Distúrbios de Eliminação

É, sabe, geralmente quando a gente pensa em um diagnóstico médico, acho que existe uma expectativa de precisão quase que absoluta, né?

Como na engenharia, tipo isso.

Exato, tipo na engenharia. Alguém cai, quebra o braço, aí vai lá, faz o raio-X e a imagem mostra aquela linha branca irregular no osso. O médico simplesmente aponta para a tela e diz: Bom, tá aí o problema.

Sim, é o cenário ideal da medicina física, sabe? É totalmente binário: tá quebrado ou não tá quebrado.

Com certeza.

E o nosso cérebro adora esse tipo de certeza, porque, bom, as coisas podem ser visualizadas, categorizadas de uma forma muito clara, né? E a partir daí consertadas com um protocolo super claro.

Mas aí a gente dá um passo para dentro do mundo do desenvolvimento infantil, e claro, da psicologia clínica também, e aí a coisa muda de figura, muda totalmente. De repente essa máquina máquina de raio-X para de funcionar com essa nitidez toda, sabe? O cenário diagnóstico se torna bastante nebuloso, especialmente quando a gente esbarra em comportamentos que a sociedade, de forma um tanto arbitrária, decidiu que são falhas morais.

Nossa, sim, esse ponto das falhas morais é fundamental, né?

E olhando para nossa análise aprofundada de hoje sobre o DSM-5-TR, mais especificamente aquela seção de distúrbios de eliminação, a dissonância entre o que o manual científico descreve e o que acontece de verdade na sala de sustar das famílias é gritante.

É muito gritante. E tipo assim, essa dissonância é o que torna a prática clínica tão complexa no dia a dia.

Com certeza. A gente tem que atuar quase como um tradutor, né?

Exatamente. Porque a gente está falando basicamente da eliminação inadequada de urina ou fezes que geralmente é diagnosticada ali na infância ou na adolescência. Mas o que acontece nas casas e que chega para gente nos consultórios é que esses comportamentos são frequentemente lidos pelos adultos como pura provocação.

Sim, a família já chega armada, totalmente armada.

Eles chegam exaustos, sabe, relatando birra, preguiça da criança ou até mesmo falta de higiene, como se a criança tivesse arquitetando um plano maligno.

Nossa, que é uma carga pesadíssima para se colocar nos ombros de uma uma criança, né? Uma criança que, pô, já tá apenas em desenvolvimento.

É injusto demais.

É. Então a nossa missão hoje, ao desbravar esses códigos do manual, é justamente tentar estruturar isso como um guia prático, sabe? Para ajudar quem tá na clínica a usar o manual para tirar a criança desse papel de vilã.

Um ótimo objetivo.

Então, começando pelo primeiro quadro, a enurese. Que carrega aquele código UF98.0. A primeira coisa que chama atenção lendo as fontes é o fator temporal e o marco do desenvolvimento.

A questão da idade.

Isso. O manual crava a idade mínima de 5 anos para que isso seja sequer considerado um transtorno. E aí eu fico pensando, ah, por que exatamente 5 anos? Existe, sei lá, um botão mágico no cérebro que desliga os acidentes noturnos nessa idade específica?

Não, não é um botão mágico, mas é um marco neurobiológico super importante. Até os 5 anos, o sistema nervoso central e a bexiga ainda estão tipo numa fase de intensa negociação, sabe? A via de comunicação que permite ao cérebro enviar um sinal inibitório que seja forte o suficiente para segurar a urina durante o sono, ou até para acordar a criança quando a bexiga tá cheia. Isso tudo ainda tá amadurecendo.

Então é literalmente o corpo aprendendo a arquitetura da coisa.

Exato. Indo bem direto ao ponto do conceito no manual, ele estabelece esses 5 anos cronológicos ou o nível de desenvolvimento mental equivalente, porque antes disso a incontinência é vista como uma variação aceitável, né, o desenvolvimento fisiológico normal.

Entendi.

E para fechar o diagnóstico de enurese, a emissão repetida de urina na cama ou na roupa precisa acontecer com uma frequência de pelo menos 2 vezes por semana durante 3 meses consecutivos, ou causar um sofrimento clínico muito grande.

Sim, pode ser social, acadêmico, né?

Isso. E o texto menciona que essa emissão pode ser involuntária ou intencional.

Espera, É justamente aí que me dá um nó, porque involuntário faz todo sentido, a biologia tá amadurecendo, mas intencional, isso me soa um pouco contra-intuitivo. Que criança decide intencionalmente urinar na própria roupa?

Olha, é uma observação muito boa e confunde muitos profissionais no início da prática. A enurese involuntária é sem dúvida a esmagadora maioria dos casos, tipo 99%. No entanto, o manual prevê cenurese intencional para capturar quadros clínicos onde o comportamento tá atrelado a um transtorno de oposição e desafio, ou, sabe, é um quadro de sofrimento emocional tão severo, tão desorganizador, que a eliminação inadequada vira uma via de externalização da raiva.

Nossa, é quase como um grito de socorro do corpo, então.

Exatamente isso. É raro, tá? Mas quando acontece, o manejo clínico muda o foco e vai totalmente para regulação emocional e para o ambiente familiar, muito mais do que para um treinamento de toalete tradicional.

E isso nos leva a pensar por que isso importa tanto na clínica. Porque as fontes dividem a enurese em primária e secundária, certo?

Descartando causas médicas óbvias, tipo infecção ou diabetes, Sim, sempre descarta o médico primeiro e depois olha a linha do tempo.

É, a primária seria aquela criança que nunca, em momento nenhum, atingiu a continência, fez xixi na cama ininterruptamente desde bebê. Mas a secundária me parece ser a que mais acende um alerta vermelho no consultório. É por aí?

É exatamente por aí. Na enurese secundária, a criança já tinha estabelecido a continência, passou meses, às vezes anos, sem nenhum incidente.

Tava tudo certo, tudo certo.

E de repente, geralmente ali entre os 5 e os 8 anos, esse controle se perde. Do ponto de vista psicológico, o corpo da criança tá comunicando algo que o repertório verbal dela ainda não dá conta de expressar.

O sintoma vira linguagem.

Perfeito. O sintoma é um mensageiro. Pode ser uma mudança brusca de escola, A chegada de um irmão mais novo que desviou a atenção dos pais, sabe, dinâmicas de bullying ou até eventos traumáticos mais graves dentro de casa.

Isso reforça demais o quanto o psicólogo precisa ser, tipo, um investigador do ambiente e não só um anotador de sintomas no prontuário.

Com certeza. E tem a questão dos subtipos também, que o manual divide em 3: apenas noturno, apenas diurno e o tipo misto.

O noturno, eu imagino que seja o mais clássico, aquele que acontece logo no primeiro terço da noite.

Sim, é o mais comum. Mas o subtipo diurno traz um conceito que, na clínica, é fascinante e muito desafiador: o adiamento miccional.

Ah, eu li sobre isso. Eu fico imaginando os pais pensando, tipo: a criança tá acordada, tá vendo a porta do banheiro bem ali, por que ela simplesmente não entra lá e usa o vaso, sabe?

É o que todo pai pergunta. E o adiamento miccional é uma das dinâmicas mais mal compreendidas. A criança não vai ao banheiro porque naquele exato momento existem forças psicológicas operando que são muito mais fortes do que o desconforto físico de uma bexiga cheia.

Tipo o quê? Ansiedade?

Muito frequentemente. Uma ansiedade social paralisante. Imagina um ambiente escolar. O banheiro pode ser visto como um local aversivo, inseguro, Ou a criança simplesmente tem um pavor absoluto de levantar a mão no meio da aula, chamar a atenção da turma toda e pedir para sair.

Nossa, o medo do julgamento social supera o sinal biológico de urgência.

Supera. A criança segura. E há também o fator do hiperfoco. Algumas ficam tão imersas numa atividade, num jogo, que elas ativamente ignoram os sinais do corpo, vão segurando até que a musculatura pélvica entre em fadiga E aí a incontinência acontece.

Caramba! Consegue dar um exemplo prático bem rápido só para visualizar isso melhor na hora do atendimento?

Claro! Pensa numa criança de 6 anos que começou a urinar nas roupas durante o período escolar. Ela tem vergonha de pedir à professora para ir ao banheiro. Aí ela segura até não aguentar mais.

O adiamento miccional puro!

Isso! O preenchimento do prontuário focaria no subtipo apenas diurno e a investigação iria direto para as dinâmicas sociais da escola, culpar a criança. O trabalho não é criar tabela de recompensas, é tratar o medo da professora ou a exclusão pelos colegas.

Excelente! Então, se a gente fosse fazer um resumo rápido para fixação sobre enurese, a ideia é que ela exige uma idade mínima de 5 anos e frequência consistente. Mas na clínica, o foco não é só fralda molhada, é o sofrimento social e emocional que acompanha tudo isso.

Perfeito. O olhar através do sintoma físico para acessar o sofrimento relacional.

Tá. E se a enurese já exige esse nível enorme de empatia, o desafio clínico parece que se multiplica exponencialmente quando a gente avança para o próximo código.

O F98.1, a incoprese.

A incoprese. Nossa, se a perda do controle urinário já é um tema difícil, perder o controle intestinal é o tabu supremo dentro das famílias.

É o tabu dos tabus.

Lendo as fontes clínicas sobre a encoprese, que é a passagem repetida de fezes em locais inadequados, me pareceu que a dinâmica física interfere de um jeito muito mais agressivo no psicológico do que na enurese. Soa quase como, sei lá, um problema crônico de encanamento.

Uma boa analogia.

É, tipo, se o cano principal entope, e a pessoa continua jogando água lá de cima, essa água nova vai acabar vazando pelas bordas, pelas fissuras, para tentar escapar. É mais ou menos por aí a mecânica desse sofrimento.

A mecânica é precisamente essa. E entender esse processo de vazamento é o que resolve o maior conflito que existe nas famílias de crianças com encoprésia.

E indo para o conceito do manual, quais são as regras para esse diagnóstico?

O DSM-5-TR. Estabelece que esse evento precisa ocorrer pelo menos uma vez por mês, por no mínimo 3 meses, e a idade de corte cai para 4 anos, diferente dos 5 da enurese.

Ah, um ano mais cedo.

Sim. E o pulo do gato clínico tá nos dois subtipos. Tem encoprese com constipação e incontinência por transbordamento, e encoprese sem constipação.

Focando no primeiro, que pelo que as fontes indicam parece ser o mais comum, Como esse ciclo de constipação se transforma nesse vazamento que enfurece tanto os pais? Por que isso importa tanto na psicoeducação?

Importa porque é um ciclo biomecânico e neurológico trágico, sabe? E tudo começa com a dor.

A dor física mesmo?

Dor física. Por algum motivo, é uma fissura anal, uma dieta muito pobre em fibras ou até aquele medo terrível de usar banheiros públicos. A defecação se torna uma experiência dolorosa. E como instinto básico de autopreservação, a criança retém as fezes para evitar a dor.

Ela contrai a musculatura sempre que sente a vontade.

Isso. E o intestino grosso não para, ele continua o trabalho dele de absorver a água. Então a massa fecal que ficou retida vai se tornando cada vez mais dura, seca, volumosa, criando uma impactação real. Exato. O cano entupido da sua analogia, o problema é que o reto, para acomodar esse volume que não para de crescer, começa a dilatar cronicamente. E essa dilatação excessiva das paredes estica os receptores nervosos locais até o ponto em que eles simplesmente perdem o tônus, eles perdem a sensibilidade.

Uau! Então a criança literalmente perde a capacidade neurológica de sentir que o reto tá cheio. O sistema de alarme sensorial do corpo meio que desliga por causa da distensão.

Desliga completamente. E enquanto isso, o sistema digestivo continua funcionando lá em cima. Novas fezes, que ainda estão em estado líquido ou pastoso, começam a descer. E elas encontram essa barreira sólida.

A impactação.

Isso. Como a criança perdeu a sensibilidade esfíncteriana, essas fezes líquidas contornam a barreira sólida e vazam involuntariamente.

Sujando a roupa íntima.

Sujando tudo. E a criança muitas vezes nem percebe que sujou a calça até sentir o cheiro. Ou a umidade muito tempo depois, porque de novo não há mais sensibilidade local.

Gente, imagina o nível de conflito em casa, porque os pais olham para roupa suja e acham que a criança, que já tem 4, 5 anos, tá fazendo aquilo por preguiça extrema ou para provocar.

E aí a família pune, briga, impõe castigos pesados, quando na verdade o que tá acontecendo é um problema sensorial e uma obstrução física gerada pelo medo da dor.

É de cortar o coração. E a punição deve piorar Piora tudo, né?

Piora demais, porque o estresse e o medo do castigo aumentam a tensão esfíncteriana, o que agrava a retenção. O papel de quem tá conduzindo o caso primeiramente é frear essa punição familiar de forma bem assertiva, tirar a culpa moral da criança e trazer a psicoeducação urgente, explicar essa fisiologia da dilatação para o pai, para mãe. Sim, e trabalhar junto com o pediatra para fazer a desimpactação médica. Só depois que a fisiologia volta ao normal é que o trabalho psicológico de recondicionamento sem dor pode de fato começar.

Dando um exemplo prático rápido, seria aquela criança que suja a cueca com pequenas quantidades de fezes líquidas, nega o fato por vergonha, os pais brigam achando que é proposital e o psicodiagnóstico revela o histórico de constipação severa.

Aí a intervenção muda da correção comportamental punitiva para o tratamento médico e acolhimento.

Perfeito. Mas tem um ponto que as fontes tocam que é super delicado. O manual menciona que aspectos socioculturais e religiosos podem atrasar enormemente a busca por ajuda nesses casos de encoprese. Como é que o fator cultural blinda esse diagnóstico?

É muito complicado. Em muitas culturas e dentro de alguns dogmas religiosos específicos, As fezes carregam estigmas fortíssimos de impureza moral, de sujeira espiritual mesmo, sabe? A vergonha que a família sente por ter uma criança em idade escolar sujando as roupas é tão paralisante que o problema é acobertado. Os pais não levam ao pediatra, não comentam com o psicólogo escolar de jeito nenhum.

Tentam resolver a portas fechadas.

Tentam resolver em casa através de disciplina extremamente rígida. O que só piora o ciclo de retenção e transbordamento que a gente acabou de falar. Então, o clínico precisa ter uma escuta muito, mas muito refinada para detectar esses sinais em consultas que, teoricamente, seriam para tratar agitação escolar ou falta de atenção, porque o sintoma principal está sendo escondido às sete chaves.

Nossa, então um resumo para fixação seria: na encoprese, o subtipo com constipação e transbordamento é o grande vilão silencioso. E o pilar da intervenção é tratar a culpa da criança e psicoeducar a família.

Resumiu perfeitamente. Tratar a culpa e psicoeducar.

Agora, tudo isso nos leva a uma questão muito prática do dia a dia da clínica que me deixou muito curiosa. A gente discutiu aqui prazos e frequências muito específicas do DSM-5-TR, né?

A matemática do diagnóstico.

Isso. 3 meses de duração, 2 vezes por semana, idade mínima de corte. Só que, bom, a vida real raramente lê o manual antes de se manifestar, certo?

Quase nunca.

Então, o que o psicólogo faz quando a criança que tá ali sentada na frente dele tá claramente sofrendo, precisando de suporte terapêutico urgente, mas não preenche rigidamente essa matemática toda?

Essa é a grande questão.

Pensa num exemplo: uma criança de 6 anos cuja autoestima tá, tipo, completamente destruída, porque fez xixi na cama após o divórcio conturbado dos pais. Só que isso aconteceu apenas 3 vezes no último mês inteiro. Ela não atinge as 2 vezes por semana exigidas.

Sim, fica fora do critério A.

Ela fica sem diagnóstico. Ela fica sem amparo para justificar um encaminhamento ou para o plano de saúde aprovar exceções.

De jeito nenhum. É exatamente aí que entram os códigos que lidam com as áreas cinzentas do desenvolvimento. E eles garantem que essa rigidez acadêmica não atropele a necessidade humana de cuidado, sabe?

Ai, graças a Deus! E como funciona essa sopa de letrinhas desses códigos periféricos?

Quando os sintomas causam sofrimento clínico significativo ou prejuízo severo na vida da criança, mas não cumprem todos os critérios de duração ou frequência, o profissional recorre aos códigos de exceção. E existem duas vias de documentação clínica aqui.

Tá, qual é a primeira via para quem tá preenchendo o prontuário?

A primeira via é o que o manual chama de outro transtorno de eliminação especificado. O clínico usa essa codificação quando ele quer registrar explicitamente o motivo pelo qual o diagnóstico não atingiu os critérios totais.

E qual o código?

Para sintomas urinários, usa-se o código N39, N39.498.

N39.498.

Isso. E a regra é escrever o motivo ao lado, tipo N39.498, enurese de baixa frequência. Ou se for sintoma fecal, o código especificado é o R15.9, também com a justificativa, tipo encoprese de baixa frequência.

Entendi. E a segunda via? Porque imagino que tem horas que não dá para especificar, tipo em atendimentos de emergência.

Exatamente. Para essas situações em que faltam informações concretas ou o profissional opta por não detalhar naquele momento de crise, existe o transtorno de eliminação não especificado.

Que seriam quais códigos?

Para sintomas urinários, o código é a R32. E para sintomas fecais, curiosamente, a classificação repete o código R15.9.

Olha, compreender esses códigos de exceção me parece ter um impacto ético gigantesco para a prática clínica.

Ah, sem dúvida, é transformador.

Porque assim, dominar essas exceções significa que o profissional não precisa agir de má-fé para garantir o cuidado do paciente. Ele não precisa forçar a barra, aumentar a frequência dos sintomas no relatório ou inventar uma gravidade irreal só para um sistema de saúde liberar o tratamento.

É a ciência oferecendo ferramentas reais de flexibilidade, sabe? O sofrimento daquela criança que teve o episódio na escola e que agora não quer mais sair do quarto, ele é real e é incapacitante, não importa se aconteceu uma ou 5 vezes. O uso correto desses códigos garante a validação desse sofrimento perante as instituições de saúde, mantendo a honestidade técnica de quem atende.

Pensa num plantonista de hospital, por exemplo, que recebe um adolescente em crise de ansiedade porque sujou a calça durante uma viagem escolar. O psicólogo ali do pronto-socorro não tem como observar esse garoto por 3 meses para ver se a frequência bate com o manual da Encoprese.

Impossível.

Ele simplesmente usa o código R15.9 para sintomas fecais não especificados, registra o sofrimento agudo daquele momento e garante o encaminhamento para o ambulatório com toda a segurança técnica. O manual se molda à necessidade de quem sofre e não o contrário.

E esse deve ser sempre o norte, né? A classificação diagnóstica é um mapa, mas o território é a pessoa que está sofrendo. O uso engessado cria barreiras, mas o uso inteligente constrói pontes.

E poxa, isso amarra perfeitamente toda a nossa análise de hoje sobre esses distúrbios. A gente passou pela enorese primária e secundária, Entendeu a armadilha do adiamento miccional provocado pela ansiedade.

Mergulhamos na fisiologia dolorosa da encoprese, que é fundamental.

Claro, a gente viu como codificar as exceções para nunca deixar um paciente desamparado burocraticamente. E o que as fontes deixam claríssimo é que a esmagadora maioria desses eventos não tem absolutamente nada a ver com preguiça, mau-caratismo ou falta de educação.

São descompassos neurobiológicos.

Ou reações a traumas ambientais. Ou, como vimos, consequências diretas de ciclos de dor física.

A intromissão moral da sociedade sobre o ritmo de desenvolvimento do controle dos esfíncteres cria um ambiente tóxico onde a criança é punida por algo que o próprio corpo dela ainda não tem maturidade para gerenciar.

E o diagnóstico bem compreendido serve justamente para desculpabilizar. Mostra para os pais que a criança não está lutando contra eles, ela está lutando contra um sintoma. O clínico acaba agindo como um escudo entre a biologia imatura e a impaciência do mundo adulto. E essa é a provocação que a gente deixa para quem acompanha a gente, para quem estuda ou convive com desenvolvimento infantil. Se tudo isso é tão involuntário, por que a gente ainda insiste em transformar o desfralde em uma prova de disciplina moral e militar?

Fica o convite para a gente repensar como a linguagem clínica, quando bem aplicada, tem o poder real de resgatar a dignidade de quem tá num dos momentos mais vulneráveis da vida.

Com certeza. Oferecer suporte empático para enurese ou encoprese deveria ser tão natural e isento de julgamentos quanto engessar aquele osso quebrado que a gente falou lá no início.

Sem tirar nem pôr. Fica aí a reflexão.