Ep. 4 final - Transtornos Bipolares e Relacionados

Imagina a seguinte cena: é sexta-feira, tipo 3 da manhã, em um pronto-socorro daquelas cidades gigantes.

Aquele caos absoluto de sempre, né?

Exato, aquele caos típico. A equipe de resgate traz um paciente que eles acharam vagando pela rua, e o cara tá com um nível de agitação motora que, olha, é extremo. Falando rápido demais, pulando de um assunto para o outro de forma quase incompreensível, e visivelmente irritado com qualquer um que tenta chegar perto.

E aposto que não tem ninguém com ele.

Ninguém. Não tem documento, não tem nenhum familiar junto, e o sistema do hospital não acusa nenhum registro anterior. Nada. A ficha tá em branco.

Um pesadelo clínico.

E aí o médico plantonista tem o quê, uns 10 minutos para avaliar a situação, conter a crise, e o mais importante para a burocracia do hospital, colocar um código de diagnóstico no sistema para autorizar a internação.

Exato. O sistema não aceita espaço em branco.

Pois é, a grande questão é o que ele escreve ali na tela. Porque se ele colocar transtorno bipolar tipo 1, ele tá basicamente cravando um diagnóstico para a vida toda do paciente baseado num recorte de 10 minutos.

E é exatamente nesse cenário de neblina que a precisão clínica encontra a realidade nua e crua do dia a dia. Porque o instinto de muitos profissionais, ou até mesmo a pressão do sistema, sabe, empurra a pessoa para esse diagnóstico definitivo, o famoso carimbo Isso, mas o nosso foco hoje é olhar para o lado menos óbvio dessa equação, é olhar para as ferramentas que o manual nos dá justamente para lidar com essa incerteza e com a complexidade real da mente humana.

É para isso que a gente tá aqui. A nossa imersão de hoje vai se debruçar sobre o finalzinho do capítulo de transtornos bipolares e relacionados do DSM-5-TR, ali a partir da página 139.

Mas já avisando o pessoal que acompanha a gente, não vamos chover no molhado, né? Ah, com certeza não.

Nós não vamos perder tempo com os clássicos bipolar tipo 1 ou tipo 2. Quem já estuda psicodiagnóstico já conhece essas regras de tempo e os sintomas de core salteado.

Nossa missão hoje é ir para as margens do manual, onde as coisas ficam realmente interessantes.

Exatamente, nós vamos dissecar aqueles códigos que direto causam confusão até nos clínicos mais experientes. Tô falando do F0633, F0634, F3189, F39.9 e o F39. Pra quem quer dominar o psicodiagnóstico, entender essa sopa de letras e números é o que separa um profissional mediano de um verdadeiro especialista clínico.

Sem dúvida. O que torna esse recorte nosso tão importante é que dominar esses códigos periféricos muda completamente a condução de um caso. Eles não são tipo aquelas sobras do manual, sabe?

Não são um rodapé sem importância.

A psicologia imita a psiquiatria, onde as regrinhas rígidas de tempo, do manual falham diante do sofrimento da pessoa, ou aonde a emergência exige muita cautela.

Então vamos começar justamente por essa ideia incrível de quando a biologia imita a psiquiatria. Isso sempre me intriga muito.

É fascinante mesmo.

Bom, a gente sabe que existe o transtorno bipolar e relacionado devido a outra condição médica, e o manual nos dá dois códigos específicos para isso, que são o F06.33 para quando há características maníacas e o F06.34 G4 para quando existem características mistas.

Isso mesmo.

Mas para ir direto ao ponto sobre o conceito, me explica o mecanismo por trás disso. Como é que uma doença que é puramente física se disfarça tão perfeitamente de um transtorno psiquiátrico?

Endocrinologia e a psiquiatria é, na verdade, muito, muito tênue. O código F0633 se aplica quando a pessoa tem um episódio maníaco ou hipomaníaco. Mas a causa raiz, a tal da consequência fisiopatológica direta que o DSM fala, é puramente orgânica.

Então o corpo tá causando alteração mental.

Exato. O exemplo mais clássico que a gente tem, e também um dos mais perigosos, é o hipertireoidismo severo, ou uma tempestade tireoidiana.

Tá, os exames de sangue vão lá e mostram que a tireoide tá produzindo hormônios T3 e T4 em excesso absoluto. Mas como é que isso se traduz num sintoma de mania na cadeira do consultório?

Pensa assim: os hormônios da tireoide são os aceleradores do nosso metabolismo do corpo inteiro. Do corpo inteiro mesmo, incluindo o cérebro. Quando tem uma superprodução maciça desses hormônios, o sistema nervoso central entra em um estado de hiperexcitabilidade.

Fica tudo no 220.

Totalmente. O disparo dos neurônios aumenta muito. Fisiologicamente, é como se o cérebro tivesse tomando um banho de sinais de ativação contínuos. Aí, quando você olha para o paciente na sala de consulta, isso se manifesta como aquela tachipsiquia, que é o pensamento acelerado, né? Isso, pensamento a mil por hora, uma insônia gravíssima, porque o corpo simplesmente perde a capacidade de desligar, e muita agitação psicomotora. Qualquer clínico olha para isso e diz: bom, isso é mania, tem cara de mania, cheiro de mania.

Exato. Mas o cérebro não tá doente do ponto de vista psiquiátrico. Ele só tá reagindo a essa enxurrada de hormônios.

Isso me faz pensar numa analogia com o painel de um carro. É tipo aquela luzinha vermelha de alerta do painel piscando freneticamente. A luz piscando, que é o sintoma visível, seria a mania.

Perfeito.

Mas o problema real não é um defeito no painel elétrico. O problema é um curto-circuito lá dentro do motor. Que tá forçando o painel a enviar o sinal errado. A psiquiatria é só a luz do painel. A biologia baseada no corpo é o motor.

É uma analogia brilhante. E é exatamente por causa desse curto-circuito orgânico que o código F06.34 também existe. Esse é o código usado para o quadro com características mistas.

E como seria isso na prática?

Vamos imaginar um caso de uma lesão cerebral traumática. Um paciente sofre um acidente de carro grave, bate a cabeça forte e sofre um trauma bem no lobo frontal.

O lobo frontal é onde fica a nossa inibição de impulsos, né?

Sim, inibição, nosso julgamento, capacidade de planejamento, tudo fica ali. E ao mesmo tempo, digamos que o impacto físico afetou algumas áreas mais profundas do cérebro ligadas ao processamento emocional.

Causando sintomas depressivos.

Isso, o que a gente vai ver na clínica semanas depois daquele acidente é um paciente que tem episódios de choro muito intensos e desesperança profunda, que é depressão, mas totalmente misturados com uma impulsividade agressiva absurda, uma incapacidade de frear comportamentos e até momentos de grandiosidade. Nossa, é uma montanha-russa, uma montanha-russa severa. São as características mistas, mania e depressão quase juntas. Mas, mais uma vez, isso não é um transtorno bipolar clássico, é apenas o tecido do cérebro machucado tentando se regular.

E aí a gente chega na pergunta fundamental: por que isso importa na clínica? Porque se a ordem de preenchimento do prontuário médico não for seguida à risca, O impacto na vida desse paciente pode ser desastroso. O clínico não pode só focar no sintoma psiquiátrico, certo?

Não pode de jeito nenhum. E por que isso importa na clínica? Porque muda o destino do tratamento. O manual é rígido nisso. A doença médica tem que ser codificada primeiro. Se a gente voltar no exemplo do hipertireoidismo, para dar aquele exemplo prático rápido, o profissional tem que ir lá e registrar primeiro o código CID da doença de base, tipo o E05.90, que é de hipertireoidismo. Isso, E05.90 primeiro, e só logo em seguida ele coloca o F06.33.

Quando ele faz isso, ele sinaliza de forma muito clara para qualquer outro médico ou enfermeiro da equipe multidisciplinar o seguinte: gente, o foco da nossa intervenção agora para ontem é endócrino.

E se o clínico se confundir e colocar só transtorno bipolar lá no sistema?

Aí o caos tá feito. O paciente acaba sendo internado numa ala psiquiátrica comum e, pior, vai receber estabilizadores de humor super pesados, como lítio ou ácido valpróico, que não vão resolver em nada o problema dos hormônios da tireoide, não vão fazer cócegas no problema real, e ainda por cima podem sobrecarregar o fígado ou os rins desse paciente, que já estão operando num nível de estresse Absurdo. O paciente não melhora de jeito nenhum, a equipe médica aumenta a dose da medicação psiquiátrica e você cria uma bola de neve iatrogênica perigosa.

Fica muito claro que em todos esses casos da família F06, o tratamento psiquiátrico é quase secundário, né? Ou apenas de suporte temporário até que o corpo físico seja estabilizado pelos outros médicos.

Perfeitamente. A intervenção psiquiátrica ali é só para conter o sintoma no pico agudo, mas a cura de verdade vem de tratar o orgânico.

Sensacional! Então qual seria o resumo para fixação dessa primeira parte? Aquela frase de efeito para anotar no caderno e nunca mais esquecer.

O resumo para fixação é: a biologia dita a regra. Se a mania vem de uma doença física que a gente consegue comprovar com exame, A família de códigos F06 foca na raiz orgânica e nunca apenas no sintoma.

A biologia dita a regra. Muito bom. Mas olha só, vamos mudar completamente o cenário agora. O paciente fez exame de sangue, fez tomografia do cérebro, tudo limpo. Tireoide perfeita. Nenhum uso de álcool ou drogas que justifique a crise.

Certo, descartamos o corpo.

Descartamos. O problema é 100% psiquiátrico. Os sintomas estão ali, causando um estrago brutal na vida da pessoa. Mas tem um detalhe: eles simplesmente não se encaixam nas caixinhas rígidas do bipolar tipo 1 ou 2.

E o DSM é bem chato com as regras de tempo, né?

Muito! O manual diz que a mania precisa durar exatos 7 dias, no mínimo. Ou a hipomania tem que durar 4 dias cravados. Mas e se a crise durar só 2 dias? Mas foram 2 dias com uma intensidade devastadora.

Esse é o momento em que a teoria, por mais bem feita que seja, bate de frente com a fluidez da mente humana. E é exatamente para conseguir abraçar essa realidade clínica que o manual traz o código F31.89, outro transtorno bipolar e relacionado especificado.

Tá, mas aí deixa eu fazer o papel do advogado do diabo por um segundo. A ideia principal de ter um manual diagnóstico enorme não é justamente padronizar as coisas no mundo todo?

Sim, padronização e comunicação.

Então, se a gente começa a permitir que o psicólogo ou psiquiatra use uma etiqueta meio que customizável toda vez que o paciente não atinge a regra dos dias, nós não estamos meio que esvaziando a utilidade do DSM? Não fica parecendo uma desculpa esfarrapada para uma avaliação meio preguiçosa?

Olha, é uma objeção muito comum e super válida, mas a lógica do manual vai na contramão disso. E é aqui que entra o conceito direto ao ponto dessa categoria. O F31.89 não é um código para quem tem preguiça. Pelo contrário, é o código que exige o maior rigor descritivo possível.

Ah, entendi. Por causa da palavra especificado.

Exatamente. A palavra especificado é a chave. O profissional que usa esse código sabe perfeitamente que o paciente é do espectro bipolar, sabe com clareza clínica porque os sintomas não fecham o critério completo e, o mais importante, ele tem a obrigação de escrever esse motivo exato no prontuário.

E por que isso importa tanto na clínica? Se não tivesse esse código, o que os profissionais estariam fazendo?

A gente ia ter um festival de falsos diagnósticos. O clínico ia ficar tentado a dar aquela esticada na verdade, sabe? Se o paciente ficou hipomaníaco por 2 dias, o médico ia lá e anotava 4 dias só para forçar a barra e o sistema de saúde não recusar o atendimento.

Isso acaba com a validade dos dados ao longo prazo, né?

Destrói os dados, compromete a honestidade intelectual da avaliação inteira. Então o F31.89 nos dá precisão e segurança. Ele impede essa forçada de barra e garante que o diagnóstico respeite a realidade daquele indivíduo e não que o indivíduo seja forçado dentro da regra do livro.

Dá um exemplo prático, rápido, disso pra gente visualizar melhor. Como seria na prática?

Imagine que você atende um paciente que relata episódios inegáveis de humor elevado. Ele fica super eufórico, gasta dinheiro que não tem, dorme só umas 3 horinhas por noite e acorda com uma energia de quem dormiu 12. E isso durou uns 5 dias.

Preenche o critério de hipomania, Tranquilo.

Tranquilo. Mas tem um porém. Você investiga a vida toda desse paciente, do nascimento até ali, e ele nunca, absolutamente nunca, teve um episódio depressivo maior.

Aí, para ser bipolar tipo 2, tem que ter histórico de depressão.

Obrigatório ter a depressão. Como não tem, não é bipolar 2. Mas também não é mania grave que levou à internação, então não é bipolar 1. Ele ficaria num limbo sem esse código. Aí o psicólogo ou médico coloca o F3189 e escreve do lado: episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior prévio.

Resolvido! Ele disse exatamente o que tá acontecendo.

Tem outro exemplo prático, rápido, bem comum também, que é a ciclotimia. A regra clássica da ciclotimia é: exige pelo menos 2 anos contínuos de oscilação de humor, não é?

E isso 2 anos sem ficar mais de 2 meses estável.

Pois é, mas e se a pessoa chega no seu consultório, tem exatamente esse sobe e desce, o padrão bate certinho, mas começou faz só 10 meses, a vida dela já tá um caos, ela já tá perdendo emprego, o casamento tá por um fio, você vai cruzar os braços e falar, ah, volta daqui a 1 ano e 2 meses quando fechar a regra do tempo?

Seria até cruel fazer isso.

Seria negligência. Então você usa o F31.89 e especifica ciclotimia de curta duração. Você não ignora o problema e comunica de forma íntegra.

Muito claro. Então, um resumo para fixação dessa parte seria: a etiqueta customizada do clínico serve para dizer aos colegas, eu sei que é do espectro, sei o motivo de não fechar as regras de tempo e estou escrevendo o porquê aqui.

Perfeito, a etiqueta customizada.

Mas olha só, tanto no caso da doença física quanto no uso dessa etiqueta customizada, nós estamos partindo do princípio que o profissional tá num consultório tranquilo, tem tempo de conversar, o paciente consegue responder às perguntas, traz um histórico certinho.

O que, para quem trabalha no SUS ou em plantão psiquiátrico, a gente sabe que é quase uma utopia, né?

É exceção da exceção. O que nos leva de volta de bate-pronto para aquela nossa primeira cena do pronto-socorro. O paciente caótico, a pressão da triagem, a falta de documentos, é a névoa total da emergência.

A névoa da guerra.

E é aí que entram os códigos que lidam com o ponto cego da avaliação, né? O F31.9 e o F39.

Isso mesmo. A gente chama eles de os códigos da incerteza. Entendeu o conceito direto ao ponto aqui? É reparar na diferença de granularidade, de zoom, entre os dois.

Como assim zoom?

O F31.9 é o transtorno bipolar relacionado não especificado. O F39 já é o transtorno de humor não especificado. Eles existem para ser a salvaguarda contra o erro médico na pressa.

Ok, vamos detalhar essa diferença então. Se eu sou aquele plantonista da madrugada e decido usar o F31.9, O que eu tô dizendo para a burocracia do hospital sobre o que eu sei do paciente?

Você tá dizendo o seguinte: eu tenho certeza que a família diagnóstica é a do espectro bipolar. O paciente pode estar falando rápido, grandioso, típico de mania, mas a situação caótica do plantão me impede de saber o passado dele. Não sei se ele já teve depressão antes, não sei se usou cocaína que causou isso.

Então, para usar uma metáfora espacial, Eu sei o bairro que ele mora, mas a rua e o número da casa estão borrados de neblina.

Essa é a analogia perfeita. É uma certeza só parcial. E no caso do F39, a névoa é tão, tão pesada que você não enxerga nem o bairro. É um campo totalmente aberto.

E quando que o F39 é usado na prática?

Naqueles momentos de agitação aguda, severa, extrema. Pense naquele paciente que mal consegue formular uma frase completa, o humor está profundamente perturbado, mas naquele instante, no meio do furacão, é humanamente impossível distinguir se aquela agitação monstruosa é uma mania de quem é bipolar ou se é uma depressão agitada severa, talvez com um quadro psicótico.

Eita, é verdade. Depressão grave também pode ter agitação extrema, né?

Pode ter muita agitação motora. Então, como você não sabe nem a polaridade, se é o polo da mania ou da depressão, você joga o F39 como uma bandeira branca provisória. Significa: há uma perturbação de humor gravíssima aqui, interna ele para tratar a crise, mas a investigação médica real só vai começar amanhã, quando a poeira baixar.

Cara, pensando por que isso importa na clínica, me vem um insight sobre a trajetória de longo prazo desse paciente. A gente sabe que na medicina em geral existe aquele vício do copia e cola.

Nossa, é o famoso copy-paste de prontuário, um perigo demais.

Pensa comigo, se o médico chuta na emergência e crava um bipolar tipo 1 sem ter certeza, e esse paciente vai para o ambulatório 3 meses depois super calmo, o psiquiatra do ambulatório vai ler aquele tipo 1 no histórico e vai tomar como verdade absoluta. E se na verdade tinha sido só um surto tóxico por substância, o que nunca mais vai se repetir na vida do cara?

Você tocou no ponto mais crítico do uso desses códigos. A inércia diagnóstica é uma das falhas mais cruéis do sistema psiquiátrico atual. Uma vez que o adesivo de bipolar tipo 1 é colado na sua testa num pronto-socorro, é quase impossível tirar depois. Os outros médicos vão olhar para você por aquela lente para sempre.

A pessoa carrega a sombra desse diagnóstico a vida toda por causa de uma decisão de 10 minutos de um médico cansado.

Exato. Então, por que esses códigos importam? Porque o F31.9 e o F39 exigem maturidade emocional do profissional para suportar o desconforto de não saber a resposta ali na hora. Eles protegem o registro médico e, consequentemente, a vida do paciente contra essas certezas prematuras.

Eles são o freio de mão da psiquiatria.

Isso. Dão o tempo necessário para que a avaliação longitudinal real possa acontecer.

Então, o nosso resumo para fixação final aqui A resposta só pode ser: o código da prudência é a ferramenta certa quando a bússola aponta para alteração de humor, mas o mapa da vida do paciente ainda tá totalmente em branco.

O código da prudência, não tem resumo melhor.

Bom, isso fecha de forma muito redonda a nossa imersão de hoje. Quando a gente abre o manual lá na página 139, pode parecer só uma tabela fria e burocrática cheia de letrinhas. Mas destrinchando tudo, fica claro que são ferramentas de navegação muito complexas, muito além da teoria. Sim, a gente viu como o corpo físico manda nos sintomas no grupo F06, passou pela etiqueta customizada do F31.89 para aquele sofrimento que não bate ponto no relógio, e terminou entendendo a sabedoria imensa de não rotular precocemente na emergência com F31.9 e o F39. É o livro tentando, quase que num malabarismo, dar conta da realidade humana.

E uma realidade que resiste bastante a ser simplificada em listas, né? O que, sinceramente, nos empurra para uma reflexão muito maior sobre a própria arquitetura de como a gente entende a psiquiatria hoje.

Para onde você acha que essa reflexão aponta?

Olha, aponta direto para o limite de validade do nosso atual modelo categórico, porque a gente passou todo esse tempo discutindo como o sistema precisou inventar um monte de códigos periféricos de não especificados ou outros só para tentar acomodar a bagunça que é a mente humana.

Isso significa o quê na sua visão?

Significa que a estrutura clássica de caixinhas está cedendo sob pressão. Se tanta, mas tanta gente que sofre com transtorno de humor acaba caindo nessas margens do não especificado, até que ponto ainda faz sentido a gente insistir em forçar a biologia fluida do cérebro dentro de descrições matemáticas arbitrárias de quantos dias o sintoma durou?

A clássica tentativa de enfiar um pino redondo num buraco quadrado. Parece que a gente tá usando um mapa de linhas retas para tentar navegar um território inteiro que é feito de curvas, de gradientes e de sombras.

Exatamente isso. E a literatura científica já sinaliza que o futuro tá em outro lugar. Com o avanço rápido da neurociência e a descoberta de novos biomarcadores orgânicos, é muito provável que a gente abandone a ideia de transtornos como ilhas isoladas, tipo A ilha da depressão, a ilha da ciclotimia.

E passaremos a ver como—

Passaremos a entender o humor humano como um grande espectro multidimensional contínuo. Fazer avaliações que analisam o funcionamento da pessoa em tempo real e não depender de uma tabela que diz que tem que durar 4 dias para ser verdade.

Mudar totalmente a pergunta-base. Parar de perguntar em qual caixa fechada você se encaixa e começar a perguntar onde exatamente você está localizado dentro desse espectro fluido, É uma mudança de paradigma colossal para avaliação clínica. Colossal. Pensando assim, talvez num futuro não tão distante, a própria ideia de ter um manual grosso e rígido de transtornos acabe virando peça de museu, uma ferramenta daquela época em que a gente ainda precisava simplificar e colocar em tabelas o que a gente ainda não compreendia por inteiro.

Fica aí o questionamento.

E é uma provocação excelente para a gente levar daqui hoje. Fica o convite para quem nos escuta ponderar sobre isso, questionar o mapa enquanto a gente continua navegando juntos no território real da clínica. A gente se vê no próximo mergulho.