Ep. 2 - Transtornos Bipolares e Relacionados

Imagina dar entrada numa sala de emergência psiquiátrica, tipo, ah, umas 3 da manhã.

Nossa, o caos total.

Exato, o caos. O quadro ali visível é de uma depressão profunda, o paciente tá quase catatônico, sabe? E aí o médico plantonista, que já tá sob uma pressão absurda, com dezenas de pacientes para atender, ele puxa o histórico e vê só duas palavras no topo daquele prontuário, que são: transtorno bipolar.

E só isso, mais nada?

Só isso, sem nenhum detalhe a mais. Daí o médico, como ele está muito focado no sintoma imediato, ele vai lá e prescreve um antidepressivo de alta dosagem, né, para tentar tirar o paciente daquele estado letárgico.

O que é um perigo gigante.

Gigante, porque olha só, 24 horas depois esse mesmo paciente precisa ser contido fisicamente por uma equipe de segurança.

Caramba!

Sim, porque aquele antidepressivo engatilhou um episódio maníaco agudo com tipo delírios de grandeza e tudo mais, E tudo isso aconteceu porque faltou assim um simples código alfanumérico no prontuário dele.

É um detalhe que muda o jogo inteiro.

Muda tudo. Então, sejam muito bem-vindos a mais uma das nossas imersões. Hoje o nosso foco vai ser super direto para os estudantes de psicologia e profissionais que nos acompanham, porque a gente vai continuar aquele nosso estudo sobre os transtornos bipolares e relacionados usando o DSM-5-TR.

E com uma missão bem específica hoje, né?

Isso, a nossa missão hoje é desvendar, tipo, a lógica por trás da classificação do transtorno bipolar 1, mas com foco total no episódio atual ou mais recente.

Aquele emaranhado de códigos.

Exatamente. A gente vai entender como lidar com códigos que parecem até senha de Wi-Fi, tipo F31.31, F31.32, F31.4, F31.5, e também o F31.75, F31.76 e o F31.9.

É muito número, mas faz todo sentido quando a gente olha de perto.

Faz sim. E para quem tá ouvindo, já quer visualizar isso? Eu gosto de pensar numa analogia. Pensa que o transtorno bipolar 1 é como se fosse o clima geral de uma região, o clima base. Isso é uma condição de base de longo prazo. Só que esses códigos de episódio atual ou mais recente, eles são na verdade a previsão do tempo para o dia de hoje.

Boa analogia.

A doença é a mesma, mas a forma como ela se apresenta ali na cadeira do consultório, isso muda. E o manual exige essa precisão.

Exige muito e com razão.

Então eu queria te passar a bola agora. Assume aí o seu papel de professor de psicodiagnóstico e estrutura essa explicação de um jeito bem visual, prático.

Claro, vamos lá.

Qual é o conceito direto ao ponto aqui? O que é a base do transtorno bipolar?

1. Bom, vamos direto ao ponto então, sem muito jargão complicado. Pra gente fechar o diagnóstico de transtorno bipolar 1, a regra de ouro, o alicerce absoluto, é que o paciente precisa ter tido pelo menos um episódio maníaco na vida.

Um único episódio já fecha a conta?

Um único episódio já sela o diagnóstico de base. E só pra dar aquela revisada rápida, um episódio maníaco é aquele período distinto de pelo menos uma semana onde o humor está anormalmente elevado.

Ou irritável também, né?

Isso, expansivo ou irritável. E claro, junto com o aumento que seja persistente de energia ou de atividade, o cérebro atinge aquele estado neurobiológico extremo. Mas aí que tá o grande pulo do gato que confunde muita gente. O código que realmente vai para o papel, o código do CID que a gente usa junto com o DSM, tipo um F31.31 ou um F31.4, ele não está descrevendo a doença inteira.

Ah, ele descreve só a foto do momento.

Exatamente, ele é a fotografia do momento atual. Esses códigos alfanuméricos, eles indicam se o episódio que está acontecendo hoje ou o mais recente é maníaco, se é hipomaníaco ou se é deprimido.

Certo.

E eles adicionam detalhes que são cruciais, tipo a gravidade, se é leve, moderada, grave, se tem características psicóticas junto ou se o quadro já tá em remissão.

Espera, deixa eu fazer um papel de advogado do diabo aqui só para deixar isso bem claro.

Manda!

Então, se um paciente tem um histórico documentado de uma mania super intensa lá no passado, mas ele chega hoje na clínica numa depressão profunda, o diagnóstico base dele ainda é bipolar I, certo?

Com certeza, o diagnóstico base não muda.

Mas o código que a gente vai colocar no prontuário hoje vai refletir a depressão desse momento específico, é isso?

É exatamente isso. A ordem de registro no DSM-5-TR, ela meio que te obriga a listar o transtorno primeiro, que é o guarda-chuva, e o estado atual em seguida.

Entendi.

E por que isso importa na clínica, né? Porque entender isso muda absolutamente muda tudo na prática diária de quem preenche prontuário.

Nossa, muda demais!

Porque assim, o profissional não pode simplesmente escrever "transtorno bipolar I" no prontuário e achar que tá bom. Isso é uma informação perigosamente incompleta, como no seu exemplo da emergência.

Sim, o médico só leu bipolar e pronto.

Pois é. Quando você usa o código correto, por exemplo, o F31.4, você tá informando instantaneamente a qualquer outro profissional da rede de apoio duas coisas.

Quais?

Primeiro, o que o paciente tem, Bipolar I, e segundo que ele atualmente está vivenciando um episódio depressivo grave.

O que já dita todo o direcionamento terapêutico, né?

Total! A avaliação clínica precisa ser muito ancorada no aqui e agora. O manejo clínico, a forma de lidar com o risco de dano, seja por uma agitação psicomotora, compras desenfreadas na mania ou um risco de suicídio na depressão, tudo isso varia drasticamente.

Sim, a intervenção para um código de mania com psicose é um mundo de distância de um quadro em remissão parcial, por exemplo.

Exato! A arquitetura do tratamento muda conforme a foto do momento.

Sabe, ouvindo você falar, me vem uma outra analogia na cabeça. Acho que ajuda a consolidar. É tipo atualizar o status de um software no computador.

Opa, adoro essa! Como seria?

É assim: o sistema operacional que está instalado na raiz da máquina é o transtorno bipolar I. Ele não sai de lá, ele dita as regras globais.

Certo.

Mas o aplicativo que está rodando e consumindo toda a memória RAM hoje no momento da consulta, é o episódio depressivo grave, entende? O psicólogo precisa saber exatamente qual aplicativo está aberto para conseguir interagir com a máquina sem travar o sistema inteiro.

Nossa, essa analogia captura perfeitamente a dinâmica da coisa. O psicólogo precisa saber com qual app ele está lidando.

Exatamente. Se tentar usar comando de editor de texto num jogo pesado, vai dar tela azul.

Com certeza! E para não deixar isso só na teoria, vamos trazer um exemplo prático rápido, bem focado.

Por favor.

Imagina um paciente que tem um histórico super bem documentado de um episódio maníaco clássico que aconteceu há uns 3 anos.

Ok, então o transtorno bipolar I já está estabelecido aí.

Já está carimbado, não se discute mais. Mas hoje, esse mesmo paciente chega lá na sua clínica apresentando, sei lá, 5 sintomas de depressão.

Aham.

Ele não tem características psicóticas e o impacto na vida dele tá num nível moderado. Ele tá conseguindo trabalhar, mas com muito esforço.

Certo, o aplicativo aberto hoje é a depressão moderada.

Isso. E como fica o prontuário? O psicólogo não vai avaliar um novo transtorno depressivo. Ele não cria um diagnóstico novo.

Ah, isso é um erro bem comum, né?

Muito comum. O que ele vai registrar é transtorno bipolar I, episódio atual deprimido, gravidade moderada.

E o código para isso seria o F31.32.

Perfeitamente. O código F31.32 e olha como a fluidez acontece, se no mês que vem esse quadro piorar muito e o paciente começar a ter ideação suicida, exigindo uma atenção máxima.

O código muda de novo.

O código no prontuário vai ser atualizado para F31.4, que indica o episódio grave. A doença é a mesma, o sistema operacional é o mesmo, a lente de aumento que mudou.

É fascinante pensar que essa progressão dos números não é aleatória. A estrutura do código te conta uma história, né?

Te conta toda a evolução clínica.

O F31 é a base, o ponto 3 fala que é depressão e o final 1, 2, 4 vai escalando a gravidade. Mas e aquele salto para o F31.5?

Ah, esse salto é importantíssimo. O F31.4 é grave, mas sem psicose. Quando pula pro F31.5, o manual tá dizendo: "Olha, agora tem características psicóticas." Ou seja, o cérebro teve uma falha no teste de realidade. Exato. Delírios, alucinações. E terapeuticamente, a abordagem muda por completo, porque você passa a precisar de antipsicóticos.

E a gente não pode esquecer também dos códigos de remissão: o F31.75 pra parcial e o F31.76 pra total.

Nossa, sim! Eles são muito subestimados, mas são essenciais.

E eu fico pensando, a palavra remissão soa quase como cura, pra quem é de fora, né? Mas na verdade uma remissão parcial é tipo quando o incêndio na floresta foi controlado, mas o solo ainda tá fumegando.

É o famoso "tem brasa debaixo da cinza".

Exato! Qualquer vento mais forte, tipo um estresse emocional, e o incêndio volta com tudo.

E registrar esse código alerta toda a rede de que o paciente está numa zona vulnerável. O foco passa a ser a construção de defesas, psicoeducação, rotina de sono.

Muito bom! Bom, a gente já cobriu bastante terreno. Se a gente fosse entregar um resumo para fixação agora, aquele takeaway definitivo para os estudantes anotarem e nunca mais esquecerem, como ficaria?

Olha, se for para anotar uma frase de efeito, anotem essa: O diagnóstico de transtorno bipolar I exige a história de um episódio maníaco no passado, mas o código do DSM-5-TR, que vai para o prontuário, descreve a fotografia clínica exata do presente.

Perfeito.

Dá para dividir em 3 partes: a doença de base, que é o transtorno bipolar I, a fotografia, que é o episódio atual, maníaco, deprimido ou hipomaníaco. E por fim, o filtro da foto, que é a gravidade atual, se tem sintomas psicóticos ou se o status é de remissão.

A doença de base, a fotografia e o filtro. Excelente!

Fica fácil de visualizar, né?

Fica super didático! E isso mostra como o DSM-5-TR, apesar de parecer super engessado e burocrático às vezes, na verdade é uma ferramenta muito dinâmica.

Ele acompanha o ritmo do paciente.

E também ele acompanha a fluidez do comportamento humano. Não é só colocar um carimbo definitivo na testa de alguém, é caminhar junto com a jornada atual daquela pessoa.

É um diário de bordo estruturado. E sabe, refletindo sobre isso tudo a partir das nossas fontes, me veio um pensamento um pouco mais provocativo para o pessoal que está ouvindo.

Manda, o que você pensou?

É que se o manual exige uma fotografia tão hiperespecífica do estado atual para uma condição que a gente sabe que é de longo prazo, como isso altera a nossa própria percepção sobre o que significa estabilidade na saúde mental?

Nossa, profundo isso.

Pois é. Será que a verdadeira estabilidade, aquela calmaria absoluta, realmente existe no transtorno bipolar? Ou será que a gente está apenas vivendo o paciente entre um código de remissão total e a espera do próximo episódio ativo.

Caramba, é uma desconstrução forte do conceito de cura e de equilíbrio, né? O sistema operacional da bipolaridade nunca é desinstalado, as brasas podem estar só aguardando.

Exatamente. Fica aí o enigma para o pessoal digerir e pesquisar.

Adorei, vou deixar essa pulga atrás da orelha de quem nos acompanha. Bom, queria agradecer demais por essa aula estrutural de hoje. É muito bom traduzir essa sopa de letrinhas e números para a prática de consultório.

Eu que agradeço. É sempre um prazer discutir o psicodiagnóstico com essa lente prática.

E para você que está nos ouvindo e acompanhando essas nossas imersões, continuem se aprofundando constantemente nos estudos. Não olhem para o manual só como burocracia, olhem como um mapa que ele é. Um grande abraço, muito obrigada pela companhia e até a próxima.