Episódio 14 – PSA: seis etiquetas por uma morte evitada

22 de outubro de 202628min

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O Seu Josafá tem 61 anos, é negro, vende peixe na feira e é atendido na USF de Gramoré, em Natal. Veio pedir o exame da próstata porque o filho viu um vídeo de campanha. Não tem sintoma nenhum: "Doutor, se o exame é barato, se tem aqui no posto, e se é só um furo no braço, qual é o problema de eu fazer?"

O ensaio CAP (Martin RM et al., JAMA, 2018; 319(9):883-895) e o seguimento de 15 anos (JAMA, 2024; 331(17):1460-1470): 573 unidades de atenção primária sorteadas na Inglaterra e no País de Gales, 415.357 homens de 50 a 69 anos, convite para um único PSA contra cuidado habitual.

O que a gente discute:

A taxa de câmbio, em mil convidados, quinze anos: 0,9 morte por câncer de próstata a menos, e 5,8 cânceres de baixo grau a mais (5,0 a 6,7). Cerca de seis etiquetas por morte evitada — 1.100 convites para evitar uma morte, 172 para criar uma etiqueta.
Mas o total de diagnósticos não se move: 1,4 a mais por mil, e o intervalo atravessa o zero. O alto grau caiu 1,5; a avançada, 1,6. O convite trocou grave por leve: é deslocamento, não excesso. É por isso que ele vale algo, e por isso que custa.
E a etiqueta não vai embora com o tempo. Entre os dez e os quinze anos, o excesso total desaba de 4,8 para 1,4 por mil. O de baixo grau sai de 6,1 e fica em 5,8. O número que encolhe não é o que fica no prontuário.
⚠️ A mortalidade por qualquer causa não mudou: 23,2% contra 23,3%. O mesmo número de homens estava vivo no fim, nos dois braços. Essa é a primeira coisa a dizer antes de qualquer outra deste episódio.
O benefício é menor do que os próprios autores definiram como importante. Em 2005 eles escreveram que valeria a pena uma redução de 13%; o ensaio entregou 8%, e eles escrevem isso no próprio artigo de 2024.
Aos dez anos o resultado era nulo — e o que mudou foi o tempo, não o desfecho. O desfecho de 15 anos já estava no protocolo de 2005 e no plano de análise de 2014: não foi inventado depois. Os autores seguem chamando o de 15 anos de secundário.
⚠️ O ensaio não responde sobre o homem negro — e a incerteza é maior onde o risco de base é maior. Quem diz que isso limita são os autores: a quinta limitação diz, literal: poucos negros entraram. A diretriz brasileira nomeia "tipo individual negro" como fator de risco.
E comparar os dois braços por cor é impossível pelo desenho, não difícil. A tabela de 2018 não tem linha de raça. A de 2024 tem 98% de brancos no braço convidado e nenhum dado de cor no outro, porque a cor foi colhida só de quem compareceu.
Seis em cada dez convidados nunca foram, e o que o ensaio mede é o efeito de convidar, não o de testar. Dos que foram, 8.394 nem tiveram sangue coletado. E 68 homens morreram de câncer de próstata depois de um PSA abaixo de 3. PSA normal não dá alta.
O depois do achado cresce fora da consulta: num estudo de coorte britânico de 2006 a 2008, não randomizado e por biópsia transretal sem ressonância prévia, repetir a biópsia seria um problema maior ou moderado para 10,9% na hora e 19,6% sete dias depois.
E quem pagou foi uma instituição de caridade de combate ao câncer — o resultado que ela pagou para descobrir foi que a campanha não vale a pena. O dinheiro público entrou só em parte.

Para levar no bolso: o PSA não mente. Ele acha. O problema é que achar não é a mesma coisa que ajudar. Em mil homens convidados, quinze anos depois, morreu quase o mesmo número de gente. E seis a mais carregam um câncer de baixo grau que não sai mais do prontuário. Achar tem consequência, e a consequência não tem data. E o PSA não virou um exame ruim: virou um exame cujo benefício foi medido e é pequeno. Nada disso muda a conduta para quem tem sintoma, e nada disso muda a prescrição de quem não tem. O Seu Josafá fez o exame. Era a decisão dele.

Na terça: um rastreio com redução de morte que ninguém discute, e que o sistema não oferece. Por que a gente conhece de cor o exame que discutimos hoje, e nunca ouviu falar desse?