Distúrbios do sono-vigília - Ep. 2

E começando mais uma análise profunda hoje, eu fico pensando que muitas vezes a exaustão mental que chega num consultório clínico não nasce na mente.

É, com certeza não, sabe?

Não é um conflito psíquico estrutural, não é um trauma de infância, e às vezes não é nem o estresse do trabalho. A origem é outra, é pura e simplesmente a falta de oxigênio durante a noite. E hoje a gente vai continuar a nossa jornada pelo DSM-5-TR, né?

Exato, mergulhando na categoria dos distúrbios do sono-vigília, lá no código 407.

Isso, mas a nossa missão específica hoje para quem acompanha a gente é destrinchar com foco bem clínico mesmo os distúrbios do sono relacionados à respiração, que engloba toda a chave 429 do manual, né? Vamos mapear os códigos G47.33, G47.34, R01, R06.3 e vários outros, tipo G47.37 e os de hipoventilação.

Nossa, é bastante código, mas a lógica clínica por trás deles é fascinante.

Sim, porque a gente vai ver por que aquela depressão matinal que tipo resiste a todo tratamento pode na verdade ser um problema físico.

É uma falha grave, né? Um problema de encanamento, digamos assim, ou de fiação neurológica.

E essa inversão de perspectiva muda tudo, né?

Muda completamente o jogo. Quando a gente avança para esses distúrbios respiratórios, a gente está lidando com um cenário onde o cérebro está literalmente entrando em pânico.

Nossa, lutando pela sobrevivência mesmo.

Exatamente. O cérebro está em pânico absoluto, enquanto o corpo ali na superfície parece que está dormindo super bem.

E para quem está ouvindo a gente e lida com sofrimento humano na prática, seja na psicologia, psiquiatria ou medicina, entender a mecânica desse pânico noturno não é um detalhe técnico, sabe? Não mesmo.

É a diferença entre curar um paciente de verdade ou manter essa pessoa anos num tratamento que não funciona.

Então vamos direto ao ponto. Se a gente for dividir esses distúrbios respiratórios, me parece que a gente lida com dois tipos principais de colapsos: uma falha de hardware físico ou uma falha de software, tipo neurológica. Faz sentido?

Faz muito sentido. É uma excelente forma de categorizar. O DSM-5-TR divide esses problemas em 3 grandes grupos, na verdade.

Há 3?

Sim. E o primeiro, que é de longe assim o mais comum, é o que se encaixa na sua ideia de falha de hardware.

Que seria a apneia obstrutiva, né?

Isso. A apneia e hipopneia obstrutiva do sono. Nos prontuários a gente usa aquele código G47.33.

Tá.

E o que acontece no corpo nesse caso? O comando do cérebro para respirar funciona normal, o esforço do pulmão tá lá, mas a via aérea superior simplesmente desmorona, ela bloqueia.

É, eu sempre penso numa analogia para isso. É tipo um teatro tentando apagar as luzes para começar o show, que seria o sono, né? Mas aí o sistema de ventilação falha e os alarmes de incêndio disparam silenciosamente a noite toda.

Nossa, é perfeitamente isso, porque o que desmorona na garganta é uma questão de relaxamento muscular somado com a gravidade.

Tipo, a musculatura fica flácida?

Isso. Durante o sono, principalmente no sono REM, a nossa musculatura perde o tônus, ela relaxa completamente.

Entendi.

Aí, na apneia obstrutiva, os músculos da faringe, a base da língua, sabe, eles relaxam tanto que encostam uns nos outros.

E aí fecha a passagem de ar.

Exato. Se a pessoa tem um pescoço mais largo ou tecido adiposo extra ali na região, ou até uma anatomia craniofacial mais estreita, esse relaxamento tampa tudo.

Caramba! E o pulmão continua tentando puxar o ar?

Continua. O tórax se move tentando puxar, mas olha, é como tentar sugar um milkshake muito grosso com um canudo de papel molhado.

O canudo achata na hora, né?

Aham, ele achata e bloqueia.

E aí a oxigenação do sangue despenca. O que o cérebro faz quando percebe, tipo, opa, o oxigênio tá caindo e o gás carbônico tá subindo?

Ele aciona o sistema nervoso simpático imediatamente. É um alarme de emergência visceral.

Aquela descarga de adrenalina.

Sim, adrenalina e cortisol na corrente sanguínea. Tudo isso para tirar o corpo do sono profundo, para a musculatura recuperar o tônus e a garganta abrir.

E é aí que vem aquele ronco assustador, né?

Exato. O paciente dá aquele ronco altíssimo, engasga, respira fundo e volta a dormir. Mas esse ciclo pode se repetir dezenas de vezes por hora.

Mas espera aí, lendo o manual, tem um negócio que me deixou encutada.

O que foi?

O critério A2 diz que o diagnóstico de apneia obstrutiva pode ser confirmado se a polissonografia registrar 15 ou mais paradas por hora, independentemente de ter sintoma.

Isso, 15 eventos por hora.

Mas como que é possível alguém parar de respirar a cada 4 minutos, ter um pico de adrenalina e de manhã jura que dormiu maravilhosamente bem.

É uma loucura, né? Mas é porque esses despertares que o cérebro induz são o que a gente chama de microdespertares corticais.

A pessoa não acorda de verdade?

Não, eles duram de 3 a 10 segundos. É tempo suficiente para abrir a respiração, mas não para consciência registrar e criar uma memória.

Uau! Então ela nem lembra?

Nem lembra. A pessoa não acorda, mas o cérebro acordou. A arquitetura do sono foi para o espaço.

E sobre não sentir cansaço no dia seguinte?

O corpo humano tem uma capacidade bizarra de se adaptar ao sofrimento. Depois de anos dormindo mal, o cérebro recalibra o que é normal. O paciente simplesmente perde a percepção de que tá exausto.

É como se o corpo fosse um computador tentando fazer uma atualização, né?

Boa! Como assim?

A energia cai a cada 4 minutos, o sistema reinicia rapidinho e tenta continuar. A tela nunca acende, então o usuário acha que processou a noite toda.

Aham, mas não processou nada.

Exato, a atualização não termina e o disco rígido amanhece superaquecido.

Adorei! E o dano desse superaquecimento é gravíssimo, tá? A pressão sobe, o risco de infarto, de AVC Tudo isso multiplica.

Bom, essa é a apneia obstrutiva, a falha de hardware. E o segundo grupo? A falha de software?

Essa é a apneia central do sono.

Tá, então nesse caso a garganta tá aberta...

Completamente livre, não tem bloqueio nenhum, mas o ar não entra.

Por que simplesmente para?

Porque o comando elétrico não chega. O tronco encefálico falha temporariamente em mandar o sinal pro diafragma contrair.

Nossa! Um silêncio total.

Um silêncio assustador. E o DSM-5-TR cataloga isso em subtipos. O primeiro é a apneia do sono central idiopática.

Que é o código G47.31.

Isso. Onde o sinal elétrico falha sem uma causa médica clara, sabe?

Entendi. E o segundo subtipo, que é a respiração de Cheyne-Stokes, o código R06.3.

Esse é fascinante.

É, o manual descreve um padrão esquisito, né? A respiração aumenta o volume, Fica forte, depois vai diminuindo até parar e recomeça.

Sim, é um padrão crescendo e decrescendo. Isso acontece por um problema de atraso no loop de feedback do corpo.

Como assim atraso?

É muito comum em quem tem insuficiência cardíaca. O coração tá fraco, então o sangue circula muito devagar.

Ah, tá.

Os sensores do cérebro medem o gás carbônico para dizer a velocidade da respiração. Mas como o sangue chega atrasado, ele traz informação de uns 40 segundos atrás.

Nossa, entendi! É tipo quando a gente vai regular a temperatura do chuveiro, sabe?

Aham, bem isso.

A água tá fria, você vira pro quente. Como demora, você vira mais. Aí vem a água fervendo.

Exato. Aí você toma um susto, fecha tudo e a água congela. E fica nesse ciclo de compensação bizarro.

Caramba! E o terceiro subtipo da apneia central é a comórbida com o uso de opioides, certo? Código G47.37.

Isso. Aí não é o coração que atrasa a mensagem, é a química. Medicamentos como morfina, oxicodona, eles têm um efeito depressor direto nos centros geradores do ritmo respiratório.

Eles meio que desligam um alarme do cérebro.

Exatamente. O alarme que deveria tocar quando o gás carbônico sobe é silenciado pela medicação. O cérebro quimicamente para de se importar.

Tá, recapitulando então: temos a falha obstrutiva, a falha central, e o manual traz um terceiro grande grupo: a hipoventilação relacionada ao sono.

Isso, esse é o terceiro.

Pelo nome, a pessoa não para de respirar, né? Ela só respira mal.

Perfeito. Na apneia, a gente tem pausas. Na hipoventilação, é uma respiração cronicamente superficial. Durante muito tempo do sono.

E o que isso causa no corpo?

Níveis persistentemente altos de dióxido de carbono. O corpo não consegue fazer a troca gasosa direito e o manual destaca 3 códigos para isso.

Quais são?

A idiopática, G47.34, que é rara. A congênita, G47.35, que afeta recém-nascidos. Eles ficam azuladinhos, sabe?

Nossa, que desespero!

É grave. Mas no consultório com adultos, a gente vê muito a hipoventilação comórbida, que é o G47.36.

Comórbida com o quê, normalmente?

Com DPOC, que é doença pulmonar obstrutiva crônica, distúrbios neuromusculares e, muito frequentemente, obesidade grave.

Ah, o peso no peito.

Sim, o peso do abdômen e do tórax esmagam os pulmões quando a pessoa deita. O diafragma não tem força para empurrar tudo aquilo.

E agora a gente chega na encruzilhada principal, né? Por que o manual de psiquiatria e psicologia gasta tantas páginas com problemas pulmonares e anatômicos?

Porque, olha, o paciente não vai chegar na sua sessão de terapia dizendo: Oi, doutor, minha sensibilidade quimiorreceptora tá meio embotada hoje.

É óbvio que não, ele não sabe que não respira.

Exato. Eles chegam relatando sintomas que imitam grandes transtornos mentais. Chegam falando de um humor depressivo profundo, inabalável e uma fadiga gigante. Sim, uma fadiga que levantar da cama é um desafio. Relatam insônia, irritabilidade, falhas de memória terríveis. O paciente diz: eu tô em depressão. E o clínico desavisado concorda.

Mas fisiologicamente, como que a apneia se fantasia de depressão no cérebro?

Por conta daqueles picos de cortisol e adrenalina. O corpo fica em estado de luta ou fuga 24 horas por dia.

Cansativo só de imaginar.

Demais. E tem a hipóxia intermitente, né? A falta de oxigênio gera uma neuroinflamação severa. E adivinha quais áreas do cérebro são mais sensíveis a isso?

O córtex pré-frontal.

Ele mesmo, que regula a atenção. E o hipocampo, que gerencia a memória e as emoções. Eles entram em colapso sem oxigênio. A pessoa fica apática, sem energia nenhuma.

Tem um dado no DSM-5-TR que, nossa, me chocou.

Qual?

O manual diz que até 1/3 dos indivíduos encaminhados para avaliar apneia obstrutiva já chegam relatando sintomas de depressão. 1 em cada 3.

E a gravidade da apneia piora a gravidade da depressão, tá? É direto.

E isso me traz uma provocação incômoda. Imagina um paciente com apneia severa fazendo psicoterapia há uns 4 anos, tentando curar traumas passados, tomando remédio, sendo que o cérebro tá sendo asfixiado 8 horas por noite. Exato. Até que ponto a terapia tradicional ajuda nesse caso?

Sendo pragmático, a eficácia é mínima. A terapia vira só um paliativo emocional para tentar suportar os sintomas de um trauma físico contínuo.

Tipo tratar perna quebrada com pensamento positivo.

Exatamente isso. Não vai consolidar. O cara não é resistente ao tratamento psiquiátrico, ele é resistente ao sufocamento. O oxigênio tem que voltar.

O que joga uma responsabilidade imensa no diagnóstico diferencial, né?

Imensa. O profissional precisa saber distinguir a apneia de outros transtornos, tipo a narcolepsia ou o transtorno de hipersonolência idiopática.

E como faz isso?

A narcolepsia tem coisas bem específicas. Tipo paralisia do sono, ataques de cataplexia ao rir.

Já o distúrbio respiratório é diferente.

Sim, tem dor de cabeça frontal ao acordar por causa do excesso de CO2, histórico de ronco forte, pressão alta matinal.

Pra gente visualizar, vamos montar uma simulação rápida.

Bora.

Imagina um homem de 50 anos que vai pro psicólogo. Ele relata perda de interesse na vida, humor cinza, sem libido nenhuma, A esposa tá frustrada e no trabalho ele tá quase sendo demitido porque esquece as coisas e passa o dia pescando na frente do computador. Pra um clínico apressado, é diagnóstico de episódio depressivo maior agravado por estresse na certa.

Mas e o clínico bem preparado? Aquele treinado no DSM-5-TR? Aí se amplia o olhar, ele nota a obesidade central, o pescoço largo, e aí ele para de focar só no trabalho e pergunta: Como é a madrugada na sua casa?

O paciente provavelmente vai minimizar, né? Ah, eu ronco feito um trator, dou uns pulos, mas eu durmo feito pedra. O problema é de dia.

E aí que a chave vira. O clínico percebe que apagar rápido não é qualidade de sono, é exaustão patológica acumulada.

Nossa, muito real isso.

Ele suspende o julgamento psiquiátrico, suspeita do G47.33, apneia obstrutiva, e encaminha para uma polissonografia.

Tá, e digamos que o laudo volte confirmando 25 eventos por hora, o oxigênio caindo para 80%, gravidade moderada, certo?

Certíssimo, entre 15 e 30 eventos é moderado. Com isso na mão, a primeira intervenção é fisiológica: uso do CPAP.

Que é aquela máscara que dá uma pressão de ar, né? Uma tala pneumática.

Adoro esse termo. Tala pneumática, mantém a via aérea aberta. Pura e simplesmente, é física aplicada.

E o resultado deve ser incrível.

É anatômico. O cérebro para de entrar em pânico, o cortisol cai, a inflamação recua, aquele nevoeiro mental some, a libido volta, o humor clareia.

E aí sim a terapia vai funcionar para arrumar os estragos desses anos todos, né?

Exato. Mas a causa não tava na mente, tava na respiração.

Isso mostra que a saúde mental não flutua num vácuo isolado do corpo.

De jeito nenhum. Um cérebro estrangulado de noite nunca vai sustentar um humor regulado de dia.

É um lembrete fundamental. Mas indo para o fim do nosso mergulho, lendo o manual tem uma coisa meio alarmante sobre nossos vieses culturais que atrasam esse diagnóstico.

Você diz em relação ao biotipo de quem ronca?

Isso. A gente associa a apneia ao homem mais velho com obesidade, mas o DSM-5-TR avisa que em alguns grupos, tipo pessoas com ascendência asiática, a apneia é super alta mesmo em pessoas magras, por conta das estruturas craniofaciais mais estreitas, né? Sim. Mulheres jovens, pessoas magras podem ter apneia severa e ninguém suspeita porque não encaixa no estereótipo.

E tomam remédios psiquiátricos por anos atua.

E o pior, a gente normaliza o ronco. Na família vira piada, ou acham que trabalhou muito e tá dormindo profundo.

Ronco alto não é saúde, gente. É som de tecido humano lutando contra o vácuo.

É um pedido de socorro da via aérea. Mas o cônjuge acha graça, o paciente ignora e o clínico nem pergunta.

É uma complacência perigosa, sabe? A gente tem que escutar esses alarmes do corpo.

Com certeza. O que me faz deixar uma provocação para quem tá ouvindo a gente agora. Qual? Quantos pacientes com depressão resistente a tratamento ou déficit de atenção diagnosticado tarde estão sentados nesse exato momento nos consultórios gastando rios de dinheiro em medicação porque nenhum profissional parou para fazer uma pergunta simples: como você respira quando fecha os olhos?

Fica aí a reflexão. Muito forte.

Fica mesmo. Agradeço demais a companhia de vocês em mais esse destrinchar do DSM-5-TR e até a nossa próxima análise profunda.