#189 - Vancocinemia feat Dr. João Telles

Salve, salve galera do Infectocast. Bem-vindos a mais um episódio. Aqui quem fala é o João. Aqui quem fala é o William. E aqui quem fala é o outro João.

Meu amigo, um prazer te receber aqui. Hoje nós temos um episódio muito especial. A gente vai falar de Vanco Cinemia com a pessoa mais... A maior autoridade que eu conheço no Brasil disso. Ele não queria nem que apresentasse o currículo dele, mas eu vou falar assim. Pensa o cara que trabalha no grupo da Esquimid de PKPD. É o João. Cara, obrigado. Prazer em estar aqui com a gente. Valeu por aceitar gravar esse episódio com a gente. Um prazer. Nada muito pomposo desse jeito não, viu?

Mas eu fico muito feliz de estar aqui. Acho que talvez discutir um tema que por muito tempo no Brasil a gente não discutiu. Talvez nas nossas próprias formações, eu pelo menos falando por mim, na minha própria formação, eu discuti muito pouco. Fórmaco cinético, fórmaco dinâmico. Nem sabia que existia na formação. É uma coisa assim que ficava. Acho que a monitoração terapêutica de droga, o TDM, para quem não sabe, é uma coisa que tem ganhado mais, a gente tem falado mais. Acho que a gente tem um pouco mais de acesso.

ao teste, ter um pouco mais de entendimento de como funciona, acho que trouxe esse assunto pra todos. Então, pessoal, pra quem tá vendo aí o nosso título, hoje a gente vai falar sobre Vanco Cinemia, é um episódio que a gente que é infectologista gosta muito, faz parte do nosso dia a dia, é um episódio que a gente queria gravar faz tempo.

E para emendar aqui na primeira conversa inicial, né? Vanco-cinemia, por quê? Da onde? Qual é o sentido por trás de a gente fazer isso? Esse papo de PKPD, né, João? Acho que é o... Eu acho que uma das coisas que a gente sempre frisa muito nas nossas conversas é que as pessoas acham que one fits all, né? Então, tipo, a mesma dose, ela serve para todo mundo. E não é bem assim.

A gente tem diversas fases antes da aprovação da medicação entrar no mercado, mas que durante anos, décadas, a fios, nós não tínhamos o estudo de como a droga se comportava, por exemplo, numa população cirrótica, numa população super idosa, numa população recém-nato prematuro. E cada uma dessas populações tem características especiais. Sim.

E isso faz com que o comportamento da droga, que tivesse sido estudado em uma população padrão, não doente, se comportasse, então, de uma maneira completamente inesperada, no momento em que você...

se estivesse frente a uma população especial. Você está falando que a dose que vem na bula é baseada em uma população de X pessoas saudáveis ali do fase 1, 2? Exatamente. E beleza, vamos lá. Isso aí. O que é diferente do meu paciente no hospital, dialítico... Esses caras não iam entrar na fase 1, 2. Sem albumina e blá, blá, blá. Completamente. E aí o que eu acho mais interessante ainda na hora em que o Will traz assim, ah, diferente do meu paciente.

Os nossos pacientes, eles ainda têm um outro detalhe, né? Porque veja, quando a gente está falando estaticamente, assim, aqui, neste momento, nesse recorte transversal, olha, eu estou com um paciente na UTI, o paciente está com droga vasoativa, ele está com insuficiência renal, portanto, agora eu preciso fazer uma dose assim, que ele vai ficar na janela terapêutica, nem tóxico e nem subterapêutico. Ok.

Daqui a três dias, esse mesmo paciente saiu a droga vasotiva, foi estubado, recebeu albumina, por exemplo, urinou. E isso mudou a farmacocinética intrapaciente. Então, mesmo que nós tenhamos... Ah, eu entendi que agora aquele meu paciente crítico...

vai ter provavelmente esse tipo de farmacocinética. Mas daqui a três dias esse paciente não está mais encaixando nesse modelo, talvez. Ele está apresentando um outro tipo de distribuição. Eu acho que talvez para ficar mais claro para quem está ouvindo a gente, quando a gente fala de farmacocinética, são dois parâmetros que a gente quer, volume de distribuição e clearance.

Literalmente o que o corpo faz com a droga. Isso. Metabolização, excreção, distribuição. Então, o quanto a droga vai se distribuir no nosso corpo, o quanto a droga vai ser excretada de uma forma geral. Isso daí, ela difere. Difere entre nós três, vai diferir... No horário do dia, no estado de hidratação. Hoje, para daqui a três dias, vai diferir isso daí. Então, a avaliação da farmacocinética da droga é muito dinâmica.

Ela é muito dinâmica. Aquele paciente que você pegou ontem, que estava com uma creatinina de 0,5, hoje está com uma creatinina de 1,2. Hoje, tipo, deu 24 horas de diferença. Essa creatinina, ela não está no steady state dela. Portanto, às 8 horas da noite, a creatinina que veio numa curva de 0,5, 1,2, pode ter certeza, ela vai estar 1,8, provavelmente. Isso faz com que, na verdade, você esteja cada vez mais acumulando a droga, porque você está olhando assim e falando, ah, então tá bom, hoje a creatinina dele é 1,2.

Mas hoje à noite estava a 1.8. Então, no dia já teve uma variação. Então, as coisas são muito dinâmicas. E aí, a história do TDM, eu acho que vem para tentar... Eu sempre brinco que o TDM é uma cereja do bolo. De várias outras coisas que a gente pode fazer. Mas que ele faz uma diferença. Então, assim, você está trabalhando em um hospital onde não tem técnico de enfermagem.

A gente estava conversando aqui antes de começar as gravações. Será que vale a pena colocar um TDM aí? Não, não vale. Claro. Na hierarquia das coisas importantes, com certeza não é a primeira coisa que você vai pensar. Exatamente. Você vai ter um programa de stewardship antes de ter um TDM. Lógico. Aí você tem o programa de stewardship.

Beleza, você tem o Programa de Usos Racionais de Antimicrobianos, chamem como queiram chamar, né? Mas você tem recurso humano para desenvolver o protocolo de monitorização cérica? Não, não tem. Então, será que vale a pena instalar? Perfeito.

para a gente interpretar errados resultados que tem, né? Porque tem toda a fase de você interpretar aquele resultado perante a dinâmica daquele paciente. E eu acho que a história do TDM vem aí, voltando à pergunta que o Will tinha feito, né? Da onde? Por que fazer TDM? Então, na hora em que você está em um hospital, aonde você tem uma estrutura básica barra intermediária bem estabelecida,

O TDM vem para te dar mais segurança, tanto evitando toxicidade, quanto garantindo nível terapêutico para os pacientes, né? E não confiando naquela dose que... Padrãozão para todo mundo. Padrão para todo mundo, exatamente. Acho que o primeiro ponto que você colocou, acho que é muito legal para as pessoas que estão assistindo, né? Ouvindo a gente, é esse ponto de entender...

que existe uma questão, isso é muito dinâmico, esse processo de a melhor dose, a farmacocinética, são coisas absolutamente dinâmicas em cada paciente que mudam até mesmo no mesmo dia, em horas, foi o que a gente comentou. Então, já é um grande diferencial dos antimicrobianos que a gente vai ter que olhar para eles de uma outra forma. E aí, eu acho que acrescentando a um outro grande motivo de por que a gente quer otimizar a farmacocinética,

É que quando a gente fala de uma droga, sei lá, um antihpertensivo, você vai lá e faz lá uma dose de nipride e mede a pressão do cara. Beleza, a farmacodinâmica, o que a droga faz com o corpo, o efeito da droga é rapidamente medido. Quando a gente está falando de infecção, a questão é, beleza, eu sei que em vitro eu mato esse bicho com tal concentração. Dentro do cara...

Quanto que eu matei de bactéria da pneumonia dele, por exemplo, e do corrente sanguínea? É oculto, é difícil de medir. E a resposta ao tratamento antimicrobiano, como a gente sabe, depois da imunologia, claramente não depende só do antibiótico, depende de uma série de outras coisas. Então, é muito diferente eu falar assim, olha, esse meu medicamento baixou a pressão do cara.

de eu dei um antibiótico ele melhorou a infecção por causa do antibiótico e senti básico teve um impacto que mudou a vida de ficar então acho que é o fato da farmacocinética do antigo no céu absolutamente dinâmica e diferente de ferir até mesmo dos compartimentos do ser humano ou de momentos do ser humano ali naquela do que está acontecendo

associado a ter uma forma dinâmica absolutamente oculta difícil de mensurar quantos porcento do pneumococo eu matei dentro do pulmão do cara quando dei 2g de self-traction e se eu der 1g só quantos porcento a gente não tem isso na nossa mão e aí a questão o que você comenta né que às vezes as pessoas também essa essa visão esse prisma interessante dá mas são diversos compartimentos né em que nós temos dentro do nosso corpo

Então, por exemplo, se você tem pele partes moles, é algo que é mais próximo à concentração central. Por outro lado, quando você vai para tecido pulmonar, fluido epitelial pulmonar, outros 500. Então, a penetração, a expo, a gente nem fala tanto penetração, mas a gente fala de a exposição que o tecido...

tem aquela droga versus a exposição sanguínea, é completamente diferente, né? E as pessoas às vezes acham assim, ah, não, mas o pulmão está na caixa torácica, então é um órgão central. Então, ele vai se comportar como um compartimento central, mas aqui a gente está fazendo um mix absurdo.

de sinônimos que não existem, só porque é central. Talvez o vaso sanguíneo seja próximo, mas a parte de onde está a bactéria, que é o fluido epitelial, é bastante diferente. Porque aí simplesmente as pessoas lembram o quê? Sistema nervoso é uma coisa diferente da circulação sanguínea.

Perfeito, isso é. Mas... Pulmão também. Pulmão também. E hoje em dia, pelo menos na grande maioria dos hospitais, as principais infecções nosocomiais, elas não são relacionadas à catéter, elas não são relacionadas à ITU, a catéter de urina. No Brasil é pulmão. É pulmão. Em todos os estudos é pulmão.

É pulmão. Então, a gente tem um carro-chefe aí das infecções nosocomiais pulmonares, né? Que precisam ter uma interpretação um pouquinho mais detalhada, talvez. Então, quer dizer, quando a gente vai para esse lado de compartimentos do corpo humano, nós estamos falando que quando eu vou ajudar um antimicrobiano, já mudou muito a forma de enxergar.

Porque uma coisa era a dose padrão da população saudável, já não resolve todos os nossos problemas. E a outra é a dose do compartimento, né? Que correlação existe da concentração sanguínea com quanto que você espera que vai estar naquele tecido. Tá perfeito. Então, é literalmente, você tem que ir lá e falar assim, não, então deixa eu tirar um pedaço do pulmão, ver quanto tem aqui, tirar um pedaço daqui, ver quanto tem ali, tem um pedaço do osso, ver quanto tem ali no osso. Tá perfeito, sim. Então, a gente...

Acabou de falar que mudou muito. A forma de estudar esse antimicrobiano ficou muito mais complexa. Muito. E exige um pensamento muito diferente de uma droga comum, de outro tipo. E ficou tão mais complexa que após 2014, 2013, mas há mais ou menos em torno de uns 10 a 15 anos atrás, o FDA olhou e falou assim, vocês querem aprovar novas drogas? Tá bom.

Mas então agora vocês vão ter que começar a estudar essas novas drogas de uma forma muito mais rígida, mais diferente. Então, se você for olhar nas regras hoje em dia, para ser aprovada os estudos, fazer um, dois e assim por diante, a compartimentalização tem que ter.

Então, tá, você vai estar estudando a droga agora para uma pneumonia. Tudo bem, então, se você sabe qual é o patógeno que você tem da pneumonia, se você sabe que você vai precisar de uma concentração em fluido epitelial pulmonar...

Então, você precisa saber quanto vai se distribuir, quanto que o pulmão desse teu paciente vai ficar exposto. Quanto que a gente gosta de chegar lá, vai se pôr... Exatamente. E aí é interessante, porque as novas drogas, quando a gente vê os estudos que foram publicados, todos embasando...

frente a isso daí. Agora, quando você olha para trás nas drogas mais antigas, que foram lançadas em 1990, 1980, talvez até o começo dos anos 2000, não tem absolutamente nada assim obrigatório para com que elas garantissem realmente uma terapêutica maior, uma exposição maior para tecido pulmonar, por exemplo. E aí a gente entra na nossa velha boa lama do Mississipi, né?

Sim, é um antibiótico, a vancomicina já é um antibiótico que está muito bem fundamentado, ele já tem, assim, todo hospital que você vai ir, seja com mais recurso ou mais rico e mais pobre, com mais ou menos recurso, todos têm a vancomicina.

Porque é um antibiótico que acaba sendo a primeira linha de tratamento para estáfilo, né? Todo mundo sabe aqui, estáfilo MRSA, né? O estáfilo OXA-R. Um antibiótico barato, né? E está em todos os protocolos. E muito amplamente estudado, se não foi tão acadêmico, a experiência de muitos anos fez a gente estudar muito o da vancocinemia. Exatamente. Da vancomicina, aliás, em geral.

E aí a gente entra naquela questão da vancomicina do dia a dia, o que já é um problema, acho que todo mundo aqui que é infectologista sabe que não é fácil você querer implementar a dosagem de nível cérico, seja lá por qual método a gente vai conversar isso mais para frente, da vancomicina. Mas tem suas vantagens, até que a gente está falando de um antibiótico que é classicamente nefrotóxico.

E aí, quando a gente fala assim, como você comentou, que a vanco é um antibiótico muito antigo, então tem muitos estudos sobre ela. Mas quando a gente vai trazendo o que você trouxe da lama do Mississippi, a vanco em si mudou muito ao longo do tempo, né? Então ela vem causando menos toxicidade ao longo do tempo. E aí quando a gente vai avaliar...

sobre a realidade do Brasil. Quantos hospitais têm nível cérico de vanco para fazer? É a minoria? Isso não... Acho que, apesar de a gente não ter um dado ainda oficial, a gente até terminou a pesquisa agora sobre isso daí. Fizemos no último Congresso Brasileiro de Infectologia, o Survey.

E, não vou dar spoiler aqui, mas a gente sabe que é a minoria dos hospitais que tem, assim, a depender do local, um nível cérico disponível. E, João, assim, você acha que é porque aqui a gente não, em muitos locais no Brasil, a gente não tem esse nível cérico? Assim, as pessoas não pararam para ver, sei lá, custo-benefício, treinamento de equipe, é cultura? Olha, uma das coisas que me surpreendeu...

na nossa análise desses dados do survey, foi que a gente fez algumas perguntas assim, olha, o teu hospital tem software baesiano? E começaram a aparecer muitas respostas, às vezes, que sim.

Eu falei, nossa, mas... Nossa, que avançado, né? Tanta resposta que sim, no Brasil não seria o esperado. Mas tiveram diversas outras respostas à frente que mostravam que o entendimento daquela pergunta específica de software baizeno foi um pouco... Não foi bem compreendida. Não foi bem compreendida.

Então, para mim, mostra muito o gap de conhecimento que tem. A primeira coisa. Tanto é que eu acho que tem esse gap de conhecimento que, veja, né? Hoje, o João aqui brincando, que eu estudo bastante vanco, ITDM, etc.

Cara, eu faço isso porque existe um gap da farmácia clínica no Brasil disso daí. Então, o que eu acho que... Porque nós, no Brasil, nós não temos a especialidade de farmacologista.

Não existe essa residência. Que fora existe. Eu tenho como, para fora, na Europa, etc., ser um farmacologista. Nos Estados Unidos, ser um farmacologista. Então, eu sou um médico que entendo de PKPD e TDM e muitos outros afins. E no Brasil, a primeira coisa, nós não temos na medicina isso. E na farmácia...

Ainda tem esse gap também, porque eles também não deram esse passo de estudar tão a fundo a farmacocinética e a farmacodinâmica. Tanto é que, hoje em dia, eu trabalho com isso. Por isso, se tivesse...

Se todo farmacêutico, todo hospital trabalha com isso. Se toda farmácia clínica, todo farmacêutico clínico tivesse da faculdade uma ênfase tão grande nessa parte de farmacocinética, farmacodinâmica, equações de farmacocinética de primeira ordem, modelo populacional, como se constrói e assim por diante, não teria muito espaço para eu estar aqui conversando com vocês.

Então, hoje em dia, grande parte dos grandes colegas em que eu tenho de dia a dia, de pesquisa, sim, é um farmacêutico clínico. São alguns farmacêuticos clínicos, né? Ajudam muito, né? Ajudam muito, porque, vou dar um exemplo, né? O Ronaldo Morales, ele fez, hoje em dia ele trabalha no Sírio, mas ele fez pós-doutorado em Cincinnati.

veio ao Brasil, terminar o pós-ditorado dele, farmacêutico clínico, entende um monte de farmacocinético e farmacodinâmica. Faz parte também, junto comigo lá do grupo de estudo do Esquimite, também faz parte da Sociedade Internacional de TDM, toxicologia clínica.

Uma outra profissional que é muito próxima, ao menos de nós, é a Fernanda, que ela é da UFRJ, farmacêutica também é ela, tem doutorado também na parte de PKPD, mas são poucas pessoas que a gente percebe da farmácia que estudam a fundo isso. Então a primeira resposta que eu tenho para dar é gap de conhecimento. A segunda, talvez possa ser falta...

uma falha oriunda desse gap de conhecimento que falta expor o conhecimento para a direção hospitalar, para a gestão e dizer assim, olha, fazendo isso a gente economiza. Já emendando isso que você estava comentando antes, até para a gente, às vezes, convencer o meu hospital, convencer a minha diretoria, eu já ia me dar a pergunta no se vale a pena fazer a vancocinemia hoje.

Eu acho que, como a gente estava comentando, esse gap de conhecimento traz uma falta de arguição, uma falta de embasamento de arguição para convencer a diretoria. E aí as pessoas às vezes perguntam, mas como é que você trabalha, você é infecto, você trabalha às vezes só com um TDM em uma instituição específica onde você trabalha?

Cara, durante dois anos eu parei, mas construindo esse banco de dados que trouxe, então, argumentos mais sólidos, mais palpáveis, numéricos, que a gente conseguiu expor, então, para a direção, para o escritório de custo-efetividade e falar, olha...

Se a gente continuar fazendo isso daqui, vale a pena. Porque a gente economiza tanto em toxicidade. Por que economiza tanto em toxicidade? Porque eu reduzo o tempo de internação desses pacientes, porque os pacientes deixam de precisar de diálise. São coisas muito caras. São coisas caras.

Então, quando eu brinco assim, que eu parei para coletar esses dados, obviamente que eu trabalhava em diversas outras coisas, mas que ao longo desse tempo eu fui coletando esse dado para enriquecer o projeto, para então deixar algo formal, hoje em dia é algo formal dentro do hospital isso daí. Então...

A gestão, muitas vezes, não consegue ter a visão que nós especialistas temos, só que ela também precisa que algum desses especialistas consiga traduzir.

para ela, numa linguagem que ela entenda, seja de custo-efetividade, ou de custo-benefício, ou de custo-utilidade, independente de qual linha econômica que você for seguir de pesquisa, mas você vai precisar traduzir alguma coisa dessa para a direção. E eu acho que uma das principais coisas é essa, você olhar para a sua instituição e falar assim, estou utilizando muita vanco?

Estou. Estou tendo qual taxa, qual é o meu basal de toxicidade? Porque, por exemplo, se você tiver um basal de toxicidade... Muito baixo. 10%, 8%, vem duas perguntas também. Será que a tua dose está certa realmente, que você não está causando essa toxicidade? Ou será que realmente você utiliza de alguma forma a vanco que ela, por algum motivo, não causa essa toxicidade na tua população?

Porque aí talvez não valha a pena você investir num serviço do ITDM. Mas a realidade do mundo, de uma forma geral, os serviços que utilizam o vancomicina sem nível cérico de vancomicina encontram uma taxa de toxicidade que a gente pode variar entre 20% a 30%, sem o nível cérico de vancomicina.

E isso daí, muitos desses hospitais, a depender das comedicações que esses pacientes utilizam, anfutericina, furosemida, aminoglicosídeos e assim por diante, criticidade do paciente, às vezes desses 30% que desenvolveram a toxicidade renal, 50% deles são failure já, são falência renal.

Isso, poxa, de mil pacientes que você desenvolveu toxicidade em sei lá quantos anos, 500 desses pacientes foram para falência renal, mesmo que momentânea ali pelo cadigo, é relevante? Na hora em que você coloca o nível cérico de vancomicina, isso daí cai drasticamente, né? A gente consegue cair para em torno de 6 a 10% de toxicidade geral, com menos de 1, 2, 3% de toxicidade de failure, né?

Ou seja, se eu colocar na ponta da caneta de papel ali, a conta no finalzinho e a quantidade de dosagem versus a quantidade de filtro de diálise, de cateter Scheide, né? Exatamente. Super se paga, né? Super se paga. E aí cai num outro ponto que eu acho legal a gente comentar. Quando a gente fala de colocar um serviço de vancocinemia ou de TDM de qualquer coisa, não é simplesmente botar o exame na lista.

você pede e deixa para alguém checar e acabou. Então, acho que talvez... Eu lembro que sempre quando... Eu dei muita aula de glicopeptígio na minha vida. E eu tinha muita raiva desse papo de TDM de banco, no sentido seguinte, como que era feito em algumas situações que eu passei? Eu chegava, pegava meu plantão, aí alguém falou assim, tem que checar a banco do fulano que coletou. Aí eu, beleza. Aí eu ia checar a banco do fulano que estava, sei lá, 70 e pouco. Eu falava, pera, tem uma coisa errada.

Aí eu olhei lá, era programado coletar, sei lá, 6 da tarde, atrasou, coletou, 8 da noite, o cara tá tomando vanco na hora. E aí qual que era a minha grande questão, né? Por que eu xingava vanco sempre? Primeira coisa, pessoal, se você sair daqui com uma coisa desse podcast, não é um grama de 12 em 12 pra todo mundo. Beleza? Tá bom? Obrigado. Já me ajudou, já ajudou a nossa vida.

O que acabava acontecendo é que nessa brincadeira de ser uma coisa que não era gerenciada ou que não tinha um cuidado, que nós não estamos falando de... Quando a gente fala que usar a vancocinemia reduz até para um terço da toxicidade, sei lá, tem um potencial de reduzir muito a toxicidade, não é essa vanco que você passa um dia de manhã, alguém pediu, aí você checa, aí você...

quanto que deu, aí não faz a vanco da noite, aí checa, não, pera, mas não saiu, saiu errado, tem que recoletar, mas aí não fez a dose. Para mim, a pior coisa é aquela, doutor, a gente não fez a vanco desde ontem, porque está esperando alguém checar. É, cara. Paciente séptico morrendo, assim, deu, pera, não está dando antibiótico, porque precisa ver um nível sérico até.

Então, a gente com certeza foi, todos nós, na nossa formação ou trabalhando em vários lugares do Brasil, passou por essa situação de existe o teste no hall do laboratório, ele está lá, tem sódio, potássio, ureacretinina, vancomicina, está escrito isso lá, você já passou por isso.

E aí tinha esse papo de alguém checa para não ser... Então, assim, acho que a primeira lição é que, assim, não é isso que nós estamos falando que vai reduzir a sua toxicidade. Isso é um processo que tem que ser feito de uma maneira, e aí que você falou, farmácia clínica, stewardship, existe a necessidade de se montar realmente uma estrutura, um serviço que vai olhar para isso com um olhar crítico.

E é muito diferente um centro que vai fazer uma vancônia de vez em quando, mais ou menos, muda o horário, tarará, de uma que está todo mundo integrado, porque precisa integrar. O cara que toma a decisão, que vai pedir o teste, ou eventualmente tem uma otimização. O laboratório tem que colher na hora certa, a farmacônia tem que ser administrativa na hora certa, a dose tem que ser corrigida rapidamente. Existe uma necessidade de priorizar o teste. Enfim, tem que ter toda uma logística.

E até checar se esse processo está funcionando, várias vezes, porque você pode até descobrir coisas. Então, eu já tive serviço que eu visitei, inclusive fora do Brasil, que eles olhavam com muito cuidado e tinha até a curva do desvio padrão da Vanco dos últimos anos. E eles tiveram nível que caiu de Vanco. Eu estava falando assim, nossa, o que aconteceu? Que todo mundo está com o nível mais baixo e tinham trocado o produto.

Então, até ao fazer isso corretamente, você está fazendo não só uma auditoria do uso adequado da vancomicina, que vai desde a dose adequada, por isso que está no início, até o ajuste, mas também até identificando problemas com a própria vancomicina, com o próprio produto. É extra-hospitalar, teoricamente. Exatamente. Então, acho que tem que fazer bem feito. Não é botar o exame e acabou. Você não vai resolver o problema assim.

É, e aí quando a gente monta uma equipe de TDM, então hoje em dia nós somos em três médicos infectologistas, três, quatro médicos infectologistas, e pelo menos mais uns cinco ou seis farmacêuticos clínicos. Então nós somos uma equipe aí de em torno de mais ou menos umas oito pessoas, isso aí, que está todo mundo na mesma página.

que está todo mundo olhando e diz assim, olha, eu tenho esses pacientes que estão utilizando o vanco, a mica, a genta e assim por diante, estamos coletando os níveis séricos desse paciente e é um contínuo passar de bastão, né? Desde quem fica de dia até quem fica de noite. Depois que a gente, junto com a chefia, graças à chefia do nosso serviço de infecto que abriu essas portas de conversar com a direção,

que a direção deixou a gente montar o time, hoje em dia é um polvo, ele tem muitos braços, porque aí uma pessoa, como vocês comentaram, não dá conta disso, não pode ser centralizado, ele tem que ser um serviço descentralizado. Porque digamos, hoje, exemplo prático, hoje peguei o avião,

vim para cá e estava em viagem durante um período crítico, que teoricamente a gente tem que tomar conta. Tudo bem, mas tem outras pessoas que estão tomando conta também disso daí.

não é centralizado apenas em uma pessoa. Então, a gente é grato, eu fico grato também por todo o time que trabalha junto, de farmácia clínica, dos demais colegas infectologistas. Dentro desse time de colegas infectologistas teve tese já de mestrado sobre a Vanco, então, para estudar cada vez mais como é a performance de PK, né, dos pacientes oncológicos.

Então, acaba sendo um contínuo aprendizado. Treinamentos e debates de trabalhos, pelo menos periodicamente, a gente precisa ter, inclusive amanhã a gente tem um. Então, a gente precisa entender que é um time realmente, porque senão as coisas acabam ficando de lado, vocês estavam comentando.

Que olha, eu preciso saber o horário. Exatamente, tem que conversar com o laboratório. Então, vamos lá. Quando foi montar, então, o programa de TDM da Vanco, especificamente, a gente teve que sentar com o laboratório.

Qual é o horário de rotina em que se coleta esse nível cérico de vancomicina? Hoje em dia? Ah, não. Hoje em dia não tem. Então, vamos tentar padronizar. Vamos padronizar em tal horário. Tudo bem. Então, UTIs é um horário. Enfermarias barra unidades de internação são um outro horário. Funcionam momentos diferentes de coleta. Significa que você vai ajustar a sua prescrição de vanco para os horários que esse seja o intervalo para coletar. Por exemplo, vale.

Caso nós utilizássemos um protocolo de vale, precisaria fazer exatamente isso. Como nós fizemos a opção de não utilizar um protocolo de vale, já que a gente utiliza o software baiseano, eu fico mais flexível no momento de coleta. Então, eu, por exemplo, utilizando uma vancomicina de 12 em 12 horas, x dose, eu usualmente quero pelo menos que esse nível certo de vanco seja coletado.

mais entre a janela das 12 horas após a metade. Então, após 6 horas da infusão, quanto menos próximo do pico, melhor. Quanto mais próximo do vale, melhor. Mas aí a gente precisa casar a necessidade do hospital, a necessidade do paciente, para tudo girar de uma forma tranquila.

Então não é sair pedindo uma vez ou outra que vai resolver esse problema. Então hoje em dia nós padronizamos. Por exemplo, a vancomicina é infundida às 10 da noite e às 10 da manhã. E sempre são esses horários. Não foge disso daí. No máximo, meio dia e meia noite. No máximo isso.

E as rotinas aí das UTIs, elas normalmente, isso já era antes, a gente só incluiu, a gente só pediu para incluir os níveis céricos na rotina dos demais exames. Hemograma, creatinina, PCR, 5G. Perfeito, aí é coletar mesmo. Isso, porque aí é inclusive mais conforto para o próprio paciente. Claro, claro. Então, o das UTIs é às 4 da manhã mais ou menos, e das unidades de internação é lá pelas 6 horas da manhã. O que me dá tempo suficiente para cair o nível cérico e passar das 6 horas após a infusão lá das 10 da noite.

E aí, chega de manhã... E se atrasar um pouquinho, você tem essa questão do software que te permite estar tudo bem. Exatamente, não faz mal. E aí, eu tenho a equipe, tem então um timing, uma janela, das 6 horas da manhã até as 10 horas da manhã.

Que a gente quer todos os resultados já na nossa mão para a gente sair avaliando os pacientes para corrigir a dose antes. Já do próximo. Do próximo. Perfeito. Não corrigir uma dose depois que acontece muito também. Isso. E aí, então essa é uma coisa que ajuda muito a gente a fazer a engrenagem rodar. Então você montou teu time, treinou teu time. Não é meu time, é o time do hospital. Ótimo. Vocês montaram o time de vocês, treinaram essa parte de conhecimento que ele falou.

Tem farmacêutico, tem o laboratório alinhado, alinhou o momento de administração, o intervalo correto, o momento de coletar o exame. Isso. Na verdade, adaptou o hospital também, tentou já usar o que estava feito. Isso. E padrões do laboratório do resultado sair rápido, a tempo que você mude sua decisão clínica antes da próxima dose. Perfeito. Essas coisas todas são muito importantes, se não... Perfeito, porque aí não adianta eu coletar, por exemplo, um nível cérico agora, e esse nível cérico sair daqui 3 ou 4 dias.

Claro. Não tem sentido. É verdade. Eu preciso coletar agora e ele precisa sair agora, daqui duas horas. Máximo, sem duas horas. E alguém precisa ver. E alguém precisa ver para tomar decisão. E precisa saber que alguém vai ver para tomar decisão. E aí eu acho que tem mais duas outras coisas importantes que eu acho que o nosso time faz, que é a primeira, a gente tem autonomia.

para mexer em qualquer coisa de dose. Todos podem ajustar a pesquisa. Digamos que o Will é um oncologista. O Will está com o João internado. O time de TDM foi lá, coletou o nível cérico de vanco do João. Não é que o time de TDM olha para o médico Will, Dr. Will, o nível cérico de vanco do João deu 18.

Aí o Dr. Will vai ter que interpretar e tomar a conduta. Não é isso. O Dr. Will sabe que existe um protocolo institucional onde ele não precisa se preocupar com absolutamente nada da Vanco, da Mica, da Genta, porque todos os níveis séricos são coletados e as doses são corrigidas pelo time de TDM. Perfeito.

Então, isso foi uma outra coisa que a gente fica muito grato com a aceitabilidade, tanto da direção, quanto também do próprio corpo clínico, né? De confiar. Perfeito. Porque não é fácil, às vezes, você olhar o teu paciente e ter uma dose assim, 250 de 12 em 12. E aí você olha para o clínico de creatinina do teu paciente e fala assim, mas não está tão ruim assim, desse jeito.

Mas às vezes o paciente tem um perfil que está acumulando mais, apesar da creatinina dele ser boa, porque ele às vezes é sarcopênico. Às vezes a creatinina, como a gente sabe, tem limitações só pela creatinina. Então, essa é a primeira das duas coisas que eu ia comentar, que eu acho muito interessante de ter essa autonomia. Perfeito. Acho que faz todo sentido também. Porque daí não depende do cara que prescreveu a vanco ficar...

todas essas checagens. Ele não faz parte do protocolo, ele não se atrasa, ele não tem que tomar decisões que podem mudar de um momento para o outro. Às vezes troca o médico, é o Will, mas eu também sou da equipe dele. No dia seguinte eu passo eu, eu penso diferente dele. Que era o que acontecia muitas vezes, quando a gente avaliou um período pré-protocolo, a gente viu que a média... A média...

de níveis céricos solicitados dos pacientes eram em torno de 5 níveis céricos por ciclo de vanco. Isso é muito. Eu ia falar, nossa, parece... É bastante. E aí a gente reduziu para em torno de 2 ou 3 a média. Por quê? Porque antes...

Ah, passou o Dr. Will hoje, depois vai passar o Dr. João, o Dr. Will pediu nível sérico de vanco, não saiu a tempo, o Dr. João passou e falou assim, nossa, mas não coletaram nível sérico de vanco? Vou coletar de novo, pede de novo. Aí vem o Dr. Augusto depois. Aí ele fala assim, nossa, mas o Dr. Will passou antes, tem um nível sérico, e o Dr. João pediu outro nível sérico. Por que ele pediu outro nível sérico? Aconteceu alguma coisa?

Mas não coletaram o que o Dr. João pediu. Acho que vou conferir o que o Dr. Will pediu antes. E pede mais um. Então, existe uma falta...

de comunicação que... E despadroniza tudo. E despadroniza. E despadroniza. E é o que acontece na maioria dos hospitais. Então, a gente não tem algo centralizado em um time para pedir, para interpretar, para ajustar a dose. E a outra coisa que eu ia comentar é que nós temos essa parte matinal, que é uma parte mais... que demanda um pouco mais de volume, normalmente. Mas a gente também tem a parte usualmente noturna.

Porque a gente precisa avaliar as novas vancos que entraram durante o dia, as novas amicas, as novas gentamicinas, né? Porque se eu não avaliar agora, talvez o corpo clínico deixou uma dose, já que não é a expertise deles, uma dose que já vai ficar tóxica no outro dia.

Então, a gente acaba, nós acabamos nos revezando, né, entre nós médicos. Então, fica eu, o Diógenes e o Diego. Então, a gente sempre se reveza, assim, para sempre ter alguém cobrindo, né, o que em alguns setores talvez a farmácia clínica não consiga cobrir.

E acho que dois pontos também muito importantes, acho que você está falando. Uma é estar sempre conversando, treinando, atualizando, porque todo mundo tem que estar sabendo que a equipe está em alto nível, técnico, atualizado, olhando até, talvez até falar para o corpo clínico o que vocês estão fazendo.

E acho que talvez a segunda seja a questão de gestão dos indicadores mesmo. Olhar e falar, cara, olha, nós escolhemos tantas bancos de NEMs, tantas estavam no nível, por que está tudo muito baixo? Por que está tudo muito alto? São insights que acho que você também tem que olhar aqueles dados como um todo, com uma visão de realmente gestão. Quantas eu troquei a dose? Acho que todas essas coisas devem olhar também. E faz parte do programa de TDM.

O que eu ia falar agora para a nossa próxima fase da discussão é o seguinte, lá em 2020, estávamos na pandemia de Covid, eu lembro que saiu um artigo que todo mundo começou um burburinho, ah, pessoal, não sei o que da Vanco, vai mudar o protocolo da Vanco, blá, blá, blá, blá, blá. Saiu um guideline lá em 2020 que eles tinham uma nova proposta de controle de Vanco e cinemia, que eu lembro que em 2020 eu falei assim, olha, eu estou aqui no isolamento do Covid, tenho coisa mais importante para me preocupar.

isso aqui eu vejo depois, esse depois ficou. Então, e eu nessa época falei assim, os caras já era complicado fazer uma dose, ninguém faz direito isso, agora eles vão inventar uma outra coisa mais complicada. Então, eu ia perguntar justamente isso para o senhor João. Como é que evoluiu esse... A gente teve esse novo protocolo em 2020, né, dessa recomendação de ao invés de fazer pico-vale, fazer área sobre a curva, eu queria que você falasse da diferença entre os dois e por que um é melhor que o outro, por que teve essa nova recomendação.

Então, a gente sai de um bloco de gestão e a gente entra em um bloco de conhecimento técnico. Isso. Então, quando a gente vai falar sobre...

A monitorização de vancomicina, a gente precisa, a primeira coisa, se perguntar o porquê. Que foi a primeira pergunta que você fez, que o Will fez. Por quê? Da onde isso? Primeiro, para não ser tóxico e, segundo, para ser efetivo. Então, eu tenho valores para isso. E os valores estão correlacionados com áreas sobre a curva.

Então, a toxicidade está correlacionada com uma área sobre a curva acima de 600. Tem estudos que falam que é 650, tem outros que falam que é 700, mas independente do cut-off que o guideline colocou, é acima de 600. Efetividade, ou eficácia clínica, a gente tem estudos que falam que é 350, tem estudos que falam que é acima de 400, então tem esse range. Tem um pouquinho de variação. E o guideline coloca, então, acima de 400. Portanto, a gente tem uma margem terapêutica.

Entre efetividade e toxicidade, de 400 a 600. Seria a nossa janela ideal para estar andando ali naquela janela. Exatamente. E anteriormente, as pessoas pensavam, vou coletar um vale, ele vai estar entre 15 a 20. Isso significa que vai estar correlacionado com uma área sobre a curva de 400 a 600.

Só vou fazer um parênteses muito rápido para quem não está nos ouvindo. Lembrem que a vancomicina, na classificação dos antimicrobianos, é uma droga que é tempo e concentração dependente. Então, importa pico e importa vale. Então, por isso que a gente fala área sob a curva pela mic, que seria a concentração emitora mínima do patógeno. Então, a gente tem beta-lactâmica, tempo dependente, a aminoglicosídea, concentração dependente, a vancoma os dois.

Por isso, nos interessa muito as duas coisas. Tanto o pico quanto o vale. Talvez este aí já é o primeiro motivo de por que só o vale não era suficiente.

E aí até comentar, até fazer um adendo no que eu estava respondendo, quando a gente fala de toxicidade, não depende de enterococos, o que for, estáfilo, toxicidade é toxicidade, depende do indivíduo, de quanto que o indivíduo é exposto. Então é acima de 600, a toxicodinâmica é essa, pronto, acabou.

Agora, a eficácia clínica depende do patógeno. E aí, quando a gente fala de efetividade, eficácia clínica acima de uma área sobre a curva de 400 dividido pela MIC, nós estamos falando especificamente de Staphyloaurus. Só para quem está ouvindo, a gente talvez não... Porque, em teoria, outros Staphylococcus não-aurius, esse MIC, esse valor de 400 e 600, talvez até um valor mais baixo, daria certo. É isso, né, João?

É, a gente não tem estudos que consigam falar qual é o valor alvo, a farmacodinâmica alvo da vancomicina para esses outros patógenos, nem mesmo para enterococcus. É, porque o enterococcus também tem alguns estudos que faltam. Porque eu lembro quando a gente até às vezes falava assim, ah, se tiver entre 10 a 15, mas foi um estafilocogulose negativo, deixa.

Então, existem essas limitações muito grandes da literatura. Por exemplo, para estafocoagulase negativa, a gente tem muito estudo em animal, mas tem pouco estudo em ser humano.

Já para a vanco em MRSA nós temos muitos estudos de MRSA e vanco em cortes humanas. E com mix diferentes, inclusive. Isso. E aí do enterococos nós temos dois ou três estudos em cortes humanas, mas a qualidade laboratorial em que foram desenvolvidos esses estudos...

colocam em xeque o valor da MIC em que foi encontrado. Então a gente não pode... Porque eles encontraram... Por que eu falo isso? Porque eles encontraram um valor de 450, 400, 380 de área sobre a curva dividida pela MIC para o enterococcus. Só que a MIC entra um certo questionamento da qualidade em que foi realizada essa MIC, porque não foi feito por microdilação em caldo, seguindo os critérios laboratoriais.

Porém, de qualquer jeito, ainda assim seria um MIC menor que o Staphyl MRSA. É, não obrigatoriamente, porque entre o cóccus a gente pode subir, né? Pode ir para 2, pode ir para 4. Então aí depende muito da... Existe mais controvérsia aí nessa brincadeira. Isso. Não é tão simples de definir. É, então quando a gente vai falar assim, do nível voltando...

Tavanco pro MRSA, que a gente ficava falando, ah, nível entre 15 a 20, é porque está efetivo e não está tóxico, né? O que, na verdade, os estudos de farmacocinética começaram a demonstrar foi que um nível cérico vale de 15 a 20, ele estava muito mais frequentemente correlacionado com uma área sobre a curva de 600 para cima.

Com uma toxicidade, então. Exato. Interessante. Então, isso fez com que... Poxa, eu estou guiando pelo vale, que é de 15 a 20. Grande parte desses pacientes tem uma área sobre a curva acima de 600. Então, eu não posso deixar isso... Eu pensava que a gente tolerava até 25 para algumas situações, lembra? Era a seleção grave até 25. Então, eu não posso deixar isso como um strong recommendation no guideline de 15 a 20, porque não é...

Eu tenho diversos estudos mostrando que não é bem assim que funciona. Então, como é que a gente vai fazer? Então, a gente vai ter que migrar para a área sobre a curva. Bem, para calcular a área sobre a curva, eu vou ter que ignorar e mudar toda uma cultura, que é essa que eu acho que é o maior paradigma em que todo mundo enfrenta, mudar a cultura do 15 a 20. Já foi difícil de colocar ela aí.

Isso, agora tem que tirar e aí vai ter que migrar então para a área sobre a curva. E aí a área sobre a curva a gente teria uma maior efetividade, e aí depende de como nós definimos efetividade. Então se você definir efetividade como menor proporção de toxicidade renal, está perfeito. Então nós teríamos uma melhor efetividade de nefroproteção.

Quando nós fazemos área sobre a curva da vancomicina. Porém, nós não temos diferença de mortalidade desses pacientes entre área sobre a curva e vale. Por quê? Porque se eu guiava por vale entre 15 e 20, ele estava supra terapêutico. Portanto, a mortalidade não alterava tanto.

Sensacional, muito legal isso. Então, quer dizer, a grande mudança foi, na verdade, a gente está sendo super tóxico. Então, beleza, estamos acertando o nível da vanco, está bom. Só que é too much. Isso. Eu tenho que parar porque estou matando patógeno, mas não estou sendo tóxico demais. Exatamente isso. E mesmo para sistema nervoso central, você acha? Ave Maria. Ah, não era para ter perguntado isso.

Mas é uma boa pergunta, vamos lá. Acho que a gente gosta de polêmica. Eu acho que só... Antes de você falar do cenário central, só, João, fala para a gente como é que calcula a área sobre a curva hoje na prática clínica. Se a gente chegar no... Aí a gente vai para os compartimentos. Compartimentos, boa. Então, nós temos algumas formas de calcular a área sobre a curva. Vou começar pela forma mais simples, tá bom? Então, a forma mais simples é a gente colocar a vamo com o ensino em infusão contínua.

Primeira coisa, colocou em infusão contínua? Porque se eu estou colocando a vancomicina em infusão contínua, ela está fazendo um platô. Sim, perfeito. Certo?

E aí a gente regride aos nossos conhecimentos matemáticos básicos. Mas tem um retângulo que é mais fácil de fazer. Onde nós temos um retângulo. Onde você tem o lado maior, o lado menor. Portanto, a área desse retângulo vai ser lado vezes lado. Pronto, mais fácil. Então, de uma forma geral, se você plotar isso num gráfico, você vai ter... Ah, o Joãozinho estava recebendo a vancomicina e está com nível cérico hoje de 20. Beleza. Está em infusão contínua.

Você quer saber a área sobre a curva em quanto tempo? Nas últimas 24 horas. Portanto, é 20 vezes 24. E aí você vai achar 480, alguma coisa assim, se eu não estou enganado. De uma área sobre a curva. Então, isso aqui na infusão contínua, beleza.

E é por isso que na infusão contínua, o vale, entre aspas, que não é vale, porque é uma infusão contínua... É, que é um platuíno e vale sanguíno. Isso. O nível cérico da infusão contínua, ele ainda pode ser interpretado ele sozinho.

Porque com ele sozinho eu consigo saber, eu consigo fazer uma boa correlação. Olha, a partir de 17, 16, eu começo a ficar subterapêutico. E a partir de 25, eu começo a ficar tóxico. Perfeito. Porque essa variação vai me dar áreas sobre curvas, variando entre aí 350 até 600. Você deixou, na verdade, uma constante, que a concentração é constante. Isso aí. Tentou fazer. O que muda é variável tempo, só é beleza.

Só isso, exatamente. Então, você usa isso aqui e está bom. Eu vou ver com o NIC. Então, basicamente, essa é a forma mais simples de a gente coletar o nível cérico de banco. E aí, você economiza em muita coisa. Você economiza em um time, por exemplo, para fazer o TDM, porque aí é mais simples. Aí você consegue deixar um protocolo que todo mundo entende. Olha, o nível cérico deu 15, então eu preciso aumentar um pouco a banco. Aí você coloca lá o quanto que o cara tem que aumentar da banco. Então, isso daí é uma forma de a gente conseguir sanar

Limitações. Limitações. A maior dificuldade acaba sendo, você tem uma bomba que vai ficar ligada o tempo todo no seu paciente ali. É, acesso exclusivo. Isso. E aí entra em glosa, a depender do hospital onde você trabalha e assim por diante. Quando a gente vai falar de outras formas de calcular a área sobre curva, aí nós temos o método monocompartimental, que aí acaba sendo farmacocinética de primeira ordem, então o paciente fez a infusão da vancomicina.

Você vai esperar em torno de uma ou duas horas após o término dessa infusão e vai coletar o nível cérico da vanco. Pico. Pico. Vai esperar chegar uma hora após e vai coletar o famoso vale. A partir disso daqui, a gente tem equações de farmacocinética de primeira ordem que conseguem traçar, então, simplesmente...

o quanto está sendo excretado. E a partir disso, essas fórmulas calculam a área sobre a curva abaixo do gráfico. É o trabalho do trapézio, enfim, faz o cálculo. É isso aí, basicamente é isso aí. A área do trapézio, é isso aí. Tanto é que quando a gente tem mais níveis séricos coletados, 3, 4, 5, 6, inclusive é chamado de método trapezoidal.

Então, mas na prática clínica a gente só tem dois. Independente, a lógica é muito semelhante. É muito semelhante. Então, essa seria a segunda maneira. Existe também a possibilidade para você deixar mais prático no teu serviço. Porque, veja, você infundiu hoje a van com as 10 da manhã. Então, você vai ter que coletar o pico lá por meio dia e o próximo vale só as 9 da noite. É muito tempo.

entre um e outro para você ir passando informação de equipe para equipe. Lembre de coletar, lembre de coletar, lembre de coletar. Existe outra opção, que se o teu paciente, você acha que ele já está no steady state, no estado de equilíbrio, você pode, antes da dose das 10 da manhã, coletar um nível cérico, que é o vale, certo? E cole no pico. Vai ficar bem perto uma da outra.

Por quê? Porque esse nível que você coletou no vale, se ele está no steady state, ele é transponível para o próximo, porque ele está no estado de equilíbrio. Então, picos e vales serão equivalentes. Então, essa seria uma forma de também, com dois níveis séricos, otimizar as coletas. Cole vale pico, na verdade. Isso aí, coletaria vale pico. Contanto que o paciente esteja no steady state. Essa é a prerrogativa básica disso.

E aí a outra parte seria um método um pouco mais sofisticado, mas que torna muito mais flexível a tua dinâmica hospitalar completa, que é o método baiziano. Então, o método baiziano, você tem um estudo populacional que vai falar, olha, nessa população eu tive idades de 18 a 88 anos, creatinina de tanto a tanto, clínica de creatinina de tanto a tanto, peso de tanto a tanto, altura de tanto a tanto. Ele vai ter uma curva média aí da galera, né?

Isso, aí você vai colocar lá, nesse modelo, o paciente tem a creatinina de tanto, tem a altura de tanto, assim, assim, assim, assim. Então, tá bom, aí o modelo entendeu. Aonde que o paciente se distribuía dentro daquele modelo populacional. Tá bom, o meu paciente está aqui, nesse lugar. Neste lugar onde ele está, ele vai ter um volume de distribuição de tanto, a priori.

e um clearance de tanto, a priori. Portanto, a dose a priori que você vai dar para esse paciente, baseado nas nossas médias aqui que nós tivemos de volume de distribuição e clearance, será esta. Aí você dá essa dose, e aí 24, 48 horas depois, o tempo que você achar necessário, normalmente 24 horas depois só, a gente já coleta um nível cérico. E aí a gente coloca o nível cérico no gráfico.

No momento onde ele foi coletado. Sendo que no gráfico está plotado também. O momento que começou a infusão. O momento que terminou a infusão. O momento que fez o pico. O momento que fez o vale. O momento que fez a outra dose. E assim por diante. E aí eu ploto. E aí nós temos um momento a posteriori do nível cérico.

que nós avaliamos o quanto a curva do gráfico foi acoplada a essa variabilidade interindividual em que pode ter acontecido entre o teu paciente e a prerrogativa que o modelo populacional falou para vocês. Olha, ia dar tanto. Aí você põe lá, literalmente você pergunta para o software, você falou, vou fazer isso.

Deu isso com 5 horas. Isso aí. Aí ele fala, então, a área subacurra deve ser mais ou menos, com uma margem de erro, esta daqui. Exatamente isso. Isso acaba facilitando a vida, porque às vezes... Uma dosagem só, que já facilitou muito, que não são duas, que a gente comentou agora. E é legal porque ele usa um dado populacional, que é muito bacana. Não é uma coisa individual. Não é uma coisa individual. Isso é muito interessante, porque você está comparando com o que é a média de uma população grande. Isso. E aí a gente precisa... E aí a gente precisa...

Quer dizer, literalmente ele prevê a área subacurva que esse cara tem. Exato. E aí uma das grandes discussões em que nós temos, nós, eu falo, países em desenvolvimento, subdesenvolvidos, é que, voltando à história, falta nível cérico aqui. Mas eu tenho uma bula que não me traduz.

ou que os modelos populacionais falam... Ah, sim, a dose. Portanto, empiricamente, devo eu utilizar o quê? A bula, onde me dá respaldo legal, que não traduz a farmacocinética do paciente, ou devo eu utilizar um artigo publicado no PubMed?

Perfeito. Certo? Então, essa parte é uma... Ou até, sei lá, o que o software baseano vendido pela empresa X diz. Diz. Então, essa parte é interessante, porque a gente entra em uma discussão onde eu sei que eu tenho ferramentas melhores que a bula. E eu vou fazer o quê agora com essa informação? Porque se eu seguir aquele modelo populacional, talvez eu fique exposto. Perfeito.

Porque se o paciente desenvolver toxicidade, ou se o paciente ficar subterapêutico porque eu não utilizei a dose da bula, ah, foi culpa tua, né? Ah, mas você utilizou a dose da bula, beleza? O paciente ficou dialítico, estava na bula. Perfeito, perfeito. Então, essa discussão é meio ética, né? É. E me incomoda ela. E aí, por isso, a gente levou essa discussão um pouco mais à frente.

E aí foi tema da tese do George, que está conosco no time de TDM, em que ele estudou a farmacocinética dos pacientes oncológicos e a gente fez uma regressão. É como se fosse um modelo populacional, mais ou menos, mas com as suas limitações importantes.

a gente fez uma regressão linear para avaliar quais eram as características clínicas dos pacientes que estavam atrelados com volume de distribuição, com clearance, com constante de eliminação e assim por diante. E a gente acabou percebendo que as variáveis clínicas atreladas...

a mudanças significativas de volume de distribuição e clearance, principalmente, estavam em se o paciente está ou não está na UTI, e se o paciente é onco sólido ou onco hematológico. Perfeito. Além, logicamente, do clearance de creatinina, correlacionado com o clearance da vanco. Portanto, a gente conseguiu montar uma tabela empírica para o hospital. Olha, o paciente está na UTI e tem um clearance de tanto, é essa dose. O paciente não está na UTI e tem um clearance de tanto, é outra dose. O paciente tem tumor sólido, é tanto. Tumor hematológico, é tanto.

E aí as coisas começam a ficar um pouco mais fáceis para nós, inclusive, do time do ITDM, porque as doses começam a ser menos corrigidas. Diferentes, padronizadas. Isso. Já padronizou a dose, mas normalmente está certo, você vai ajustar menos. Isso. Então, isso acaba facilitando. Isso foi validado aonde? Internamente.

E a grande dificuldade, o passo em que nós estamos na pesquisa agora é validar isso externamente. Então, isso tem... A gente está nesse passo e essa é a minha curiosidade. Será que depois de eu ter encaixado já, de eu saber a variabilidade dessa população, após a predição, estou no passo a posteriori já, será que essas doses vão performar melhor do que as doses...

15 miligramas de 12 em 12, por exemplo. 15 miligramas por quilo de 12 em 12. Então, essa é uma resposta que eu acho que para nós, países que não têm tanto acesso a nível cérico de banco, é importante. Porque eu não posso ficar esperando vir verba.

para montar um laboratório, para montar um... para ter um nível cérico, para as coisas funcionarem direto. Eu preciso ser mais pragmático. Então, na verdade, o que você está dizendo para a gente é que, assim, com o tempo, essa pesquisa evoluindo, a gente vai ter, vamos dizer assim, doses padrão para a população brasileira com X características.

E você vai poder extrapolar mais isso. Quer dizer, o PDM vai nos levar, talvez, a escolher doses especiais desde o começo para vários pacientes. Isso, que é o que basicamente a gente acaba fazendo quando a gente tem o software. Porque quando a gente tem o software, a gente não segue a bula. A gente coloca as características do paciente.

utiliza aquela dose, mas nós confirmamos a posteriori. Claro, e vai continuar monitorando. Isso, exatamente. Nossa, muito bom, João, cara. Agora, até pra gente não... Porque a gente tá com tempo curto, vamos pras últimas duas perguntas. A primeira é a minha do sistema nervoso central. Eu já falo que a próxima vai ser em diálise.

Tá bom. Bem, sistema nervoso central. Essa é uma discussão em que a gente tem com frequência, e um colega nosso que gosta bastante de discutir sobre isso é o Nathanael, infectologista. Então, a gente sempre conversa, sempre não, mas há algum tempo atrás a gente conversou bastante sobre isso.

E assim, tem estudos, tem falta de estudos mostrando a necessidade clínica, necessidade clínica de aumentar o nível cérico para ter uma maior exposição do sistema nervoso central. O que eu quero dizer com ausência da necessidade clínica. Eles não confirmam a tua hipótese de que os pacientes teriam maior mortalidade. Ou evolução pior da infecção.

E aí a gente tem diversos fatores. Ah, porque o paciente que tem uma neuroinfecção de DVR já é muito complicado, a mortalidade é atribuída, será que é por causa do nível cérico? Não é. É porque o paciente, sei lá, fez uma VCH quatro vezes, aí bronco aspirou, entendeu? É complexo avaliar isso daí.

E a gente não tem um estudo também que vai avaliar a fármaco dinâmica da Vanco em situ do sistema nervoso central pela dificuldade de mensurar isso. Por que tem essa dificuldade? Porque o nível licuórico não traduz o nível tessidual cerebral.

Não existe uma vancocinemia no líquor? Existe, que seria vanco-raquia. Mas a vanco-raquia não traduz... Que o cérebro tem aquela quantidade que precisa. Exatamente. Porque na hora em que a gente está avaliando a anatomia, né? De sistema nervoso central, você tem barreira hematoencefálica, você tem barreira hematolicórica, que muito pouco se fala também.

E tem parênquima cerebral. E tem parênquima cerebral. E aí, ao redor de tudo isso, nós temos o líquor. Então, nós temos muitas vezes até um efeito pia, que a gente chama, que o líquor acaba muitas vezes puxando um pouco mais, por diferença de concentração.

o que está no parênquema para o que está no líquor, que é o que a gente chama de sink effect. É exatamente isso que a literatura chama. Por quê? Porque a gente entende que no parênquema cerebral a concentração muitas vezes é um pouco maior do que no líquor.

E aí quando a gente mede a vanco-raquia, ela vai estar um pouco mais baixa, mas aí você olha o paciente ainda melhorando. Você fala assim, mas que raios? Não significa, não traduz bem o nível tecido. Apesar de tudo isso, a gente fez estudo, inclusive com o Felipe, em Curitiba.

para avaliar essas bancos hackeis e assim por diante, e a exposição do sistema nervoso central. Já tinha uns estudos falando isso, mas a gente queria ver para crer. E a gente acabou vendo que tinha realmente uma exposição significativamente mais baixa, 15%, 20%. Então, uma coisa realmente mais baixa.

E aí entra a discussão que eu acho mais plausível, onde se o paciente tem uma meningite pneumocócica, onde a tua barreira hematoencefálica está arrebentada,

Não vejo motivo para a gente aumentar a dose. Por outro lado, em um paciente que teve AVCH, hipertensão intracraniana, foi metido em uma DVE, no parênquima desse paciente ali, a barreira hematoencefálica dele, hematolicólica, não está tão arrebentada assim. E aí, se ele tiver uma ventriculite associada a essa DVE...

É uma situação diferente clinicamente. Talvez aqui valha a pena a gente aumentar um pouco mais a dose. Mas mesmo assim, falta corroboração de dado clínico para isso. E a última pergunta é a velha e boa diálise. Como manejar a vancocinemia no meu paciente dialítico? Porque assim...

É aquele paciente que já tem o cateter, já teve aquela infecção de Staphyloaureus que ele pegou na diálise, já está com ali o trombo infectado, endocardite, infecção. É um paciente que gosta da Vanco e tem aquela velha, né? Ah, ele já perdeu o rim, mas vamos da Vancomicina e deixa lá. Mas acho que o pior da diálise é só para... Acho que até para a gente se misticar. A galera gosta de dar subdose, né, cara? Eles gostam de... Primeiro, é paciente dialítico. Chegou, séptico. O cara faz, não, pera, Vanco 500. Não.

E não fez a dose de ataque. Exatamente. Eu acho que para adicionar um pouco mais de complexidade à discussão, a primeira coisa que eu acho que a gente tem que se perguntar é qual o tipo de diálise? Perfeito. Qual o tipo de filtro? O que está acontecendo com esse paciente? Uma coisa é a gente ter uma diálise contínua. Outra coisa é a gente ter uma diálise intermitente de 4 horas. A outra coisa é a gente ter uma sledge de 8 horas.

Então, tudo isso muda e vai mudar, inclusive, o protocolo clínico em que a gente tem. De uma forma geral, a gente tem duas possibilidades de fazer os níveis séricos dos pacientes que fazem diálise intermitente. Não vou entrar na contínua porque acho que é um capítulo bem específico.

Ou você vai fazer o nível cérico da Vanco pós-diálise, vai esperar esse resultado sair, e aí você vai adicionar a dose que precisa, a gente já chega no quanto que precisa, ou você vai fazer o contrário. Eu gosto muito de fazer o contrário. Você vai falar, mas você gosta de causar polêmica, não é? Eu gosto, às vezes, de facilitar a rotina do hospital. Eu prefiro coletar antes da diálise, avaliar o quanto que está. Eu sei o quanto aquela diálise vai tirar.

E eu só acrescento a dose para que no pós-diálise o paciente mantenha o nível terapêutico. Por quê? Porque vamos dizer que você está em uma sledge de 8 horas. Usualmente vai tirar em torno de 40%, 50% no máximo da vanco. Pois bem, se tirou 40% da vanco, ele estava com 20%. Estava teoricamente terapêutico. Mas se tirou 40%, ele foi para 12%.

12, e aí eu falo que 20 estava terapêutico, por quê? Porque 20 vezes 24 dá acima de 400. Tirou 40%, foi para 12. 12 vezes 24 não vai estar terapêutico. Só que a tua sledge foi de 8 horas, então aí você já comeu 8 horas. Aí, em que momento você vai coletar o nível cérico no pós-diálise? Pelo menos você tem que esperar 3 horas após o término da diálise. 8, 9, 10, 11. Já foi metade do dia.

para sair esse nível cérico, mais duas horas, já passou de 50% do dia. Até você avaliar 60%, 75% do dia, se o paciente estava numa sledge de 8 horas, ficou com subdose. E aí o teu paciente, como você comentou, ele está, bacteremia por estafluauris, e eu não quero permitir com que esse paciente tenha uma janela de 12 horas subóptima.

Então, eu prefiro fazer o quê? Coletar antes o nível cérico. Está 20. Vai cair para quanto? Vai cair para 12? Como é que você sabe quanto vai cair? Você estima pela porcentagem? A gente tem duas possibilidades. A primeira, que eu acho a mais prática, é a gente pegar os artigos que tem e a gente avaliar cada tipo de diálise, o quanto que cada uma delas tira.

Ele sabe que na SLED, 8 horas, tira 40%, 50%. Isso, o tempo de minha vida... Isso, mais ou menos isso. E aí, a gente tem... Lógico que isso vai depender de diversas outras variáveis, filtro... Mas você tem baseado nesse conceito. Isso. Você sabe o porcentagem que vai ser retirado mais ou menos. Isso, usualmente varia nesse range. Então, majoritariamente é nesse range. Mas você já programa uma dose para acabar a diálise e já fazer essa dose para... Ao contrário, antes de começar a diálise. Perfeito, perfeito.

Então, se eu sei que ele vai cair para 12... Ah, então está bom. Então, eu vou fazer... Vou agregar quanto aqui? Vou tratar como se fosse 12 agora. Faz a dose. Eu vou fazer a dose. E aí, na hora em que acaba a diálise, ele já está no nível bom. Aí, terminou a diálise, você vai lá e repõe. Não, nem põe. Não precisa. Ah, você já fez antes. Porque eu já fiz antes. Ele fez antes. Então, vamos lá. Nós temos... Ele põe o que ele acha que vai sair na diálise.

Se você nem esperar e tudo mais. Isso. Então, se você ter uma... E você mantém o nível mais constante do paciente o tempo todo. Isso.

Então, normalmente a gente acaba fazendo assim. É um protocolo um pouco diferente, mas a gente coleta no dia que o paciente vai fazer a diálise, antes da diálise dele, duas, três, quatro, cinco horas antes da diálise você coleta.

Olha, deu tanto de nível cérico. E a gente tem o nosso protocolo. Quanto que nós queremos de nível cérico? Pré o paciente começar a diálise. Eu quero 35 de nível cérico pré começar a diálise. Porque com 35 menos 40%, ele vai chegar entre os 20 e 25.

Legal isso, muito legal. Então, eu tenho um momento de coleta pré-diálise de nível cérico... E administração pré-diálise. E administração pré-diálise para chegar no nível alvo pré-diálise. Para que no pós-diálise eu já esteja mais tranquilo. Muito legal. E as coisas estão mais... E mantém mais constante, mantém a exposição. A parte de não fazer o nível baixo.

Isso. Eu acho mais prático, entendeu? Isso daí. Faz todo sentido. Acho mais prático isso daí, do que você fazer o pós, e aí todo mundo fica agoniado. Já saiu o nível sérico? Como é que está acontecendo? Não, não saiu. Tá, e aí, gente? O que a gente faz? Está atrasado o nível sérico. Fazer uma dose ou não fazer? Faz a dose. Aí, de repente, putz, estava alto, não precisava fazer. Sabe essas coisas assim? E dá uma janela de tempo antes da diária, você tem mais tempo mesmo.

Isso. Perfeito. Muito legal. Eu ia perguntar de contínua, mas você falou que você não vai falar.

Não, a gente pode comentar, não faz mal. É que, assim, se tiver nefrologista ouvindo, nos ouvindo, me perdoem. Não é deixar a mesma dose sem diálise? Não, não, não. Não é deixar a mesma dose sem diálise. Mas é que tem uma pergunta que a gente faz para eles, que eles normalmente não gostam. E eu entendo que eles não gostam, porque o conceito não tem nada a ver uma coisa com a outra, e às vezes é difícil. Mas quando o paciente...

Está na prisma, desculpa, ou está na diálise contínua, né? Tudo bem, tudo bem que seja. Está na diálise contínua. Essa diálise, ela vai simular um clearance no paciente. Eu não estou falando de simular um clearance de creatinina. Estou falando de simular um clearance no paciente da vanco, por exemplo. Isso, perfeito. Simular.

E aí a gente avalia que os estudos usualmente acabam tendo uma correlação entre 40 a 50 ml por minuto, mais ou menos isso. Só que é muito ruim, porque isso depende de muita coisa. Claro, claro. Certo? Depende de quanto a infusão renal residual o paciente tem. É, muita coisa. Às vezes a gente olha para a equipe de Neve e fala assim...

Qual é o clearance de creatinina que você acha que a máquina está imputando artificialmente no paciente? Ele já está a ordem de seu nariz. Porque eu vou precisar... Marque seu amigo Nefro e responde essa pergunta. Responde essa para a gente. E aí, obviamente, eu entendo que eles não gostam, porque é variável isso daí. Mas de uma forma geral na prática, a gente acaba...

percebendo que para a Vancomicina, é como se o clearance da Vancomic estivesse correlacionado na diálise, se a diálise está correndo bonitinho, não tem nenhum parâmetro outlier assim dela, que estivesse 40, 50. Cara, eu vou ser crucificado de ponta cabeça, mas tudo bem, não faz mal. A gente está aqui para trazer a polêmica. E é assim, essa parte é uma parte interessante que você comentou.

Porque chega um momento em que o paciente é agudo. Esses pacientes que a gente está falando são pacientes agudos. Então, eles têm um... Residual. Residual. E aí vai chegar um momento onde você estava na contínua. Mas o rim do cara está funcionando. E aí o rim do cara começa a funcionar. E aí as coisas começam a não encaixar. Só Deus sabe.

E aí a gente tem que voltar, nesses casos a gente volta ao momento de fazer área sobre a curva pelo método de equação de primeira ordem, pico e vale, e esquece o software vai ser nesse momento. Perfeito. Porque não dá para... Na dúvida vai para o pico e vale. Isso. Perfeito. Exatamente isso. Muito bom.

Isso aí, João. Cara, sensacional. Acho que temos um baita episódio. Vários insights. Se você não sair daqui... Não saia daqui para escrever no van com grama 2 em 12. Não dê subdose para dialítico. Não acredite que... Não dê a mesma dose que você daria para um cara fazendo dialise contínua do que um paciente normal. Sim.

E entender que tudo isso aqui é muito dinâmico, acho que isso é a grande sacada, e que a gente tem soluções, sim, de como montar. Discutir, né? No seu hospital, talvez valha a pena, se você não tem, colocar, às vezes é um custo-benefício. E se for fazer, faz direito. Junta uma galera, um grupo, para fazer direito, isso é bem feito. Isso eu acho que é fundamental. É a gente ter um time, onde um confia no outro.

onde um não precisa reavaliar o que o outro faz tanto assim... Autonomia do time para ajustar a dose para escrever. Isso é fundamental, porque se houver muita desconfiança, não vai dar certo, cada um vai tomar uma conduta. Queria agradecer vocês pelo espaço que a gente tem aqui para conversar. Tira esse baita episódio.

E obviamente queria agradecer agora ao time DTDM que eu trabalho junto. Isso. Então, muito obrigado para todo mundo, essa parceria desses últimos 6, 7 anos que a gente vem trabalhando junto. E acho que a gente vem construindo junto conhecimento e maior segurança para os pacientes.

Maravilha, Will. Perfeito. Muito obrigado, João. Vamos ser 10, cara. Valeu. Eu que agradeço, gente. Muito obrigado, Mestre. É muito bom escutar um pouco do sotaque de Curitiba de novo. Isso aí, pessoal. Esse foi o nosso episódio de Vanco Cinemia. Se você não tem as notificações do seu agregador de podcast...

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E aí