Especulando Ep. 136: Prurido Vulvar Crônico

Fala, galera! Hoje começamos o 136º episódio do Especulando, um podcast sobre temas em ginecologia e obstetrícia. Meu nome é Lucas, eu sou médico ginecologista e obstetra, morando em Uberlândia e atendendo em Uberlândia e Uberaba, Minas Gerais. E hoje, para especular comigo, tá novamente a Doutora Ana Cristina Barcelos, que é ginecologista obstetra pela UFTM de Uberaba, fez mestrado, doutorado em patologia do trato genital inferior também na UFTM, é docente nas duas faculdades que a gente tem em Uberaba, tanto a Universidade de Uberaba quanto a Federal do Triângulo, e é professora do nosso curso PTGI na Prática.

Ana Cristina foi minha professora quando eu fiz minha formação, e aí eu amava ela como professora. Falei, por que não juntamos? Fizemos o curso, foi sucesso total a primeira turma, e a segunda turma também já tá sucesso, já tá bombando. Então não deixa de fazer a inscrição de vocês, começa agora dia 5 de outubro a segunda turma do PTG aí na prática. E por isso a gente trouxe um tema aqui do curso para aprimorar aí vocês esse conhecimento, para aprimorar sobre prurido vulvar. Como é que tá a vida aí, Uberabana? Tá animada para segunda turma?

Oi, Lucas, tudo bem? Olá, pessoal, tô super animada, super animada para essa segunda turma. Espero que vai ser ótimo.

Ah, e como vocês já sabem, nosso episódio é patrocinado pelo pessoal da Medicoff GO. E em todo episódio a gente traz alguns flashcards sobre o tema discutido pra vocês verem mais ou menos a forma que a Medical Office ensina os alunos nos seus cursos preparatórios. Pro episódio de hoje a gente pensou em algumas perguntas interessantes. A primeira: o que não pode faltar na avaliação de uma paciente com prurido vulvar crônico? E a resposta aqui não é biópsia, não é exame complementar, é exame físico.

Examinar cuidadosamente a vulva, avaliar alterações de cor, textura, sensibilidade, e assim a gente já vai ter um caminho muito mais fácil para o diagnóstico. Outra pergunta é: qual hábito da própria paciente pode perpetuar o prurido vulvar? E a resposta é que o excesso de higiene, o excesso de uso de sabonetes, pode estar ligado a isso, porque pode perpetuar dermatite de contato. Atenção com lenços umedecidos, fragrâncias ou qualquer produto que possa irritar ali a região.

Outra pergunta legal é: o que que é o ciclo coça-coça do líquen simples crônico? Aqui é o seguinte: o prurido leva ao ato de coçar, que lesa e espessa a pele, aumentando ainda mais o prurido e perpetuando o quadro. Então, quanto mais coça, pior vai ficar. E por último, quando que a gente vai pensar em uma biópsia no prurido vulvar crônico? A resposta aqui é quando houver uma lesão suspeita, uma dúvida diagnóstica ou ausência de resposta ao tratamento adequado, principalmente se a gente tiver alterações persistentes na pele na região da vulva.

Lembrando que com o cupom ESPECULANDO vocês ganham R$300 de desconto nos cursos para R+ de ginecologia e obstetrícia, como de mastologia, e também para prova prática do TECO. Vamos voltar para o episódio. Perfeito, Ana! E aí a gente escolheu esse tema porque é um tema que aparece todo dia, né? Não existe um dia de um ginecologista que você não vai atender uma paciente que tá com prurido vulvar/vaginal ali, um prurido É muito, muito comum.

E 99% das vezes as pessoas tratam como candidíase e fim de papo. Não resolveu, encaminha para outra pessoa. Não resolveu a candidíase, ai meu Deus, aí começa aquela saga toda. Então essa é a ideia. A ideia é você trazer para nós mais conhecimento sobre o prurido vulvar. E para a gente não falar do prurido vulvar agudo, porque aí nós vamos pensar mais em causa infecciosa e tudo mais, nós vamos pensar no prurido vulvar crônico, que eu acho que esse é o que realmente traz o desafio ali para o ginecologista.

Então, Ana, para a gente começar, vamos nivelar. Eu acho que a gente não precisa definir o que que é prurido. Então vamos definir o que que é crônico. A partir de quando eu começo a mudar meu pensamento? A partir de quando eu saio das hipóteses diagnósticas do prurido vulvar agudo e venho para o prurido vulvar crônico.

Bom, então nós consideramos o prurido vulvar crônico quando ele persiste por 6 semanas ou mais, né? Então esse é o conceito de prurido vulvar crônico: 6 semanas ou mais.

Perfeito. E por que que a gente tem que preocupar com prurido vulvar crônico, né? O que que aqui traz para nós preocupação? O que que vai ser um fator agravante? O que que eu tenho que me preocupar Quando a paciente chega para mim com 8, 9, 10 semanas com prurido ali na vulva.

Então, o prurido é uma queixa assim muito frequente no consultório e que ela pode comprometer muito a qualidade de vida dessas pacientes. Então algumas vêm com prurido tão intenso que interfere no sono, na atividade sexual, na atividade do dia a dia. E o grande problema é que existe uma tendência a associar, como você falou, o prurido vulvar à cândida. Então ela usa um antifúngico, melhora um pouquinho ou melhora temporariamente, repete o tratamento e entra nesse ciclo de automedicação sem que a verdadeira causa seja identificada.

Então a principal pergunta aqui é: por que essa paciente está coçando? Então esse é o principal ponto. Então por isso o prurido vulvar crônico deve ser visto de uma forma diferente, de uma forma bem particular.

Perfeito, Anny. E aí, se nem toda causa é candidíase, como a gente bem sabe, Fala para nós as principais etiologias, os principais diagnósticos que eu vou ter que ter em mente quando chegar para mim prurido vulvar crônico.

Então, o prurido vulvar crônico, ele tem uma etiologia muito ampla. Quando a gente vai fazer alguma sessão clínica de prurido vulvar com os alunos, né, durante as aulas, eu falo para eles assim: olha, eu quero uma paciente com prurido vulvar crônico, eu quero no mínimo 10 causas, né, etiologias de prurido vulvar. Eles olham, né, para mim, nossa, mas 10? E depois de pensar, de pensar, de discutir, a gente vê que vai muito mais de 10, né?

Então o diagnóstico diferencial, ele realmente é bastante amplo. E a gente pode dividir didaticamente no seguinte: primeiro, pensando nas causas infecciosas, né, que você falou, a cândida, é que são as mais comuns. Tem infecções bacterianas, então a paciente com hidradenites infeccionadas, a gente pensa no estafilo. Virais, né, o próprio herpes ali, o período prodrômico do herpes, aqueles pródromos antes das lesões aparecerem, pode ter um prurido.

O HPV também. E também algumas causas parasitárias. Então isso tudo dentro das infecciosas. Um outro grupo que é muito importante são as dermatoses vulvares, né. Então as dermatoses vulvares, como por exemplo o líquen escleroso vulvar, o líquen plano, o líquen simples crônico, dermatites de contato, dermatite atópica, psoríase e outras patologias da pele, né? As dermatoses vulvares são causas importantes de prurido vulvar crônico.

A gente inclusive tem uma aula no curso só de dermatoses vulvares, né? Só de líquen, falando sobre os 3 principais líquens. E a gente também pode pensar em causas sistêmicas, como por exemplo diabetes, climatério, que entra dentro também de causas hormonais que levam ao ressecamento e uma sensação de prurido também. E o que a gente nunca pode esquecer são as neoplasias. As neoplasias vulvares e também as lesões precursoras, elas podem levar um prurido vulvar importante.

Tem trabalhos que mostram que mais ou menos 3 a 5 anos antes da lesão aparecer, essa paciente pode apresentar um prurido vulvar importante. Então o prurido vulvar está sim associado às lesões pré-neoplásicas e neoplasias de vulva. Então por isso, diante de uma paciente com prurido vulvar crônico, a gente nunca pode simplesmente repetir o tratamento empírico indefinidamente, nunca pode não examinar uma paciente, né? Então eu já conversei algumas vezes com os médicos da atenção básica e eles falam: a paciente tá com prurido vulvar, eu passo um fluconazol, passo um creme para ela, uma nistatina.

Mas a gente tem que olhar, né? A gente tem que conversar de forma detalhada com essa paciente. A gente tem que examinar, tem que olhar a vulva dela, porque pode passar desapercebido ali uma lesão muito importante.

Boa, muito legal! E eu acho que esse é um dos motivos do prurido vulvar crônico assustar tanto o ginecologista, porque mistura muito com dermatologia, né? As causas são muito dermatológicas em grande parte dos casos, e dermatologia é muito difícil. Então entender melhor sobre isso é chave para a gente se diferenciar aí no mercado. E você falou de partes muito importantes, que são minha próxima pergunta. Porque já que tem muito diagnóstico diferencial, já que o negócio é difícil, me fala como que eu vou começar a investigar essa paciente, o que que não pode faltar na anamnese, e no exame físico, onde que costuma estar a maioria das lesões?

Porque eu acho que essa pergunta ela é muito legal, porque ela mostra uma tristeza da nossa assistência, né? Então, o que que não pode faltar na investigação, na anamnese e no exame físico? Vamos dar uma organizada no raciocínio para a gente melhorar quando chegar um paciente com prurido vulvar crônico.

Bom, a investigação sempre vai começar com uma boa história clínica. Então, isso aí é importante não só, né, no prurido vulvar como qualquer queixa da paciente dentro do consultório. Mas com relação ao prurido, a gente precisa saber há quanto tempo ela tem prurido, se existem outros sintomas associados, se o prurido é só vulvar ou se ela tem prurido em outras partes do corpo, corrimento associado, relacionado à dor, dispareunia, alguma lesão que ela possa ter percebido ao toque, ao se lavar, se ela tem alguma doença associada, diabetes, alergia, se ela toma alguma medicação, né, também que pode ser alguma causa de prurido também, hábitos de higiene, como ela lava a roupa, quais são os produtos utilizados na região genital, como ela lava a roupa íntima, se ela usa sabão em pó, amaciante, desinfetante, né.

Porque todos esses produtos podem ser causa de prurido vulvar. Então tudo isso deve ser questionado para ela. Qual que é o estado hormonal? O aspecto emocional também pode ser relevante naquele momento. E depois da história vem uma etapa assim que na verdade parece óbvia, mas é fundamental, e a gente vê que muitos médicos não fazem, que é examinar cuidadosamente a região vulvar, né? Então existe na verdade até um uma frase que diz que a vulva é um órgão esquecido do ginecologista, né, que ele passa o espéculo, olha a secreção vaginal, o colo do útero, e não avalia a vulva.

A vulva, ela deve ser avaliada de forma muito cuidadosa. Agora, uma questão que eu acho muito importante é que o que eu vejo, como eu sou uma colposcopista, eu sou uma médica que faz colposcopia no meu consultório, eu tenho colposcópio, o que que eu vejo são vários médicos com pacientes com esse tipo de queixa, prurido ou alguma lesão, que encaminham para a gente fazer vulvoscopia. Mas não é assim que funciona. A vulva, ela é local de tantas patologias que existe uma Sociedade Internacional de Estudos de Doença de Vulva, que é a ISSVD.

Então, uma sociedade internacional que estuda doença só de vulva. E a ISSVD, ela é muito clara em dizer que a gente não precisa de um colposcópio para avaliar bem uma região vulvar. A gente pode fazer isso a olho nu com o foco do nosso próprio consultório. Então você vai examinar a cor, a textura, a arquitetura da vulva, se ela tem fissura, erosão, áreas com hiperqueratose, hipocromia ou hiperemia, ou alguma área com uma hipercromia, uma área mais hipercrômica.

E se ela tiver uma lesão que você precise avaliar com mais cuidado, aí sim a gente passa para o 5º passo, que é a vulvoscopia utilizando o colposcópio. Então, inicialmente, todo ginecologista consegue fazer esse olhar cuidadoso da vulva no consultório para encontrar alguma lesão, para encontrar alguma área hipocrômica. Ele consegue fazer, na grande maioria das vezes, o diagnóstico no seu próprio consultório. E a gente lembrar que a gente não deve examinar apenas a vulva, né?

Então, algumas dermatoses, elas podem apresentar manifestações em outras partes do corpo, como eczemas, a psoríase. Então, vale a pena também examinar pele, mucosas e outras regiões também quando indicado. E lembrar que a grande maioria das neoplasias de vulva, elas se apresentam nos grandes lábios. Elas podem ocorrer em qualquer parte da vulva, mas a grande maioria das vezes elas se encontram nos grandes lábios.

E isso é uma loucura, né, Ana? Porque você pensa, como que uma neoplasia de vulva passou batido no grande lábio de uma pessoa? Como que um médico não viu? Ou como que a própria paciente não viu, né? Isso mostra como que o buraco é muito mais embaixo na assistência médica, na cultura da nossa população, do autocuidado, né? Então eu acho esse dado bem chocante, pensar que a maioria dos cânceres de vulva estão ali no grande lábio.

Não é que ele tá escondidinho, não é que ele tá ali na entrada e ninguém viu, não, é no grande lábio ali. Então é bem interessante isso aí.

É, eu já vi lesões extremamente extensas, sangrantes, friáveis em região vulvar, e a paciente realmente não informou nenhum familiar. Geralmente as pacientes são mais idosas, né, as pacientes com câncer de vulva. E então é a questão cultural mesmo, né, o medo da exposição da região genital. Então tem várias questões também relacionadas a isso também.

Seguindo mais, quando eu vejo uma lesão, tá esquisita, ovoscopia não bateu muito o martelo, não sei pra quem que eu encaminho, quando é que eu vou fazer a biópsia? Quando que eu devo pensar ou não em fazer biópsia nesses casos?

Bom, a biópsia ela nem sempre ela precisa ser realizada. Não é em toda paciente com prurido que a gente precisa fazer biópsia, mas quando a gente tem, por exemplo, uma dúvida diagnóstica, ausência de resposta ao tratamento, presença de alguma lesão suspeita como tumoração, uma úlcera mais de 30 dias, a gente sempre vai biopsiar, uma área mais branca com relevo, uma área com friabilidade, uma área mais hipercrômica, assimétrica, áreas queratóticas.

Quando a gente vai falar de áreas com hipercromia, a gente pode utilizar inclusive aquela ABCDE, né, do dermatologista, falando das lesões hipercrômicas, que é a simetria, né, as bordas, a cor, o diâmetro, a evolução. Então tudo isso a gente vai levar em consideração antes de realizar uma biópsia na paciente com prurido vulvar. Então se ela tem um prurido vulvar persistente já fez vários tratamentos para cândida, para dermatite, não melhora, a gente não deve apenas trocar uma pomada por outra.

A gente vai avaliar de novo essa paciente. Se tiver alguma lesão, a gente tem que biopsiar. Esse é um ponto extremamente importante, principalmente quando a gente associa o prurido vulvar com uma lesão na vulva.

Muito bom. E não ter medo de biópsia, né? Afinal de contas, a paciente já tá vivendo alguma coisa, tá crônico, nada resolve. A biópsia É uma das formas de você separar ali o joio do trigo, de você se ajudar também, né, em questão de processo médico, essas coisas. Acho que a biópsia ela tem um papel fundamental. Eu vejo muito ginecologista não quer fazer, vai enrolando, passa uma coisa, passa outra, e tudo sendo que é uma coisa tão simples, né.

A gente opera coisa muito maior do que fazer uma biópsia ali e tal. É uma coisa bem tranquila e a própria paciente fica mais em paz, né. Você fez a biópsia, mostrou, falou, não viu nada disso, não viu nada aquilo, vamos seguindo. Eu acho que a biópsia ela tem um papel importante para a gente fazer, mas também não fazer para todo mundo, para toda coisa, porque aí vai vir aquelas biópsias inespecíficas, não vai ajudar nada, vai fazer paciente sofrer, né?

Então é o bom senso aqui do meio termo entre as coisas que a gente tem que ter em tudo na medicina. Ana, para fechar, identifiquei a causa, então descobri a causa do prurido vulvar crônico ali. Claro que vai depender, né, de uma para outra, mas eu queria que você desse uma um panorama geral de tratamentos para a gente já ter ouvido falar de uma coisa, já entender mais ou menos outra. Acho que é legal a gente ter essa ideia de tratamentos gerais e falar da higiene íntima, o que que realmente tem evidência científica, o que que não tem.

Porque também hoje na internet tá um negócio de óleo de coco para todo mundo, que eu vou te falar um negócio. Então vamos falar de tratamentos gerais e cuidados de higiene para a gente fechar, que eu acho que é um tema bacana, quente de rede social, que tá todo mundo aí envolvido.

É, o tratamento obviamente ele depende da etiologia. 10, 15 etiologias, vai depender de cada etiologia separadamente. Então, nas dermatoses inflamatórias, nos eczemas, a gente pode usar o corticoide, né? O corticoide tópico no prurido vulvar, ele tem um papel muito importante. Ele pode ser utilizado nos líquens, por exemplo, no líquen escleroso. No líquen escleroso, inclusive, o uso do corticoide tópico, ele é ad eternum, né? Então a paciente vai usar no líquen escleroso o corticoide, geralmente de alta potência, é uma, duas vezes por semana, para sempre, porque se ela parar de usar, o prurido vai voltar, né?

Nos eczemas a gente vai usar por um período menor. No líquen simples crônico, a gente tem que descobrir qual que é a causa que tá levando aquele prurido de ciclo, prurido coçadura. Então a gente vai eliminar a causa. Pode ser uma cândida, pode ser uma paciente com uma ansiedade, uma questão de somatização. Ela começa a coçar e aquela coceira leva a um machucado, e esse machucado começa a coçar, ela coça mais ainda e o machucado se amplia.

Então a gente chama de ciclo prurido-coçadura, que é do líquen simples crônico. E quando você para, né, esse ciclo prurido, coçadura, e descobre a causa inicial do prurido, que pode ser psicossomática, pode ser uma cândida, pode ser uma alergia, esse prurido vai desaparecer. Então, no liquen simples crônico, a gente pode usar também o corticoide de alta potência. A gente tem também os inibidores da calcineurina, que são medicações que podem poupar um pouco de corticoide.

A gente sabe que o corticoide, ele pode afinar a pele, então a gente pode entrar com os inibidores da calcineurina, só que são medicações com preço muito mais elevado. Então, para uso crônico é muito mais difícil da gente prescrever. Dependendo da causa, a gente vai entrar com antifúngicos, os estrógenos tópicos, ou até também alguns tratamentos sistêmicos. Então vai sempre depender da causa do prurido vulvar. Agora, existe essa questão, né, da higiene íntima.

A orientação é uma parte muitas vezes subestimada da consulta. Então não adianta a gente prescrever um corticoide E aquela paciente continuar utilizando perfumes, cosméticos na região genital, que podem muitas vezes ser causas de prurido vulvar. Então, naquela paciente que não tem prurido vulvar, ela pode usar o sabonete que ela quiser, ela pode usar o sabão que ela quiser para lavar roupa, colocar o amaciante que ela quiser. No entanto, na paciente com prurido vulvar, a gente tem que tentar tirar tudo que possa levar à irritação e inflamação ali na região genital.

Por exemplo, roupa muito justa, sintética, umidade prolongada, aqueles protetores íntimos, né? As pacientes geralmente elas não querem que suje a calcinha, por isso ela usa um protetor íntimo. Mas a calcinha serve para isso, né? Aquele forrinho da calcinha, ela tá ali justamente para segurar a secreção e depois ela lavar. Então ela não quer sujar a calcinha. Então o que eu costumo orientar é, ao invés de você ficar usando protetor íntimo, troca a calcinha quando isso te incomodar, né?

Porque o protetor ele tem plástico, ele abafa e pode levar um prurido vulvar. Outros produtos como produtos perfumados, amaciantes, e eu já ouvi de tudo, né? Já ouvi paciente que aplica Lisoforme nas roupas íntimas para matar qualquer germe que possa ter ali, né? Então isso é uma cultura realmente que a gente vê e não é bem assim, né? A roupa íntima ela não é um transmissor de nenhum fungo, de nenhuma bactéria, não é assim que acontece.

Então a gente deve orientar sempre a higiene adequada, E evitar o excesso de manipulação da região genital, parar de usar perfumes e cremes e desodorantes genitais, principalmente para as pacientes que tenham prurido vulvar. Então, o que que é o mais importante? Calcinhas de algodão, preferencialmente brancas, porque a tintura da cor para colorir o tecido também pode ser um alérgeno. Sabonete íntimo sempre sem perfume, de preferência sabonete líquido por causa do pH da região genital.

Lavar a roupa íntima, peço para elas lavarem com sabão de barra de coco, sabão simples de barra de coco, não usar amaciante e deixar, o mais importante de tudo é deixar essa roupa na água. Eu falo assim, deixa dormir no balde com água sem sabão para tirar todo o excesso de produtos. Então isso aí é uma orientação que muitas vezes pode resultar numa melhora importante do prurido vulvar crônico. Sem que a gente tenha que usar medicação, sem que a gente tenha que tratar essa paciente de outra forma.

Então a educação, mudança de hábito, acompanhamento também são tão importantes quanto a prescrição.

Muito bem, mais uma vez a parte simples, né, o dia a dia, uma coisa bem feita que não envolve muita coisa, é o certo. Como na maioria das vezes dentro da medicina é assim que as coisas funcionam. Então não precisa colocar alho, não precisa colocar trem congelado, não precisa óleo de coco manipulado, né? O básico bem feito, como você mesmo falou, é o que resolve, né, Ana?

Sim, é isso mesmo.

Beleza, Ana. Então achei que ficou bem legal, achei que a gente deu um panorama geral de prurido crônico, mostramos, né, as partes mais importantes, fala um pouquinho de tratamento, fala um pouquinho de tudo. Achei que a gente tá bem bacana aqui no prurido. Vou deixar agora um tempinho para você despedir aí da nossa audiência, que a gente aguarda vocês agora dia dia 5 de outubro na 2ª turma do PTG aí na prática, que vai ser um sucesso.

É isso aí, pessoal, o curso tá lindo, tá ótimo, tá bem completo. Então a gente aguarda vocês a partir do dia 5 de outubro.

Muitíssimo obrigado, Joana, pela participação, pelo seu tempo, que eu sei que é precioso e raro nessa vida. Muito obrigado para quem nos escutou até aqui. E para dúvidas, críticas ou sugestões, no email especulandopodcast@gmail.com. E até a próxima!