3 dias de novo?

Viveu no sexto dia. Tá bem, agora eu vou treinar com mais dois. Então eu acho que essa capacidade de acompanhar bem de perto o paciente que fez a gente ser um pouco mais individualizar. E mostrar que muitos pacientes precisam de um tempo muito menor. Acho que essa tendência é nossa. Acho que é por aí que a gente iria.

Olha, sempre perguntam isso, que acho que é importante só mencionar, que é o tal do estáfilo, né? Pneumonia por estáfilo é comum? Não é. Acho que é muito raro, na verdade, e eventualmente na pediatria a gente vê alguns casos, mas a pneumonia por estáfilo, na maioria dos nossos pacientes, ela é hematogênica. Acho que vale mencionar, se é um paciente que usa um catéter de longa permanência, por exemplo, ele pode ter pneumonia por hematogênica, se tem disseminação do catéter, mas não é comum. Então, vanco, teico, nesolida...

não entra muito pra pneumonia a maioria das pneumonia que vem de casa não é aureus, tá muito raro a não ser que tenha alguma coisa que chame muita atenção pra pensar mas não é costume então, famoso ceftraxoneastro no hospital ele tá cobrindo tudo, o quinolona

Levo, Moxiflux, assim, é uma outra tecnolona que é legal, porque é uma vez ao dia super fácil de administrar. Levo, a gente tende a dar 750 vez de 500, é outra tendência, mas acho que estamos bem. E nada como acompanhar o paciente pra decidir o tempo, né?

E é isso, é um detalhe legal, assim, né? Beleza, o cara voltou em 72 horas com vocês na unidade. O que vocês vão olhar? E o que vai mudar? O que vai fazer você fazer raio-x, ir para um outro lado? Como vocês raciocinam nesse follow-up? Que caixinhas tem que ticar para falar, foi tudo bem? Vou treinar antibiótico? E que caixinhas que eu tenho que ficar de olho para mudar o meu racional?

Acho que a gente falou sobre alguns pontos ao longo do episódio, mas esse julgamento clínico de a gente reavaliar e ver o basal do paciente ou na primeira avaliação e como ele está agora é super importante. Então todos esses parâmetros de sinais vitais, de febre, de saturação, de frequência respiratória, de dispineia, de estado geral, todos esses são parâmetros que a gente vai compondo o nosso quadro de melhora do paciente.

E se a gente tem essa garantia de poder acompanhar, ele está indo bem, a princípio a gente mantém o plano que está sendo montado. Agora, se algo está saindo do lugar, a gente tem essa preocupação de que já devia estar melhorando, mas não está. Eu nunca estou falando de tuberculose várias vezes aqui.

É importante a gente pensar em diagnósticos diferenciais. Claro que a gente pode tentar trocar o esquema terapêutico, existem esquemas alternativos, mas a gente tem que começar também a abrir a nossa mente e tirar esse viés de pensar só em um diagnóstico possível. A gente tem que pensar em diagnósticos diferenciais.

E de fato, tuberculose na nossa epidemiologia, no nosso país, é um super diagnóstico. E tem alguns dados que podem favorecer essa hipótese, seja uma questão da história mesmo, se for uma doença com um quadro mais arrastado, mais crônico, que tenha sintomas constitucionais.

ou até questões epidemiológicas, se a pessoa fizer parte de um grupo de risco. Então, é uma pessoa em situação de rua, privada de liberdade, já tem alguma comunidade de imunossupressão, isso pode falar a favor. E a gente tem que acender nosso alerta para isso. Ah, e vocês conhecem também o ambiente que essa pessoa vive, né? Dá para ter umas dicas boas ali. Teve uns casos de tuberculose, né? Aquele grupo próximo ali. Total.

Fazer essa busca ativa é super importante, nessa vigilância epidemiológica. Então, a gente ter essa rapidez, né? De fazer um diagnóstico na comunidade. A gente fazer essa investigação para verificar se tem pessoas em risco que estão apresentando sintomas também. É algo muito relevante. Perfeito.

Lembrando que ele pode, na volta às 72 horas, ter, por exemplo, progredido com derrame pleural. Não necessariamente é falha. Acho que é outra coisa que acontece, vira e mexe acontece, né? De você fazer um exame físico e te dar uma dica que tem um derrame pleural lá, né? Uma dica boa. E quando vocês dão alta para o cara, é essa hora, né? Então, eu falei, melhorou tudo, voltou a comer, o neurológico está bom. Três dias depois da melhora, alta volta para o acompanhamento.

É, assim, é importante a gente sempre fazer o... continuar com esse safety net, né? Então, a gente vai dar seguimento, então, agora o acompanhamento. E, de forma geral, a pneumonia é algo que tem uma resolução muito boa em pacientes que respondem bem ao tratamento, né? A gente não precisa ficar também repetindo o exame muitas vezes, que é uma expectativa dos pacientes, né? É por isso que eu perguntei, né? Eu perguntei para o ajustamento. É isso, é isso sim, gente. Acabou, tá tudo bem.

Muitos pacientes veem, ah, mas já faz um mês que eu tratei, não preciso repetir para ver se curou totalmente. Cara, você está bem, você voltou para trabalhar, você está jogando bola, né? Então, a parte clínica é muito mais importante do que uma imagem que possa ter alguma coisa igual. Perfeito, era isso que eu perguntei, brincando. Quando você faz o raio-x de controle, a gente não costuma fazer nada de controle para a pneumonia, né?

Exceto, assim, alguma situação muito, como a gente falou, piorou a dispneia no meio.

Acho que o diagnóstico está errado, que não está melhorando. Acho que não é rotineiro a gente sair fazendo raio-x depois. Então, a ideia era você falar isso mesmo. Pegadinha, passei no teste. Eu acho que uma coisa que também vale falar é o seguinte... O cara teve pneumonia, né? E acho que faz parte do comum. É que eu faço para ele não ter outra, né?

Talvez seja o grande resumo da ópera. Então, acho que no mundo do paciente que vocês já acompanham, talvez o cuidado com o cara que aspira, cuidado com o cara que tem uma doença crônica descompensada, cuidado com o DPOC que não está bem tratado. Acho que talvez essa revisão das comorbidades seja bem importante quando o cara volta para a vida ambulatorial.

Super importante. Até frequente os pacientes ficarem preocupados com isso, né? Doutor, não quero ter outra pneumonia de jeito nenhum. Fiquei internado, foi horrível. Falaram que talvez fosse entubado e tudo mais. Ah, então. E aí, que vitamina que eu posso tomar para não ter, tipo assim... Melhorar a humanidade, né? Exato. Talvez a vitamina seja uma vacina e tal. Mas...

No mínimo, no mínimo a gente rever a clínica desse paciente, né? Pô, ele tem diabetes? Como que tá o controle do diabetes? Tem DPOC? Como é que tá o controle do DPOC? Tem algum outro problema de saúde que a gente pode tratar melhor, né? Usar esse momento, possivelmente, como um momento para o paciente se conscientizar mais sobre o cuidado de saúde. Enfim, se preocupar um pouquinho mais com isso e levar um pouco mais a sério.

O tratamento, caso não esteja, os pacientes vão estar bem controlados. E aí oportunizar também medidas preventivas, que às vezes é o que a gente discute bastante na medicina de família, esse balanço prevenção e tratamento. Mas aqui a gente tem medidas baseadas em evidência, com eficácia, que são indicadas para prevenir pneumonia especificamente.

Isso aí. É muito engraçado, porque uma coisa que a gente não costuma falar é assim, tive pneumonia, tive alta. Pô, toma uma vacina de pneumonia, cara. Como assim? E muitos não tomaram, né? Acho que isso é uma coisa que na unidade básica você consegue trabalhar muito isso na saúde da família. Falar assim, ó, olhando para frente, o que eu não quero que você tenha, né? Então, assim, vacinação de influenza ajuda a diminuir infecção respiratória pulmonar. Então, ajuda também.

Vacina de pneumo, vacina de covid, vacina de vírus respiratório em geral, pode ajudar a prevenir a infecção bacteriana. Pode ajudar a não usar antibiótico, que é uma outra coisa importante. Às vezes ele teve infecção por vício mais resistente, porque usou antibiótico e não precisava. Então, a gente vai vacinar. Eu acho que é um ponto muito importante. Todo mundo está vendo, eu vi nesse podcast. Depois que o paciente teve pneumonia e vai ter alta, vê se ele vacinou.

Porque se ele não vacina, vacina para pneumonia, tá? A gente pode até discutir. O esquema recomendado hoje, ou é uma pneumonia 20, que estou fazendo no privado, ou é uma 13 seguida de uma 23 e outra 23 5 anos depois. Mas uma vacina é melhor do que nenhuma vacina, tá? Então, você não só tem acesso a uma ou outra. Não importa. Então, o que eu não me conformo, inúmeras vezes aconteceu comigo. Eu tenho até um caso que eu apresento em aula, que é uma paciente de 60 anos que internou por uma pneumonia bacteriana. Fui lá conversar com ela, pediram ajuda para a gente acompanhar, tá?

Falei, ó, já teve pneumonia antes? Ah, é terceira. E você já tomou vacina de pneumonia? O que que é que pôs em vacina de pneumonia? Pô, cara, nós temos que aumentar, com certeza, a prevenção. E tem um negócio muito legal que é o seguinte, vacina pneumocócica, por incrível que pareça, diminui resistência de pneumo. Eu tenho um estudo de Israel muito legal mostrando o seguinte, você começa a vacinar as crianças, o mic do pneumo diminui.

Porque se trata menos o pneumo, usar menos antibiótico, faz todo sentido. Você consegue até diminuir resistência. A gente está tão preocupado com resistência nos antibióticos, por que não vacinar mais? Eu acho que aí é outra coisa legal, que tem muito a ver com medicina de família.

Essa é uma intervenção muito baseada em evidência, não é prevenção, no mundo da prevenção quaternária, está certo vacinar para pneumo, pessoas de risco para pneumo, isso diminui, economiza custo efetivo, enfim, e risco para o paciente é muito baixo.

Então, não é como... Aqui a gente não está falando de, sei lá, de algum screening muito fora do normal. Aqui o cuidado... Um screening fora do normal, você vai fazer raio-x de segmento pós-pneumonia. Provavelmente ia ser uma prevenção desnecessária. Mas a vacina de pneumo, com certeza, é bem importante. Então, acho que dentro do mundo da pneumobacteria, falamos as coisas mais importantes. Se tem alguma coisa que a gente não falou...

Falamos bastante coisa, hein? Passamos por uma jornada aí. Eu acho que fica um recado muito legal que vocês passaram, que é assim, se você conhece o paciente, acho que a grande vantagem do cuidado horizontal da medicina de família é se você conhece bem o paciente durante todo o caminho dele e ele vai seguir com você durante toda essa jornada do processo infeccioso que ele vai ter. E isso, conhecer o basal, conhecer bem se o doente, vai te fazer trazer melhores decisões. Acho que não tem muita dúvida.

O que eu ia perguntar para vocês é o seguinte, se vocês fossem falar alguma coisa para o pessoal do pronto-socorro, para o pessoal que está no hospital, que não está acompanhando esse paciente no ambulatório, o que vocês diriam? Que recado que tem que ficar para o pessoal? Olha, a coisa mais simples que você pode fazer é mandar uma cartinha, um relatório breve, assim, do que esse paciente teve, o que você se internou, por que internou, o que você espera do cuidado dele pós-alta. Isso já ajuda muito, muito.

Falar para o paciente é legal, é importante que a pessoa conheça, né? Mas a gente não pode depender do paciente, lembrar todas as informações técnicas, enfim, justificativa da internação, né? Então, passar por escrito facilita muito a coordenação do cuidado do médico que está na unidade básica, melhora o prognóstico desse paciente. Então...

Não dá tanto trabalho, não é nada super complexo, é uma coisa breve e direta. Se mandar ser racional, vai fazer uma baita diferença. Super. E você, Fábio, tem algum? Eu acho que também tem alguns comentários que às vezes as pessoas fazem em outros serviços de saúde que eu até acredito que não seja por maldade, né? Mas que pode... Bom desmistificá-los.

pode atrapalhar a coordenação do cuidado. Então, frequentemente, o paciente chega para a gente, ah, eu fui para o pronto-socorro e o médico falou que eu não posso não passar num ortopedista ou num infectologista. E, às vezes, isso demanda um tempo para a gente tentar entender qual foi o motivo desse comentário. Então, que nem o Lucas falou, se ele explicar o racional ali por trás de alguma recomendação ou quadro clínico, a gente consegue discutir melhor com o paciente.

Sem entrar nesse embate direto da gente querer negar o encaminhamento. Na verdade, é o cara do pronto-socorro ser o encaminhador, assim. Exato. Perfeito. Perfeito. É importante comunicar de novo. Comunicar com vocês é muito melhor do que... Sim. Ah, daqui você tem que ir por top, não? Exato. Pera, veja bem. Perfeito. E eu acho que o outro recado é... Existe tuberculose no Brasil. Toma cuidado com o quinolone. Acho que isso você deixou bem claro. Isso é um ótimo. Ótimo take home message.

Tá ótimo, pessoal. Então tá bom. Muito obrigado. Acho que foi excelente. Acho que a gente passou pelas coisas difíceis e nos deram um ponto de vista da medicina de família, especialmente no que toca exame clínico. E realmente aqui no final das contas foi assim, a clínica é soberana. Conheço meu doente, examino bem o meu doente, tomo uma decisão assertiva ali com o que eu tenho na mão e vou fazer o acompanhamento dele em todas as etapas.

Acho que isso é a essência da medicina de família tá aí, né? Então, gente, obrigado. Foi um prazer gravar com vocês. Valeu. A gente agradece.

Bruno, fazer o final lá? Não, pode puxar a mão também. Beleza.

Então, pessoal, esse foi o nosso episódio de pneumonia da comunidade. Espero que vocês tenham gostado. Principalmente, a medicina de família veio aqui dar umas dicas excelentes de acompanhamento clínico todo o caminho da jornada desse paciente. A gente gostou muito. Espero que você tenha gostado. Se você acompanha a gente, você sabe que você tem que estar inscrito no nosso canal do YouTube. Então, não se esqueça de se inscrever.

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